백신 접종 합병증 모니터링 및 조사

백신 접종 후 합병증 모니터링(PVO)은 실제 사용 조건에서 MIBP의 안전성을 지속적으로 모니터링하는 시스템입니다. 모니터링의 목적은 각 약물의 백신 접종 후 합병증의 특성과 빈도, 그리고 백신 접종 후 합병증 발생에 기여하는 요인을 파악하는 것입니다. WHO는 백신 접종 후 합병증 조사를 백신 접종에 대한 대중의 신뢰를 높이고 국민의 백신 접종률을 높이는 수단으로 간주합니다.

백신 접종으로 인한 많은 부작용이 백신 접종과 관련 없는 병리학적 증상과 유사하다는 점, 그리고 이에 대한 무비판적인 평가는 백신 접종 프로그램의 신뢰성을 떨어뜨립니다. 그러나 백신 접종 후 알려지지 않은 합병증을 파악하기 위해서는 접종 후 나타나는 특이한 병리학적 증상을 고려하는 것이 중요합니다. 예를 들어, 2000년 러시아에서는 알레르기 반응으로 인해 흡착 불활성화 액상 진드기매개 뇌염 백신의 사용이 중단되었습니다.

WHO는 백신 접종 후 발생하는 모든 이상반응을 1차 기록하고, 이후 예방접종과의 연관성을 분석할 것을 권장합니다. 모든 사망 사례, 모든 입원 사례, 그리고 의사나 일반 대중이 백신 접종과 관련이 있다고 의심하는 기타 모든 질환도 기록합니다. 모니터링은 다음과 같은 여러 단계로 구성됩니다.

• 국내 및 수입 MIBP의 사용 후 부작용을 식별하여 안전성을 감독합니다.
• 역학 조사 및 데이터 분석, 조정 및 기타 조치
• 최종 평가; 백신 접종 후 합병증에 영향을 미치는 요인 확인.

백신 접종 후 합병증 모니터링은 모든 유형의 의료기관에서 시, 군, 지역, 자치령, 공화국 단위에서 수행됩니다. 모니터링 담당자를 지정하고, 백신 접종 후 며칠 또는 몇 주 안에 환자가 찾는 1차 진료 및 병원 의료진에게 이를 알리는 것이 중요합니다. 백신 접종을 받은 어린이와 성인의 부모에게 도움을 요청해야 하는 상태에 대해 안내하는 것이 중요합니다. 모니터링의 질은 등록의 적시성, 완전성 및 정확성, 역학 조사의 효율성, 취해진 조치의 효과성, 그리고 부작용이 백신 접종률에 미치는 부정적인 영향의 부재를 고려하여 평가됩니다.

예방접종 후 합병증에는 심각하고/또는 지속적인 건강 문제가 포함됩니다.

1. 아나필락시 쇼크.
2. '심각한 전신성 알레르기 반응(재발성 혈관 부종 - 퀸케 부종, 스티븐스-존슨 증후군, 리엘 증후군, 혈청병 증후군 등).
3. 뇌염.

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예방접종 후 합병증 모니터링

1. 백신 관련 소아마비.
2. 일반화되거나 국소적인 잔류 증상으로 인해 장애를 유발하는 중추 신경계 병변: 뇌병증, 漿液性 뇌막염, 신경염, 다발신경염, 경련 증후군의 임상적 증상이 있음.
3. BCG에 의한 전신감염, 골염, 골수염, 골수염.
4. 풍진 백신으로 인한 만성 관절염.

WHO가 등록 및 모니터링을 위해 권장하는 백신 접종 후 기간의 부작용

지역 반응:

• 주사 부위의 농양: 세균성, 무균성;
• 화농성을 포함한 림프절염
• 심각한 국소 반응: 관절 바깥쪽이 붓고, 피부의 통증과 발적이 3일 이상 지속되거나 입원이 필요합니다.

중추신경계의 부작용:

• 급성 이완성 마비: VAP, 길랭-바레 증후군(고립된 안면신경 마비 제외)을 포함한 모든 급성 이완성 마비.
• 뇌병증: 의식 장애가 6시간 이상 지속되는 발작 및/또는 1일 이상 행동에 상당한 변화가 나타나는 발작.
• 백신 접종 후 1~4주 이내에 발생하는 뇌염: 뇌병증과 동일한 징후 + 뇌척수액 다구증 및/또는 바이러스 분리
• 수막염;
• 경련: 국소적 징후가 없음 - 발열성 경련과 무발열성 경련.

기타 부작용:

• 알레르기 반응: 아나필락시 쇼크, 아나필락시 반응(후두경련, 혈관부종, 두드러기), 피부 발진
• 관절통: 지속적, 일시적;
• 일반화된 BCG 감염
• 발열: 경미한 발열(38.5°까지), 심각한 발열(40.0°까지) 및 고열(40.0° 이상)
• 붕괴: 갑작스러운 창백함, 근육 무력증, 의식 상실 - 1일차;
• 골염/골수염: BCG 접종 후 6-16개월 후;
• 장시간 울음/비명: 3시간 이상
• 패혈증: 병원균이 혈액에서 방출되는 현상
• 독성 쇼크 증후군: 몇 시간 내에 발생하여 24~48시간 내에 사망에 이릅니다.
• 백신 접종 후 4주 이내에 발생한 기타 심각하고 특이한 질환, 다른 원인이 없는 사망 사례 모두 포함.

예방접종 후 합병증에 대한 정보는 국가 통계청의 관리 대상입니다. 예방접종 후 합병증 진단이 내려지거나, 예방접종 후 합병증이 의심되거나, 이상 반응이 발생하는 경우, 의사(구급대원)는 환자에게 적절한 입원을 포함한 지원을 제공할 의무가 있습니다. 또한, 의사는 이 사례를 특별 등록 양식 또는 감염병 등록 기록부(양식 060/u)에 별도로 지정된 기록지에 기록해야 합니다(추후 설명 필요).

국가 위생 및 역학 감시의 상위 기관에 등록, 조사 및 정보 제공이 필요한 질병 목록

진단	백신 접종 후 시간:
	DPT, ADS, 기타 불활성화 백신 및 MIP	홍역, 볼거리 및 기타 생백신
주사 부위 농양	최대 7일
아나필락시 쇼크, 반응, 붕괴	첫 12시간
전신성 발진, 삼출성 다형 홍반, 퀸케 부종, 리엘 증후군, 기타 심각한 알레르기 반응	최대 3일
혈청병 증후군	최대 15일
뇌염, 뇌병증, 뇌척수염, 척수염, 신경염, 다발성 신경근염, 길랭-바레 증후군	최대 10일	5~30일
수막염	10~30일
무열성 발작	최대 7일	최대 15일
급성 심근염, 급성 신염, 혈소판 감소성 자반증, 무과립구증, 저형성 빈혈, 전신성 결합 조직 질환, 관절염	최대 30일
갑작스러운 사망, 백신 접종과 시간적으로 관련된 기타 사망 사례	최대 30일
백신 관련 소아마비:
백신 접종을 받은	최대 30일
백신 접종자와 접촉 시	최대 60일
BCG 예방접종 후 합병증: 림프절염(국소 포함), 켈로이드 흉터, 골염 및 기타 전신성 질환	1.5년 이내

모든 데이터는 신생아(양식 097/u) 또는 아동(양식 P2/u), 아동 진료 기록(양식 026/u), 외래 환자(양식 025-87), 입원 환자(양식 003-1/u), 응급 의료 서비스 콜카드(양식 10/u) 또는 광견병 예방 접종 대상자(양식 045/u) 및 예방 접종 증명서(양식 156/u-93)에 입력됩니다. 합병증이 없는 중증 국소 반응(부종, 8cm 이상의 충혈) 및 전신 반응(40°C 이상의 고열, 열성 경련)과 경미한 피부 및 호흡기 알레르기 증상의 단독 사례는 상위 기관에 보고되지 않습니다.

의사(구급대원)는 PVO 진단(의심) 사실을 의료기관 주치의에게 즉시 알려야 합니다. 주치의는 진단이 확정된 후 6시간 이내에 로스포트레브나조르 시(구) 센터에 정보를 보내야 하며, 기록의 완전성, 정확성 및 시의성을 보장해야 합니다.

로스포트레브나조르 지역 센터는 정보를 수신한 날 러시아 연방 구성 기관의 로스포트레브나조르 센터에 백신 접종 후 합병증에 대한 긴급 알림을 전송하며, 해당 정보를 사용하는 동안 심각한 반응의 빈도가 설정된 것보다 높은 배치 번호를 함께 전송합니다.

MIBP 사용 후 이상 반응(합병증, 쇼크, 사망)이 감지되면 러시아 연방 구성 기관의 센터는 러시아 연방 로스포트레브나드조르에 예비 예정되지 않은 보고서를 보냅니다. 최종 보고서는 조사 완료 후 15일 이내에 제출됩니다. 입원이 필요하거나 필요하지 않은 이상 반응의 각 사례에 대한 조사 보고서(첫 번째 사례의 경우 병력 사본 포함)는 LA 타라세비치 국가 조사 위원회(아래 참조)로 전송되며, 위원회에서는 추가 의료 서류를 요청할 수 있으며, 사망 결과의 경우 부검 보고서, 조직학적 제제, 블록 및 포르말린 보관소를 요청할 수 있습니다. 약물의 반응성이 사용 설명서에 명시된 한계를 초과하는 경우 해당 약물 배치에 대한 정보도 국가 조사 위원회로 전송됩니다. BCG 후 합병증에 대한 조사 보고서도 BCG-M에 대한 공화국 BCG 합병증 센터로 전송됩니다.

백신 접종 후 합병증 조사

임상 분석

예방접종 후 입원이 필요하거나 사망에 이른 합병증이 의심되는 모든 사례는 러시아 연방 구성 기관의 로스포트레브나조르 센터장이 임명한 전문가 위원회에서 조사해야 합니다.

백신 접종 후 합병증으로 명확하게 판단할 수 있는 병리학적 증상은 없습니다. 모든 증상은 백신 접종과 동시에 발생한 감염성 또는 비감염성 질환으로 인해 발생할 수 있으며, 가능한 모든 방법을 사용하여 감별해야 합니다.

대부분의 사망은 예방 접종 후 합병증으로 인한 것이 아니라, 적절한 진단을 통해 치료될 수 있었던 질병으로 인해 발생합니다. 예방 접종 후 합병증을 조사하는 데 유용한 임상 기준은 다음과 같습니다.

• DPT, ADS 및 ADS-M 투여 후 발열, 열성 경련을 동반한 일반적인 반응은 백신 접종 후 늦어도 48시간 이내에 나타납니다.
• 생백신에 대한 반응(예방접종 후 처음 몇 시간 내에 나타나는 즉시형 알레르기 반응 제외)은 홍역 백신 투여 후 4일째와 12~14일 이후, OPV 백신 투여 후 36일 이후, 볼거리 백신과 삼환계 백신 투여 후 42일 이후에 나타나서는 안 됩니다.
• 수막 현상은 볼거리 백신을 투여한 후 합병증의 특징적인 증상입니다.
• 뇌병증은 볼거리와 소아마비 백신 및 독소이드의 경우 일반적이지 않습니다. DPT 이후에는 매우 드물게 발생하며, DPT 이후 백신 접종 후 뇌염이 발생할 가능성은 현재 부인되고 있습니다.
• 예방접종 후 뇌염을 진단하려면 우선 일반적인 뇌 증상과 함께 발생할 수 있는 다른 질병을 배제해야 합니다.
• 안면신경염(벨 마비)은 예방접종의 합병증이 아닙니다.
• 즉각형 알레르기 반응은 어떠한 유형의 예방 접종 후 24시간 이내에 발생하고, 아나필락시성 쇼크는 4시간 이내에 발생합니다.
• 장, 신장 증상, 심장 및 호흡 부전은 예방 접종 합병증의 전형적인 증상이 아닙니다.
• 카타르 증후군은 홍역 예방 접종에 대한 특정 반응일 수 있습니다. 즉, 예방 접종 후 5~14일 이내에 나타나는 경우입니다.
• 관절통과 관절염은 풍진 예방접종에서만 나타나는 증상입니다.
• BCG로 인한 림프절염은 대부분 예방접종을 맞은 쪽에서 발생하며, 림프절은 일반적으로 통증이 없고 림프절 위 피부의 색깔은 대개 변하지 않습니다.

BCG 골염의 경우 전형적인 연령은 6~24개월이며, 그보다 더 오래된 경우는 드물고, 병변은 골단부와 골간부의 경계에 위치하며, 충혈 없이 피부 온도가 국소적으로 상승하며, 가장 가까운 관절이 붓고 사지 근육이 위축됩니다.

환자 본인이나 부모로부터 실질적인 도움을 받을 수 있습니다. 예방 접종 전 건강 상태, 첫 증상이 나타나는 시기와 그 양상, 그 역학, 이전 예방 접종에 대한 반응의 양상 등에 대해 알려줘야 합니다.

백신 접종 후 합병증 발생 여부를 조사할 때는, 광고된 백신 시리즈의 유통업체에 백신 사용과 관련된 이상 반응 및 접종 횟수(또는 사용된 접종량)에 대해 문의해야 합니다. 또한, 이 시리즈 백신 접종자 80~100명(불활성화 백신은 3일 이내, 비경구 생백신은 5~21일 이내)의 의료 서비스 요청 건을 분석해야 합니다.

신경계 질환 발생 시 IgM 항체에 대한 바이러스학적 및 혈청학적 검사가 중요하며, 인플루엔자 바이러스, 파라인플루엔자 바이러스, 단순 헤르페스 바이러스, 6형 헤르페스 바이러스, 엔테로바이러스(콕사키바이러스, ECHO 바이러스 포함), 아데노바이러스, 진드기매개 뇌염 바이러스(봄-여름 유행 지역)에 대한 혈청 쌍(1차 - 가능한 한 빨리, 2차 - 2-4주 후) 검사도 중요합니다. 요추 천자 시, 뇌척수액(침전물 세포 포함)의 백신 바이러스 검사도 시행해야 합니다(생백신 접종 시). 검사물은 얼음이 녹는 온도 또는 냉동 상태로 바이러스학 실험실로 이송해야 합니다.

볼거리 예방 접종이나 VAP 의심 이후에 漿液性 뇌수막염이 발생한 경우, 엔테로바이러스의 징후에 특별한 주의를 기울여야 합니다.

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백신 접종 후 사망자 발생 사례 조사

백신 접종 후 사망으로 이어지는 과정은 실제 사망 원인을 규명하기 위해 특히 세부적인 조사가 필요합니다. 다른 급성 호흡기 질환(MIBP)의 발생과 마찬가지로 백신 접종은 잠복 질환의 발현, 만성 질환의 악화, 그리고 백신 접종 후 급성 호흡기 질환(ARI)의 악화를 유발하는 요인이 될 수 있습니다.

과거에 흔했던 "백신 접종 후 뇌염" 진단은 병리학적 검사를 통해 확진된 적이 없습니다(잔류 생균 고정 광견병 바이러스가 포함된 항광견병 백신 "페르미" 접종 후 발생한 감염성 알레르기성 뇌염 사례는 제외). 최신 항광견병 백신은 이러한 합병증을 유발하지 않습니다.

급성 호흡기 감염, 장 감염, 선천성 부전형 감염의 전구기에 백신을 접종한 소아의 경우, 백신 접종 후 중추신경계 혈역학적 장애를 동반한 급성 질환이 발생할 수 있으며, 이는 이러한 질환의 전신성 발생(인플루엔자, 헤르페스, 콕사키 A형 및 B형, ECHO 바이러스, 살모넬라증, 수막구균혈증 등)으로 인해 발생할 수 있습니다. 면역결핍, 내분비계 병변(예: 네시디오모세포증), 중추신경계 종양(뇌간의 신경교종 및 신경교종증)을 배경으로 심각한 형태의 백신 접종 후 병변이 발생할 수 있습니다.

백신 접종 후 사망 사례에서 흔히 내려지는 또 다른 진단은 "아나필락시스 쇼크"인데, 이 역시 반복 검사를 통해 확진되는 경우는 극히 드뭅니다. 성인의 경우, 심근종과 같은 희귀 질환이 치명적인 사례에서 발견되는 경우가 있는데, ADS-AM 톡소이드 투여 후 첫날 사망에 이르게 된 사례가 있습니다.

단면재료 연구

부검 실시

부검 자료 분석을 통해 추가 조사 계획을 세울 수 있습니다. 수년간의 사망 사례 조사 경험을 통해 조직학적 검사가 진단을 내리고 사망 원인을 규명하는 데 가장 중요한 요소라는 것이 밝혀졌습니다. 따라서 조직학적 검사를 위한 검체 수집은 가능한 한 완벽해야 하며, 일반적으로 현미경 검사에 사용되지 않는 장기(내분비계, 골수, 주사 부위 주변 림프절 포함), 편도선, 주사 부위 주변 근육과 함께 있는 피부 및 피하 조직, 벌레모양 충수를 포함한 소화기관의 모든 부분, 제3뇌실의 상피세포와 맥락총을 포함한 중추신경계의 주요 부분, 측뇌실의 중앙부 및 하각을 포함해야 합니다. 특히 후자는 홍역 및 볼거리 예방 접종과 관련된 사례를 조사하여 이러한 감염에 특이적인 상피세포염 및 신경총염을 배제하는 데 중요합니다.

바이러스 항원의 존재 여부를 확인하기 위해 장기를 검사합니다.

전염병	연구 기관
독감, 파라인플루엔자, 아데노바이러스, RS바이러스	폐, 기관지, 기관주위 및 기관지주위 림프절, 연막
콕사키 B	심근(좌심실, 유두근), 뇌, 횡격막, 소장, 간
콕사키 A	뇌 조직, 연질막
1형 헤르페스	심근, 간, 뇌
흥역	기관, 기관지, 폐, 중추신경계, 연질막
유행성 이하선염	기관, 기관지, 폐, 연질막, 뇌, 뇌실의 상피세포
진드기매개뇌염	뇌와 척수
소아마비	척수
B형 간염	간
광견병	암몬의 뿔, 뇌간
ECHO - 바이러스	심근, 간, 뇌

조직학적 검사

고정. 조각의 최적 크기는 1.5 x 1.5cm이며, 고정액은 10% 포르말린 용액입니다. 뇌와 척수는 각각 고정하며, 조각의 부피와 고정액의 양은 최소 1:2가 되어야 합니다. 재검사를 위해 LA 타라세비치 국립 심장외과 연구소로 보내지는 고정된 장기 조각에는 번호를 매기고 표시해야 하며, 장기의 개수와 종류는 첨부 문서에 기재해야 합니다.

조직학적 검체 준비. 파라핀 또는 셀로이딘 절편을 헤마톡실린과 에오신으로 염색합니다. 중추신경계 병변의 경우, 니슬 염색법을 사용합니다. 필요한 경우 다른 방법을 사용합니다.

바이러스 검사(ELISA). 면역형광검사(ELISA)는 부검 직후 고정되지 않은 장기의 조직을 채취하여 시행합니다. ELISA는 깨끗하고 지방이 잘 제거된 유리 슬라이드에 장기를 찍어서 도말하는 방법입니다. 조직 내 바이러스 항원의 존재는 감염 가능성을 나타내며, ELISA 결과를 병리학적 데이터와 비교하여 최종 진단을 내립니다. 가능한 경우, PCR 및 기타 가능한 방법을 위한 조직도 채취합니다.

광견병 감별 진단을 위해 아몬각, 삼차신경절(측두골 피라미드의 경막 아래 위치), 그리고 악하선 조직을 추가로 검사합니다. 재료의 고정 및 가공 방법은 특별 지침에 설명되어 있습니다. 신속 ELISA 진단은 필수적입니다. 광견병 바이러스 항원은 직접 염색법과 간접 염색법 모두, 바람직하게는 냉동 절편을 통해 검출됩니다. 항원은 신경세포의 세포질과 세포 외부의 전도 경로를 따라 검출됩니다. 신경교세포, 혈관 등 다른 세포 구성 요소에서는 형광이 나타나지 않습니다.

부검이 실시된 부서에서 에피크리시스(eprisis)의 조직학적 검사, 진단 및 조제 과정을 거칩니다. 부검 프로토콜 사본, 조직학적 및 바이러스학적 검사 결과, 포르말린 보관소, 파라핀 블록, 그리고 완성된 조직학적 조제물은 LA 타라세비치 국립 심장학 연구소로 보내지며, 연구소는 수행된 연구에 대한 결론을 부검이 실시된 기관과 러시아 연방 구성 기관의 로스포트레브나드조르 센터로 보냅니다.

청구 시리즈 제어

청구된 MIBP 배치의 추가 사용 또는 반복 검사에 대한 결정은 LA 타라세비치(LA Tarasevich) 주 의료생물제품 검사원에서 내립니다. 백신 접종 후 합병증을 유발한 배치의 약물을 검사하기 위해 다음 품목들이 주 의료생물제품 검사원으로 보내집니다. 불활성화 백신 및 톡소이드 - 50앰플; 홍역 및 볼거리 백신 - 120앰플; 소아마비 백신 - 4바이알; 광견병 백신 - 40앰플, BCG 백신 - 60앰플; 투베르쿨린 - 10-20앰플; 항파상풍, 항디프테리아 및 기타 혈청 - 30ml.

조사 자료에 대한 최종 결론

예방접종 후 합병증 등록, 자료 검토, 누락된 자료 요청, PVO 요약 자료를 러시아 연방 감독관리청(Rospotrebnadzor)에 제출하는 업무는 러시아 연방 감독관리청(Rospotrebnadzor)의 타라세비치 국립수사연구소(LA Tarasevich State Institute of Investigation)에서 담당합니다. 입원이 필요하거나 사망에 이른 각 사례에 대한 최종 결론은 러시아 연방 감독관리청(Rospotrebnadzor)의 예방접종 후 합병증 검토위원회에서 내립니다. 타라세비치 국립수사연구소의 모든 자료는 예방접종과의 연관성 여부와 관계없이 조사 완료 후 15일 이내에 위원회에 제출됩니다. 감독관리청은 위원회의 결론을 연방인구사회보호청(Federal Agency for Social Protection of the Population)에, 외국 의약품의 경우 해당 회사의 대표 사무소에 제출합니다.