파킨슨병

파킨슨병은 중추신경계의 특발성, 느리게 진행되는 퇴행성 질환으로, 운동 저하, 근육 경직, 휴식 시 떨림, 자세 불안정성을 특징으로 합니다.

진단은 임상 자료를 기반으로 합니다. 치료는 레보도파와 카르비도파 병용 요법 및 기타 약물을 사용하며, 치료가 어려운 경우 수술로 치료합니다.

파킨슨병은 40세 이상 인구의 약 0.4%, 65세 이상 인구의 약 1%에 영향을 미칩니다. 평균 발병 연령은 약 57세입니다. 드물게 파킨슨병은 아동기나 사춘기에 시작됩니다(소아 파킨슨증).

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파킨슨병의 원인

파킨슨병에서는 뇌간의 흑질, 청반, 그리고 기타 카테콜아민성 핵에 있는 색소 신경 세포의 수가 알 수 없는 이유로 감소합니다. 꼬리핵과 조가비핵과 관련된 흑질의 신경 세포가 소실되면 이러한 구조의 도파민 양도 감소합니다.

이차성 파킨슨증은 다른 퇴행성 질환, 약물 또는 외인성 독소로 인해 기저핵의 도파민 작용이 소실되거나 억제되어 발생합니다. 가장 흔한 원인은 페노티아진, 티옥산텐, 부티로페논, 기타 도파민 수용체 차단 항정신병제 또는 레세르핀입니다. 덜 흔한 원인으로는 일산화탄소 중독, 망간 중독, 수두증, 기질적 뇌 손상(예: 중뇌 또는 기저핵을 침범하는 종양 및 뇌경색), 경막하 혈종, 간렌즈체 변성, 그리고 특발성 퇴행성 질환(예: 선조체 흑질 변성, 다발성 시스템 위축증)이 있습니다. NMPTP(p-메틸-1,2,3,4-테트라클로로피리딘)는 메페리딘을 얻기 위한 시도가 실패하면서 합성된 실험적 약물입니다. 비경구 투여 시 심각한 비가역적 파킨슨증을 유발할 수 있습니다. 파킨슨병은 뇌염으로 인해 기저핵이 손상되어 발생합니다.

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파킨슨병의 증상

대부분의 경우, 파킨슨병 증상은 한 손의 안정 시 떨림(알약을 굴리는 것과 같은)으로 점진적으로 시작됩니다. 떨림은 느리고 거칠며, 안정 시 가장 심하고, 움직임에 따라 감소하며, 수면 중에는 나타나지 않고, 정서적 스트레스와 피로에 따라 증가합니다. 떨림의 정도는 손, 어깨, 다리 순으로 감소합니다. 씹는 근육, 혀, 이마, 눈꺼풀이 영향을 받을 수 있지만, 목소리에는 영향을 미치지 않습니다. 질병이 진행됨에 따라 떨림은 덜 뚜렷해질 수 있습니다.

떨림 없는 경직이 자주 발생합니다. 경직이 진행됨에 따라 움직임이 점점 느려지고(운동완만증), 드물어지며(운동저하증), 시작하기가 점점 어려워집니다(운동불능증). 경직과 운동저하증은 근육통과 쇠약감을 유발합니다. 얼굴은 가면처럼 변하고, 입은 벌어지며, 눈을 깜빡이는 것은 드뭅니다. 처음에는 얼굴 표정이 "무표정"하고, 표정이 쇠약해지고, 느려져 우울해 보입니다. 언어는 특징적인 단조로운 구음장애와 함께 저음성으로 변합니다. 운동저하증과 말초 근육의 운동 장애는 소문자증(매우 작은 글자로 쓰는 것)을 유발하여 일상적인 자가 관리에 어려움을 줍니다. 환자의 팔다리를 수동적으로 움직이는 동안 의사는 주기적인 떨림(톱니바퀴형 경직)을 느낍니다.

자세가 구부정해집니다. 걷기 시작, 회전, 정지가 어렵습니다. 걸음걸이가 발을 질질 끌며, 걸음걸이가 짧고, 팔은 구부리고 허리까지 가져오며, 걸을 때 흔들림이 없습니다. 걸음걸이가 빨라지고 환자는 거의 달릴 수 있게 되어 넘어지지 않습니다(다듬기 보행). 앞으로 넘어지는 경향(추진력)이나 뒤로 넘어지는 경향(후퇴 추진력)은 자세 반사 소실로 인한 무게 중심 이동과 관련이 있습니다.

치매와 우울증이 흔합니다. 기립성 저혈압, 변비 또는 배뇨 장애가 발생할 수 있습니다. 삼키는 데 어려움이 흔하며, 이는 흡인으로 이어질 수 있습니다.

환자는 여러 동작을 빠르게 번갈아 수행할 수 없습니다. 감각과 근력은 일반적으로 유지됩니다. 반사는 정상이지만 심한 떨림과 경직으로 인해 유발하기 어려울 수 있습니다. 지루성 피부염이 흔합니다. 뇌후 파킨슨병은 머리와 눈의 지속적인 편위(안구운동성 위기), 근긴장이상, 자율신경 불안정, 그리고 성격 변화를 동반할 수 있습니다.

파킨슨병의 치매

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ICD-10 코드

F02.3. 파킨슨병에서의 치매(G20).

중증 파킨슨병(뇌의 추체외로계의 퇴행성 위축성 질환으로 떨림, 근육 경직, 운동 저하증) 환자의 15~25%에서 일반적으로 발생합니다. 이러한 환자의 14~53%에서 명백한 인지 기능 저하 징후가 나타납니다. 

치매의 임상 양상은 그다지 구체적이지 않습니다. 파킨슨병의 신경학적 필수 증상 외에도, 주로 감정-동기 영역의 장애, 동기 및 활동 감소, 정서적 빈곤, 고립, 우울-건강염려증적 반응 경향 등으로 결정되는 성격 변화도 고려됩니다. 감별 진단 시, 혈관성(다발성 경색) 치매나 뇌종양에서도 유사한 임상 증상이 나타날 수 있다는 점을 고려해야 합니다.

파킨슨병 환자의 치매 치료는 구체적이다.

주요 항파킨슨병 치료는 도파민 결핍을 감소시키는 L-DOPA 약물을 사용합니다. 여기에 항콜린 작용 약물(아만타딘 200-400mg/일, 2-4개월)과 모노아민 산화효소(MAO)-B 차단제(셀레길린 10mg/일, 장기간)가 추가됩니다. 콜린용해 작용을 하는 항파킨슨병 약물은 알츠하이머병과 함께 파킨슨병 환자의 치매가 발생하는 경우 금기입니다. 신경이완제 파킨슨병을 쉽게 유발할 수 있는 약물의 사용은 피해야 합니다. 항파킨슨병 약물 치료 중 정신병적 부작용(혼돈, 공포를 동반한 정신운동성 초조, 환각 장애)이 발생할 가능성이 높다는 점을 명심해야 합니다.

기대되는 치료 결과:

• 운동 장애 감소
• 환자와 환자를 돌보는 사람들의 삶의 질을 향상시킵니다.

경증 및 중등도 치매의 재활에는 작업 치료, 심리 치료, 인지 훈련이 포함됩니다. 다른 형태의 치매와 마찬가지로, 특히 중요한 것은 가족과 협력하고 환자를 돌보는 사람들에게 심리적 지원을 제공하는 것입니다.

진행 과정은 주로 신경계 질환의 심각도에 따라 결정됩니다. 치매가 있는 경우 예후는 상당히 악화됩니다.

파킨슨병 진단

진단은 임상적 자료를 바탕으로 합니다. 안정 시 떨림, 운동 완만, 또는 경직은 파킨슨병의 가능성을 제기합니다. 파킨슨병에서 나타나는 운동 완만은 운동 둔화 및 피질척수로 손상 시 나타나는 경직과 감별해야 합니다. 후자의 경우, 주로 원위부 근육에 마비(약화 또는 마비)가 발생하고, 신근 발바닥 반사(바빈스키 증상)가 나타납니다. 피질척수로 손상 시 나타나는 경직은 근긴장도 증가 및 심부건반사와 동반됩니다. 근육을 수동적으로 스트레칭하면 근긴장도는 긴장도에 비례하여 증가하다가 갑자기 감소합니다(잭나이프 현상).

파킨슨병 진단은 다른 특징적인 증상(예: 드문 눈 깜빡임, 저시력증, 자세 반사 장애, 특징적인 보행 장애)을 통해 확진됩니다. 다른 특징적인 증상 없이 단독 떨림만 나타나는 경우, 파킨슨병의 초기 단계이거나 다른 진단을 시사합니다. 노인의 경우, 자발적인 움직임 감소 또는 작은 보폭의 보행(류마티스성)은 우울증이나 치매 때문일 수 있으며, 이러한 경우 파킨슨병과 감별하기 어려울 수 있습니다.

파킨슨병의 원인은 환자의 병력과 뇌 영상 검사를 바탕으로 결정됩니다. 외상성 뇌 손상, 뇌졸중, 수두증, 약물 및 독소 노출, 그리고 기타 퇴행성 신경 질환의 병력이 중요합니다.

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파킨슨병 치료

파킨슨병 치료제

전통적으로 첫 번째 약물은 레보도파이지만, 많은 사람들은 조기에 사용하면 부작용이 빨리 나타나고 약물에 대한 민감성이 감소한다고 생각합니다. 가능하다면 처음에는 레보도파를 처방하지 않고 항콜린제, 아만타딘 또는 도파민 작용제를 사용하는 것을 선호합니다.

도파민의 전구체인 레보도파는 혈액-뇌 장벽을 통과하여 기저핵으로 이동하여 탈탄산반응을 통해 도파민으로 전환됩니다. 탈탄산효소 억제제인 카르비도파와 병용 투여하면 레보도파의 이화작용을 억제하여 용량을 줄이고 부작용을 최소화할 수 있습니다.

레보도파는 운동완만증과 경직에 가장 효과적이지만, 떨림도 유의미하게 감소시킵니다. 경증의 경우, 레보도파는 환자를 거의 정상 상태로 되돌리고, 침상 생활을 하는 환자를 외래 치료로 전환할 수 있습니다.

레보도파의 주요 중추성 부작용으로는 악몽, 기립성 저혈압, 졸음, 운동이상증, 환각 또는 섬망이 있으며, 특히 치매 노인에서 흔하게 나타납니다. 말초성 부작용으로는 메스꺼움, 구토, 다한증, 복부 경련, 빈맥이 있습니다. 운동이상증이 발생하는 용량은 치료가 지속됨에 따라 감소합니다. 때로는 파킨슨병 증상 완화에 도움이 되는 최소 용량에서도 운동이상증이 발생할 수 있습니다.

카르비도파/레보도파는 다양한 비율로 10/100, 25/100, 25/250, 25/100, 25/250 및 서방형 50/200mg 정제로 제공됩니다. 치료는 25/100mg 정제를 하루 3회 복용하는 것으로 시작합니다. 최대 효과가 나타나거나 부작용이 발생할 때까지 4~7일마다 용량을 증량합니다. 부작용은 점진적으로 용량을 증량하고 식중이나 식후에 복용하면 최소화할 수 있습니다(고단백 식사는 레보도파 흡수를 저해할 수 있음). 말초 부작용이 우세한 경우, 카르비도파 용량을 증량해야 합니다. 일반적으로 레보도파는 하루 400~1000mg을 2~5시간 간격으로 분할 복용합니다. 경우에 따라 1일 용량을 2000mg²까지 증량해야 할 수도 있습니다.

때때로 환각이나 섬망을 유발하더라도 운동 기능을 지원하기 위해 레보도파를 사용해야 합니다. 정신병은 때때로 퀘티아핀이나 클로자핀을 경구로 투여하여 치료할 수 있습니다. 이 약물들은 파킨슨병 증상을 거의 악화시키지 않거나 다른 항정신병제(예: 리스페리돈, 올란자핀)보다 악화 정도가 적습니다. 할로페리돌은 처방해서는 안 됩니다. 퀘티아핀의 초기 용량은 25mg을 하루 1~2회 복용하며, 내약성이 좋으면 1~3일마다 25mg씩 증량하여 최대 800mg/일까지 복용할 수 있습니다. 클로자핀의 초기 용량은 12.5~50mg을 하루 1회 복용하며, 6개월 동안 매주 임상 혈액 검사를 통해 모니터링하면서 12.5~25mg을 하루 2회 복용하도록 증량합니다. 이후 2주마다 혈액 검사를 실시합니다.

1. 레보도파와 탈카르복실화효소 억제제인 벤세라지드 및 카테콜 메틸트랜스퍼라제(KOMT) 억제제의 조합도 사용됩니다.
2. 벤세라지드/레보도파라는 복합 약물을 사용할 때도 비슷한 전략이 사용됩니다.

레보도파로 2~5년 동안 치료하면 대부분의 경우 운동 동요("온-오프" 현상)가 발생하는데, 이는 레보도파 치료의 결과이거나 기저 질환의 결과일 수 있습니다. 결과적으로, 각 용량 투여 후 개선 기간이 단축되고, 심각한 무운동증에서 조절되지 않는 과잉행동에 이르는 단계를 구분할 수 있습니다. 전통적으로 이러한 동요가 나타나면 레보도파는 최소 유효 용량으로 처방되고, 투여 간격은 1~2시간으로 단축됩니다. 또는 도파민 작용제를 추가하고, 레보도파/카르비도파(200/50mg)와 셀레길린을 처방합니다.

파킨슨병 초기 단계의 단독 요법으로, 아만타딘 100mg을 하루 1~3회 경구 투여하면 50%의 환자에서 효과가 있으며, 레보도파의 효과를 증가시키기 위해 추가로 사용할 수 있습니다. 아만타딘은 도파민 활성과 항콜린 효과를 증가시킵니다. 아만타딘은 단독 요법으로 수개월간 투여하면 효과가 감소하는 경우가 많습니다. 항정신병제를 병용할 경우 아만타딘은 파킨슨병의 경과를 완화합니다. 아만타딘의 부작용으로는 다리 부종, 증상성 리도도, 그리고 혼돈 등이 있습니다.

도파민 작용제는 기저핵의 도파민 수용체를 직접 활성화합니다. 경구 브로모크립틴 1.25-50mg 1일 2회, 페르골리드 0.05mg 1일 1회~1.5mg 3회, 로피니롤 0.25-8mg 1일 3회, 프라미펙솔 0.125-1.5mg 1일 3회 투여합니다. 단독 투여 시 몇 년 이상 효과가 지속되는 경우는 드물지만, 질병의 모든 단계에서 효과가 있을 수 있습니다. 이러한 약물을 저용량 레보도파와 병용하여 조기에 투여하면 운동 이상증과 온오프 현상의 발생을 늦추는데, 이는 도파민 작용제가 레보도파보다 도파민 수용체를 더 오랫동안 자극하기 때문일 수 있습니다. 이러한 자극은 생리학적 효과가 더 강하고 수용체를 더 잘 보존합니다. 도파민 작용제는 레보도파에 대한 반응이 감소하거나 온오프 현상이 나타나는 후기 단계에 유용합니다. 부작용(예: 진정, 메스꺼움, 기립성 저혈압, 의식 장애, 섬망, 정신병)으로 인해 도파민 작용제 사용이 제한됩니다. 레보도파 용량을 줄이면 도파민 작용제의 부작용이 감소합니다. 드물게 페르골리드는 섬유화(흉막, 복막후, 심장 판막)를 유발합니다.

셀레길린은 선택적 모노아민 산화효소 B형(MAOB) 억제제로, 뇌에서 도파민을 분해하는 두 가지 주요 효소 중 하나를 억제합니다. 때때로 경미한 온오프(on-off) 현상의 경우, 셀레길린은 레보도파의 효과를 연장하는 데 도움이 됩니다. 단독 요법으로 조기에 투여할 경우, 셀레길린은 레보도파의 필요성을 약 1년 정도 지연시킬 수 있습니다. 셀레길린은 질병 초기에 잔류 도파민을 활성화하거나 도파민의 산화 대사를 감소시킴으로써 질병 진행을 늦춥니다. 5mg을 하루 두 번 경구 투여하는 경우, 동종효소 A와 B를 차단하는 비선택적 MAO 억제제와 달리 티라민이 함유된 치즈를 섭취한 후 고혈압 위기가 발생하지 않습니다. 셀레길린 자체는 부작용이 거의 없지만, 레보도파의 부작용(예: 운동 이상증, 정신병적 증상, 메스꺼움)을 증가시키므로 용량 감량이 필요합니다.

암페타민으로 대사되지 않는 새로운 MAOB 억제제인 라사길린은 질병의 어느 단계에서나 효과적이고 내약성이 우수한 것으로 보입니다. 라사길린이 증상 완화 효과 또는 신경 보호 효과만 있는지는 아직 명확하지 않습니다.

항콜린제는 질병 초기에 단독 요법으로 사용할 수 있으며, 이후에는 레보도파의 작용을 보조하기 위해 사용할 수 있습니다. 이러한 약물에는 벤즈트로핀(0.5mg, 야간 2mg, 하루 3회)과 트리헥시페니딜(2-5mg, 하루 3회)이 있습니다. 항콜린 효과가 있는 항히스타민제는 떨림 치료에 효과적입니다(예: 디펜히드라민 25-50mg, 하루 2-4회 경구, 오르페나드린 50mg, 하루 1-4회 경구). 항콜린제(예: 벤즈트로핀)는 항정신병제 사용으로 인한 파킨슨병 증상을 완화할 수 있습니다. 항콜린 효과가 있는 삼환계 항우울제(예: 아미트립틸린 10-150mg, 취침 전 경구)는 레보도파와 병용 시 효과적입니다. 항콜린제의 용량 증량은 매우 천천히 이루어집니다. 항콜린제의 부작용은 특히 노년기에 나타나기 쉽고 불쾌하며, 다음과 같은 부작용이 있습니다: 구강건조증, 소변폐쇄, 변비, 시각 장애, 혼란, 섬망, 발한 감소로 인한 체온 조절 장애.

카테콜-O-메틸전이효소(COMT) 억제제(예: 엔타카폰, 톨카폰)는 도파민 분해를 억제하므로 레보도파와 병용 시 효과적입니다. 레보도파, 카르비도파, 엔타카폰의 병용 투여도 가능합니다. 레보도파 1회 투여량당 엔타카폰 200mg을 1일 1회, 1600mg을 초과하지 않도록 합니다(예: 레보도파를 1일 5회 사용하는 경우 엔타카폰 1g을 1일 1회 투여). 톨카폰은 간에 독성을 유발하기 때문에 거의 사용되지 않습니다.

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파킨슨병의 수술적 치료

현대 치료에도 불구하고 질병이 진행되면 수술적 치료가 필요합니다. 선택 가능한 방법은 시상하체에 고주파 전기 자극을 가하는 것입니다. 레보도파에 의해 유발된 이상운동증의 경우, 담창구 후복측 부위의 입체정위적 파괴(담창구절개술)를 시행합니다. 운동완만증, "온-오프" 현상, 그리고 레보도파 유발 이상운동증이 4년 이내에 발생한 경우, 수술은 해당 증상을 현저히 감소시킵니다. 심한 떨림의 경우, 시상의 내측복측 핵을 자극하는 것이 효과적일 수 있습니다. 뇌의 도파민 함량을 증가시킬 수 있는 치료법, 즉 배아 도파민 뉴런을 이식하는 실험이 진행 중입니다.

파킨슨병에 대한 물리적 치료

목표는 파킨슨병 환자의 일상 활동량을 최대한 늘리는 것입니다. 규칙적인 운동 프로그램이나 물리 치료는 환자의 신체 상태를 개선하고 대처 전략을 가르치는 데 도움이 될 수 있습니다. 변비는 파킨슨병, 항파킨슨제 복용, 그리고 활동량 감소로 인해 흔히 발생하므로 고섬유질 식단을 따라야 합니다. 식이 보충제(예: 차전자피)와 가벼운 완하제(예: 비사코딜 10-20mg을 하루 한 번 경구 복용)가 도움이 될 수 있습니다.