골관절염 치료를 위한 약물 선택하기

약물경제학은 약물 사용과 관련된 비용 및 결과의 효과를 경제적으로 평가하는 것을 목표로 하는 과학입니다. 서유럽 국가에서는 20세기 60~70년대부터 약물경제학이 발전해 왔습니다.

약물경제학의 연구 주제는 다음과 같습니다.

1. 가능하다면 약물 치료의 결과를 바탕으로 최소한 두 가지 다른 치료 요법(기술)에 대한 비교 분석을 수행합니다.
2. 신약의 안전성 및 효능,
3. 약물 치료 및 진단을 수행하는 데 드는 경제적 비용
4. 특정 인구의 특정 질병 치료 중 약물 노출과 약물의 이점/위험 프로필 간의 관계를 반영하는 약물 역학 통계
5. 환자 그룹(인구)에서 약물의 무작위 임상 시험에서 얻은 데이터
6. 환자의 약물 제공에 대한 데이터, 소비 분석 및 의약품 필요성 예측
7. 약물에 대한 필요성(절대적, 상대적 측면과 경제 지표를 통해 계산됨)

약물경제학의 연구 대상은 다음과 같습니다.

1. 다양한 기술을 사용하여 효과적인 약물 치료에 드는 비용(가치 기준)으로, 한 기술은 약물 치료와 관련되고 다른 기술은 추가 치료 조치를 포함할 수 있습니다.
2. 생물학적 건강 매개변수(예: 당뇨병 환자의 혈당 수치 변화, 지질 수치, 수명 연장)로 표현되는 약물 치료의 효과
3. 치료 요법의 효과(약물역학 연구를 통해 확인됨. 관찰 중에는 약물의 효과 지표와 인구 전체에서 관찰된 모든 부작용이 기록됨).

질병의 경제적 비용의 일반적인 구조는 직접적 비용, 간접적 비용, 추가적 비용 등으로 나뉜다.

1. 직접비용에는 다음이 포함됩니다.
   • 질병 진단 비용.
   • 치료 과정에 필요한 약의 비용.
   • 실험실 검사 비용.
   • 약물의 부작용을 제거하는 데 드는 비용.
   • 침대당 비용.
   • 의료 종사자의 급여.
   • 의약품 배달 비용, 환자 영양 비용.
   • 장애 급여 지급을 위한 비용(사회 보험 기금에서).
2. 간접 또는 간접 의료비 - 환자의 고용 기간 단축 및 조기 사망으로 인한 경제적 손실과 관련됩니다. 이는 시민이 질병으로 인해 사회에 기여하지 못하고 생산 과정에 참여하지 못함으로써 발생하는 비용입니다.
3. 질병과 관련된 추가적인 비물질적 비용은 환자의 정신 감정적 경험과 삶의 질 저하로 인해 발생합니다(이러한 이유로 정량화하기 어렵습니다).

골관절염의 경제적 비용은 이 질병(류마티스 관절염과 함께)으로 인해 사회에 발생하는 높은 의학적, 사회적, 경제적 부담 때문에 특히 관심을 끌고 있습니다.

미국에서 근골격계 질환(관절염)으로 인한 비용에 대한 연구

년도	관절염 환자의 비용
	총 10억 달러	직접, 총 비용의 %
1992	64.8	23
1995	82.4	23.6

참고사항: *직접 비용의 59%는 환자의 사회적 돌봄과 간호 직원 방문에 소요된 비용이었고, 직접 비용의 15.5%는 약물 치료에 소요된 비용이었고, 그 대부분은 NSAID 사용으로 인한 것이었습니다.

최근 몇 년 동안 약물경제학 연구가 급증했는데, 그 이유는 여러 가지가 있습니다. 의료비 증가, 여러 질병(HIV, 암)을 치료해야 할 필요성, 새로운 기술의 등장, 삶의 질 향상, 기대 수명 증가, 비용/효과 비율 분석의 시급한 필요성 등이 그 이유입니다.

다음은 약리경제학 분석의 기본이 되는 방법입니다.

1. "비용 효과 분석"(CEA) - 예를 들어 혈압 지표와 같이 병태생리학적 상태를 변화시키는 모든 매개변수의 변화와 재정적 비용의 감소를 평가합니다.
2. "비용-편익 분석"(CBA)은 특정 약물 사용으로 얻은 이익을 직접적인 비용 절감이 즉시 명백하지 않을 경우 비용을 통해 금전적 가치로 표현하는 비용-편익 비율에 대한 경제적 분석입니다.
3. 비용-효용 분석(CUA)은 효과가 소비자에게 주는 효용 측면에서 표현되고, 기대 수명의 추가적인 증가에 따른 비용(예: 완전한 수명을 1년 더 연장하는 데 드는 비용)이나 환자에게 가치를 나타내는 다른 지표를 추산하는 분석입니다.
4. "비용 최소화"는 치료에 드는 재정적 비용의 감소를 평가하는 것입니다.
5. 치료에 드는 경제적 비용과 환자의 삶의 질 간의 관계를 분석합니다. 이는 표준 삶의 질을 추가로 누리는 기간(QALY 지수 - Quality Adjusted Life Years)을 나타내는 지표를 통해 평가합니다.

특히 약물경제성 평가는 치료의 특정 기술(표준), 약물의 등록 및 구매, 가격 책정, 임상 시험 결과 평가 등에 대한 결정을 내리는 데 사용될 수 있습니다. 따라서 치료 효과가 빠르고 지속적으로 나타나고 입원 기간이 단축되어 값비싼 약물을 사용할 때보다 더 비싼 약물로 전체 치료를 받는 것이 환자에게 훨씬 적은 비용이 드는 경우가 많습니다. 약물 비용이 총 병원 비용의 10~20%에 불과하기 때문입니다.

약물에 대한 전문가 평가를 실시하는 데는 다음 매개변수에 대한 평가가 포함됩니다.

• 즉각적인 임상효과.
• 합병증의 빈도.
• 수년간의 생명을 구했습니다.
• VTEK 보고서에 따르면 업무 불능으로 인한 장애 빈도.
• 삶의 질의 변화.
• 수년간의 "양질의" 삶을 살렸습니다.
• 환자의 기대나 선호도에 대한 만족도(40%가 정상으로 간주됨).
• 사회 인구학적 지표.
• 예산 비용.

얻은 결과는 의사의 필수 약물 목록과 약물 사용에 대한 국가 지침을 개발하고, 환자 관리 프로토콜을 작성하고, 약물 처방집을 개발하고, 처방집 목록을 편찬하는 기초로 사용되는 계산으로 해석됩니다.

약리경제성 연구의 한 예로 영국에서 수행된 멜록시캄과 디클로페낙, 피록시캄, 로페콕시브의 경제성 평가를 들 수 있으며, 이 연구를 바탕으로 골관절염 치료 전략을 모델링했습니다. 가장 많이 처방되는 두 가지 기존 비스테로이드성 항염증제(NSAID)(서방형 디클로페낙과 피록시캄)와 두 가지 새로운 COX-2 억제제(멜록시캄과 로페콕시브)의 비용/효과 분석, 그리고 이들 약물이 영국 국가 의료 시스템 예산에 미치는 영향에 대한 평가 결과는 다음과 같습니다.

다음 전제는 연구 수행의 기초가 되었습니다.

• 골관절염과 류마티스 관절염 치료를 위한 NSAID의 글로벌 시장 규모는 121억 달러입니다.
• 류마티스 질환은 일반의를 방문하는 가장 흔한 이유 중 하나이며 전 세계적으로 10명 중 1명에게 영향을 미칩니다.
• 1998년에는 근골격계 질환에 대한 처방전 3,300만 건이 작성되었으며, 그 금액은 2억 5,400만 파운드에 달했습니다.
• 1997년 관절염의 총 비용(직접 비용과 간접 비용의 합계)은 7억 3,300만 파운드였습니다.
• 골관절염은 장애의 가장 중요한 원인으로, 심각한 장애의 원인으로 는 심혈관 질환 에 이어 두 번째를 차지합니다.
• 영국에서는 매년 25만 명당 500~600건의 새로운 골관절염 사례가 진단됩니다.
• 골관절염 유병률은 45세 미만 여성의 경우 2%에서 45~64세 여성의 경우 30%, 65세 이상 여성의 경우 68%로 증가합니다.
• 남성의 경우 이 수치는 각각 3.25%와 58%입니다.
• 처방된 모든 NSAID 중 약 50%는 골관절염으로 인한 통증을 치료하는 데 사용되고, 15%는 류마티스 관절염으로 인한 통증을 치료하는 데 사용되는 것으로 밝혀졌습니다.
• 멜록시캄은 1996년 영국 시장에 출시되었습니다.
• 시험관 내 및 실험 약리학 연구에 따르면 멜록시캄은 선택적인 COX-2 억제제임이 밝혀졌습니다.
• 멜록시캄은 디클로페낙과 같은 전통적인 NSAID보다 위장관 부작용이 적습니다.
• 멜록시캄과 로페콕сіб의 효능은 기존 NSAID의 효능과 동일합니다.
• NSAID를 사용하면 가벼운 소화불량부터 궤양 유발 효과까지 다양한 부작용이 나타날 수 있으며, 천공이나 출혈과 같은 합병증이 나타날 수 있으며, 위험군 환자의 경우 신장, 간, 심혈관계에 합병증이 생길 수도 있습니다.

4가지 NSAID에 대한 데이터를 동일한 기간 동안 수집할 수 없었기 때문에 4주와 6개월의 두 가지 시험 기간을 조사했습니다.

4주 연구 기간. 멜록시캄, 디클로페낙, 피록시캄에 대한 데이터(4주 기간 동안의 이상반응 발생률 및 입원 기간)는 두 건의 대규모 이중맹검, 무작위 배정, 평행군 임상시험 MELISSA와 SELECT(멜록시캄 7.5mg을 비선택적 NSAID인 디클로페낙 MR 100mg 및 피록시캄 20mg과 비교)의 결과를 기반으로 했습니다. 두 임상시험 모두 NSAID 처방 분석을 반영했습니다. MELISSA 연구에서는 4,635명의 환자가 멜록시캄을, 4,688명의 환자가 디클로페낙을 투여받았으며, SELECT 연구에서는 4,320명의 환자가 멜록시캄을, 4,336명의 환자가 피록시캄을 투여받았습니다. 임상시험에 참여한 환자들은 18세 이상이었고, 급성기에 주로 고관절, 무릎, 상지, 척추 관절을 침범하는 골관절염 진단을 받았습니다.

6개월 연구 기간. 로페콕시브에 대한 비교 데이터는 6개월 동안 수집되었습니다. 로페콕시브와 디클로페낙에 대한 데이터는 FDA 의료 자문 보고서(Trial 069, n=2812)에서 얻었습니다. 멜록시캄에 대한 6개월 데이터는 7.5mg(n=169)과 15mg(n=306) 용량으로 투여한 두 건의 이중맹검 연구 결과를 기반으로 합니다. FDA 보고서에는 위장관 부작용에 대한 데이터만 포함된 반면, 멜록시캄에 대한 두 건의 임상시험에는 모든 부작용에 대한 데이터가 포함되었습니다.

NSAIDs(멜록시캄 및 디클로페낙) 복용 시 소화관 부작용(AE) 발생 빈도에 대한 비교 데이터 - (MELISSA 시험에 따름)

지시자	멜록시캄 7.5mg	디클로페낙 100mg
NSAID를 복용하는 환자 수	35	4688
부작용으로 인한 입원 건수	3 (0.06%)	11 (0.23%)
부작용으로 인한 평균 병원 체류 기간	1.7일	11.3일
부작용으로 인해 입원한 총 일수	5	121
PE로 인해 중환자실에서 보낸 총 일수	0	31

각 NSAID 치료 비용을 모델링하기 위해 '의사결정 트리'라고도 불리는 모델이 사용되었으며, 여기에는 다음 요소가 고려되었습니다.

1. 위장관 부작용이 발생할 수 있는 위험 요인에는 나이, 소화성 궤양 병력, 코르티코스테로이드와 항응고제의 동시 사용 등이 있습니다.
2. NSAID를 복용하는 사람 중 약 25%가 내시경을 통해 궤양이 확인되었습니다.
3. 심각한 부작용(궤양, 출혈, 천공)은 비교적 드물지만 사망을 초래할 수 있습니다.
4. 미국에서는 매년 NSAID로 인한 위장병으로 인해 7만 명 이상이 입원하고 7,000명 이상이 사망합니다.

출혈, 궤양, 천공의 발생률은 낮지만, 관련 비용이 상당할 수 있습니다(복강경 검사 848~1,200파운드, 내시경 검사 139~200파운드, 중환자실 입원 910~2,500파운드).

28일 치료 과정에 대한 다양한 NSAID 비용

준비	치료 과정당 NSAID 비용(£)
디클로페낙 MR 100mg	9.36
피록시캄 20mg	3.95
멜록시캄 7.5mg	9시 33분
로페콕시브	21.58

환자당 다양한 NSAID 치료 비용

준비	환자당 비용(GBP)
디클로페낙 MR 100mg	51
피록시캄 20mg	35
멜록시캄 7.5mg	30

참고: 비용은 1998년 가격으로 계산되었습니다.

6개월 연구 결과에 따르면 멜록시캄은 로페콕시브(166파운드)보다 치료 비용이 146파운드로 저렴하여 환자 한 명당 월 3.33파운드를 절약할 수 있었습니다. 멜록시캄, 디클로페낙, 피록시캄의 연간 사용량(처방전 수)을 고려할 때, 멜록시캄을 통한 총 비용 절감액은 연간 2,500만 파운드 이상입니다.

다양한 NSAID의 연간 소비량(처방받은 처방 건수를 기준으로 계산)

준비	OA에 대해 작성된 NSAID 처방 수	처방량별 NSAID 시장 점유율, %
멜록시캄	303 900	7.46
피록시캄	109 800	2.70
디클로페낙	1 184 900	29.09

스위스에서 실시한 제네릭 및 브랜드 NSAID 치료 비용에 대한 비교 약리경제 분석에서 요약된 데이터는 매우 흥미롭습니다.

또 다른 연구에서는 골관절염 및 류마티스 관절염 환자에서 6개월간 셀레콕시브를 치료한 것과 다른 치료 요법(참조 NSAID, NSAID + 양성자 펌프 차단제, NSAID + H2- _수용체 길항제, NSAID + 미소프로스톨, 디클로페낙/미소프로스톨)을 비교한 약리경제학적 지표를 분석했습니다. 이를 위해 분석 모델인 셀레콕시브 결과 측정 평가 도구(COMET)를 개발했습니다. 이 도구를 사용하면 소화관 합병증 위험, 셀레콕시브 치료 비용에 대한 용량의 영향, 합병증 치료 비용, 다른 NSAID와 비교한 셀레콕시브 치료의 부작용 상대 위험 등 여러 지표가 셀레콕시브 치료의 예상 비용에 미치는 상대적 영향을 추정할 수 있습니다.

개별 NSAID의 평균 복용량 및 NSAID 치료의 총 일일 비용

준비	평균 복용량(mg/일)	하루 평균 비용(스위스 프랑)
일반 NSAIDs
디클로페낙	116	1.53
이부프로펜	1206	1.34
플루르비프로펜	193	1.60
모든 NSAID 제네릭		1.49
브랜드 NSAID
볼타렌(디클로페낙)	111	2.12
브루펜(이부프로펜)	1124	1.55
틸루르(아세메타신)	143	2.03
아울린(니메술리드)	198	1.24
펠덴(피록시캄)	24.2	1.65
니술리드(니메술리드)	222	1.3
모비콕스(멜록시캄)	9.71	2.04
로딘(에토돌락)	636	2.81
아프라낙스(나프록센)	996	2.85
인도사이드(인도메타신)	116	0.93
틸코틸(테녹시캄)	13.3	1.68
프록센(나프록센)	760	2.53
모든 브랜드의 NSAID		1.87

셀레콕сіб 및 기타 요법을 6개월간 치료할 경우 예상 비용

베이킹 패턴	예상 비용(스위스 프랑)
	순수한	셀레콕시브와의 차이점
셀레콕시브	435.06
비스테로이드성 항염증제	509.94	74.88
디클로페낙/미소프로스톨	521.95	86,89
NSAID + 미소프로스톨	1033.63	598.57
NSAIDs+H2 RA	1201.09	766.03
NSAIDs+BPN	1414.72	979.66

참고사항: H2 RA- H2-수용체 길항제, BPN-양성자 펌프 차단제.

위장관 부작용 발생 위험에 따른 예상 비용을 분석한 결과, 셀레콕сіб 치료는 비용이 가장 낮은 것으로 나타났으며, NSAID + 미소프로스톨, NSAID + H2 R, NSAID + BPN을 병용할 때 예상 비용이 가장 높은 것으로 나타났습니다.

따라서 이 연구에서 사용된 다른 치료 요법과 비교했을 때, 셀레콕сіб 치료는 최적의 비용/효과 비율을 보였습니다.

1992년부터 1995년까지 총비용(직접비용 및 추가비용)은 27.1% 증가했습니다. 1988년부터 1995년까지 총비용은 70.6% 증가했습니다.

따라서 골관절염을 예로 들어 제시된 약물경제학 관련 데이터는 우크라이나에서 이러한 관행을 시행할 필요성을 시사합니다. 이 문제에 대한 류마티스 전문의들의 태도에 대한 예비 분석은 실제 업무에서 약물경제학의 중요성에 대한 평가가 부족함을 시사합니다. 류마티스 전문의 학교 수업 중 실시한 설문조사 결과에 따르면, 의사의 34%가 약물경제학 보고서를 처음 접했으며, 응답자의 97%는 환자의 재정 여건을 고려하여 약물을 선택할 때 약물경제학 접근법을 활용하고 있으며, 우크라이나에서도 세계적인 관행 경험을 적용할 필요가 있다고 생각했습니다. 그러나 53%는 류마티스 전문의의 실제 업무에서 약물경제학을 고려해서는 안 된다고 생각했습니다. 합리적 약물 사용에 대한 의사의 세계관을 더욱 발전시키려면 보건부와 우크라이나 의학 아카데미 산하 기관을 시작으로 실무 의사를 아우르는 행정 및 교육 활동을 포함하는 체계적인 접근 방식이 필요합니다. 물론 이러한 활동은 환자의 이익을 고려하여 이루어져야 합니다.

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