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요로 누공
기사의 의료 전문가
최근 리뷰 : 04.07.2025
요로장루는 요로와 장 사이의 병적인 교통입니다.
역학
미국에서 S상결장 게실증 환자의 신규 발생률은 2%에 달합니다. 전문 의료기관에서는 더 높은 수치를 제시합니다. 대장의 악성 신생물은 0.6%의 사례에서 요관 누공 형성을 동반합니다.
동시에 지난 수십 년 동안 신장-장루 및 요관-장루 환자 수가 크게 감소했는데, 이는 신장 및 요로의 화농성 염증성 질환의 조기 진단 및 효과적인 치료와 관련이 있습니다. VS Ryabinsky와 VN Stepanov에 따르면, 요관루 환자 90명 중 신장 및 요관-장루를 앓고 있는 환자는 6.7%에 불과했습니다. 나머지 환자는 방광장루 및 요도직장루로 진단되었습니다. 요관루는 여성에서 남성보다 3배 더 적게 발견되는데, 이는 남성에서 대장과 방광의 질환 및 손상이 더 빈번하게 발생하기 때문입니다.
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원인 요로상피 누공
요로장루는 선천성과 후천성으로 나눌 수 있습니다. 선천성 방광장루는 매우 드뭅니다. 주로 직장과 방광삼각 사이에서 발생하며, 때로는 항문 폐쇄와 동반되기도 합니다. 후천성 요관루가 가장 흔하게 발견됩니다. 외상 후 요관루는 외상 후 요관루와 자발성 요관루(다양한 병리적 상태로 인한)로 나뉩니다. 외상 후 요관루의 원인은 의인성 손상, 방사선 치료, 그리고 수술적 중재(투관상피내막절개술, 전립선 및 방광경부 경유 요로삽입술, 요도괄약근절개술)로 인한 요로와 장의 동시 손상으로 여겨집니다.
자발성 요관 누공은 일반적으로 다양한 염증 과정, 신생물, 이물질에 의한 장벽 및 방광 천공으로 인해 발생합니다. 신장-장 누공은 신장 및 신주위 조직의 특정 질환을 포함한 화농성 염증성 질환으로 인해 가장 흔하게 발생합니다. 요장 누공은 주로 의인성이며, 복부 장기 및 요로 수술 시 요관과 장이 복합적으로 손상되어 발생합니다. 따라서 신장 누공 및 요관-장 누공은 일반적으로 신장 및 요로의 염증성 질환으로 인해 발생하며, 이 과정에서 장의 여러 부위가 이차적으로 침범합니다. 방광-장 누공은 장의 원발성 질환 및 손상이 방광으로 확산되어 발생합니다.
게실증 과 만성 대장염은 장방광루의 가장 흔한 원인입니다. 이러한 질환은 환자의 50~70%에서 장과 방광 사이에 내부 통로를 형성합니다. 10%의 경우, 크론병으로 인해 루가 발생하며, 주로 방광과 회장 사이에 형성됩니다. 드물지만 메켈 게실, 충수염, 비뇨생식기 콕시디오이데스진균증, 골반 방선균증으로 인해 장방광루가 발생하기도 합니다.
장-방광 누공의 두 번째로 중요한 원인(20%)은 악성 신생물(대부분 대장암)입니다. 방광 종양의 경우, 방광-장 누공 형성은 매우 드물게 관찰되는데, 이는 질병의 조기 진단으로 설명될 수 있습니다.
원격 방사선 치료 또는 근접 치료는 수년이 지난 후에도 장과 요로 사이에 병적인 연결 고리를 형성할 수 있습니다. 방사선 손상 및 장 천공으로 인한 누공 발생과 방광으로 파고든 골반 농양 형성이 보고되었습니다. 체내 이물질 존재로 인한 장-방광 누공 형성에 대한 많은 논문이 있습니다. 이물질은 장(뼈, 이쑤시개 등), 복강(복강경 담낭절제술 중 담낭에서 유입된 결석), 방광(장기의 장기간 카테터 삽입)에 있을 수 있습니다. 요도직장 누공의 원인은 경요도 조작 중 요도와 장의 의인성 손상일 수 있습니다.
조짐 요로상피 누공
요관 누공 환자의 증상은 대개 비뇨기계 변화로 인해 발생합니다. 신장 및 요관-장 누공의 경우, 요정체와 함께 요통, 체온 상승, 오한이 발생합니다. 방광-장 누공 환자는 하복부의 불편함이나 중등도의 통증, 잦은 배뇨 통증, 그리고 이뇨증(tenesmus)을 호소합니다. 환자의 소변에서 악취가 납니다. 체온 상승은 급성 신우신염이나 방광-장 누공 형성에 앞서 발생한 장간 농양으로 인해 발생합니다.
장방광루의 특정 증상이 없는 경우도 있으며, 요관루 질환은 재발성 요로감염의 형태로 나타납니다. 변뇨와 기뇨가 간헐적으로 발생할 수 있으므로 병력 청취에 특히 주의해야 합니다. 기뇨는 환자의 60%에서 발견되지만, 이 질환의 특정 징후로 간주되지는 않습니다. 또한 당뇨병 환자의 방광에 가스를 생성하는 미생물(클로스트리듐)이나 진균이 있을 경우, 기구 검사 후 관찰됩니다. 기뇨는 장 신생물보다 S상결장 게실증이나 크론병에서 더 자주 발견됩니다.
요도직장 누공 환자는 배뇨 시 요도 외부 개구부에서 장내 가스가 배출되는 기뇨증을 호소합니다. 변뇨는 요도직장 누공의 특징적인 증상으로, 환자의 40%에서 관찰됩니다. 요도직장 누공의 매우 특징적인 증상은 소변과 함께 작고 형태가 없는 변 입자가 배출되는 것입니다. 대부분의 경우 내용물은 장에서 방광으로 배출되며, 방광에서 장으로 배출되는 경우는 없습니다. 환자는 장 내용물에 소변이 섞여 있는 것을 거의 알아차리지 못합니다.
후부 요도 협착(개통성 불량)과 요도직장루가 함께 발생하는 경우, 소변의 전부 또는 대부분이 직장으로 유입되어 환자가 직장을 통해 배뇨하게 될 수 있습니다. 이는 요관을 S상 결장으로 이식한 경우와 유사합니다. 신장 및 요관-소장루의 경우, 소변에서 담즙과 음식물 조각이 검출됩니다.
복부 팽만감, 설사 또는 변비가 자주 발생합니다. 경우에 따라 변에 혈변이 관찰되기도 합니다. 임상 양상은 누공을 유발한 질환에 따라 크게 달라집니다. 이것이 신장루가 화농성 신우염 및 부신염 증상으로 나타나는 이유입니다. 화농성 소변이 장으로 유입되면 설사, 메스꺼움, 구토가 동반될 수 있습니다. 대변이 신장으로 침투하면 소변이 담즙, 음식물 찌꺼기, 가스, 대변과 섞여 배출될 수 있습니다.
외부 요관 누공의 경우, 요관의 피부 개구부가 관찰되며, 이를 통해 장 내용물과 가스가 섞인 소변이 배출됩니다. 게실증 및 만성 대장염 환자의 복부 촉진 시 S상 결장을 따라 통증이 관찰됩니다. 장간막 침윤물 형성 및 농양은 복막 자극 증상을 동반합니다. 복강 내 용적 형성을 확인할 수 있으며, 이는 크론병 및 악성 신생물의 특징이기도 합니다.
진단 요로상피 누공
소변 검사에서 백혈구, 적혈구, 세균 및 분변 혼합물이 검출됩니다. 소변 침전물에서 활성탄(경구 투여 후)을 검출하는 검사가 권장됩니다. 소변의 세균학적 분석은 일반적으로 대장균을 우세하게 포함한 여러 종류의 미생물의 증식을 나타냅니다. 암 환자는 빈혈과 적혈구 침강 속도(ESR) 증가를 보입니다. 백혈구 증가증은 요로 감염의 결과일 수 있으며, 농양 발생의 징후일 수 있습니다. 생화학적 혈액 검사 (크레아티닌, 전해질 등)는 필수적입니다.
요관 누공의 기기 진단
초음파는 충분한 정보를 제공하지 못하기 때문에 요관 누공 진단에 널리 사용되지 않았습니다.
외부 요관 누공의 경우, 장과 요로의 누공 경로를 대조하는 누공조영술을 시행할 수 있습니다.
조사 및 배설성 요로조영술을 통해 요로 또는 장의 내강 내 결석과 이물질을 발견하여 신장 기능과 상부 요로의 긴장도를 평가할 수 있습니다. 신장 및 요관-장루의 경우, 환측에서 배뇨관과 요관골의 확장 및 변형, 그리고 신장 기능 저하가 관찰됩니다. 하행 방광조영술을 통해 조영제가 S상 결장과 직장으로 유입됨에 따라 방광-장루의 윤곽을 확인할 수 있습니다. 신장 및 요관-장루의 경우, 역행성 요관신우조영술이 유용한 정보를 제공합니다.
두 개의 투사법으로 방광을 꽉 채운 상태에서 시행해야 하는 역행성 방광조영술을 통해 장으로 조영제가 새는 것을 감지할 수 있습니다.
조영제를 사용한 CT 검사는 장낭포루를 진단하는 가장 민감한 방법이므로 이 질병에 대한 표준 검사에 포함되어야 합니다.
MRI는 심부 회음부 누공 진단에 효과적입니다(지시대로 사용).
장의 X선 대조 검사를 통해 항상 요관 누공을 발견할 수는 없지만, 게실증과 장 신생물의 감별 진단에는 도움이 됩니다.
방광에 유색 용액을 주입하면 직장경 검사와 대장내시경 검사 시 누공 개구부의 시각화가 향상됩니다. 이러한 용액을 통해 누공을 유발한 장 질환, 누공의 위치와 크기, 주변부 염증 정도를 파악하고 표적 생검을 시행할 수 있습니다.
방광경 검사는 가장 유익한 검사 방법 중 하나로, 누공의 존재를 시각적으로 확인할 수 있을 뿐만 아니라 종양학적 과정을 배제하기 위한 생검도 시행할 수 있습니다. 환자의 80~90%에서 방광 점막의 제한적인 충혈, 유두상 또는 수포성 변화, 점액 또는 대변 입자가 관찰됩니다. 점막에 수포성 부종이 발생하기 때문에 누공 경로를 확인하는 것이 항상 가능한 것은 아닙니다. 이 경우, 카테터를 삽입하여 조영제를 투여하는 것이 좋습니다. 누공은 대부분 방광 정점에 위치한다는 점을 기억해야 합니다.
장방광루(가장 흔함)는 원발성 장 질환의 결과로 발생하므로 외과의가 진단 과정과 치료 전략 결정에 참여해야 합니다.
검사하는 방법?
누구에게 연락해야합니까?
치료 요로상피 누공
신장 및 요관-장루에 대한 보존적 치료는 효과가 없습니다. 장 내용물의 지속적인 배출과 신우신염 악화는 화농성 신우신염 및 패혈증 발생을 촉진하며, 이는 조기 수술적 치료의 적응증으로 간주됩니다.
경우에 따라, 약화되고 체세포성 질환이 심한 환자에서 S상결장 게실증이나 크론병으로 인한 작은 방광장루에 대해 수술적 개입을 위한 준비로서 보존적 치료를 시행하는 것이 바람직합니다. 설폰아미드, 메트로니다졸, 광범위 항생제, 글루코코르티코이드, 메르캅토퓨린 등이 처방됩니다.
요관 누공을 닫고 이를 유발하는 질병을 제거하는 것을 목표로 하는 수술적 개입이 주요하고 근본적인 치료 방법입니다.
요관 누공의 수술적 치료
요관 누공의 근치적 수술적 치료. 적응증 - 요관 누공. 표준 수술적 치료 방법은 누공 형성의 원인이 되는 병변을 제거하는 1단계 또는 다단계 누공성형술을 시행하는 것입니다.
다단계 누공성형술은 소변과 대변을 미리 채취하는 것을 포함합니다. 신장 및 요관 누공의 경우, 화농성 병변의 소독 및 복막후 조직의 배액이 필요할 수 있습니다. 요역동학에 문제가 있는 경우 신루술이 필요합니다. 다단계 중재술은 환자가 더 쉽게 견딜 수 있고 수술 후 합병증 발생률이 낮습니다.
단일 단계 수술은 염증 과정(신우신염, 방광염, 대장염)이 악화되지 않은 상태에서 신장, 요로, 장 기능을 보존한 상태에서 시행됩니다. 환자의 치료 및 재활 시간을 크게 단축합니다.
신장-장 누공에 대한 단일 단계 수술은 일반적으로 요추 접근법을 통해 시행됩니다. 먼저 신장 수술을 시행하고(대부분의 경우 신절제술이 시행됨), 누공을 완전히 절제합니다. 다음 단계는 장 수술이며, 수술의 크기는 원발 질환의 특성, 환자 상태, 그리고 누공 개구부 위치에 따라 달라집니다. 수술은 복막후 조직의 배액으로 완료됩니다.
화농성 병변과 신기능 저하를 동반한 장-요관 누공에 대한 가장 흔한 수술적 중재는 신요관절제술입니다. 장의 누공 개구부를 봉합하며, 절제술은 드물게 시행됩니다. 신기능이 양호한 경우, 장기 보존 수술을 시행합니다. 즉, 요관낭문합술을 시행한 요관 절제술, 보아리 수술 또는 장요관성형술을 시행합니다.
방광장루에 대한 단일 단계 수술은 하부 정중선 경복막 접근법을 통해 시행됩니다. 복강 재수술 시, 복강 내 장기, 특히 누공 형성에 관여하는 장기의 상태를 확인합니다. 장 루프, 방광벽, 그리고 누공 부위를 둔하고 예리하게 움직입니다. 추가적인 격리 시에는 누공 부위를 우회하는 것이 권장되며, 그 후 누공 개구부에서 1.5~2cm 떨어진 곳에서 방광벽을 절개하고, 경계 절개를 통해 방광을 누공 덩어리와 장에서 분리합니다.
장 및 방광 질환의 원인을 규명해야 하는 경우, 응급 생검을 시행한 후 방광 재수술을 시행합니다. 수술적 교정이 필요한 다른 병리학적 변화가 없는 경우, 폴리 카테터를 이용하여 요도를 통해 배액하면서 2열 연속 단속 비크릴 봉합사로 단단히 봉합합니다. 경우에 따라 (심한 방광염, 정맥내 배뇨, 중배뇨근 저혈압 등) 상방방광루술을 시행합니다. 이후 장 수술을 시행하는데, 수술 범위는 발견된 질환의 특성, 병리학적 과정의 유병률, 그리고 위장관 상태에 따라 달라집니다.
방광이 충수돌기와 연결되는 경우, 충수절제술을 시행합니다. 소장 누공의 경우, "단면-단면" 또는 "측면-측면" 방식으로 장 개통을 회복하는 장 절제술이 최선의 방법입니다. 장 게실증으로 인해 발생한 방광장 누공은 게실이 있는 부위를 찾기 위해 이동된 장을 조심스럽게 재수술해야 합니다. 장의 제한된 부위에 고립된 게실이 있는 경우, 건강한 조직 내에서 누공 경로를 절제하고 S상 결장 결손부를 2열 비크릴 봉합사를 사용하여 횡방향으로 봉합하는 것이 허용됩니다.
시그모이드 결장 벽에 파괴적인 변화를 초래하는 다발성 낭염, 장상 결장 형성 또는 장기의 종양 병변의 경우, 건강한 조직 내에서 끝에서 끝까지의 문합술과 2열 연속 단속 비크릴 봉합사를 시행하여 시그모이드 결장을 제거해야 합니다.
복강은 실리콘 튜브를 이용해 배수하고 층층이 봉합합니다.
질병의 급성 발병, 염증성 침윤, 큰 골반 농양, 방사선 손상, 중독, 그리고 중증 암 환자에게는 다단계 수술이 권장됩니다. 1기에는 인공항문술과 소변 우회술이 필요합니다. 환자의 전반적인 상태가 호전되면 (평균 3-4개월 후) 누공성형술을 시행할 수 있습니다.
고위험 환자의 수술적 치료는 폴리 카테터 또는 상방방광루술을 이용한 방광의 완전 배액술입니다. 대변 배액은 인공항문술을 이용하여 시행합니다.