항부정맥제

마취과 및 소생술 실무에서는 빠른 정지 효과가 있고, 비경구적으로 투여할 수 있으며, 장기적인 부작용이 크지 않은 항부정맥제가 주로 사용되어 왔습니다.

심장 리듬 장애는 심장 마취과에서 매우 흔하게 발생하며, 그중 일부는 중요한 예후적 가치를 지니며 심각한 합병증으로 이어질 수 있습니다. 따라서 수술 중 발생하는 리듬 장애의 원인과 치료법을 이해하는 것은 환자의 안전을 위해 매우 중요합니다. 가장 중요한 심실 부정맥을 포함한 심장 리듬 장애는 심근 허혈 및 경색, 다양한 원인으로 인한 심근 흥분성 증가, 심부전, 심지어 과도한 표층 마취 및 심장 조작 시에도 발생할 수 있습니다. 후자의 경우, 심실 조기수축을 막기 위해 마취과 의사는 0.1mg 또는 0.2mg의 펜타닐을 투여하여 마취 강도를 높이고 진통제를 투여할 수 있습니다.

리듬 장애 발생에 영향을 미치는 임상적 조건으로는 흡입 마취제 투여, 산염기 및 전해질 균형 변화(저칼륨혈증, 저칼슘혈증, 저마그네슘혈증, 산증), 체온 이상(저체온증), 저산소증 등이 있습니다. 따라서 혈장 카테콜아민 수치 증가로 인해 세포 내로 칼륨이 과도하게 이동하면 저칼륨혈증이 발생할 수 있으며, 이는 허혈, 급성 심근경색, 심부전에서 심장 리듬 장애 발생에 기여합니다. 따라서 마취과 의사는 리듬 장애의 근본 원인을 파악하고 치료하는 것이 중요합니다.

항부정맥제(AAD)의 분류. 가장 널리 사용되는 Vaughan Williams의 분류에 따르면 AAD는 4가지 종류로 나뉩니다. AAD는 심장 전도계 세포의 탈분극 및 재분극 속도 변화를 유발하는 전기생리학적 특성에 따라 분류됩니다.

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항부정맥제: 치료에서의 위치

마취과 의사가 리듬 장애를 치료할 때, 가능하다면 환자의 리듬 장애 발생 원인을 먼저 파악하고, 그에 따라 적절한 약물을 선택하고, 최적의 치료 전략을 세우는 것이 매우 중요합니다.

마취과 의사는 마취의 부적절성, 전해질 불균형의 존재, 환자의 심부전 발생, 허혈, 투여된 심정지액의 과다한 양, 차가운 심정지술의 잔류 효과 등 여러 가지 이유로 인한 전도 장애를 배제한 후에야 치료 전략을 수립해야 합니다.

심장 수술 중 심장내 조작 시 환자에게 기외수축(extrasystole), 특히 다발성 수축이 발생할 수 있습니다. 이러한 경우, 리도카인 용액을 예방적으로 사용하고 칼륨이 함유된 20% 포도당 용액(소위 "분극" 혼합물)을 수혈하면 심실세동(VF) 발생을 완전히 배제할 수는 없지만(물론 불가능하지만), 적어도 심실세동 발생 위험을 줄일 수 있습니다. 이 경우 포도당의 안정화 작용 기전은 포도당을 에너지원으로 사용할 수 있도록 글리코겐 함량을 증가시키고, 세포막 안정화에 필요한 K+-Na+ 펌프 기능을 향상시키고, 자유 라디칼 생성을 감소시키고, 지방 분해 대사에서 해당 분해 대사로 대사를 전환하고, 유리 지방산 수치를 감소시키고, 미토콘드리아 기능 장애를 최소화하는 것입니다. 이러한 특성은 용액에 첨가된 인슐린의 긍정적인 근수축 효과에 의해 보완됩니다. 인슐린의 긍정적인 근수축 효과는 3-4mcg/kg/min 용량의 도파민 주입과 동일합니다.

수술 중 발생하는 발작성 상심실성 빈맥을 멈추는 데 가장 효과적인 약물은 속효성 베타 차단제 에스몰롤을 사용하는 것입니다. 또한 관상동맥 우회로술(CABG) 중 허혈성 심질환 환자, 특히 저혈량 환자에게 아데노신을 투여하는 것이 효과적입니다. 아데노신은 심근의 산소 소비량을 23%까지 감소시킵니다. 약물 치료가 효과가 없는 극단적인 경우에만 제세동을 시행합니다. 수술 중 심방세동이나 심방조동이 발생하는 경우(드물게 발생), 치료 전략은 혈압에 따라 결정됩니다. 환자의 혈압이 안정적으로 유지되면 수분-전해질 균형을 교정하고, 칼륨 용액이나 "분극" 혼합물을 수혈해야 합니다. 심부전 징후가 나타나면 디곡신을 투여해야 합니다. 혈압이 떨어지면 즉시 심장율동전환을 시행해야 합니다.

아데노신은 볼프-파킨슨-화이트 증후군(WPW) 환자의 발작을 포함하여 충동 재진입으로 인한 발작성 상심실성 빈맥에 효과적입니다. 이전에는 아데노신이 발작성 상심실성 빈맥의 응급 치료에 가장 효과적인 약물로 여겨졌지만, 현재 마취과에서는 대부분의 경우 에스몰롤과 같은 속효성 베타 차단제를 사용하는 것이 권장됩니다. 리듬 장애를 멈추는 용량으로 아데노신을 이러한 목적으로 사용하면 심각한 저혈압을 유발할 수 있으며, 이를 교정하기 위해 혈관수축제가 필요할 수 있기 때문입니다. 아데노신을 단회 투여하면 심전도에서 넓은 QRS파를 보이는 빈맥(즉, 심실 또는 전도 장애가 있는 상심실성 빈맥)의 원인을 파악할 수 있습니다. 후자의 경우, 아데노신을 이용한 방실 차단술을 통해 베타파가 나타나 진단을 내릴 수 있습니다.

심실기외수축 치료에 가장 효과적인 약물은 리도카인으로, 이는 널리 퍼진 마취과에서 심실기외수축을 빠르고 효과적으로 치료하는 데 사용되는 유일한 약물이 되었습니다. 심실 부정맥 경향이 있는 환자에게 칼륨 제제 용액이나 "분극" 혼합물에 리도카인을 사용하면 좋은 예방 효과를 얻을 수 있습니다. 심실기외수축(분당 5회 이상), 다초점, 군에서 발생하는 경우, 마취의 적절성을 확인하고 필요한 경우 0.2~0.3mg의 펜타닐을 투여하여 마취와 진통 효과를 높여야 합니다. 저칼륨혈증이 있는 경우, 포도당-칼륨 혼합물을 인슐린과 함께 수혈하거나 칼륨 및 마그네슘 제제를 천천히 투여하여 교정해야 합니다. 리도카인은 20ml의 생리식염수에 1mg/kg(보통 80mg)의 용량으로 투여합니다. 효과가 없으면 동일 용량으로 반복 투여합니다. 동시에 리도카인 200mg을 포도당-칼륨 혼합액 또는 링거젖산액(500ml)에 첨가하여 20-30mcg/kg/분의 속도로 점적 정맥 투여합니다. 이는 약물의 급격한 재분포로 인한 "치료적 진공"을 방지하기 위함입니다.

리도카인은 심율동전환 후 심실세동(VF) 치료에 가장 적합한 약물입니다. 제세동 시도가 실패한 경우, 포도당-칼륨 혼합물을 빠르게 수혈하면서 80~100mg의 리도카인을 예비 정맥 투여하면 좋은 효과를 볼 수 있습니다. 리도카인은 심장 수술, 심장 조작, 진단적 심장 검사 등에서 심실성 부정맥 발생을 예방하는 데 효과적으로 사용됩니다.

현재 브레틸륨 토실레이트는 역전기 충격과 리도카인이 효과가 없고 리도카인 투여에도 불구하고 심실빈맥이 재발하는 경우, 심실빈맥(VT)과 심실세동(VF) 치료에 차선책으로 권장됩니다. 또한 지속적인 심실성 빈맥성 부정맥에도 사용할 수 있습니다. 그러나 이러한 경우에는 베타 차단제, 특히 에스몰롤이 선택 약물이 될 수 있습니다. 항부정맥제는 5mg/kg의 용량으로 단회 정맥 주사하거나 1-2mg/70kg/분의 속도로 지속 주입합니다. 브레틸륨 토실레이트는 배당체 중독으로 인한 부정맥에 종종 효과적입니다.

아미오다론은 상심실성 및 심실성 기외수축, 특히 WPW 증후군과 관련된 난치성 상심실성 빈맥, 그리고 심실세동, 심방세동, 심방조동 등 다양한 리듬 장애에 효과적인 항부정맥제입니다. 아미오다론은 만성 부정맥에 가장 효과적입니다. 심방세동의 경우, 심실 리듬을 늦추고 동율동을 회복시킬 수 있습니다. 심방세동이나 심방조동 환자의 심율동전환 후 동율동을 유지하는 데 사용됩니다. 단기간 사용 시에도 심각한 중독을 유발할 수 있으므로 항상 주의해서 사용해야 합니다. 마취과에서는 효과가 나타나는 데 오랜 시간이 걸리고 부작용이 장기간 지속되기 때문에 실제로 많이 사용되지 않습니다. 심장 수술 환자의 수술 후 기간에 가장 많이 사용됩니다.

프로파페논은 심실기외수축, 발작성 심실빈맥, 심방세동, 재발 방지, 방실상호빈맥, 재발성 상심실빈맥(WPW 증후군)을 멈추는 데 사용됩니다. 이 약물은 더 효과적이고 빠른 다른 약물들이 존재하기 때문에 마취과에서는 사용되지 않습니다.

니벤탄은 지속성 심실빈맥 및 심실세동의 예방 및 치료, 상심실성 및 심실성 부정맥 치료, 지속성 심실빈맥성 부정맥 치료, 그리고 급성 또는 지속성 심방조동 및 심방세동 치료에 사용됩니다. 심방기외수축 치료에는 효과가 떨어졌습니다. 이 약물은 주로 소생술 및 중환자 치료에 사용됩니다.

이부틸리드 사용의 주요 적응증은 급성 심방 조동 또는 심방 세동으로, 환자의 80~90%에서 동율동을 회복시킵니다. 이 약의 사용을 제한하는 주요 요인은 비교적 빈번하게 발생하는 부정맥 유발 효과(5%에서 "피루엣" 유형의 심실 부정맥이 발생함)와 이로 인해 약물 투여 후 4시간 동안 심전도(ECG)를 모니터링해야 한다는 점입니다.

이부틸리드는 상심실성, 결절성 및 심실 리듬 장애를 치료하고 예방하는 데 사용되며, 특히 리도카인 치료에 반응하지 않는 경우에 효과적입니다. 이 경우, 혈압과 심전도를 지속적으로 모니터링하면서 5분 간격으로 100mg(약 1.5mg/kg)의 용량으로 또는 총 1g의 용량으로 천천히 정맥 투여합니다. 심방 조동 및 발작성 심방 세동 치료에도 사용됩니다. 저혈압이 발생하거나 QRS파가 50% 이상 확장되는 경우, 이 약의 투여를 중단합니다. 필요한 경우 저혈압을 교정하기 위해 승압제를 사용합니다. 혈장 내 효과적인 치료 농도(4-8mcg/ml)를 유지하기 위해, 이 약은 20-80mcg/kg/분의 속도로 점적 투여합니다. 그러나 이 약물에 대한 환자의 현저한 부정적 이노트로픽 효과와 잦은 과민 반응, 그리고 마취과에서 더 쉽게 조절되고 독성이 적은 약물이 널리 사용되기 때문에 비교적 드물게 사용됩니다.

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작용기전 및 약리효과

많은 항부정맥제의 정확한 작용 기전과 작용 부위는 아직 완전히 밝혀지지 않았습니다. 그러나 대부분의 항부정맥제는 유사한 방식으로 작용합니다. 항부정맥제는 심장 세포막을 통과하는 이온 흐름을 조절하는 채널과 게이트에 결합합니다. 결과적으로 활동 전위 단계의 속도와 지속 시간이 변하고, 이에 따라 심장 조직의 기본적인 전기생리학적 특성, 즉 전도 속도, 불응성, 그리고 자동성도 변합니다.

0단계에서는 나트륨 이온이 선택적으로 통과하는 채널을 통해 빠르게 유입되어 세포막의 빠른 탈분극이 발생합니다.

• 1단계는 세포에서 칼륨 이온이 방출되어 주로 짧은 초기 재분극 기간이 특징입니다.
• 2단계는 느린 재분극 기간을 나타내는데, 이는 주로 칼슘 채널을 통해 세포 외부 공간에서 세포 내부로 칼슘 이온이 느리게 흐르기 때문에 발생합니다.
• 3단계는 빠른 재분극의 2번째 기간으로, 이때 칼륨 이온이 세포 밖으로 빠져나갑니다.
• 4단계는 완전한 재분극 상태를 나타내며, 이때 칼륨 이온은 세포 내로 재유입되고 나트륨 이온과 칼슘 이온은 세포 밖으로 빠져나갑니다. 이 단계에서는 세포 내 내용물이 자동적으로 방전되어 점차 음전하를 띠지 않게 되며, 이는 빠른 탈분극을 가능하게 하는 전위(역치)에 도달할 때까지 지속됩니다(0단계). 이 주기는 전체가 반복됩니다. 스스로 자동적인 재분극을 하지 않는 세포는 다른 세포에서 전달되는 활동전위에 의존하여 탈분극을 시작합니다.

클래스 I AAS의 주요 특징은 빠른 나트륨 채널을 차단하는 능력입니다. 그러나 이들 중 다수는 클래스 III 항부정맥제보다 약하지만 칼륨 채널 차단 효과도 가지고 있습니다. 클래스 I 약물은 나트륨 및 칼륨 차단 효과의 정도에 따라 IA, IB, IC의 세 가지 하위 클래스로 나뉩니다.

IA급 항부정맥제는 빠른 나트륨 채널을 차단하여 활동전위의 0상(phase 0)을 늦추고 자극 전도 속도를 적당히 늦춥니다. 칼륨 채널 차단으로 인해 활동전위와 불응기가 연장됩니다. 이러한 전기생리학적 효과는 심방과 심실 조직 모두에서 나타나므로, IA급 항부정맥제는 심방 및 심실 빈맥성 부정맥에 잠재적인 효과를 보입니다. 항부정맥제는 동방결절의 자동성을 억제할 수 있으며, 이는 동방결절의 병리학적 특징에서 더 자주 나타납니다.

IB급 항부정맥제는 정상 심박수에서 빠른 나트륨 채널에 미치는 영향이 상대적으로 적으며, 따라서 전도 속도에도 영향을 미치지 않습니다. 이 약물의 주요 효과는 활동 전위 지속 시간을 감소시켜 불응기를 단축하는 것입니다. 그러나 고심박수에서, 그리고 허혈, 저칼륨혈증, 또는 산증이 있는 경우, 리도카인과 같은 일부 항부정맥제는 탈분극과 전도 속도를 상당히 늦출 수 있습니다. IB급 항부정맥제는 (페니토인을 제외하고) 심방에 미치는 영향이 거의 없으므로 심실 부정맥 치료에만 유용합니다. 항부정맥제는 동결절의 자동성을 억제합니다. 따라서 리도카인은 정상 및 비정상 자동성을 모두 억제할 수 있으며, 이는 심실 이탈 리듬이 있는 상황에서 투여될 경우 무심실 수축으로 이어질 수 있습니다.

1C급 약물은 결합 속도가 느리기 때문에 빠른 나트륨 채널에 현저한 영향을 미치는 것이 특징이며, 이는 정상 심박수에서도 전도 속도를 상당히 늦춥니다. 이러한 약물이 재분극에 미치는 영향은 미미합니다. 1C급 항부정맥제는 심방 및 심실 조직에 유사한 효과를 나타내며, 심방 및 심실 빈맥성 부정맥에 효과적입니다. 항부정맥제는 동결절의 자동성을 억제합니다. 다른 1C급 항부정맥제와 달리, 프로파페논은 모든 심장 조직에서 불응기를 약간 증가시킵니다. 또한, 프로파페논은 중등도의 베타 차단 및 칼슘 차단 효과를 가지고 있습니다.

2등급 약물에는 베타 차단제가 포함되는데, 이 약물의 주요 항부정맥 작용은 카테콜아민의 부정맥 유발 효과를 억제하는 것입니다.

3군 약물의 항부정맥 효과의 일반적인 기전은 재분극을 매개하는 칼륨 채널을 차단하여 활동전위를 연장하고, 이를 통해 심장 조직의 불응기를 증가시키는 것입니다. 이 계열 약물은 모두 효과와 독성에 기여하는 추가적인 전기생리학적 특성을 가지고 있습니다. 이 약물은 역빈도 의존성을 특징으로 합니다. 즉, 심박수가 느릴 때는 활동전위 연장이 가장 두드러지고 심박수가 증가하면 효과가 감소합니다. 그러나 아미오다론에서는 이러한 효과가 약하게 나타납니다. 다른 3군 항부정맥 약물과 달리 아미오다론은 나트륨 채널을 중등도로 차단하여 베타-아드레날린 수용체의 비경쟁적 차단을 유발하고, 어느 정도는 칼슘 채널 차단도 유발할 수 있습니다.

브레틸리움 토실레이트는 약력학적 특성으로 인해 말초 교감신경 차단제에 속합니다. 항부정맥제는 이상성 효과를 나타내며, 시냅스전 신경 종말에서 노르에피네프린의 방출을 자극하여 투여 직후 고혈압과 빈맥이 발생하는 것을 설명합니다. 2단계에서 항부정맥제는 매개체가 시냅스 간극으로 방출되는 것을 막아 말초 아드레날린 차단 및 심장의 화학적 교감신경 차단을 유발합니다. 3단계 작용은 카테콜아민의 재흡수를 차단하는 것입니다. 이러한 이유로 이전에는 항고혈압제로 사용되었지만, 내성이 빠르게 발생하여 현재는 고혈압 치료에 사용되지 않습니다. 브레틸륨 토실레이트는 심방세동 역치를 낮추고(심방세동에 필요한 방전 전력을 감소시키고) 심각한 심장병리를 가진 환자에서 심실세동(VF)과 심실빈맥(VT)의 재발을 예방합니다.

소탈롤은 비심장선택적 베타 차단제이자 III급 항부정맥 효과를 모두 가지고 있는데, 이는 심방과 심실의 심장 활동전위를 연장시키기 때문입니다. 소탈롤은 용량 의존적으로 QT 간격을 증가시킵니다.

니벤탄은 소탈롤에 비해 활동 전위 지속 시간을 2~3배 더 현저하게 증가시킵니다. 동시에 유두근의 수축력에는 유의한 영향을 미치지 않습니다. 니벤탄은 심실 기외수축 빈도를 줄이고 VF 발생 역치를 높입니다. 이 점에서 소탈롤보다 5~10배 더 효과적입니다. 항부정맥제는 동결절, 심방내, 방실 및 심실내 전도의 자동성에 영향을 미치지 않습니다. 심방 조동이나 심방 세동이 있는 환자에게 현저한 항부정맥 효과가 있습니다. 지속적인 심방 조동이나 심방 세동이 있는 환자에서의 효과는 각각 90%와 83%입니다. 심방 기외수축을 멈추는 데는 효과가 덜합니다.

이부틸리드는 외측으로 향하는 칼륨 전류가 아닌 내측으로 향하는 나트륨 전류를 차단하여 활동전위를 연장하는 새롭고 독특한 3등급 약물입니다. 소탈롤과 마찬가지로 이부틸리드는 용량 의존적으로 QT 간격을 연장합니다. 이부틸리드는 동율동을 약간 늦추고 방실 전도를 늦춥니다.

6급 AAS에는 베라파밀과 딜티아젬이 포함됩니다. 이 항부정맥제는 두 가지 주요 구조인 좌심실 결절과 방실 결절의 탈분극을 담당하는 느린 칼슘 채널을 억제합니다. 베라파밀과 딜티아젬은 좌심실 결절과 방실 결절의 자동성을 억제하고, 전도를 느리게 하며, 불응성을 증가시킵니다. 일반적으로 칼슘 채널 차단제가 심방과 심실의 심근에 미치는 영향은 미미하거나 전혀 없습니다. 그러나 느린 칼슘 채널은 초기 및 후기 후탈분극 발생에 모두 관여합니다. 6급 항부정맥제는 후탈분극과 이로 인한 부정맥을 억제할 수 있습니다. 드물게 베라파밀과 딜티아젬이 심실 부정맥 치료에 사용됩니다.

본 윌리엄스 분류에 포함되지 않는 약물인 아데노신의 항부정맥 작용 기전은 칼륨 전도도 증가 및 cAMP에 의한 세포 내 Ca2+ 유입 억제와 관련이 있습니다. 결과적으로, 현저한 과분극 및 칼슘 의존성 활동전위 억제가 발생합니다. 아데노신은 단회 투여 시 방실결절의 전도도를 직접 억제하고 불응성을 증가시키므로, 동방결절에는 미미한 영향을 미칩니다.

부정맥 유발 효과. 항부정맥제는 항부정맥 효과 외에도 부정맥 유발 효과, 즉 부정맥 자체를 유발할 수 있습니다. AAS의 이러한 특성은 주요 작용 기전, 즉 전도 속도 및 불응기 기간의 변화와 직접적으로 관련됩니다. 따라서 재진입 고리의 여러 부분에서 전도 속도 또는 불응도의 변화는 상호 부정맥의 시작 및 유지에 중요한 관계를 없앨 수 있습니다. 1C 계열 항부정맥제는 전도 속도를 현저히 감소시켜 상호 부정맥을 악화시키는 경우가 가장 흔합니다. 이러한 특성은 1A 계열 약물에서 약간 덜 나타나며, 1B 계열 및 3 계열 약물에서는 더욱 적게 나타납니다. 이러한 유형의 부정맥은 심장 질환 환자에서 더 자주 관찰됩니다.

토르사드 드 포인트(피루엣)는 AAS의 또 다른 부정맥 유발 작용입니다. 이 유형의 부정맥은 QT 간격 연장이나 기타 재분극 이상으로 인한 다형성 심실빈맥(VT)으로 나타납니다. 이러한 부정맥의 원인은 AAS 분류 IA 및 III의 사용으로 인해 발생할 수 있는 조기 후탈분극의 발생으로 여겨집니다. 독성 용량의 디곡신도 다형성 심실빈맥을 유발할 수 있지만, 이는 후기 후탈분극의 형성 때문입니다. 이 유형의 부정맥은 심장 질환이 없어도 발생합니다. 항부정맥제와 같은 요인이 활동전위를 연장시키면 발생합니다. 토르사드 드 포인트(피루엣)는 치료 첫 3-4일 동안 가장 자주 발생하며, 이때 심전도(ECG) 모니터링이 필요합니다.

혈역학적 효과. 대부분의 AAS는 혈역학적 매개변수에 영향을 미치며, 이는 심각도에 따라 부작용으로 작용하여 사용 가능성을 제한합니다. 리도카인은 혈압과 심근 수축력에 미치는 영향이 가장 적습니다. 리도카인 1mg/kg 투여 시 SOS, MOS, LV 작용이 초기 수준의 15%, 19%, 21%만큼 단기간(1~3분) 감소합니다. 심박수(HR)는 3분째에만 약간 감소합니다(5±2). 5분째에도 위의 지표들은 초기와 다르지 않습니다.

IA계 항부정맥제는 특히 정맥 투여 시 현저한 혈압 강하 효과를 나타내며, 브레틸륨 토실레이트는 다른 계열 약물의 특징인 저혈압 효과를 다소 약하게 나타냅니다. 아데노신은 관상동맥과 말초동맥을 확장하여 혈압을 감소시키지만, 이러한 효과는 일시적입니다.

디소피라미드는 가장 두드러진 음성 수축 효과를 나타내므로 심부전 환자에게는 권장되지 않습니다. 프로카인아미드는 심근 수축력에 미치는 영향이 상당히 약합니다. 프로파페논은 중등도의 효과를 나타냅니다. 아미오다론은 알파-아드레날린 차단 효과와 칼슘 채널 차단으로 인해 말초 혈관을 확장시킵니다. 아미오다론은 정맥 투여(5-10mg/kg) 시 심근 수축력 감소를 유발하며, 이는 좌심실 구혈률(대동맥 압력 증가율의 1차 미분값, dP/dUDK), 평균 대동맥압, 좌심실내압(LVED), 심박출량(OPS), 그리고 정심실내압(SV)의 감소로 나타납니다.

약동학

프로카인아미드는 위에서 쉽게 흡수되어 1시간 이내에 효과가 나타납니다. 정맥 투여 시 약물은 거의 즉시 작용하기 시작합니다. 혈장 내 약물의 치료 농도는 일반적으로 4~10μg/ml입니다. 약물의 20% 미만이 혈장 단백질에 결합합니다. T1/2는 3시간입니다. 약물은 간에서 아세틸화에 의해 대사됩니다. 주요 대사산물인 N-아세틸프로카인아미드는 항부정맥 효과(재분극 연장)가 있으며 독성 효과가 있으며 신장을 통해 배설됩니다. T1/2 N-아세틸프로카인아미드는 6~8시간입니다. 간 또는 신장 기능이 손상되었거나 이러한 기관으로의 혈액 공급이 감소된 환자(예: 심부전)의 경우, 프로카인아미드와 그 대사산물의 체내 배설이 상당히 느려지므로 사용하는 약물의 용량을 줄여야 합니다. 중독은 혈장 내 약물 농도가 12μg/ml를 초과할 때 발생합니다.

리도카인의 항부정맥 효과는 허혈성 심근 내 농도에 크게 좌우되지만, 정맥이나 동맥혈, 그리고 건강한 심근 부위에서의 농도는 유의미하지 않습니다. 다른 많은 약물과 마찬가지로, 정맥 투여 후 혈장 내 리도카인 농도 감소는 두 단계의 양상을 보입니다. 정맥 투여 직후, 약물은 주로 혈장에 존재하다가 조직으로 이동합니다. 약물이 조직으로 이동하는 기간을 재분포기라고 하며, 리도카인의 경우 재분포기 지속 시간은 30분입니다. 이 기간이 끝나면 약물 함량이 서서히 감소하는데, 이를 평형화기 또는 제거라고 합니다. 이 기간 동안 혈장과 조직 내 약물 농도는 평형 상태에 도달합니다. 따라서 심근 세포 내 약물 함량이 혈장 내 농도와 비슷할 때 약물의 효과가 최적이 됩니다. 따라서 리도카인을 투여한 후, 항부정맥 효과는 분포 단계 초기에 나타나며, 그 함량이 최소 유효 농도 이하로 떨어지면 중단됩니다. 따라서 평형 단계 동안 유지되는 효과를 얻으려면 초기에 많은 양을 투여하거나 소량을 반복 투여해야 합니다. 리도카인의 T1/2은 100분입니다. 약물의 약 70%는 혈장 단백질에 결합하고, 투여된 리도카인의 70~90%는 간에서 대사되어 모노에틸글리신자일리디드와 글리신자일리디드를 형성하며, 이는 항부정맥 효과를 나타냅니다. 리도카인의 약 10%는 변화 없이 소변으로 배출됩니다. 대사 산물은 신장을 통해서도 배출됩니다. 정맥 투여 후 리도카인의 독성 효과는 체내 모노에틸글리신자일리디드의 축적 때문입니다. 따라서 간 또는 신장 기능 장애 환자(만성 신부전 환자)와 심부전 환자, 고령 환자의 경우 정맥 주사 약물 용량은 건강한 사람의 약 1/2로 줄여야 합니다. 리도카인의 치료적 혈장 농도는 1.5~5μg/ml이며, 혈장 내 리도카인 농도가 9μg/ml를 초과하면 임상적 중독 증상이 나타납니다.

프로파페논은 거의 완전히(85-97%) 혈액 및 조직 단백질에 결합합니다. 분포 용적은 3-4 l/kg입니다. 이 약물은 시토크롬 P450 시스템에 참여하여 간에서 대사되어 활성 분해 산물인 5-하이드록시프로파페논, N-데프로필프로파페논을 형성합니다. 대다수의 사람들은 이 약물의 빠른 대사(산화) 유형을 보입니다. 이들의 T1/2는 2-10시간(평균 5.5시간)입니다. 약 7%의 환자에서는 산화 속도가 느립니다. 이러한 환자의 T1/2는 10-32시간(평균 17.2시간)입니다. 따라서 동일한 용량을 투여할 경우, 이들의 혈장 내 약물 농도는 다른 사람들보다 높습니다. 대사 산물의 15-35%는 신장을 통해 배출되며, 대부분의 약물은 글루쿠론산염과 황산염의 형태로 담즙과 함께 배출됩니다.

아미오다론 약동학의 특이점은 14일에서 107일까지 긴 T1/2 기간입니다. 혈장 내 유효 농도는 약 1-2μg/ml인 반면, 심장 내 농도는 약 30배 더 높습니다. 분포 용적이 크다는 것은(1.3-70L/kg) 소량의 약물이 혈액에 남아 있음을 나타내므로 부하 용량(loading dose)을 투여해야 합니다. 아미오다론은 지방에서 높은 용해도를 나타내므로 지방 조직 및 기타 조직에 상당히 축적됩니다. 정맥 투여(5mg/kg, 30분)를 하더라도 혈중 약물의 유효 치료 농도에 도달하는 데 시간이 오래 걸리므로 수술 중 효과적인 사용이 제한됩니다. 고용량 부하 용량을 사용하더라도 조직 내 아미오다론이 포화되기까지 15-30일이 소요됩니다. 부작용이 발생하면 약물 투여를 중단한 후에도 오랫동안 지속됩니다. 아미오다론은 간에서 거의 완전히 대사되어 담즙과 장을 통해 체외로 배출됩니다.

브레틸륨 토실레이트는 장에서 흡수율이 낮기 때문에 정맥으로만 투여합니다. 항부정맥제는 조직에 의해 활발하게 포획됩니다. 투여 후 몇 시간이 지나면 심근 내 브레틸륨 토실레이트 농도가 혈청 내 농도보다 10배 높아질 수 있습니다. 혈중 최대 농도는 1시간 후, 최대 효과는 6~9시간 후에 나타납니다. 이 약물은 신장을 통해 80%의 변화가 없이 배설됩니다. T1/2는 9시간입니다. 브레틸륨 토실레이트의 1회 투여 후 작용 지속 시간은 6시간에서 24시간입니다.

니벤탄 정맥 투여 후 T1/2는 4시간, 청소율은 4.6ml/분, 체내 순환 시간은 5.7시간입니다. 상심실성 빈맥 환자에서 0.25mg/kg 용량으로 투여한 후 혈관상으로부터 T1/2는 약 2시간, 청소율은 0.9L/분, 분포 용적은 125L/kg입니다. 니벤탄은 간에서 대사되어 두 가지 대사체를 형성하는데, 그중 하나는 니벤탄과 유사한 유의미한 항부정맥 효과를 나타냅니다. 이 약물은 담즙과 함께 장을 통해 배설됩니다.

경구 복용 시 흡수율이 낮기 때문에 이부틸리드는 정맥 주사로만 사용됩니다. 혈장 내 약물의 약 40%가 혈장 단백질에 결합합니다. 분포 용적이 작다는 것(11 l/kg)은 혈관계에 주로 저장된다는 것을 나타냅니다. T1/2는 약 6시간(2~12시간)입니다. 약물의 혈장 청소율은 간 혈류 속도(체중 kg당 약 29 ml/분)에 가깝습니다. 이 약물은 주로 간에서 오메가 산화에 의해 대사되고, 이어서 이부틸리드의 헵틸 측쇄가 베타 산화됩니다. 8가지 대사체 중 이부틸리드의 오메가-하이드록시 대사체만 항부정맥 활성을 갖습니다. 약물 대사 산물의 82%는 주로 신장(7%는 변화 없음)을 통해 배출되고 약 19%는 대변으로 배출됩니다.

정맥 투여 후 아데노신은 적혈구와 혈관 내피세포에 포획되어 아데노신 탈아미노효소에 의해 빠르게 대사되어 전기생리학적으로 비활성인 이노신과 아데노신 일인산의 대사산물을 형성합니다. 약물 대사는 간과 관련이 없으므로, 간부전 여부는 아데노신의 T1/2(약 10초)에 영향을 미치지 않습니다. 아데노신은 신장을 통해 비활성 물질로 배출됩니다.

항부정맥제의 분류

• 1등급 - 빠른 나트륨 채널 차단제:
  • 1a(퀴니딘, 프로카인아미드, 디소피라미드, 프리말리움 부타르트레이트)
  • 1b(리도카인, 부메카인, 멕실레틴, 페니토인)
  • 1c(프로파페논, 에타시진, 라파코니틴, 모리시진);
• 2종 - 베타-아드레날린 수용체 차단제(프로프라놀롤, 에스몰롤 등)
• 3등급 - 칼륨 채널 차단제(아미오다론, 브레틸륨 토실레이트, 소탈롤, 이부틸리드, 니벤탄)
• 4등급 - 칼슘 채널 차단제(베라파밀, 딜티아젬).

전기생리학적 특성으로 인해 본 윌리엄스 분류군에 속하지 않는 다른 약물들도 실제로 항부정맥제로 사용되고 있습니다. 이러한 약물에는 강심 배당체, 마그네슘 및 칼륨염, 아데노신 등이 있습니다.

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금기사항

거의 모든 항부정맥제에 대한 일반적인 금기사항은 다양한 정도의 방실 차단, 심박수 감소, 동결절 약화, QT 간격이 440msec 이상 연장되는 경우, 저칼륨혈증, 저마그네슘혈증, 심부전 및 심인성 쇼크가 나타나는 경우입니다.

약물에 대한 개인 과민증이 있는 경우 해당 약물의 사용은 금기입니다. 프로카인아미드, 프로파페논, 아미오다론, 아데노신은 기관지 천식 및 만성 폐쇄성 폐질환(COPD)에 처방되지 않습니다.

프로카인아미드는 간 및 신장 기능 장애, 전신성 홍반성 루푸스, 그리고 중증 근무력증 환자에게 금기입니다. 리도카인은 간질성 발작 병력이 있는 환자에게는 적합하지 않습니다. 프로파페논은 중증 근무력증, 중증 전해질 장애, 그리고 간 및 신장 기능 장애가 있는 환자에게 사용해서는 안 됩니다.

브레틸륨 토실레이트는 고정 심박출량, 폐동맥 고혈압, 대동맥판 협착증, 급성 뇌혈관 사고 및 심각한 신부전 환자에게 금기입니다.

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내약성 및 부작용

리도카인 사용 시 부작용이 가장 적습니다. 치료 용량으로 사용할 경우 항부정맥제는 일반적으로 환자의 내약성이 우수합니다. 리도카인 중독(졸음과 방향 감각 상실, 이후 근육 경련, 환청, 심한 경우 발작 발생)은 심장 마취과에서는 거의 발생하지 않으며, 주로 국소 마취에 리도카인을 사용할 때 관찰됩니다. 아데노신의 부작용은 작용 지속 시간이 짧기 때문에 미미합니다. 심각한 부작용은 매우 드뭅니다.

항부정맥제의 부작용은 대부분 주요 전기생리학적 작용과 관련이 있습니다. 많은 항부정맥제가 방실 전도 연장으로 인해 서맥을 유발할 수 있으며, 용량이 증가할수록 서맥 발생 가능성이 증가합니다. 따라서 아데노신은 용량이 증가함에 따라 심각한 서맥을 유발할 수 있으며, 이는 약물 주입 중단이나 아트로핀 정맥 투여 후 빠르게 사라집니다. 니벤탄 투여 시 서맥은 거의 발생하지 않습니다. 리도카인과 브레틸륨 토실레이트는 방실 전도를 연장하지 않으므로 서맥 발생을 유발하지 않습니다.

많은 항부정맥제는 다소간 부정맥 유발 효과를 특징으로 하며, 이는 다발성 심실빈맥(Torsades de Pointes)과 같은 위험한 심실성 부정맥의 발생으로 나타날 수 있습니다. 이러한 부정맥은 QT 간격을 연장하는 약물, 즉 IA 및 III 계열 약물을 처방할 때 가장 자주 발생합니다. 다른 III 계열 약물과 마찬가지로 아미오다론은 칼륨 채널을 차단하여 QT 간격을 연장하지만, 정맥 투여 시 심실빈맥(VT) 발생은 드물게 관찰됩니다. 따라서 QT 간격이 약간 연장되었다고 해서 투여를 중단할 필요는 없습니다. 나트륨 채널을 차단하는 다른 항부정맥제와 마찬가지로 리도카인은 심실 흥분을 늦추므로, 특정 심실 리듬에만 의존하는 방실 차단 환자에서 리도카인 사용 시 무심실수축이 발생할 수 있습니다. 대동맥 클램프 제거 후 단회 제세동 후 동율동을 회복하기 위해 리도카인을 예방적으로 사용하는 경우에도 유사한 상황이 관찰될 수 있습니다. 프로파페논은 동방결절에 대한 억제 효과가 있어 동방결절의 약화를 유발할 수 있으며, 빠른 투여 시 심정지를 유발할 수 있습니다. 드물게 방실 해리가 발생할 수 있습니다. 아데노신을 대량으로 사용하면 동방결절 활동 저하 및 심실 자동증이 유발되어 일시적인 심장 주기 소실을 초래할 수 있습니다.

모든 항부정맥제는 혈압을 어느 정도 낮출 수 있습니다. 이러한 효과는 작용 기전상 교감신경 차단제인 브레틸륨 토실레이트에서 가장 두드러집니다. 브레틸륨 토실레이트는 말초 아드레날린성 신경 종말에 축적됩니다. 처음에는 노르에피네프린 방출로 인해 교감신경흥분 효과가 우세합니다. 이후 브레틸륨 토실레이트는 노르에피네프린 방출을 차단하여 신경의 아드레날린성 차단과 관련이 있습니다. 이는 심각한 저혈압으로 나타날 수 있습니다.

1급 항부정맥제와 아미오다론은 특히 이러한 약물의 음성 강심 효과로 인해 좌심실 수축력이 감소된 상황에서 심부전을 악화시키거나 심지어 유발할 수 있습니다. 리도카인은 혈장 내 약물 농도가 높을 때만 현저한 음성 강심 효과를 나타냅니다.

IA급 항부정맥제는 항콜린 작용으로 인해 여러 부작용을 유발하는데, 특히 전립선 비대증이 있는 노인 환자에게 구강 건조, 조절 장애, 배뇨곤란이 나타납니다. 프로카인아미드를 병용하면 항콜린 작용이 약해집니다.

프로파페논, 아미오다론, 아데노신은 기관지 경련을 유발할 수 있습니다. 그러나 이러한 작용은 서로 다른 기전에 기반합니다. 프로파페논과 아미오다론의 기관지 경련 작용은 기관지의 베타-아드레날린 수용체를 차단하는 능력에 기인합니다. 아데노신은 (드물게) 주로 기관지 천식 환자에서 기관지 경련을 유발할 수 있습니다. 이러한 환자에서 아데노신은 A2b 아데노신 수용체와 상호작용하여 히스타민을 분비하고, 이는 H1 수용체를 자극하여 기관지 경련을 유발합니다.

아데노신의 다른 부작용으로는 폐혈관 저항 감소, 폐내 단락 증가, 그리고 NH 및 NNH와 유사한 폐 저산소성 혈관 수축을 억제하여 동맥 산소 포화도(SaO2)를 감소시키는 효과가 있습니다. 단, 그 정도는 훨씬 약합니다. 아데노신은 신장 혈관 수축을 유발할 수 있으며, 이는 신장 혈류량, 사구체 여과율, 그리고 이뇨 감소를 동반합니다.

프로파페논과 프로카인아마이드를 사용하면 알레르기 반응이 나타날 수 있습니다.

리도카인은 국소 마취제의 특성을 가지고 있지만 독성 용량이 투여되었을 때만 중추 신경계에 부작용(경련, 실신, 호흡 정지)을 일으킬 수 있습니다.

상호 작용

항부정맥제는 약력학적, 약동학적 특성 모두에서 상당히 광범위한 약물 상호작용을 보입니다.

프로카인아미드는 항부정맥제, 항콜린제, 세포증식억제제 및 근이완제의 작용을 증강시킵니다. 이 약물은 항근육무력증제의 작용을 감소시킵니다. 프로카인아미드와 와파린 및 디곡신의 상호작용은 보고되지 않았습니다.

베타 차단제와 함께 리도카인을 투여하면 저혈압과 서맥의 위험이 증가합니다. 프로프라놀롤과 시메티딘은 혈장 내 리도카인 농도를 증가시켜 단백질 결합을 대체하고 간에서의 불활성화를 지연시킵니다. 리도카인은 정맥 마취제, 수면제, 진정제 및 근이완제의 작용을 강화합니다.

시메티딘은 P450 시스템을 억제하여 프로파페논의 대사를 지연시킬 수 있습니다. 프로파페논은 디곡신과 와파린의 농도를 증가시키고 효과를 증강시키므로, 장기간 글리코시드 계열 약물을 복용한 환자에게는 이 점을 고려해야 합니다. 프로파페논은 메토프롤롤과 프로프라놀롤의 배설을 감소시키므로, 프로파페논을 사용할 때는 이들의 용량을 줄여야 합니다. 국소 마취제와 병용 투여하면 중추신경계 손상 위험이 증가합니다.

디곡신을 동시에 투여받는 환자에게 아미오다론을 사용하면 디곡신의 단백질 결합을 억제하여 혈장 농도를 증가시킵니다. 와파린, 테오필린, 퀴니딘, 프로카인아미드를 투여받는 환자에게 아미오다론을 투여하면 아미오다론의 청소율이 감소합니다. 결과적으로 이러한 약물의 효과가 향상됩니다. 아미오다론과 베타 차단제를 동시에 투여하면 저혈압 및 서맥 위험이 증가합니다.

브레틸륨 토실레이트를 다른 항부정맥제와 함께 사용하면 효과가 감소할 수 있습니다. 브레틸륨 토실레이트는 강심 배당체의 독성을 증가시키고, 정맥 내 카테콜아민(노르에피네프린, 도부타민)의 혈압 강하 효과를 증강시킵니다. 브레틸륨 토실레이트는 동시에 사용되는 혈관확장제의 혈압 강하 효과를 증강시킬 수 있습니다.

디피리다몰은 아데노신의 세포 흡수를 차단하고 대사를 늦춰 효과를 증진시킵니다. 아데노신의 효과는 카르바마제핀에 의해서도 증진됩니다. 반면, 메틸잔틴(카페인, 아미노필린)은 길항제로서 효과를 약화시킵니다.

주의 사항

모든 항부정맥제는 지속적인 ECG 모니터링과 혈압 직접 기록 하에 투여해야 하며, 이를 통해 발생 가능한 부작용이나 약물 과다 복용을 적시에 관찰할 수 있습니다.

저혈압 발생 가능성을 교정하기 위해 마취과 의사는 항상 혈관수축제를 준비해야 합니다. 이부틸리드 주입 종료 후, 정상 QT 간격이 회복될 때까지 최소 4시간 동안 심전도를 모니터링해야 합니다. AAS의 부정맥 유발 효과가 발생하는 경우, 환자에게 칼륨과 마그네슘 제제를 정맥 투여하고, 심율동전환 또는 제세동을 시행합니다. 심박수가 감소하면 아트로핀과 베타-아드레날린 자극제를 처방합니다.

치료 용량의 리도카인은 심근 수축력을 유의미하게 감소시키지는 않지만, 저혈량증(심각한 저혈압 발생 위험) 환자와 심근 수축력 저하를 동반한 중증 심부전 환자에게는 신중하게 투여해야 합니다. 프로파페논을 사용하기 전에 환자의 전해질 균형(특히 혈중 칼륨 수치)을 측정해야 합니다. 복합체가 50% 이상 팽창하는 경우, 약물 투여를 중단해야 합니다.

1등급 항부정맥제는 간과 신장에 손상이 있는 환자에게는 주의해서 사용해야 합니다. 이러한 환자는 부작용과 독성 효과가 나타날 가능성이 더 높습니다.

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