산부인과의 DIC

산부인과 진료에서, DIC(DIC) 증후군은 다양한 원인으로 인한 출혈성 쇼크, 범죄적 유산의 합병증인 세균성 독성 쇼크, 동결 임신, 부적합 혈액 수혈 등에서 가장 흔히 발생합니다.

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원인 DIC

DIC 증후군의 발병 기전은 저산소증과 대사성 산증, 외상, 다양한 독소의 혈류 유입 등으로 인한 혈액 또는 조직 트롬보플라스틴의 활성화입니다. 활성 트롬보플라스틴의 형성은 지혈의 첫 번째이자 가장 긴 단계로, 혈장(XII, XI, IX, VIII, X, IV, V)과 혈소판(3, I) 모두와 같은 많은 응고 인자가 참여합니다. 칼슘 이온(인자 IV)이 참여하는 활성 트롬보플라스틴의 영향으로 프로트롬빈이 트롬빈으로 전환됩니다(단계 II). 칼슘 이온이 존재하고 혈소판 인자(4)가 참여하는 트롬빈은 피브리노겐을 피브린 단량체로 전환하고, 이 피브린 단량체는 다시 혈장 인자 XIII과 혈소판 인자(2)의 영향으로 불용성 피브린 중합체 실(단계 III)로 전환됩니다.

지혈의 응고 촉진 연결 변화 외에도 혈소판 연결 활성화가 발생하여 혈소판이 부착 및 응집되면서 키닌, 프로스타글란딘, 그네타민, 카테콜아민 등의 생물학적 활성 물질이 방출됩니다. 이러한 물질은 혈관 투과성을 변화시키고, 혈관 경련을 유발하며, 동정맥 단락을 개방하고, 미세순환계의 혈류를 감소시키고, 정체를 촉진하며, 슬러지 증후군, 혈액 침착 및 혈전 형성을 유발합니다. 이러한 과정의 결과로 간, 신장, 폐, 뇌의 일부와 같은 중요한 조직과 장기로의 혈액 공급이 중단됩니다.

응고계 활성화에 반응하여 손상된 국소 조직 관류를 회복하기 위한 보호 기전, 즉 섬유소용해계와 세망내피계 세포들이 활성화됩니다. 따라서 응고촉진제 소비 증가와 섬유소용해 증가로 인한 파종성 혈관내 응고(DIC)가 발생하여 출혈이 증가하고 혈전출혈증후군이 형성됩니다.

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조짐 DIC

급성 DIC 증후군의 증상은 다양한 심각도를 지닌 혈전성 및 출혈성 질환으로 인해 발생하며, 다음과 같이 나타납니다.

1. 피부, 점막, 주사 부위, 부상, 수술 상처 및 자궁으로 인한 출혈
2. 피부와 점막 일부 부위의 괴사
3. 중추신경계에서 행복감, 방향 감각 상실, 의식 혼미 등의 형태로 나타나는 증상
4. 급성 신부전, 간부전, 폐부전.

임상 증상의 정도는 DIC 증후군의 병기에 따라 달라집니다. 그러나 DIC 증후군의 임상적 진단은 모든 증상이 이 병리에만 국한되지 않기 때문에 어렵고, 다른 한편으로는 DIC 증후군이 발생하는 주요 질환 및 상태의 증상이 매우 다양하기 때문에 어렵습니다. 따라서 혈액의 급성 DIC 증후군 진단에는 지혈계 검사 결과가 가장 중요합니다.

급성 DIC는 혈액 응고 시간이 길어지고(10분 이상), 혈소판 수와 피브리노겐 수치가 감소하고, 혈장 재석회화 시간이 늘어나고, 프로트롬빈과 트롬빈 시간이 늘어나고, PDP와 RKMP 농도가 증가하는 것이 특징입니다.

DIC 증후군의 단계를 판별하기 위해 다음과 같은 빠른 진단 검사가 제공됩니다: 혈액 응고 시간, 자발적 혈전 용해, 트롬빈 검사, 에탄올 검사와 면역침전을 통한 FDP 측정, 혈소판 수, 트롬빈 시간, 적혈구 단편화 검사.

1단계에서는 혈액 응고 시간과 트롬빈 시간이 증가하고 에탄올 검사에서 양성 반응이 나타나는 것이 특징입니다.

DIC 증후군 2기에서는 혈소판 수가 적당히 감소(120-109/l)하고 ^, 트롬빈 시간이 60초 이상으로 연장되며, PDP와 손상된 적혈구가 검출됩니다.

3기에서는 혈액 응고 시간, 시험 트롬빈, 트롬빈 시간이 연장되고, 혈소판 수가 100•109 ^/ L로 감소하며, 형성된 혈전의 빠른 용해가 나타납니다. 4기에서는 다음과 같은 지표가 특징적입니다. 혈전이 형성되지 않고, 시험 트롬빈이 60초 이상이며, 혈소판 수가 60•109 ^/ L 미만입니다.

만성 DIC는 혈소판 수 정상 또는 감소, 피브리노겐 양 정상 또는 증가, 프로트롬빈 시간 정상 또는 약간 감소, 혈액 응고 시간 감소, 그리고 망상 적혈구 수 증가를 특징으로 합니다. DIC 증후군 진단에 특히 중요한 것은 피브린 분해 산물(FDP)과 가용성 피브린/피브리노겐 단량체 복합체(SFMC)의 출현입니다.

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무대

DIC 증후군은 연속적인 단계로 발생합니다. MS Machabeln은 4단계를 다음과 같이 분류합니다.

1. 단계 - 활성 트롬보플라스틴이 대량으로 나타나는 과응고증
2. 단계 - 미세혈전에 포함되어 응고촉진제가 감소하고 동시에 섬유소 용해가 활성화되는 소모성 응고병증.
3. 단계 - 혈액 내 모든 응고인자가 급격히 감소하여 심한 섬유소 용해를 배경으로 무섬유소원혈증이 발생합니다. 이 단계는 특히 심각한 출혈이 특징입니다. 환자가 사망하지 않으면 DIC 증후군은 다음 단계로 넘어갑니다.
4. 회복기 - 혈액 응고계 상태가 점차 정상화되는 단계입니다. 그러나 이 단계에서는 혈전증 및 장기 및 조직의 국소 관류 장애로 인한 결과가 급성 신부전, 급성 호흡 부전(ARF) 및/또는 뇌혈관 질환의 형태로 나타날 수 있습니다.

임상에서 DIC 증후군 환자가 이처럼 전형적인 형태로 나타나는 경우는 드물다는 점을 강조해야 합니다. 발병 원인, 발병 기간, 여성의 이전 건강 상태에 따라 한 단계가 연장되어 다른 단계로 진행되지 않을 수 있습니다. 어떤 경우에는 경미한 섬유소 용해를 배경으로 과응고가 우세하게 나타나고, 다른 경우에는 섬유소 용해가 병리 과정의 주요 연결 고리가 됩니다.

분류에 따르면 다음과 같은 것들이 구별됩니다.

• 1단계 - 과응고
• 2단계 - 섬유소 용해의 일반화 활성화 없이 저응고증이 발생합니다.
• 3단계 - 섬유소 용해의 일반화된 활성화를 동반한 저응고증
• 4단계 - 혈액 응고가 완료됨.

과응고 단계에서는 일반적인 응고도 검사의 응고 시간이 단축되고, 섬유소용해 및 항응고 활성이 감소합니다. 2기에서는 응고도가 응고 인자의 소모를 나타냅니다. 혈소판 수, 프로트롬빈 지수, 그리고 혈액 응고 인자 V, VII, VIII의 활성이 감소합니다. 유리 헤파린 수치의 증가와 섬유소 분해 산물(FDP)의 출현은 섬유소용해의 국소적 활성화를 나타냅니다. 3기는 혈소판 수의 감소, 응고 촉진제의 농도 및 활성 감소와 동시에 섬유소용해 활성의 전반적인 증가 및 유리 헤파린의 증가가 특징입니다. 완전 혈액 무응고 단계는 매우 높은 섬유소용해 및 항응고 활성과 함께 극도의 저응고 상태를 특징으로 합니다.

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진단 DIC

DIC 증후군 진단 및 치료에서 주도적인 역할을 하는 것은 응고 전문의입니다. 그러나 산부인과 전문의는 이 심각한 병리학적 문제를 가장 먼저 접하게 되므로, 응고 전문의가 치료 및 소생술을 제공하기 전에 정확하고 병인학적으로 타당한 치료를 시작할 수 있는 필요한 지식을 갖추고 있어야 합니다.

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치료 DIC

DIC 증후군 치료는 엄격히 개별적이어야 하며, 다음을 목표로 해야 합니다.

1. 그 원인을 제거하는 것,
2. 혈역학의 정상화
3. 혈액 응고 정상화.

DIC의 원인을 제거하는 방법은 부인과적 병리의 특성에 따라 달라집니다. 임신 동결(자궁 내 태아사체유지증후군)이 있는 여성의 경우, 자궁을 비워야 합니다. 패혈증 상태에서는 감염 부위를 소독하는 것이 필요합니다. 자궁외 임신 파열, 난소 파열 및 기타 원인으로 인한 출혈성 쇼크로 인한 급성 DIC의 경우 수술적 지혈이 필요합니다.

혈역학적 장애를 제거하는 방법 또한 개별적이어야 합니다. 급성 DIC 증후군은 일반적으로 출혈성 쇼크와 동반되므로, 이러한 경우 중추 및 말초 혈역학을 회복하는 조치는 많은 공통점을 가지고 있습니다. 이러한 경우, 주입-수혈 요법에는 전혈(따뜻한) 또는 신선 구연산 처리된 혈액이 선호되며, 혈장이 그 구성 요소로 사용됩니다. 젤라티놀, 알부민, 레오폴리글루신, 그리고 링거액(젖산나트륨, 락타솔)과 같은 결정질 용액을 사용하여 혈액 희석 조절 요법을 시행합니다. 그러나 혈역학적 과정의 후기와 다량의 출혈이 있는 경우 레오폴리글루신을 사용하는 것은 과도한 투여가 출혈을 증가시킬 수 있으므로 매우 주의해야 합니다. 이 시점에서는 알부민과 혈장을 수혈하는 것이 바람직합니다.

급성 DIC 증후군 치료에서 가장 어려운 과제는 혈액의 정상적인 응고 특성을 회복하는 것입니다. 이를 위해서는 혈관 내 응고를 중단하고, 섬유소 용해 작용을 감소시키며, 혈액의 응고 잠재력을 회복해야 합니다. 이 과제는 혈액학자가 응고도 검사를 통해 해결해야 합니다.

헤파린은 등장성 염화나트륨 용액 100~150ml 또는 5% 포도당 용액에 분당 30~50방울의 속도로 정맥 투여합니다. 헤파린 용량은 파종성 내관 증후군(DIC)의 단계에 따라 달라집니다. 1기에는 최대 5,000U(70U/kg), 2기 및 3기에는 2,500~3,000U(30~50U/kg), 4기에는 헤파린을 투여하지 않습니다. 헤파린 과다 투여 시에는 프로타민 황산염을 사용합니다. 헤파린 100U는 1% 프로타민 황산염 용액 0.1ml로 중화합니다. 넓은 상처 부위에는 헤파린을 사용하지 않는 것이 좋습니다.

콘트리칼(contrical), 트라실롤(trasilol), 고르독스(gordox)와 같은 동물성 억제제를 사용하여 섬유소 용해 활성을 억제할 수 있습니다. 콘트리칼의 1회 투여량은 20,000U(1일 60,000U), 트리실롤은 25,000U(100,000U), 고르독스는 100,000U(500,000U)입니다. 합성 단백질 분해 효소 억제제(엡실론-아미노카프로산, 팜바(epsilon-aminocaproic acid, pamba))를 정맥 주사하는 것은 권장되지 않습니다. 미세순환계에서 혈전을 안정화시켜 신장과 뇌의 심각한 순환 장애를 유발할 수 있기 때문입니다. 이러한 약물은 국소적으로만 사용해야 합니다. 섬유소 용해 억제제는 엄격한 적응증에 따라 사용해야 하는데, 섬유소 용해 활성이 급격히 감소하면 혈관 내 피브린 침착이 증가할 수 있기 때문입니다. 이러한 약물은 파종성 내혈관내응고증후군(DIC)의 3상 및 4상에 투여하면 가장 좋은 효과를 얻을 수 있습니다.

급성 DIC 증후군에서 혈액 응고 특성을 회복하는 데 가장 널리 사용되는 방법은 대체 요법입니다. 이를 위해 "따뜻한" 헌혈 혈액과 신선하게 구연산 처리된 혈액, 건조 천연 혈장 및 항혈우병성 혈장을 사용합니다. 혈액은 초기 용량으로 최대 500ml까지 수혈합니다. 수혈 효과를 평가한 후 혈액 주입을 반복합니다. 건조 혈장, 천연 혈장 및/또는 항혈우병성 혈장은 총 250~500ml를 사용합니다. 투여되는 모든 약물의 피브리노겐 함량을 고려하는 것이 좋습니다. "따뜻한" 헌혈 혈액 - 항혈우병성 혈장 - 4g/l, 건조 혈장 - 1g/l, 동결침전물 - 10~21g/l.

DIC 증후군의 급성 증상이 소실되었다고 해서 집중 치료가 종료되는 것은 아닙니다. 재활 기간 동안 신부전 및 간부전의 잠재적 증상을 제거하고, 호흡기 질환을 교정하고, 단백질 및 전해질 항상성을 회복하고, 감염 합병증을 예방하기 위한 치료를 지속해야 합니다.