동상

동상은 추위에 국부적으로 노출되어 발생하는 조직 손상으로, 장기간 체온이 떨어지고 해부학적 구조가 손상되며 심지어 장기 괴사까지 초래합니다.

ICD-10 코드

• X31 지나치게 낮은 자연 온도에 노출됨.
• T33.0-9 표재성 동상.
• T34.0-9 조직괴사를 동반한 동상.
• T35.0-7 신체 여러 부위에 영향을 미치는 동상, 동상의 종류를 구체적으로 명시하지 않음.

동상의 증상

환부의 병리학적 변화 발생에서 가장 중요한 역할을 하는 것은 동맥 경련입니다. 단기간 저온 노출 시 표층 혈관만 반응하여 1도 및 2도 동상이 발생합니다. 더 오래 지속되고 강한 저온 노출 시 모든 동맥 혈관의 장기적인 경련이 발생하여 연조직과 뼈의 괴사를 초래합니다.

동상은 잠복기(반응 전)와 반응기, 즉 환자를 따뜻하게 하기 전과 후로 구분됩니다. 반응기에는 동상 부위가 창백하고 차갑고 감각이 없습니다. 환자는 무감각, "뻣뻣함", "발이 차가움"을 호소합니다. 드물게는 발과 종아리 근육의 통증이 동반되기도 합니다. 소수의 관찰 결과, 동상은 감각을 동반하지 않습니다. 반응 전 기간에는 진단이 어렵지 않지만, 조직 손상의 깊이와 정도를 판단하는 것은 불가능합니다.

동상 부위를 따뜻하게 한 후 반응기에 환자들이 호소하는 주요 증상은 통증입니다. 이 증상은 환자를 따뜻하게 한 직후에 나타나며, 매우 심하고 모든 환자에게서 흔히 나타납니다. 환자들은 동상 부위에 작열감, 열감, 그리고 "뻣뻣함"을 느낍니다. 부종과 피부색이 흰색에서 청색증으로 변하는 것은 "잠복기"가 끝났음을 나타냅니다.

동상은 95%의 경우 사지, 특히 아랫부분에 발생합니다. 병변은 손가락에 국한되며 발목이나 손목 관절 위로는 확장되지 않습니다. 이러한 국소화는 신체 다른 부위에 비해 사지 말초부로의 혈액 공급이 부족하기 때문입니다. 사지는 추위에 더 취약하고 혈역학적 장애가 더 빨리 발생합니다. 또한 손과 발은 추위로부터 덜 보호됩니다. 다른 부위(귀, 코, 뺨)의 동상은 훨씬 드물게 관찰됩니다. 대부분의 경우 동상은 영하 10도 이하의 기온에서 서리에 노출되었을 때 발생합니다. 그러나 습도가 높고 바람이 강한 경우 0도에 가까운 고온에서도 동상이 발생할 수 있습니다. 의식이 없는 상태(심각한 알코올 중독, 심각한 외상, 간질 발작 등)의 사람들은 동상에 더 자주 걸립니다. 이러한 상황에서는 보통 4도 동상이 발생합니다.

동상의 비정형적 형태

설명된 "고전적" 동상 형태와는 대조적으로, 독특한 임상 경과를 특징으로 하며 설명된 것과 다른 상태에서 발생하는 몇 가지 변종이 있습니다. 즉, 오한과 "참호발"입니다.

동상은 저온과 고습에 장시간 노출되어 발생하는 병적인 피부 질환으로, 부기, 청색증, 압박 시 통증, 가려움증이 특징입니다. 1도 만성 동상으로 간주되며, 반복적인 냉각을 피하면 동상을 제거하는 데 도움이 됩니다. 동상은 종종 피부염이나 피부병의 형태로 발생합니다. 직업 특성상 추위와 고습에 지속적으로 노출되는 사람들(어부, 선원, 목재 서까래 작업)의 경우, 동상은 직업병으로 간주됩니다.

참호족은 장기간의 중간 정도 냉각으로 인해 발에 동상이 생기는 질환으로, 기온이 약 0°C이고 습도가 높을 때 주로 군사 지역에서 발생합니다. 이는 국소 한랭 손상의 한 형태로, 제1차 세계 대전 당시 오랫동안 물로 가득 찬 참호에 있었던 병사들의 발에 발생한 집단 병변 사례에서 처음 보고되었습니다. 이 질환은 촉각, 온도 및 통증 감각 장애, 통증 발생, 그리고 발이 "나무처럼 딱딱한" 느낌을 특징으로 합니다. 부종이 발생하고, 피부는 창백해지며 충혈 부위가 나타나고 만지면 차갑습니다. 이후 출혈성 내용물이 담긴 물집이 형성됩니다. 최종적으로 발의 괴사와 습성 괴저가 발생합니다. 양측 병변의 경우, 고열과 심한 중독을 동반한 매우 심각한 경과가 특징입니다.

한랭 손상의 특이한 형태 중 하나는 "침수족(immersion foot)"입니다. 이 병리는 사지가 장시간 차가운 물에 노출될 때 발생하며, 수온이 0°C에서 +10°C 사이인 해상에서 조난당한 선원이나 조종사에게 거의 독점적으로 발생합니다. 사지 두 개, 세 개, 때로는 네 개가 동시에 영향을 받으며, 동상은 육지에서보다 2~3배 더 빨리 발생합니다.

고고도 발작(high altitude foot)은 조종사가 매우 낮은 기온(-40~-55°C)과 높은 속도, 낮은 산소 함량 조건에서 높은 고도를 비행할 때 발생합니다.

접촉성 동상은 영하 40°C로 냉각된 금속 물체에 맨손이 닿아 발생하는 경우가 있습니다. 이러한 동상은 대개 표재성이며, 부위가 제한적입니다.

동상으로 인한 합병증은 국소 합병증과 전신 합병증으로 나뉩니다. 가장 흔한 국소 합병증으로는 림프관염, 림프절염, 혈전정맥염, 단독, 가래, 농양, 관절염, 골수염 등이 있습니다. 후기에는 신경염, 동맥내막염, 영양성 궤양, 반흔성 변형 및 구축, 그리고 지속적인 저온 민감도 증가가 나타납니다. 초기의 전신 합병증으로는 중독, 폐렴, 패혈증, 다발성 장기 부전이 있으며, 후기에는 심근병증, 신병증, 뇌병증이 발생합니다.

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분류

동상은 조직 손상의 깊이에 따라 4가지 정도로 분류됩니다.

• 동상 I. 온찜질 후 동상 부위의 피부는 푸르스름하고, 종종 자줏빛을 띠며, 약간의 부기와 마블링이 나타날 수 있습니다. 1도 동상은 5~7일간의 보존적 치료 후 호전되며, 부기는 완전히 사라지고 피부는 정상적인 색을 되찾습니다. 가려움, 청색증, 그리고 추위에 대한 민감도가 잠시 지속됩니다.
• 동상 II. 유두상피층 상층의 괴사를 동반하며, 투명한 장액성 액체로 채워진 물집이 형성됩니다(때로는 온찜질 후 며칠 후에 발생). 물집의 바닥은 피부의 유두상피층으로, 분홍색 또는 옅은 붉은색 표면으로 나타나 기계적 자극에 민감합니다. 이 정도에서는 피부의 배아층이 손상되지 않으므로, 보존적 치료의 영향으로 짧은 시간(8~14일) 내에 상처 표면의 완전한 상피화가 관찰됩니다. 잔류 증상은 I도와 유사합니다.
• 동상 III. 환부 피부는 창백하거나 청자색으로 변합니다! 조직 부종이 심합니다. 물집은 출혈성 액체로 가득 차 있으며, 물집을 터뜨리고 표피를 제거하면 피부 유두층의 생존 불가능한 표면이 노출되어 기계적 자극(예: 바늘 찔림이나 알코올이 묻은 공에 닿는 것)에 무감각해집니다. 괴사는 피부 전체 두께로 퍼집니다. 피부의 모든 상피 구성 요소가 파괴되어 이러한 상처의 독립적인 상피화는 불가능합니다. 육아조직 형성과 흉터 형성을 통해 치유가 가능합니다. 빠진 손발톱은 종종 변형된 상태로 다시 자랍니다. 광범위한 상처 결손은 자가피부 이식을 이용한 플라스틱 봉합이 필요합니다.
• 동상 IV. 가장 오랫동안 차가운 물질에 노출되고 장기간의 조직 저체온증이 지속될 때 발생하며, 뼈를 포함한 모든 조직의 괴사를 동반합니다. 손가락이나 발가락의 건성 괴저와 근위부의 습성 괴저는 손상 후 8~10일 후에 발생합니다. 경계선은 2주 말에서 3주 초에 나타납니다. 괴사된 조직의 자연적 거부 반응은 수개월이 걸립니다.

3~4등급 동상의 경우, 병리학적 변화의 4가지 구역이 구분됩니다(주변에서 중심부 방향으로):

• 완전 괴사
• 돌이킬 수 없는 퇴행성 변화(이후에 영양성 궤양과 궤양성 흉터가 발생할 수 있음)
• 가역적인 퇴행 과정
• 상승하는 병리학적 과정.
• 마지막 두 구역에서는 지속적인 혈관계 질환과 신경영양성 질환이 발생할 가능성이 있습니다.

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동상은 어떻게 인식하나요?

환자는 저온 환경에 장기간 머물렀음을 나타냅니다. 동상과의 감별 진단은 당뇨병성 혈관병증 또는 폐쇄성 동맥내막염에서 발가락 괴저와 함께 이루어집니다.

다른 전문가와의 상담에 대한 표시

혈관외과 의사 및 치료사와 상담이 필요합니다.

진단 공식화의 예

양쪽 발의 동상, 3-4등급.

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동상 치료

치료의 주요 목적은 신체의 영향을 받은 부위를 따뜻하게 하고 정상적인 혈류를 회복하는 것입니다.

입원에 대한 지표

어느 부위나 위치에나 있는 III-IV도 동상, 광범위한 표재성 동상.

동상에 대한 응급 처치

더 이상의 냉각을 방지하고 환부의 체온을 회복시키기 위해 환자를 따뜻한 방으로 옮겨 마른 옷과 신발로 갈아입혀야 합니다. 일반적인 조치로는 환자에게 따뜻한 차, 커피, 음식, 보드카 50~100ml를 제공하는 것이 있습니다. 귀, 볼, 코에 동상이 생긴 경우, 깨끗한 손이나 부드러운 천으로 동상 부위를 피부가 분홍색으로 변할 때까지 문질러주면 됩니다.

환자가 이미 실내에 있을 때 외부에서 조기 온열이 발생하는 것을 방지해야 합니다. 열은 혈액 순환을 통해 "내부에서" 발생해야 합니다. 따라서 조직 온열의 경계가 점차 주변부로 이동하여 신진대사보다 혈액 순환이 일찍 회복되어 조직을 허혈로부터 보호합니다. 이러한 효과를 얻으려면 가능한 한 빨리 환부에 열 또는 단열 붕대를 감아야 합니다. 거즈와 탈지면(솜, 양모, 발포 고무, 합성 패딩)을 5~6겹 번갈아 감고 그 사이에 압축지(폴리에틸렌, 금속 호일)를 2~3겹 감습니다. 이러한 붕대의 두께는 5~6cm입니다. 붕대를 감는 전에 동상 부위에 어떠한 조작도 하지 않습니다. 붕대는 감각이 회복될 때까지 환부에 최소 6~12시간 동안 그대로 둡니다.

환자 입원 후, 조직을 "안쪽에서부터 바깥쪽으로" 점진적으로 따뜻하게 하는 조치를 취합니다. 이는 혈관 경련을 제거하고, 미세순환을 회복하며, 소구경 및 대구경 혈관의 혈전 형성을 예방하는 것을 목표로 하는 전신 및 국소적 치료를 통해 이루어집니다.

3~4등급 동상의 상처 치료 첫 단계에서 자외선 방사선, UHF 치료, 적외선 방사선과 선풍기에서 나오는 따뜻한 공기를 사용하면 습성 괴사를 건성 괴사로 전환하는 데 도움이 됩니다.

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약물 치료

손상된 사지의 혈액 순환을 개선하기 위해 부상 후 첫 주 동안 다음 약물을 하루 2회 정맥 주사합니다. 덱스트란(레오폴리글루신) 용액 400ml, 10% 포도당 400ml, 프로카인(노보카인) 0.25% - 100ml, 비타민 B 5% - 2ml, 1% 니코틴산 2ml, 5% 아스코르브산 4ml, 드로타베린(노-샤파) 2% - 2ml, 파파베린 2% - 4ml; 헤파린나트륨(헤파린) 10,000U, 펜톡시필린(트렌탈) 5ml 또는 디피리다몰(쿠란틸) 0.5% - 2ml, 히드로코르티손 100mg. 주입 속도는 분당 20-25방울입니다. 2~3일 이내에 체온과 조직 영양 상태가 정상화되지 않더라도 치료를 계속해야 합니다. 이 경우, 조직 괴사 부위를 축소하는 것이 필요합니다.

동상에 걸린 사지의 국소 혈류에 약물을 직접 주입하는 것이 매우 중요합니다. 이는 해당 주요 동맥(요골동맥, 척골동맥, 상완동맥, 대퇴동맥)을 천자하여 이루어집니다. 일반적으로 다음 약물을 투여합니다. 프로카인(노보카인) 0.5%~8.0% 용액; 니코틴산 1%~2.0% 용액; 헤파린나트륨(헤파린) 10,000단위 용액; 아스코르브산 5%~5.0% 용액; 아미노필린(유필린) 2.4%~5.0% 용액; 펜톡시필린(트렌탈) 5.0% 용액[또는 디피리다몰(쿠란틸) 0.5%~2.0% 용액]. 첫날에는 2~3회, 그 다음 2~3일 동안 1~2회 주입합니다. 혈관 작용 주입 요법은 최소 7일 동안 실시합니다.

반응 전 또는 초기 반응 기간에 시행한 노보카인 주변신장, 미주신경교감신경, 신경전도 차단 및 간단한 케이스 차단은 진통, 혈관확장 및 간질 부종 감소에 도움이 되어, 영향을 받은 조직의 온도를 정상화하는 데 유리한 조건을 조성합니다.

조직 손상의 뚜렷한 징후가 나타나며 반응성 후기에 병원에 입원한 환자는 조직 손상의 정도와 범위를 제한하기 위해 위에 설명된 치료 및 예방 조치의 전체 범위를 거쳐야 합니다.

동상의 수술적 치료

표시

III-IV도의 심한 동상.

수술적 치료 방법

동상 상처의 국소 치료는 화농성 상처 치료에 대한 일반적인 외과적 원칙에 따라 시행됩니다. 병변의 깊이와 상처 진행 단계를 고려해야 합니다.

1도 동상의 경우, 상처를 소독한 후 수용성 항균 크림[클로람페니콜/디옥소메틸테트라히드로피리미딘(레보메콜), 디옥소메틸테트라히드로피리미딘/설포디메톡신/트리메코인/클로람페니콜(레보신), 벤질디메틸미리스토일아미노프로필암모늄(미라미스틴 연고), 마페니드], 클로람페니콜(신토마이신) 등이 함유된 거즈 드레싱을 붙입니다. 완전한 상피화는 미용적 또는 기능적 결함 없이 짧은 시간(7~10일) 내에 이루어집니다.

III-IV도 동상의 경우, 보존적 치료를 통해 환부를 수술에 대비할 수 있습니다. 사용되는 약물의 종류는 상처 진행 단계에 따라 달라집니다. 첫 번째 단계(급성 염증, 과다 분비, 괴사 조직 제거)에는 소독액, 고장성 염화나트륨 용액, 수용성 항균 연고, 그리고 괴사 용해 효과가 있는 약물(트립신, 키모트립신, 테릴리틴, 프로섭틸린(프로페짐) 등)이 사용됩니다. 드레싱은 매일 시행하고, 환부는 벨러 부목(Beler splint)에 고정합니다.

상처 치유 과정의 두 번째 단계(염증이 가라앉고, 붓기와 상처 분비물의 양이 감소하고, 생존할 수 없는 조직이 제거된 후)에는 지방 기반 연고[니트로푸랄(푸라실린 연고 0.2%) 함유]를 사용하여 드레싱을 덜 자주(2~3일마다) 교체합니다.

세 번째 단계(상피화 및 흉터 형성)에서는 식물성(칼랑코에와 알로에 주스) 및 동물성(15% 프로폴리스 연고)의 생체 자극제를 사용하는 것이 좋습니다. 같은 목적으로 디옥소메틸테트라하이드로피리미딘(메틸우라실) 10%, 액토베긴 20% 등의 연고를 사용합니다.

심한 동상에 대한 현대적 수술적 치료 전략은 생존 불가능한 조직을 가능한 한 빨리 제거하고, 심각한 합병증의 발생을 예방하며, 생존 가능한 조직의 양을 최대한 보존하는 것을 목표로 합니다.

심한 화상을 치료할 때와 마찬가지로 괴사절제술, 괴사제거술, 절단술 및 피부절편 자유피부이식술이 사용됩니다.

수술 후 발생할 수 있는 합병증

수술 후 상처의 농양, 피부 이식편의 용해, 기증자 상처의 농양.

동상의 예후는 어떻습니까?

표재성 동상은 예후가 좋으며, 환자는 직장 복귀가 가능합니다. 사지의 넓은 부위가 손상된 심부 동상은 지속적인 장애로 이어집니다.