항인지질 증후군 - 원인과 발병 기전

항인지질항체 증후군의 원인은 알려져 있지 않습니다. 항인지질항체 증후군은 대부분 류마티스 및 자가면역 질환, 특히 전신성 홍반성 루푸스에서 발생합니다. 인지질에 대한 항체 수치 증가는 세균 및 바이러스 감염(연쇄상구균, 포도상구균, 결핵균, HIV, 거대세포바이러스, 엡스타인-바 바이러스, C형 및 B형 간염 및 기타 미생물. 단, 이러한 환자에서 혈전증은 드물게 발생합니다), 악성 신생물, 그리고 특정 약물(히드랄라진, 이소니아지드, 경구 피임약, 인터페론) 사용 시에도 관찰됩니다.

항인지질 항체는 음전하를 띤(음이온성) 인지질의 항원 결정인자 및/또는 인지질 결합(보조인자) 혈장 단백질에 대한 이질적인 항체 집단입니다. 항인지질 항체군에는 위양성 바서만 반응을 유발하는 항체, 루푸스 항응고제(인지질 의존성 응고 검사에서 체외 혈액 응고 시간을 연장하는 항체), 카디오리핀(aPL) 및 기타 인지질과 반응하는 항체가 포함됩니다.

항체와 인지질의 상호작용은 보조 인자 단백질이 중추적인 역할을 하는 복잡한 과정입니다. 인지질에 결합하는 혈장 보조 인자 단백질 중 가장 잘 알려진 것은 항응고 작용을 하는 베타 _2-당 단백질 1(베타 _{2 GP-I)입니다. 베타2} GP-I가 내피 세포막 및 혈소판의 인지질과 상호작용하는 동안 "신항원"이 형성되고, 이 신항원과 순환하는 인지질 항체가 반응하여 혈소판 활성화, 혈관 내피 손상 및 항혈전 특성 상실, 섬유소 용해 과정 교란, 그리고 천연 항응고 시스템 단백질(단백질 C 및 S)의 활성 억제를 초래합니다. 따라서 항인지질 증후군 환자에서는 지혈 시스템의 지속적인 활성화가 관찰되는데, 이는 혈전 생성 촉진 작용의 증가와 항혈전 기전의 억제로 인해 발생하며, 이는 재발성 혈전증으로 이어집니다.

항인지질항체 증후군 환자에서 혈전증 발생 원인을 설명하기 위해 "이중 충격(double strike)" 가설이 제시되었습니다. 이 가설에 따르면, 인지질에 대한 순환 항체("첫 번째 충격")가 과응고를 촉진하여 혈전증 발생의 전제 조건을 형성하고, 혈전 형성은 국소 혈전증 기전으로 간주되는 추가적인 요인("두 번째 충격")에 의해 유도됩니다.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

항인지질항체증후군의 병태생리

항인지질항체증후군과 관련된 신병증의 형태학적 양상은 급성 및 만성 혈관폐쇄 변화가 결합된 것이 특징입니다.

• 급성 변화는 사구체 모세혈관과 사구체 전혈관에 피브린 혈전을 동반한 혈전성 미세혈관병증으로 나타나는데, 이는 항인지질항체 증후군과 관련된 신병증 환자의 신장 생검에서 단 30%에서만 관찰됩니다.
• 거의 모든 생검에서 만성 변화의 징후가 발견됩니다. 여기에는 신내 혈관의 동맥경화증 및 세동맥경화증, "양파 껍질" 모양을 띠는 근섬유모세포 증식으로 인한 소엽간 동맥 내막 및 그 분지의 섬유성 과형성, 재관류 징후가 있거나 없는 조직화 혈전("혈전성 미세혈관병증" 참조) 등이 있습니다. 신장 생검에서 급성 및 만성 변화가 함께 나타나는 것은 신장 혈관층에서 혈전 형성이 재발했음을 나타내며, 만성 혈관폐쇄성 병변이 있는 환자에서 급성 혈전성 미세혈관병증이 발생할 가능성을 시사합니다.

항인지질항체증후군과 관련된 신병증의 주요 형태학적 변화

현지화	급격한 변화	만성적인 변화
공의 공	중막의 확장 메산지올리시스 모세관 루프의 붕괴 기저막의 주름 이중 루프 멤브레인 내피하 침착물 모세혈관 내 혈전증 심장마비	기저막의 두꺼워짐 모세혈관 다발 수축 보우먼 캡슐 공간 확장 모세혈관 고리 허혈 분절성 또는 전반성 사구체경화증
동맥, 소동맥	신선 폐쇄성 혈전 부종 및 내피 변성 내피하 점액성 부종 회저	혈전 조직화 혈전의 재관류 미세동맥류 내피하 섬유증 내막과 근육층의 동심성 과형성 근섬유아세포 증식 확산성 섬유증

혈전성 미세혈관병증이 진행됨에 따라, 영향을 받은 혈관의 섬유성 폐색이 발생하며, 가장 심한 경우 혈관 분지 내 피질의 허혈성 위축 병소가 나타납니다. 피질 허혈 병소에서는 신실질의 모든 구성 요소에 걸쳐 복합적인 변화가 나타납니다. 즉, 광범위한 간질 섬유화, 세뇨관 위축, 내막의 섬유성 과형성 및/또는 조직화 혈전(덜 흔하게는 신선 혈전)으로 인한 혈관 폐색이 나타납니다. 사구체는 크기가 감소하고 경화되며, 군집을 이루거나, 반대로 낭성으로 확대되며, 모세혈관 고리가 없거나 모세혈관 다발의 현저한 수축을 보입니다. 항인지질항체 증후군과 관련된 신병증의 형태학적 특징 중 하나는 한 번의 생검에서 경화성 및 "가성낭포성" 사구체가 함께 관찰된다는 것입니다.

동맥경화증, 혈관 내막의 섬유성 과형성, 피질의 국소성 위축, 그리고 세뇨관 위축을 동반한 간질성 섬유증이 복합적으로 나타나면, 혈전성 미세혈관병증의 유무와 관계없이 항인지질항체 증후군과 관련된 신병증 진단을 높은 확률로 추정할 수 있습니다. 따라서 혈전성 미세혈관병증은 신내 혈관에서 발생하는 혈전 형성 과정의 급성 경과와 형태학적으로 동일한 것일 뿐입니다. "항인지질항체 증후군과 관련된 신병증"이라는 개념에는 혈전성 미세혈관병증이 포함되지만, 이에 국한되지는 않습니다.

항인지질항체 증후군이 있는 신장 생검 검체에서 혈관폐쇄성 변화와 함께 사구체 모세혈관 기저막의 이중 윤곽이 종종 관찰되며, 이는 국소성 사구체경화증의 소견으로 나타나기도 합니다. 면역조직화학 검사에서 혈관벽과 사구체에 피브린 침착물이 관찰되며, 경우에 따라 동맥 내막에 보체의 C3 성분과 IgM이 침착되는 소견도 관찰됩니다.