골관절염 치료를 위한 속효성 약물

비마취성 진통제(예: 파라세타몰)는 NSAIDs를 테스트할 때 휴약기에 더 자주 사용됩니다. 그러나 지난 세기 80~90년대에 수행된 비교 연구 결과에 따르면, 파라세타몰은 경증 에서 중등도의 통증 증후군을 가진 골관절염 환자의 증상 완화 요법으로 진통 및 항염증 효과가 확실한 다른 NSAIDs의 대안이 될 수 있습니다.

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파라세타몰

파라세타몰의 작용 기전은 중추신경계와 척수에서 산화된 형태의 사이클로옥시게나제(COX)-1과 -2의 활동이 감소하는 것과 관련이 있습니다.

골관절염의 주요 임상 증상인 통증은 활막과 관절 연골의 조직학적 변화와 약한 상관관계를 보입니다. 또한, 골관절염의 통증은 활막염뿐만 아니라, 골막 위 골막의 관절낭, 인대, 신경 종말의 신장, 골주위 미세골절, 골내 고혈압, 그리고 근경련에 의해서도 발생할 수 있습니다. 위의 내용을 바탕으로, 골관절염에서 항상 증상 완화 약물의 항염증 효과가 필요한 것은 아니라는 결론을 내릴 수 있습니다.

압도적인 대다수의 사례에서 골관절염 환자에서 NSAID의 효능 및 내약성에 대한 비교 연구 결과는 관절 증후군의 중간 정도의 긍정적 역동성을 보여줍니다.예를 들어, VCH Tyson과 A. Glynne(1980)에 따르면 이부프로펜이나 베녹사프로펜으로 치료하기 전에 환자는 100mm VAS에서 평균 55mm의 통증을 느꼈고, 치료 4주 후에는 34mm로 역동성이 21%에 불과했습니다.다른 연구에서는 NSAID 치료를 배경으로 관절 증후군 지표의 역동성이 10-20% 사이에서 변동했으며 주군과 위약군의 결과 간에 동일한 차이(즉, 10-20%)가 기록되었다고 언급했습니다. 일반적으로 100mm VAS에서 골관절염 환자는 초기 통증 수치가 40~60mm로 나타나며, NSAID 치료 기간 동안 25~45mm로 감소합니다. 따라서 많은 환자에게 "단순" 진통제가 NSAID보다 효과가 떨어지는 것은 놀라운 일이 아닙니다.

무릎 관절 골관절염이 있는 환자 중 다양한 정도의 환자에게 파라세타몰을 투여한 치료는 연구 전에 NSAID를 복용한 환자를 포함하여 30%에게 효과가 있었습니다.

JD Bradley 외(1991)는 방사선 사진에서 중등도의 관절 변화를 보이는 현성 골관절염 환자를 대상으로 이중맹검 위약대조 연구에서 파라세타몰과 이부프로펜의 효능을 비교했습니다. 저자들은 이부프로펜 "항염증" 용량(2400mg/일)의 효능이 이부프로펜 "진통" 용량(1200mg/일) 및 파라세타몰 4000mg/일의 효능과 차이가 없음을 발견했습니다. 또한, 활막염(부기, 삼출액)의 임상적 징후가 있는 환자에서 이부프로펜 "항염증" 용량의 영향 하에 연구된 지표의 동태는 파라세타몰 치료 시의 동태와 차이가 없었습니다. 골관절염 환자에서 파라세타몰과 플루르비프로펜의 효능과 내약성을 비교한 J. Stamp 외(1989)의 연구도 유사한 결과를 얻었습니다.

JH Williams 외(1993)는 파라세타몰 0.65g을 하루 4회 복용하는 것과 나프록센 375mg을 하루 2회 복용하는 것의 효능에 대한 2년간의 이중맹검 위약대조 비교 연구를 수행했습니다. 무작위 배정된 178명의 환자 중 62명만이 연구를 완료했으며, 파라세타몰 투여군의 중도 탈락자 수가 나프록센 투여군보다 약간 더 많았습니다. 연구 참여에 대한 사전 동의 철회율이 높은 것은 두 약물 모두 용량이 적절하지 않았기 때문일 가능성이 높습니다. 파라세타몰과 나프록센은 효능과 내약성에서 차이가 없었습니다.

파라세타몰 3g/일과 파라세타몰 3g/일 및 코데인 180mg/일 병용 투여의 효능에 대한 비교 연구는 진통 효과가 더 뚜렷했음에도 불구하고 종료되었습니다. 연구 조기 종료 사유는 파라세타몰/코데인 복용 환자에서 부작용 발생 빈도가 높았기 때문입니다.

P. Seidemann 등(1993)에 따르면, 나프록센 0.5g/일 또는 1g/일 용량을 파라세타몰(4g/일)에 병용했을 때 진통 효과가 더욱 뚜렷했으며, 이러한 병용 요법은 나프록센 1.5g/일 용량의 단독 요법보다 효과가 떨어지지 않았습니다. 이러한 데이터는 확인이 필요하지만, 치료 용량의 파라세타몰과 저용량의 나프록센을 병용하는 것이 바람직함을 시사합니다.

KD Brandt(2000)에 따르면, 골관절염 환자의 40-50%는 파라세타몰을 사용하여 관절 통증을 효과적으로 조절할 수 있지만, 특정 환자에게 단순 진통제의 진통 효과를 예측하는 것은 불가능합니다.

다른 NSAID에 비해 파라세타몰의 주요 장점은 위장관 독성이 낮다는 것입니다. 그러나 약물 과다 복용(하루 10g 이상)은 간독성과 관련이 있습니다. 스웨덴에서 실시된 인구 연구에 따르면 파라세타몰 간독성과 관련된 입원 발생률은 인구 10만 명당 연간 2건이었습니다. 간 질환 환자의 경우, 정상 치료 용량(하루 최대 4g)으로 파라세타몰을 복용할 때 간독성이 관찰됩니다. 임상 관찰 결과에 따르면 만성 알코올 중독 환자의 경우 하루 10g 미만의 파라세타몰 복용 시 간독성이 발생합니다. 부작용을 피하기 위해 파라세타몰은 치료 효과를 얻을 수 있는 최소 용량으로 처방해야 하며, 알코올 중독 환자에게는 권장하지 않아야 합니다.

파라세타몰은 신장 상피에서 프로스타글란딘 합성을 억제하지 않지만, 한 실험에서 유두 조직에 대사산물이 과도하게 축적되어 신유두에 대한 향성을 보였으며, 이는 파라세타몰 특유의 유두 괴사 발생과 관련이 있습니다. 문헌 자료에 따르면 파라세타몰 과다 복용 시 신장에서 부작용이 발생한다는 것이 밝혀졌습니다. TG Murray 등(1983)은 만성 신부전(CRF)과 진통제 사용 사이에 연관성을 찾지 못했습니다. TV Perneger 등(1994)은 일반 진통제를 복용할 때 만성 신부전이 발생할 위험에 대한 연구 결과를 보고했습니다. 이들의 자료에 따르면, 1000정 이상의 파라세타몰 누적 복용량은 만성 신부전 발생 위험을 두 배로 높입니다. 동시에, 이 연구 저자들은 이러한 결과가 아세틸살리실산 사용과 만성 신부전 발생 사이에 연관성이 없음을 시사한다고 주장합니다. TV Perneger와 공동 저자들의 데이터는 의심스러우며 확인이 필요합니다. 미국 신장 재단(National Kidney Foundation)은 신장 기능 장애 환자에게 파라세타몰을 선택 진통제로 권장합니다.

동시에 CM Fored 외(2001)가 스웨덴 인구 등록부(1996-1998)에서 실시한 연구 결과에 따르면, 파라세타몰, 아세틸살리실산 또는 두 약물을 정기적으로 복용하면 만성 신부전증 발생 위험이 증가하는 것으로 나타났습니다. 저자들은 기존 신장 질환이나 전신 병리가 소인 요인이라고 강조했습니다. 새로 진단된 신부전 환자 926명과 대조군 998명을 대상으로 검사를 진행했으며, 이 중 각각 918명과 980명이 필요한 서류를 갖추고 있었습니다. 신부전 환자 중 아세틸살리실산과 파라세타몰을 정기적으로 복용하는 환자는 각각 37%와 25%였고, 대조군에서는 이 수치가 각각 19%와 12%였습니다. 신부전증이 발생할 상대적 위험은 약물 사용 기간과 복용량이 증가할수록 증가했는데, 아세틸살리실산을 복용하는 사람보다 파라세타몰을 복용하는 사람의 경우 이러한 위험이 더 일정하게 유지되었지만, 저자들은 소인의 역할을 배제할 수 없었습니다.

파라세타몰은 혈소판 기능에 영향을 미치지 않으므로 항응고제를 복용하는 골관절염 환자에게 선택 약물로 권장될 수 있습니다.

파라세타몰은 와파린의 반감기를 연장시킬 수 있으며, 특히 와파린을 하루 10mg 이상의 고용량으로 복용하는 환자에게서 그렇습니다. 따라서 와파린과 파라세타몰을 함께 복용하는 환자는 프로트롬빈 시간을 주의 깊게 모니터링해야 합니다.

마약성 진통제는 골관절염 환자에게 권장되지 않습니다. 부작용(메스꺼움, 구토, 변비, 요폐, 혼돈, 졸음, 정신적 및 신체적 의존 등)의 위험이 높기 때문에, 아편 유도체는 골관절염에 특별한 임상 상황에서만 사용됩니다.

트라마돌

트라마돌은 비교적 새로운 진통제이자 합성 오피오이드 약물로, 두 가지 작용 기전을 가지고 있습니다.

• C-오피오이드 수용체와 상호 작용합니다.
• 노르에피네프린과 세로토닌의 흡수를 억제합니다.

진통제로서 트라마돌 100mg은 코데인 60mg보다 효과적이며, 코데인과 아세틸살리실산 또는 파라세타몰의 병용 요법과 유사합니다. 골관절염 환자 264명을 대상으로 트라마돌(300mg/일)과 덱스트로프록시펜(300mg/일)을 2주 동안 비교 연구한 결과, 트라마돌 투여군의 70%, 덱스트로프록시펜 투여군의 50%에서 환부 관절 통증의 심각도가 감소했습니다. 그러나 트라마돌 투여군은 메스꺼움/구토, 현기증과 같은 부작용이 더 많았습니다. 60명의 골관절염 환자를 대상으로 트라마돌(300mg/일)과 디클로페낙(150mg/일)의 효능을 비교하는 이중맹검 무작위 연구에 따르면, 치료 1주차와 4주차가 끝날 때 두 그룹 모두 영향을 받은 관절의 통증 감소가 동일했습니다. 이 연구에서는 또한 디클로페낙(2건)에 비해 트라마돌 치료(23건)에서 더 많은 부작용이 보고되었습니다. SF Roth(1995)는 NSAIDs에도 불구하고 여전히 통증이 있는 50명의 골관절염 환자를 대상으로 트라마돌에 대한 위약 대조 연구 결과를 발표했습니다. 트라마돌 치료는 위약보다 효과적이었지만 주로 메스꺼움, 변비, 졸음과 같은 더 많은 부작용이 동반되었습니다.

트라마돌을 권장 용량으로 처방했을 때 심각한 부작용(호흡 억제)은 보고되지 않았습니다. 소화불량 위험을 줄이기 위해 트라마돌 용량을 하루 50mg으로 시작하여 4-5일에 걸쳐 목표 용량까지 증량하는 것이 좋습니다. D. Choquette 외(1999)는 골관절염 환자에게 NSAID와 파라세타몰에 효과가 없거나 내약성이 없는 경우에만 트라마돌을 처방할 것을 권장합니다.

코데인과 덱스트로프록시펜

코데인과 덱스트로프록시펜은 합성 오피오이드로서, 중독성 가능성에도 불구하고 NSAID 및/또는 파라세타몰과 병용하여 골관절염 치료에 자주 사용됩니다. 한 비교 연구에서 골관절염 환자에게 파라세타몰 2g/일과 덱스트로프록시펜 180mg/일을 병용 투여한 것이 파라세타몰(3g/일)과 코데인(180mg/일)보다 효과적이었습니다. 또 다른 연구에서는 덱스트로프록시펜과 파라세타몰이 디히드로코데인보다 환자의 내약성이 더 우수하다는 것을 발견했습니다. 그러나 RI Shorr 외 연구진에 따르면, (1992)에 따르면, 코데인이나 덱스트로프록시펜을 투여받은 노인 환자의 대퇴부 골절 위험은 1.6(95% 신뢰 구간(CI) = 1.4-1.9)이었고, 코데인이나 덱스트로프록시펜을 정신과 약물(진정제, 항우울제 등)과 병용 투여할 경우 골절 위험이 2.6(95% CI = 2.0-3.4)으로 증가했습니다.

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