심근 경색의 심전도

심근경색증에서 심전도는 높은 진단적 가치를 지닙니다. 그러나 심전도의 정보성은 100% 보장되지 않습니다.

응급 및 말기 상황에서는 표준 리드 II를 평가에 사용하는 것이 일반적이며, 이를 통해 여러 가지 정량적 지표(예: 소파 심실 세동과 심장 무수축의 구별)를 더 잘 구별할 수 있습니다.

급성 관상동맥 증후군에서 심전도의 진단적으로 유의미한 변화는 협심증의 초기 임상 증상보다 훨씬 늦게 나타날 수 있습니다. 진단적으로 유의미한 변화를 적시에 감지하기 위해서는 심근경색 발생 시 가능한 한 빨리 심전도를 측정하고, 특히 협심증 발작이 재발하는 경우 반복적인 기록이 필요합니다. 12개 리드에서 반드시 기록해야 합니다. 필요한 경우 추가 리드(V3R 및 V4R, 후방 액와선 및 견갑선(V7-V9), 정맥 늑간 등)를 사용해야 합니다.

어떤 경우에는 기존 협심증 발작이 시작되기 전에 기록한 심전도와 비교하면 진단에 도움이 될 수 있습니다.

ST분절 상승은 심근경색뿐만 아니라 조기 재분극 증후군, 완전 좌각차단, 심근의 광범위한 반흔성 변화, 만성 좌심실류, 심낭염 및 기타 질환에서도 관찰될 수 있습니다. 따라서 급성 관상동맥증후군의 다양한 변이형을 진단할 때는 여러 징후의 조합을 바탕으로 하고 질환의 임상 양상과 연관지어 판단해야 합니다.

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ST 분절과 T파 형태는 정상입니다.

급성 관상동맥 증후군에 대한 치료 전략을 선택하는 데 있어 접근 방식의 주요 기준은 ST 분절의 변화이므로, 정상 및 병리적 상태에서 ST 분절과 T파의 형태를 잘 이해해야 합니다.

ST 분절은 QRS파의 끝과 T파의 시작 사이의 심전도 구간입니다. 이는 심장 주기에서 양쪽 심실이 자극에 완전히 노출되는 시기에 해당합니다.

사지 유도에서 ST 분절은 등치선(등치선은 다음 심장 주기의 T파 끝과 P파 시작 사이의 간격)에 위치하며, ±0.5mm 이내의 작은 변동을 보입니다. 드물게 표준 유도 III에서 건강한 사람의 ST 분절 감소가 0.5mm를 초과할 수 있으며, 특히 후속 T파가 진폭이 낮거나 없는 경우 더욱 그렇습니다. 흉부 유도 VI-V3에서는 3.5mm 이하의 ST 상승이 허용되며, ST 분절은 "하향 호" 모양을 보입니다. 건강한 사람의 경우 이러한 ST 분절 상승은 일반적으로 깊은 S파와 높은 양성 T파를 동반합니다. 흉부 유도 V4-V5-V6에서는 0.5mm 이하의 약간의 ST 하강이 허용됩니다.

등고선 아래의 ST 세그먼트 변위의 다섯 가지 변형이 설명됩니다. "수평", "비스듬히 내려감", "비스듬히 올라감", "물통 모양" 및 "위쪽 아치형" ST 세그먼트 침강입니다.

전형적인 경우, 심근 허혈은 심전도에서 ST 분절 저하로 나타납니다. 허혈성 심질환에서 ST 분절 저하의 특징은 대부분 "수평적", "경사적" 또는 "골 모양"입니다. 허혈성 심질환의 가장 특징적인 병태는 ST 분절의 수평 변위라는 근거 있는 의견이 있습니다. 일반적으로 ST 분절 저하의 정도는 관상동맥 부전의 중증도와 허혈의 중증도에 따라 달라집니다. 저하 정도가 클수록 심근 손상이 심각해집니다. ST 분절 저하가 1mm를 초과하면 심근 허혈을, 2mm를 초과하면 심근 손상 또는 괴사를 나타냅니다. 그러나 이 기준은 절대적으로 신뢰할 수 있는 것은 아닙니다. 모든 유도에서 ST 분절 저하의 깊이는 관상동맥 부전의 정도뿐만 아니라 R파의 크기에도 의존하며, 호흡수와 심박수에 따라서도 달라질 수 있습니다. 심전도의 두 리드 이상에서 1mm 이상의 ST 하강은 진단적으로 유의미합니다. 하강형 ST 하강은 관상동맥 질환 환자에게는 덜 흔합니다. 또한 심실 비대, 각분지 차단, 디곡신 복용 환자 등에서도 자주 관찰됩니다.

ST 분절 평가에는 ST 분절 변위 자체뿐만 아니라 변위의 지속 시간도 중요합니다. 단순 협심증 환자의 경우, ST 분절 변위는 일시적이며 협심증 발작 중에만 관찰됩니다. 장기간 ST 분절 저하가 관찰되는 경우, 심내막하 심근경색을 배제해야 합니다.

심근경색증에서 심전도(ECG)를 관찰한 결과, 급성 손상이나 심근경색증은 ST 분절 하강뿐만 아니라 ST 분절이 등선에서 위쪽으로 변위될 수 있음을 보여줍니다. 대부분의 경우 ST 분절 호는 변위 방향으로 볼록한 모양을 보입니다. 이러한 ST 분절의 변화는 개별 심전도 유도에서 관찰되며, 이는 심근경색증의 국소적 특성을 반영합니다. 심전도의 동적 변화는 급성 손상 및 심근경색증의 특징입니다.

T파는 심실 재분극 주기(즉, 심실의 흥분 종료 과정)에 해당합니다. 이와 관련하여 정상 T파의 모양과 진폭은 매우 다양합니다. 정상 T파는 다음과 같습니다.

• 리드 I, II, AVF에서 양성이어야 합니다.
• 리드 I의 진폭은 리드 III의 진폭을 초과해야 합니다.
• 사지에서 강화된 리드의 진폭은 3-6mm입니다.
• 지속시간 0.1-0.25초
• VI 리드에서는 음성일 수 있음
• 진폭 V4 > V3 > V2 > VI;
• T파는 QRS 복합체와 일치해야 합니다. 즉, R파와 같은 방향으로 향해야 합니다.

정상적으로 ST 분절은 T파로 부드럽게 전환되므로 ST 분절의 끝과 T파의 시작은 사실상 구분되지 않습니다. 심근 허혈 중 ST 분절의 첫 번째 변화 중 하나는 말단 부분이 평평해지는 것으로, 이로 인해 ST 분절과 T파 시작 부분의 경계가 더욱 명확해집니다.

T파 변화는 관상동맥 관류 부전을 진단하는 데 있어 ST 분절 편위보다 특이도와 민감도가 떨어집니다. T파 역전은 허혈이 없는 경우에도 정상 변이로 나타나거나, 다른 심장 또는 심장 외 원인으로 인해 나타날 수 있습니다. 반대로, 허혈이 있는 경우 T파 역전이 나타나지 않는 경우도 있습니다.

따라서 ST 분절과 T파 형태 분석은 모든 심전도 요소 평가 및 질병의 임상 양상과 함께 수행됩니다. 다양한 병리학적 상태에서 ST 분절은 등치선에서 상하로 이동할 수 있습니다.

심근경색, 허혈, 손상 및 괴사의 ECG

심전도는 약 90~95%의 사례에서 심근경색을 진단하고, 그 위치, 크기, 지속 시간을 측정할 수 있습니다. 이는 심근경색 시 심근의 기능적 전류 교란(심장 전기장 전위 변화)으로 인해 가능한데, 이는 괴사된 심근이 전기적으로 비활성 상태이기 때문입니다.

심근경색의 심전도는 허혈, 손상, 괴사의 세 가지 영역을 구분합니다. 심근에는 괴사 영역 주변에 전벽 손상 영역이 있으며, 이 손상 영역은 다시 전벽 허혈 영역으로 둘러싸여 있습니다.

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심근 허혈에서의 ECG

허혈대는 심전도에서 T파의 변화로 나타납니다(QRS군과 ST분절은 정상 소견을 보임). 허혈 시 T파는 일반적으로 등변 대칭이며, 양쪽 무릎의 크기가 같고, 정점은 뾰족하며 T파의 시작과 끝에서 같은 거리에 있습니다. 허혈대의 느린 재분극으로 인해 T파의 폭은 일반적으로 증가합니다. 심전도 유도를 기준으로 허혈 부위의 위치에 따라 T파는 다음과 같습니다.

1. 음성 대칭(차등 전극 아래의 전벽 허혈 또는 활성 전극 아래의 심막하 허혈)
2. 높은 양성 대칭형 뾰족한 "관상동맥"(활성 전극 아래에 심내막하 허혈이 있거나 전극 반대편 벽에 전벽 허혈이 있음)
3. 감소, 평활화, 이중상(활성 전극이 허혈 영역의 주변에 위치하는 경우).

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심근 손상 시 ECG

심전도에서 심근 손상은 ST 분절 변위로 나타납니다. 활성 전극과 관련된 손상 부위의 위치 및 위치에 따라 다양한 ST 분절 변화가 관찰될 수 있습니다. 따라서, 전벽 손상의 경우, 전극 아래에서 위쪽을 향한 호를 가진 등선 위로 ST 분절이 상승하는 것이 관찰됩니다. 전극 반대편 벽에 위치한 전벽 손상의 경우, 등선 아래로 ST 분절이 감소하고 호가 아래쪽을 향하는 것이 관찰됩니다. 전극 아래에서 심외막하 손상의 경우, ST 분절은 위쪽을 향한 호를 가진 등선 위에 위치하고, 전극 아래에서 심내막하 손상의 경우, ST 분절은 아래쪽을 향한 호를 가진 등선 아래에 위치합니다.

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심근괴사에 대한 심전도

심전도에서 심근 괴사는 QRS파의 변화로 나타나며, QRS파의 형태는 괴사 영역에 대한 전극의 위치와 크기에 따라 달라집니다. 따라서, 전벽성 심근경색증에서는 전극 아래에서 0.04초 이상의 폭을 가진 QS파가 관찰됩니다. 괴사 부위 반대쪽 영역에서는 R파의 진폭 증가 형태로 역전된 변화가 기록됩니다. 비전벽성 심근경색증에서는 심전도에서 QR파 또는 Qr파가 관찰됩니다. Q파의 진폭과 폭은 일반적으로 병변의 깊이를 반영합니다.

심근경색에 대한 ECG는 다음 기간의 심근경색을 식별합니다.

1. 최대 3일 이전의 심근경색(급성, 신선). ST 분절이 양성 T파와 합쳐질 때(병리적 Q파의 존재 여부와 관계없이) 등고선 위로 단상 곡선 형태로 ST 분절이 상승하는 것이 특징입니다.
2. 최대 2~3주까지 발생한 심근경색. ST 분절이 등선 위로 상승하고, 음성 대칭 T파와 병적인 Q파가 나타나는 것이 특징입니다.
3. 3주 이상 경과된 심근경색. ST 분절이 등선상에 위치하며, 심부 음대칭 T파와 병적인 Q파가 나타나는 것이 특징입니다.
4. 심근경색 후 발생하는 흉터성 변화. 등고선 상의 ST 분절 위치, 양성, 평활화 또는 약간 음성인 T파, 그리고 병적인 Q파가 특징입니다.

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ST분절 상승을 동반한 심근경색의 ECG

ST 분절 상승을 동반한 심근경색의 특징적인 징후는 단상 곡선 형태의 호상 ST 분절 상승으로, R파의 하행선이 등전선에 도달하지 않습니다. ST 분절 상승의 크기는 V2-V3 유도에서 0.2 mV 이상, 다른 유도에서는 0.1 mV 이상입니다. 이러한 상승은 두 개 이상의 연속된 유도에서 관찰되어야 합니다. 단상 곡선은 몇 시간 동안 지속됩니다. 그 후 심전도는 심근경색의 진행 단계에 따라 변화합니다.

질병 발병 후 몇 시간 또는 며칠 후에 심전도에 병적인 Q파가 나타나거나, R파의 진폭이 감소하거나, 심실 복합체의 QS 형태가 나타나는데, 이는 심근 괴사 형성으로 인한 것입니다. 이러한 변화를 통해 광범위 국소성 또는 Q파형 심근경색을 진단할 수 있습니다.

2일차 초반쯤에는 음성 관상동맥 T파가 나타나고 ST 분절이 등선으로 점차 하강하기 시작합니다. 3~5일차 말에는 음성 파의 깊이가 감소할 수 있으며, 8~12일차에는 T파의 두 번째 역전이 발생하여 다시 깊어집니다.

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비ST분절 상승 심근경색의 ECG

ST 분절 상승이 없는 급성 관상동맥 증후군의 경우 심전도는 다음과 같은 소견을 보일 수 있습니다.

• 심전도 변화가 없음
• ST 분절 저하(인접한 두 개 이상의 리드에서 1mm 이상의 진단적으로 의미 있는 변위)
• T파 역전(R파 우세 리드에서 1mm 이상).

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