염증성 장 질환 치료

소아 염증성 장 질환 치료는 성인과 유사하며, 근거 중심 의학의 현대 원칙을 준수해야 합니다. 염증성 장 질환 치료 전략은 개별 용량 및 기타 제한 사항 측면에서만 성인과 다릅니다. 현재까지 비교적 소수의 대조 연구가 발표되었으므로, 소아 염증성 장 질환 치료 전략은 성인 치료에서 얻은 결과를 기반으로 합니다. 용량은 체중을 기준으로 계산되지만, 메토트렉세이트는 예외적으로 체표면적을 기준으로 용량을 계산합니다. 최대 용량은 성인 권장 용량과 동일합니다.

염증성 장 질환의 치료 목표

완화를 달성하고, 신체적, 신경정신적 발달을 연령 기준에 맞게 조절하며, 원치 않는 부작용과 합병증을 예방합니다.

염증성 장 질환의 약물 치료

약물은 단독 요법으로 또는 개인의 필요에 따라 다양한 병용 요법으로 사용될 수 있습니다. 전신 글루코코르티코스테로이드와 5-아미노살리실산(5-ASA) 또는 살라조설파피리딘 제제를 동시에 투여하는 것은 글루코코르티코스테로이드 단독 요법에 비해 특별한 이점이 없는 것으로 나타났습니다.

5-ASA(메살라진) 제제는 부작용 발생 빈도가 현저히 낮다는 점을 고려할 때, 이 제제를 사용하는 것이 더 바람직합니다. 5-ASA의 용량은 체중 kg당 1일 50~60mg이며, 최대 1일 4.5g까지 투여할 수 있습니다.

글루코코르티코스테로이드는 5-ASA와 SASP의 사용이 필요한 효과를 제공하지 못하는 환자, 그리고 상부 위장관(식도에서 공장까지) 병변 및 장외 증상이 있는 환자에게 사용됩니다. 소아의 염증성 장 질환은 일반적으로 더 심각하며, 이는 스테로이드 의존 환자의 높은 비율과 관련이 있습니다.

전신 글루코코르티코스테로이드의 심각한 부작용을 고려할 때, 연구자들은 국소 글루코코르티코이드 부데소니드(부데노팔크)에 큰 기대를 걸고 있습니다. 이 약물의 약 90%는 간을 처음 통과하는 동안 대사되므로 부작용 발생 빈도가 현저히 낮습니다(약 2.4배). 부데소니드는 급성기의 경증 및 중등도 질환 환자뿐만 아니라 원위 회장 및 상행 결장 병변 환자에게도 사용됩니다. 부데소니드의 최적 용량은 하루 9mg입니다.

만성 지속성 염증성 장 질환(ICBD) 환자의 경우, 아자티오프린 또는 그 활성 대사체인 6-머캅토퓨린(6-MP)을 추가로 투여하면 글루코코르티코스테로이드 용량을 평균 60%까지 줄일 수 있습니다. 나열된 약물을 사용하는 경우 40%의 사례에서 누공이 폐쇄됩니다. 아자티오프린의 권장 용량은 2.5mg/kg, 6-MP는 1~1.5mg/kg/일입니다. 발열, 췌장염, 소화불량, 감염성 질환 발생 빈도 증가 등의 부작용이 매우 자주 발생합니다. 췌장염은 아자티오프린 사용에 대한 금기 사항입니다. 이러한 부작용은 용량을 점진적으로 증량(치료 첫 4주 동안 용량의 절반을 처방)하고, 실험실 검사 결과 및 티오퓨린 메틸트랜스퍼라제 활성을 정기적으로 모니터링함으로써 예방할 수 있습니다. 효소 활성이 낮은 환자는 부작용 위험이 높습니다.

치료 효과는 처음 2~4개월 안에 나타나며, 어떤 경우는 6개월 후에 나타나기도 합니다.

염증성 장 질환 치료에 항생제를 사용하는 것은 일부 세균 항원이 장 점막의 병적인 면역 방어를 유발한다는 가정에 근거합니다. 그러나 현재까지 염증성 장 질환의 관해 달성 또는 활성 감소에 있어 항생제의 역할을 확인하는 연구 결과는 없습니다. 크론병 환자에서 위약보다 더 효과적인 것으로 입증된 것은 메트로니다졸(20mg/kg/일)뿐입니다. 메트로니다졸은 항문 주위 누공 치료에 매우 효과적입니다.

사이클로스포린 A는 장기 치료에 적합한 약물로 간주되지 않습니다. 이 약물은 아자티오프린 농도가 축적되는 기간 동안 악화 시 처방됩니다.

다른 약물에 반응하지 않는 구강 및 항문 주위 병변이 있는 어린이에게 연고 형태의 타크로리무스를 국소적으로 사용했다는 보고가 흥미롭습니다.

메토트렉세이트는 글루코코르티코스테로이드가 효과가 없거나 심각한 부작용이 있을 때 선택 약물로 간주됩니다. 15mg/kg 용량으로 주 1회 피하 투여합니다.

표준 치료 요법에 반응하지 않는 염증성 장 질환 치료를 위한 신약은 인플릭시맙입니다. 이 약물은 가장 강력한 염증 유발 사이토카인 중 하나인 종양괴사인자 A에 대한 키메라 항체를 함유하고 있습니다. 이 약물의 효과는 성인 환자에게서만 입증되었으며, 소아 환자에 대한 사용 경험은 제한적입니다. 소아과에서는 크론병 치료에만 승인되었습니다.

원위부 결장 병변 환자의 경우, 국소 치료가 전신 치료보다 더 바람직합니다. 국소 치료의 효과로 인해 부작용을 예방하거나 중증도를 낮출 수 있기 때문입니다. 안타깝게도 소아과에서는 비특이성 궤양성 대장염이 범결장염으로 나타나는 경우가 더 흔합니다(최대 70-80%). 따라서 국소 치료와 전신 약물 투여를 병행해야 합니다.

합병증이 있거나 약물 치료에 대한 반응이 충분하지 않은 경우 수술적 치료가 필요한 것으로 간주됩니다.

비특이성 궤양성 대장염 치료 선택 알고리즘

질병의 특징	치료
격화	경미한 악화 - 메살라진 또는 설파살라진 중등도 악화 - 글루코코르티코스테로이드, 메살라진 또는 설파살라진 심각한 악화 - 글루코코르티코스테로이드, 메살라진 또는 설파살라진, 비경구 또는 경장 투여
완화 유지	메살라진 또는 설파살라진, 식이섬유가 풍부한 식단, 비타민 및 미량 원소 결핍에 대한 보상
만성 활동성 및 합병증성 경과, 스테로이드 의존성, 시클로스포린 또는 타크롤리무스 치료 후 완화 유지	아자티오프린

비특이성 궤양성 대장염 소아 치료에 필수적인 약물의 연령별 복용량

준비	정량
프레드니솔론 등	1~2mg/kg을 하루 경구 또는 정맥 주사(40~60mg)
설파살라진	1일 25-75mg/kg (4g/일)
메살라진	1일 30-60mg/kg(4.8g/일)
아자티오프린	혈청 내 6-MP 대사산물 함량 모니터링을 조건으로 하루 1-2mg/kg
6-메르캅토퓨린	혈청 내 6-MP 대사산물 함량 모니터링을 조건으로 1-1.5mg/kg/일
사이클로스포린	1일 4-8mg/kg을 경구 또는 정맥 주사(혈청 함량 200-250mcg/ml)
타크로리무스	0.15 mg/kg/일 경구 투여(혈청 함량 10-15 mcg/ml)
인플릭시맙	5mg/kg 정맥주사

크론병 치료법 선택을 위한 알고리즘

질병의 특징	준비
격화	GC 국소(부데소니드) 및 전신(프레드니솔론), 메살라진 또는 설포살라진. 면역억제제(아자티오프린, 6-머캅토퓨린). 원소식이
완화 유지	메살라진 또는 설파살라진. 식이섬유가 풍부한 식단, 비타민 및 미량원소 결핍증 보상, 담즙성 설사에 콜레스티라민 사용
만성 활동성 및 복잡한 경과	아자티오프린, 종양괴사인자 A 에 대한 항체

크론병 어린이의 필수 약물의 연령별 복용량

준비	정량
프레드니솔론, 히드로코르티손	1~2mg/kg을 하루 경구 또는 정맥 주사(40~60mg)
부데소니드	9mg - 시작 용량, 6mg - 유지 용량
설파살라진	1일 25-75mg/kg (4g/일)
메살라진	1일 30-60mg/kg(4.8g/일)
메트로니다졸	하루 10-20mg/kg
아자티오프린	혈청 내 6-MP 대사산물 함량 모니터링을 조건으로 하루 1-2mg/kg
6-메르캅토퓨린	혈청 내 6-MP 대사산물 함량 모니터링을 조건으로 1-1.5mg/kg/일
메토트렉세이트	15mg/m2(25mg/일)
탈리도마이드	1-2 mg/kg (밤에 한 번 복용)
인플릭시맙	5mg/kg 정맥주사

예측

대부분의 염증성 장 질환의 예후는 좋지 않은데, 특히 합병증이 있는 경우 예후가 나쁩니다(비특이적 궤양성 대장염의 경우 대장의 독성 확장이나 천공, 장 출혈, 패혈증, 혈전증 및 혈전색전증, 대장암; 크론병의 경우 협착 및 협착, 누공, 농양, 패혈증, 혈전증 및 혈전색전증, 대장암).