신장 골반 및 요관의 종양 - 치료

신우 및 요관 종양의 수술적 치료

개복 수술의 대안으로 복강경 신요관절제술과 방광 절제가 있습니다. 복강경 중재술은 경복막, 복막후 접근과 수기 기법을 사용합니다. 수술 기법은 개복 수술과 다르지 않습니다. 방광 절제는 복강경 수술 전 내시경으로 시행하거나, 내시경으로 고정된 신장과 요관을 제거하기 전에 개복술로 시행할 수 있습니다. 복강경 신요관절제술은 수술로 인한 출혈량 감소, 통증 완화 필요성, 입원 및 재활 기간 단축, 그리고 우수한 미용적 효과와 관련이 있습니다. 짧은 관찰 기간으로 인해 복강경 수술의 종양학적 결과는 개복 수술과 유사합니다.

최근 몇 년 동안 상부 요로 종양 환자에서 장기 보존 수술의 비중이 증가하는 추세입니다. 신장 보존은 크기가 작고 고도로 분화된 표재성 종양 환자뿐만 아니라 양측 병변, 단일 신장, 신요관절제술 후 말기 신부전 위험이 높은 환자에게도 권장될 수 있습니다.

요관 절제술과 요관낭문합술은 원위 요관 종양 환자에게 적용됩니다. 신우 및 요관 종양에 대한 장기 보존 치료 후 국소 재발 빈도는 25%에 달합니다.

요관경 수술은 상부 요로 전체 부위의 작고 고도로 분화된 표재성 종양에 대한 최선의 방법으로 간주됩니다. 수술 범위에는 레이저 기화, 경요도 절제술, 응고술, 그리고 종양 제거술이 포함될 수 있습니다. 요관경 수술의 일반적인 요건은 다음과 같습니다. 조직학적 검사를 위한 종양 조직의 필수 채취, 협착 발생을 방지하기 위해 요로의 온전한 점막을 주의 깊게 치료(전기 수술 기구보다 레이저를 사용하는 것이 바람직함), 충분한 소변 배출을 위해 수술 부위의 방광과 필요한 경우 상부 요로를 배액하는 것입니다.

신우 및 근위 요관 종양에 대한 신요관절제술의 대안으로 경피적 신경 수술이 있습니다. 경피적 접근을 통해 상당한 직경의 내시경을 사용할 수 있어 시야가 개선됩니다. 이를 통해 더 큰 종양을 제거하고 요관신우경술보다 더 깊은 절제가 가능합니다. 경피적 접근을 위해서는 신우와 신배를 천자한 후 신우를 확장합니다. 형성된 누관을 통해 신경을 삽입하고 신우요관경술을 시행한 후, 시야 하에서 생검 및/또는 종양 절제/제거를 시행합니다. 이 방법의 단점은 신경 경로에 종양이 파종되고 재발이 발생할 위험이 있다는 것입니다. 재발률은 종양 이형성의 정도에 따라 달라지며, G1에서 18%, G2에서 33%, G3에서 50%입니다.

신우와 요관 종양의 수술적 치료에 대한 금기사항으로는 활동성 감염성 질환, 교정되지 않은 출혈성 쇼크, 말기 신부전, 심각한 동반 질환, 종양 과정의 확산이 있습니다.

신우 및 요관 종양의 보수적 치료

상부 요로의 국소성 또는 국소적으로 진행된 종양이 있는 환자를 대상으로 한 무작위 시험에서 신보조 및 보조적 환경에서 약물 치료의 효과는 진행 시간과 생존 기간 측면에서 입증되지 않았습니다.

상부 요로의 다발성, 양측성 및/또는 저분화 표재성 종양(Ta, T1)과 상피내암에 대한 내시경 수술 후, 세포독성제(미토마이신 C, 독소루비신) 또는 결핵균 백신(BCG)의 국소 주입으로 구성된 보조 요법을 시행할 수 있습니다. 이러한 약물은 신루술, 요관 카테터 또는 방광요관역류 환자의 경우 요도 카테터를 통해 투여할 수 있습니다. 일반적으로 주입 시에는 약물의 전신 흡수를 방지하기 위해 관류량과 속도를 모니터링하기 위해 입원이 필요합니다.

BCG에는 약화된 결핵균이 함유되어 있습니다. 소수의 관찰 결과에서 BCG 백신 접종은 BCG 패혈증 발생 위험과 관련이 있는 것으로 나타났습니다. 전신 합병증 예방을 위해 혈뇨에는 백신 접종을 처방하지 않습니다. 보조 역행성 BCG 접종 후 국소 재발 빈도는 4~59개월의 관찰 기간 동안 12.5~28.5%입니다.

마이토마이신 C를 이용한 보조 강내 치료(내시경 절제술 후 역행성 주입)는 국소 재발 위험이 54%에 달하며, 중앙 추적 관찰 기간은 30개월입니다. 독소루비신을 병용할 경우, 이 수치는 50%이며, 추적 관찰 기간은 4~53개월입니다.

표재성 요로상피종양에 대한 결과를 평가하고 최적의 보조 치료 요법을 파악하기 위해 무작위 연구가 필요합니다.

국소적으로 진행된 고위험(T3-4, N+) 상부 요로 종양 환자는 젬시타빈( 1일차 및 8일차 ^에 1000mg/m2 ), 시스플라틴(2일차에 70mg/m2)(GC) 또는 화학방사선 요법(GC 요법의 화학요법과 절제된 종양 부위의 방사선 조사)의 요법으로 보조 화학요법을 받을 수 있습니다.

거대 종양의 경우, 근치적 제거 가능성이 낮으므로 동일 요법으로 신보조 항암화학요법을 시도할 수 있습니다. 신우 및 요관 종양에 대한 신보조 항암화학요법 및 보조 항암화학요법의 효과는 입증되지 않았습니다.

최근까지 수술이 불가능한 국소 진행성 및 전이성 상부 요로 종양의 표준 치료법은 MVAC(메토트렉세이트, 빈블라스틴, 독소루비신, 시스플라틴) 항암화학요법이었는데, 이 항암화학요법은 유의미한 독성을 동반하면서도 생존율을 중간 정도로 증가시켰습니다. GC 병용 요법의 효능은 관해율, 진행까지의 시간, 그리고 생존율 측면에서 MVAC와 유사하지만 독성은 더 낮습니다. 이러한 점에서 GC는 현재 상부 요로의 흔한 요로상피세포 종양에 대한 1차 항암화학요법의 표준으로 여겨지고 있습니다. 신우 및 요관 종양 치료에 있어 소라페닙(표적 약물, 다중키나제 억제제)의 효능을 연구하는 연구가 진행 중입니다.

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신우 및 요관 종양 치료의 합병증

신우 및 신요관절제술 부위의 요관 종양 수술적 치료 합병증으로는 출혈, 감염 합병증, 수술 후 탈장이 있습니다. 요관경 수술은 요관 천공 및 협착과 같은 특정 합병증의 위험과 관련이 있습니다. 경피적 신경적 중재술은 기흉, 출혈, 신경 통로의 종양 파종으로 인해 합병증이 발생할 수 있습니다. 세포독성제의 강내 주입은 과도한 관류압 및 약물 흡수로 인한 국소 염증 반응, 과립구 감소증, 패혈증 등의 합병증을 유발할 수 있습니다. 전신 항암화학요법은 혈액학적 독성(호중구 감소증, 혈소판 감소증, 빈혈) 및 비혈액학적 독성(질소 노폐물 농도 증가, 메스꺼움, 구토, 탈모)과 관련이 있습니다.

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추가 관리

추적 검사 빈도는 질병의 병기, 종양 이형성 정도, 그리고 신우 및 요관 종양의 치료 유형에 따라 달라질 수 있습니다. 미분화 신생물의 후기 단계와 신우 및 요관 종양의 장기 보존 치료 후에는 더욱 세심한 모니터링이 필요합니다.

표준 관찰 모드에는 방광경 검사, 소변 세포검사, 배설성 요로조영술, 복강 및 복막후강 초음파, 흉부 X선 촬영이 포함됩니다. 상부 요로의 재발성 종양에서 소변 세포검사의 진단 효율이 낮기 때문에 FDP(피브리노겐 분해산물), BTA(방광 종양 항원)와 같은 새로운 요로상피암 표지자를 사용할 수 있습니다. 신우와 요관의 재발성 종양을 검출하는 방법의 민감도는 각각 29.100과 50%, 특이도는 각각 59.83과 62%입니다.

장기 보존적 중재술을 받은 환자는 환측 요관요관경 검사를 시행합니다. 내시경 검사가 불가능한 경우 역행성 요관요관조영술을 시행할 수 있습니다. 재발 진단 방법의 민감도와 특이도는 각각 93.4%와 71.7%, 65.2%와 84.7%입니다.

첫해에는 3개월마다, 2~5년 동안은 6개월마다, 그 이후로는 1년마다 통제 검사를 실시합니다.