안과 헤르페스

1형 단순포진 바이러스(HSV-1)와 수두대상포진 바이러스(VZV)는 다양한 안과 질환을 유발하는 가장 흔한 바이러스 병원체입니다. 안과 헤르페스는 전통적으로 HSV-1에 의해 발생하는 것으로 알려져 있습니다.

그럼에도 불구하고, 많은 연구자들은 생식기 헤르페스를 더 자주 유발하는 눈 병변에서 HSV-2가 검출된 사례의 상당수에 대한 데이터를 인용합니다. 중증 헤르페스성 각막염의 발병 기전에서 HSV-6의역할에 대한 의문은 여전히 논쟁의 여지가 있습니다.

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안구포진의 역학

안타깝게도 우크라이나에서는 안과 헤르페스가 의무 등록 대상이 아니므로, 이 안구 감염의 확산은 외국 연구자들의 유사한 통계 자료를 바탕으로 대략적으로만 판단할 수 있습니다.

안구 헤르페스의 구조상 각막(각막염)이 주로 영향을 받습니다. 헤르페스성 각막염 (HK)은 성인 각막 염증성 질환의 20~57%, 소아 각막 염증성 질환의 70~80%를 차지합니다. 1985년부터 1987년까지 영국 브리스톨 안과에서 수행된 연구에 따르면, 86만 3천 명의 인구를 대상으로 매년 120건의 원발성 헤르페스성 각막염 사례가 보고되었으며, 이는 원발성 헤르페스성 각막염 발생률이 약 8천 명 중 1명에 해당합니다. 이러한 계산은 여러 저자들이 이전에 보고한 데이터와 일치합니다.

재발성 각막 헤르페스는 첫 번째 눈 감염 후 25%, 반복 감염 후 75%에서 발생합니다. 이 질환의 발병 요인은 지속성 바이러스의 재활성화 또는 외인성 헤르페스 바이러스 재감염입니다. 재발성 각막 헤르페스는 온대 지역에서 각막 혼탁 및 각막 실명의 주요 원인 중 하나가 된 질환입니다.

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안구포진의 병인

안구 헤르페스의 발병 기전은 바이러스의 특성과 HSV 유입에 반응하여 발생하는 거대생물의 특이 면역 반응에 의해 결정됩니다. 바이러스는 상피하 림프 조직 세포에 의한 분비 항체(S-IgA) 생성, 인터페론의 국소 생성, 그리고 감작 림프구 생성을 포함하는 국소 방어 기전을 극복할 때 안구 조직에 영향을 미칩니다.

HSV는 외인성(상피를 통해), 신경성 또는 혈행성으로 안구 조직에 침입하여 각막 상피 세포에서 활발하게 증식하기 시작합니다. 각막 상피는 세포 변성 및 이영양성 과정으로 인해 괴사와 탈피를 겪습니다. 표재성 각막염(주로 각막 상피가 침범)의 경우, 이 단계에서 각막 내 바이러스의 추가 증식이 중단되고 각막 조직 결손이 상피화되어 바이러스가 지속성 상태로 전환됩니다. 지속성 상태에서는 바이러스가 삼차신경 신경절뿐만 아니라 각막 자체에서도 발견될 수 있습니다.

지속성 바이러스는 어떠한 불리한 조건에서도 활성화될 수 있습니다. 가장 흔한 원인은 스트레스, 임신, 외상, 일사량, 감염, 저체온증입니다. 외국 저자들의 단독 논문에서는 HS 재발 빈도가 연령, 성별, 계절성, 헤르페스 감염의 피부 증상에 의존하지 않는다는 점이 언급되었습니다. 최근 몇 년 동안 레이저 조사 후 안구 헤르페스 재발 발생 및 프로스타글란딘(라타노프로스트) 치료 관련 자료가 문헌에 나타나기 시작했습니다. 면역억제제인 사이클로포스파마이드와 덱사메타손 치료 중 안구 헤르페스 재발에 대한 자료도 제시되었습니다. 라타노프로스트가 HS 악화를 유발하는 요인이라는 사실은 토끼를 대상으로 한 실험을 통해 확인되었습니다.

심부(각막 실질 심부 침범) 형태의 위암의 발병 기전은 모호합니다. 한편으로 HSV는 세포에 직접적인 손상을 입혀 세포 사멸을 유발하고, 이로 인해 염증 반응이 발생합니다. 다른 한편으로, 여러 저자들은 HSV가 항원 모방 능력을 가지고 있어 각막에서 자가면역 반응을 유발하는 교차 반응 항원이 생성된다고 지적합니다.

안구 헤르페스의 임상 형태 및 증상

안구 헤르페스의 병인학적 및 임상적 변이를 모두 포괄하는 가장 완전한 분류는 AA 카스파로프 교수(1989)의 분류입니다. 이 분류는 안구 헤르페스의 병인학적(원발성 및 재발성) 형태와 임상-해부학적(안구의 앞부분과 뒷부분의 병변) 형태를 모두 고려합니다.

원발성 안구 헤르페스는 독립적인 형태로 매우 드뭅니다(다양한 저자에 따르면, 전체 헤르페스성 안구 병변의 10% 미만). 대다수(90% 이상)는 재발성(이차성) 안구 헤르페스이며, 한쪽 눈의 병변이 가장 흔하게 관찰됩니다.

눈의 전안부 병변은 표재성 형태, 즉 안검결막염, 결막염, 수포성, 수지상, 지도형 및 변연성 각막염, 재발성 각막 침식, 상강막염 및 심부 형태로 구분됩니다.

후방 눈 병변에는 신생아 망막맥락막염, 맥락망막염, 포도막염, 시신경염, 혈관주위염, 급성 망막괴사증후군, 중심성 漿液膜病, 전방 허혈성 망막병증이 포함됩니다.

안구 전안부 표층 손상(표재성 각막염) 중 수지상 각막염이 가장 흔합니다. 각막 상피에 작은 수포성 결손들이 군집을 이루며, 이 결손들은 열리고 침식된 부위를 형성하는 경향이 있습니다. 질병이 진행됨에 따라, 이 결손들이 합쳐져 가장자리가 융기하고 부종된 소위 수지상 결손을 형성하며, 이는 세극등으로 검사할 때 명확하게 보입니다. 절반의 경우, 수지상 궤양은 각막의 시신경 중심부에 국한됩니다. 임상적으로 수지상 각막염은 눈물 흘림, 안검경련, 눈부심, 각막주위 충혈, 신경통을 동반합니다. 각막 민감도 감소가 흔히 관찰됩니다. 수지상 각막염은 일반적으로 눈의 위장관 질환의 특징적인 형태로 간주되며, 이러한 특징적인 궤양은 각막의 두 갈래로 갈라지는 표층 신경을 따라 바이러스가 퍼져서 발생합니다.

지도형 각막염은 일반적으로 수지상 각막염이 진행되거나 코르티코스테로이드 치료가 부적절하여 발생합니다. 변연부 각막염은 합쳐질 수 있는 변연부 주위 침윤을 특징으로 합니다.

HSV가 각막 침식의 재발에 미치는 병인학적 역할은 모호합니다. 각막 침식의 발생 이유는 바이러스 감염, 이전의 눈 외상, 각막 변성증, 내분비 장애 등일 수 있기 때문입니다.

심부(각막 실질 심부 침범) 형태는 대부분 전방 혈관로의 염증과 동반되며, 본질적으로 각막홍채모양체염입니다. 포진성 각막홍채모양체염은 각막 병변의 특성에 따라 궤양을 동반하는 형(형질포진성)과 궤양을 동반하지 않는 형(형질-국소성, 원반상, 수포성, 간질성)의 두 가지 유형으로 나뉩니다. 포진성 각막홍채모양체염은 공통적인 임상적 특징을 보입니다. 만성 경과, 장액성 또는 장액성-섬유소성 삼출액과 각막 후면의 큰 침전물을 동반한 홍채모양체염, 홍채 부종, 안압 상승 등이 있습니다.

후안부 병변의 헤르페스바이러스 병인에 대한 확립은 매우 모호합니다. 일부 사례(전방 허혈성 신경병증, 중심 장액성 망막병증)에서 임상 양상이 다른 기원을 가진 이 질환의 양상과 크게 다르지 않기 때문입니다. 의사는 환자의 젊은 연령, 병력상 과거 급성 호흡기 바이러스 감염 병력, 안면 피부 헤르페스 재발 등을 고려하여 후안부 안병증의 원인으로 단순 헤르페스 바이러스를 고려할 수 있습니다.

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안구 헤르페스 진단

안구 헤르페스의 특징적인 임상 양상(70%의 경우 각막염으로 나타남), 재발성, 병력상의 헤르페스 감염, 특정 항바이러스제 사용과 관련된 긍정적 역학 관계 등을 통해 대부분의 경우 정확한 진단을 내릴 수 있습니다. 특히 중증의 안구 헤르페스 증상이 비정형적으로 나타나는 의심스러운 경우, 시기적절한 원인 치료를 처방하기 위해 헤르페스 바이러스의 원인을 확인해야 합니다. 지난 50년 동안 바이러스 자체와 특정 항체를 검출하기 위한 다양한 방법이 제안되었지만, AA 카스파로프가 수정한 형광 항체법(FAM)이 광범위한 임상에서 그 효능을 입증했습니다. 이 방법의 핵심은 표지된 항체가 포함된 혈청을 사용하여 질환이 있는 눈의 결막 세포에서 바이러스 입자를 검출하는 것입니다. 일반적인 바이러스 보균 가능성을 배제하기 위해, 여러 혈청 희석액(표준, 10배, 100배, 1000배)으로 동시에 반응을 실시합니다. 표준 희석액 대비 발광도가 10~100배 증가하면 안구의 진정한 헤르페스 병변과 관련이 있습니다. 모든 실험실 진단법과 마찬가지로, MFA 검사 결과는 각막염의 형태, 질병 기간, 이전 치료 등에 따라 달라집니다.

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안구 헤르페스 치료

오늘날 안구 헤르페스의 주요 치료 및 예방 방법은 화학요법, 면역요법 또는 이러한 방법의 조합, 그리고 미세외과적 치료법(미세혈관응고술, 다양한 유형의 각막이식술, 국소 자가발현 사이토카인 치료)입니다. 바이러스성 안구 질환에 대한 화학요법 시대는 1962년 NE 카이파프(NE Kaipapp)에 의해 시작되었습니다. 그는 5-요오드-2-디옥시우리딘(IDU)을 과학적으로 입증하고 임상에서 헤르페스 각막염 환자 치료에 성공적으로 사용했습니다.

IDU(5-요오드-2-데옥시우리딘, 케레시드, 이두콜랄, 스톡실, 덴드릴, 게르플렉스, 오프탄-IDU)는 표재성 위암 치료에 매우 효과적이지만, 심부 포진성 각막염과 고립성 홍채모양체염에는 효과가 없습니다. IDU 발견 이후 이 계열 화합물에 대한 스크리닝을 통해 아시클로비르, TFT(트리플루로티미딘), 비다라빈, 간시클로비르, 발라시클로비르(발트렉스), 팜시클로비르, 포스카르넷, 브리부딘, 소리부딘 등 현재 널리 알려진 여러 약물이 개발되었습니다.

트리플루오로티미딘(TFT, 비롭틱, 트리거핀)은 구조와 작용 기전(티미딘 유사체)이 IDU와 유사하지만, 독성이 적고 용해도가 더 높습니다. TFT는 1% 용액을 2시간마다 결막낭에 점적 주입(하루 최대 8-10회)하고, 2% 연고를 하루 5-6회 도포합니다. TFT는 표재성 IDU보다 효과적이며, 코르티코스테로이드 사용으로 인한 합병증 예방에도 효과적입니다.

아데닌-아라비노사이드-9-β-D-아라비노푸라노살-아데닌(비다라빈, Ara-A)은 3% 연고 형태로 하루 5회 포진성 각막염 치료에 사용되며, 치료 효과는 IDU와 동일하거나 약간 더 높고 독성은 IDU보다 낮습니다. 비다라빈은 IDU 내성 HSV 균주에 효과적입니다.

항바이러스 활성을 가진 약물인 테브로펜, 플로레날, 리오독솔은 1970년대 초에 합성되었으며, 주로 연고와 점적액 형태의 표재성 GC에 사용됩니다.

안구 헤르페스 치료에서 가장 중요한 진전은 아시클로비르가 항바이러스제에 등장한 이후였습니다. 아시클로비르는 HSV에 선택적으로 작용하는 독특한 메커니즘을 가진 고활성 약물입니다. 지난 10년 동안 아시클로비르는 표준 항헤르페스 약물로 간주되어 왔습니다. 아시클로비르에는 세 가지 복용 형태가 있습니다. 3% 파라핀 기반 연고(Zovirax, Virolex); 200mg 정제; 250mg 바이알에 담긴 정맥 투여용 아시클로비르의 동결건조 나트륨염. 연고는 일반적으로 4시간 간격으로 하루에 5회 처방됩니다. 경구 사용의 일반적인 복용량은 5~10일 동안 하루에 5정입니다. 2세대 아시클로비르인 발트렉스와 파미시클로비르는 경구 복용 시 높은 생체이용률(70~80%)로 구별되며, 이로 인해 투여 빈도를 하루 5회에서 1~2회로 줄일 수 있습니다.

새로운 치료 방향의 약물은 인터페론(인간 백혈구 및 재조합)과 그 유도제입니다. 안과에서는 200 U/ml의 활성을 가진 백혈구 인터페론(a)과 인터록(interlock)이 사용되며, 이 앰플 한 개에는 0.1 ml의 인산 완충액에 10,000 IU의 인터페론이 함유되어 있습니다. 두 약물 모두 점안액 형태로만 사용이 승인되었습니다. 레페론(재조합 a2-인터페론)은 표재성 및 심부 각막염에 점안액과 눈주위 주사 형태로 국소적으로 사용됩니다.

폴루단(고분자 인터페론 생성 유도제)은 점적, 안구주위 주사 형태로 사용되며, 국소 전기영동법 및 음성영동법을 통해 투여할 수 있고, 안구 전방에 직접 투여할 수도 있습니다. 폴루단은 α-IFN 생성을 촉진하며, α-인터페론 및 γ-인터페론 생성도 촉진합니다. 폴루단의 광범위한 항바이러스 작용 스펙트럼(헤르페스 바이러스, 아데노바이러스 등)은 면역 조절 활성 덕분이기도 합니다. 인터페론 생성 외에도 폴루단 투여는 자연살해세포의 활성을 크게 증가시키는데, 안구 헤르페스 환자에서는 자연살해세포의 활성이 초기에는 감소합니다. 이 약물을 자주 반복 투여하면 혈청 내 인터페론 생성 수치가 최대 110 U/ml까지 증가합니다. 생식기 및 안구 헤르페스 환자 치료를 위해 폴루단을 함유한 좌약이 개발되었다는 보고가 있습니다. 폴루단의 인터페론 생성 효과는 히알루론산과 항산화제를 첨가한 좌약에서 더욱 강화됩니다.

수지상 각막염 환자 치료에서 폴루단과 아시클로비르(3% 연고)는 동등한 효능을 보입니다. 결막하 주사와 점적(하루 4회)을 병행하여 조기에 투여하면 가장 심각한 심부 헤르페스성 각막 병변 환자의 60%가 완치됩니다. 다른 인터페론원 중 가장 널리 사용되는 것은 박테리아 유래 리포폴리사카라이드(발열성)입니다. 문헌에는 다양한 형태의 안구 헤르페스 환자에서 파라아미노벤조산(PABA)인 액티폴의 눈주위 투여 및 점적 투여 시 높은 효능에 대한 데이터가 제시되어 있습니다.

영어: 일반적으로 헤르페스 감염 치료에 널리 처방되고, 폴루단만큼 효과적인 저분자 인터페론 생성 유도제인 사이클로페론은 다음과 같은 계획에 따라 안과 헤르페스에 성공적으로 사용됩니다. 7~10일 동안 이틀에 한 번씩 하루 한 번 250mg을 복용합니다. 사이클로페론은 눈물액과 혈청에서 혈청 인터페론 수치를 정상화합니다. 또 다른 연구에서 안과 의사가 사이클로페론으로 복합 치료를 받는 안과 헤르페스 환자 18명을 관찰했고, 25명의 환자는 전통적인(BT) 치료를 받았습니다. 비교를 위해 폴루단으로 안과 헤르페스 환자를 치료한 결과를 제시합니다. 사이클로페론은 저자의 계획에 따라 사용되었습니다. 염증 과정의 심각도에 따라 7~10일 동안 하루 한 번 250mg을 정맥 주사로 투여했습니다. 용량은 1250~2500mg이었습니다. 또한, CF의 도입은 10일 동안 이틀에 한 번씩 양극에서 비강을 통한 전기영동으로 수행되었습니다.

CF를 이용한 안구 헤르페스 치료는 환자의 94.4%에서 긍정적인 효과를 보였습니다. CF를 투여받은 환자군에서 시력이 91.6% 증가했고, 대조군에서는 3명(12%)에서 시력이 향상되었습니다. 따라서 CF는 헤르페스성 안구 병변(각막 표층 및 실질 병변의 67.0~94.4%)에 매우 효과적입니다.

송아지 흉선에서 분리된 복합 폴리펩타이드인 티말린은 활동이 느린 안구 헤르페스 치료에 효과적인 것으로 입증되었습니다. 티말린은 인터페론 생성 특성을 가지고 있으며, 눈주위에 투여 시 눈물액 내 인터페론 역가를 20~40 U/ml까지 증가시킵니다.

오늘날 안구 헤르페스 복합 치료에 사용되는 면역조절제의 총 수는 20여 종을 넘어섰습니다. 레바미솔은 주사제 형태의 강력한 타크티빈으로, 이후 주사제 형태의 아피노류킨으로, 그리고 아믹신과 리코피드 정제 형태로 대체되었습니다. 아믹신(인터페론 생성을 유도하는 저분자량 약물)은 치료 기간을 단축하고 각막 치유를 촉진하며 항바이러스 효과를 나타냅니다. 아믹신은 다음과 같은 방식으로 처방됩니다. 처음 이틀 동안은 250mg(정 2정)을 복용하고, 이후 격일로 1정씩 복용합니다.

매우 유망한 방향 중 하나는 AA 카스파로프가 제안한 국소 자가발현 사이토카인 치료법(LAECT)입니다.

재발성 안구 헤르페스 치료에서 전층 각막이식술의 중요성에 대한 문헌 연구는 여전히 진행 중입니다. 한편으로, 각막이식술은 각막 내 활성 바이러스 염증 부위를 제거하여 어느 정도 재발 방지 효과를 제공하지만, 환자를 재발로부터 완전히 보호하지는 못합니다. 다른 한편으로, 수술 후 이식 거부 반응을 예방하기 위해 사이클로포스파마이드와 덱사메타손과 같은 면역억제제를 장기간 사용해야 하며, 이는 위암 재발을 유발할 수 있습니다.

안구포진 예방

안구 헤르페스 환자 관리의 중요한 측면 중 하나는 재발 예방입니다. 여러 저자에 따르면, 현재 안구 헤르페스 급성기에 사용되는 약물 및 미세외과적 치료법은 재발 빈도에 유의미한 영향을 미치지 않습니다. 1966년, AK 슈블라제, TM 마예프스카야는 우리나라에서 가장 흔히 분리되는 면역원성 HSV 균주를 기반으로 항헤르페스 백신(PHV)을 개발했습니다. 안구 헤르페스 재발 예방을 위해 최초로 항헤르페스 백신을 사용한 것은 1972년, AA 카스파로프, TM 마예프스카야가 "냉기"에 자주 재발하는 안구 헤르페스 환자에게 성공적으로 사용한 사례입니다.

항포진 백신의 효과를 높이기 위해 PGV를 인터페론제(폴루단, 사이클로페론, 피로게날, 액티폴, 아믹신)와 병용할 수 있습니다. 폴루단과 액티폴은 4~7일 동안 하루 2~3회 점적 투여합니다. 아믹신은 PGV와 동시에 복용(주 1회 1정)하고, 백신 접종 종료 후에도 단독 요법으로 계속 복용하는 것이 좋습니다.