신장암 - 증상 및 진단

신장암의 증상

신장암의 임상 증상은 다양합니다. 혈뇨, 부기, 통증이라는 세 가지 증상은 질병이 상당히 진행된 단계에서 나타납니다. 이 질환은 무증상인 경우가 훨씬 많으며, 환자가 다른 이유로 병원을 찾거나 진찰을 받다가 우연히 진단되는 경우가 많습니다. 때로는 세 가지 증상 중 한두 가지가 함께 나타나기도 합니다.

신장암의 가장 흔한 증상 중 하나는 총 혈뇨입니다. 이 증상은 환자의 60~88%에서 나타납니다. 신장 종양에서 혈뇨가 발생하는 기전은 아직 완전히 밝혀지지 않았습니다. 가장 흔한 견해는 강한 혈뇨가 종양에 의한 혈관 파괴의 결과라는 것입니다. 골반과 연결되지 않은 신장암에서 혈뇨가 발생하는 것은 신장의 혈역학 장애로 설명됩니다.

종양의 혈뇨는 여러 가지 특징을 보입니다. 혈뇨는 항상 완전하고, 갑자기 나타나며, 종종 건강한 상태에서 또는 신장 부위에 다소 심한 통증이 있는 상태에서 나타납니다. 때때로 혈뇨 후 전형적인 신산통이 발생하며, 이는 혈전 배출 후 완화됩니다. 심한 혈뇨 후 급성 통증이 발생하는 것은 신장 종양에서 흔히 나타납니다. 혈뇨를 동반하는 다른 질환(신결석, 신하수증, 수신증)에서는 일반적으로 통증이 혈뇨에 선행합니다. 또한, 이러한 질환에서 출혈은 드물게 심하며 혈전 배출을 동반하지 않는 경우가 많습니다.

혈뇨는 단 한 번의 배뇨 중에 나타날 수도 있고, 몇 시간 또는 며칠 동안 지속되다가 갑자기 사라질 수도 있습니다. 다음 출혈은 며칠 후, 때로는 몇 달 또는 몇 년 후에 나타날 수도 있습니다.

반복적인 혈뇨 사이의 간격은 더 짧은 경향이 있습니다. 신장암 환자의 혈뇨는 종종 과량이므로 소변에 혈전이 배출되는 경우가 많습니다. 방광에 혈전이 쌓여서 발생하는 경우를 제외하고는, 혈뇨는 통증이나 배뇨곤란을 동반하지 않는 유일한 증상인 경우가 많습니다. 혈전에 의한 방광 압박으로 인해 급성 요폐가 발생할 수 있으며, 이는 혈전이 자연 배출되거나 배출된 후 제거됩니다.

따라서 신장암 환자의 혈뇨의 특징은 갑작스러운 발병, 다량, 혈전 존재, 간헐적 특성, 종종 통증이 없는 경과입니다.

통증은 신장암의 두 번째로 흔한 증상입니다. 여러 저자에 따르면, 통증 증상은 환자의 50%에서 나타납니다. 통증은 둔하고 날카로우며, 지속적이고 발작적일 수 있습니다. 둔통은 신경 종말이 풍부한 신장 섬유질 피막의 신장 또는 내성장, 성장하는 종양 절편이 인접 장기, 신경 줄기 또는 요추 신경근을 압박하는 결과일 수 있습니다. 둔통은 또한 신경 혈관의 변위 및 긴장으로 인해 발생할 수 있습니다.

급성 통증은 혈전에 의해 신우나 요관이 막혀 신내압이 급격히 상승하여 발생할 수 있습니다. 신실질이나 종양 조직으로의 출혈 또한 급성 통증의 원인이 될 수 있습니다.

신장암의 세 번째 증상은 만져지는 종양입니다. 이 증상은 현재 드물며, 작은 신장암은 초음파로 진단되기 때문입니다. 촉진으로 종양을 확인하는 것이 항상 가능한 것은 아니라는 점에 유의해야 합니다. 촉진 종양에서 가장 접근하기 어려운 부위는 신장의 상극부인데, 신장이 아래로 이동한 결과 변화하지 않은 하극부를 만져볼 수 있는 경우가 많습니다.

신장암의 크기와 진행 단계 사이에는 연관성이 없습니다. 원발 종양 림프절의 직경이 2~3cm를 넘지 않는 원격 전이가 있을 수 있습니다.

신장암은 종종 "비뇨기과적" 증상이 아닌 부신생물성 증상을 동반합니다. 이러한 증상은 신장암의 전형적인 징후보다 몇 개월, 때로는 몇 년 앞서 나타날 수 있습니다.

이러한 증상 중 발열이 질병의 유일한 증상일 경우 가장 흔한 증상입니다. 신장 종양에서 체온 상승은 질병의 초기 및 진행 단계 모두에서 관찰될 수 있습니다. 종양에 괴사 및 염증 과정이 있는 경우, 체온 상승은 신장암의 붕괴 산물 등의 흡수로 설명될 수 있습니다. 초기 단계에서 고열은 중독의 결과이거나 이물질 단백질에 대한 발열 반응의 결과입니다.

신장암 환자의 발열 양상은 다양하지만, 대부분 지속적이거나 간헐적입니다. 이러한 발열과 관련하여 환자는 일반적으로 화농성 병변을 찾고, 다양한 검사와 항균 치료를 받습니다. 그리고 장기간의 발열과 함께 혈뇨나 기타 신장암 증상이 나타나는 경우에만 비뇨기과 전문의에게 의뢰됩니다.

신장 종양에서 발열과 함께 나타나는 가장 흔한 증상은 적혈구 침윤 속도(ESR) 상승입니다. 이는 신장 종양의 유일한 징후일 수 있으므로, 환자는 비뇨기과 검사도 받아야 합니다.

신장 종양 과정에서 매우 특이한 증상 중 하나는 신적혈구증가증(이차성 적혈구증가증)입니다. 적혈구증가증의 가장 흔한 원인은 투명세포암입니다.

이차성 적혈구증가증은 악성 종양뿐만 아니라 양성 종양, 신장 낭종, 수신증, 신동맥 협착증에서도 나타납니다. 신장 질환에서 헤모글로빈과 적혈구의 양이 증가하는 원인은 적혈구 생성의 반응성 및 기능적 자극입니다. 적혈구증가증은 종양이나 신장 실질에 의한 적혈구 생성인자(erythropoietin) 생성 증가로 인해 발생하는 것으로 알려져 있습니다.

신장암 제거 후 적혈구 증가증이 지속적으로 사라지는 것은 좋은 예후 신호입니다. 동시에, 이 증상이 재발하는 것은 종양의 재발 또는 전이를 시사합니다.

A. Ya. Pytel(1966)에 따르면 신장암은 15~20%의 경우 동맥 고혈압을 동반할 수 있습니다. 신장 종양에서 고혈압의 기전은 아직 명확하지 않습니다. 일부 저자들은 고혈압 발생에 내분비 질환을 중요시하는 반면, 다른 저자들은 혈관 경화 변화, 신문(腎門) 근처 종양의 위치, 그리고 종양 제거 후 압력이 정상화되는 것을 통해 종양이 혈관수축 물질을 생성할 가능성을 시사합니다.

신장암은 때때로 고칼슘혈증을 동반하는데, 이는 질병의 유일한 증상일 수 있으며, 근치적 신적출술 후 사라지고 전이 또는 종양 재발로 다시 나타날 수 있습니다.

신장 선암과 고칼슘혈증 환자의 종양 조직에 대한 면역학적 연구에서 종양 내부에서 부갑상선 호르몬과 항원적으로 다르지 않은 물질이 발견되었습니다. 고칼슘혈증을 동반한 신장암은 빠르게 진행되며 일반적으로 예후가 좋지 않습니다.

신장암의 첫 증상은 원격 전이(폐, 뼈, 뇌 등)인 경우가 있습니다. 질병의 초기 임상 증상인 전이는 대부분 골격계와 폐에 국한된다는 점에 유의해야 합니다.

때로 신장 종양은 유방선, 방광벽, 요관벽, 후두, 갑상선, 외이도, 심장근, 전두골, 질벽 등의 장기에 "특징이 없는" 전이로 먼저 나타나기도 합니다.

신장 종양의 중요한 증상 중 하나는 정맥류입니다. 신장암에서 정맥류는 다음과 같은 원인으로 발생할 수 있습니다. 종양에 의한 신정맥 압박 또는 침윤; 종양이나 전이성 림프절에 의한 하대정맥 또는 고환정맥 압박; 하대정맥 혈전증; 신장이 아래로 전위되어 신정맥이 꼬이는 경우; 신정맥에 종양 혈전이 생기는 경우. 이러한 경우 신정맥 또는 하대정맥의 압력이 증가하고, 정삭의 정맥류 발생과 함께 해당 측 고환정맥을 따라 측부 및 정맥 유출이 발생합니다.

신장 종양에서 정맥류 발생 빈도는 다양하며, 일반적으로 질병의 임상 경과 중 후기에 나타나는 증상입니다.

정맥 유출 장애를 나타내는 다른 징후로는 하대정맥의 급성 및 만성 혈전증으로 인한 증상이 있습니다. 종양 혈전은 종양이 신정맥과 하대정맥으로 자라면서 발생하며, 때로는 심장까지 도달할 수 있습니다.

신장정맥이나 하대정맥에서 추출한 혈전에 대한 조직학적 검사를 실시한 결과, 종양세포와 함께 혈전도 포함되어 있는 것으로 나타났습니다.

하대정맥의 급성 혈전증은 드물게 발생하는 질환으로, 환자의 전반적인 상태가 급격히 악화되는 급성 혈전증이 특징입니다. 이 경우 하지, 복부 장기, 골반 부위에 갑작스럽게 심각한 순환 장애가 나타납니다. 혈전증이 광범위하게 발생하면 신장과 부신의 심각한 기능 장애가 발생합니다. 양쪽 신장의 정맥이 막히면 무뇨증과 빠른 사망으로 이어집니다. 혈전증이 점진적으로 진행되면 측부 정맥을 통해 정맥 유출이 회복되기 시작하여 환자의 고통이 감소합니다.

하대정맥 부분 혈전증의 경우, 증상은 서서히 점진적으로 악화됩니다. 하지 부종은 하대정맥이 종양 덩어리로 부풀어 오르고 신장암의 수술 가능성이 의심스럽다는 중요한 징후입니다.

하대정맥 만성 혈전증의 가장 특징적인 증상은 하지 부종으로, 이 부종은 위쪽으로 퍼져 앞쪽으로는 복벽을 따라 배꼽 높이까지, 뒤쪽으로는 요추, 때로는 가슴 아랫부분까지 퍼집니다. 부종은 종종 생식기까지 퍼집니다.

때때로 신장암은 급성 복부의 임상 양상으로 나타나는데, 이는 신주위 조직의 급격히 확장된 정맥이 파열되거나 종양 조직으로 대량 출혈이 발생하는 급성 출혈로 인해 발생합니다. 섬유성 피막의 완전성이 손상되면 혈액이 신주위 조직으로 흘러들어 광범위한 신주위 혈종을 형성합니다.

환자의 전반적인 상태는 오랫동안 만족스러운 상태를 유지하는 경우가 많으며, 기저 질환의 심각도와 일치하지 않는 경우가 많습니다. 전신 쇠약, 식욕 부진, 악액질과 같은 증상은 일반적으로 광범위한 질환의 징후입니다.

신장암 진단

상부 요로 종양의 진단은 매우 어려운데, 이는 한편으로는 질병이 드물고 의사들의 종양학적 주의력이 부족하기 때문이고, 다른 한편으로는 신장암의 임상적, 검사실적 증상이 다른 비뇨기과 및 종양학 질환과 유사하기 때문입니다.

진단 방법의 발전으로 인해 이제 발견되는 신장암은 크기가 작고 장기 내에 국한되어 있어 신체 검사 방법으로는 발견되지 않습니다.

초음파 검사(US)는 현재 신장 종양 진행 과정을 파악하는 데 있어 선도적인 역할을 하고 있습니다. 이 방법은 매우 유익하고, 사전 준비가 필요 없으며, 안전합니다.

종양이 있는 경우 신장 윤곽이 변형되고 종양 내부에 여러 개의 에코 신호가 나타납니다. 도플러 센서를 사용하면 신장암에서 흔히 나타나는 과혈관화를 확인할 수 있습니다. 초음파 검사는 신장의 다른 병리학적 변화와 종양 진행을 감별하는 데 매우 중요합니다. 초음파 스캐닝을 통해 국소 전이 영역의 상태를 확인합니다.

X선 컴퓨터 단층촬영(XCT)은 신장암의 주요 진단 방법입니다. 신장암은 신장 피질과 신장강을 변형시키거나 장기 외부로 퍼져 있는 림프절로 정의됩니다. 이 방법의 정확도는 95%입니다. XCT를 사용하면 종양이 주변 혈관으로 퍼진 정도를 확인할 수 있습니다.

자기공명영상(MRI)은 신장 종괴 진단에 매우 중요합니다. 심각한 신장 기능 장애, 요오드 함유 조영제에 알레르기 반응을 보이는 환자, 그리고 전리 방사선에 금기인 환자에게 적합합니다. MRI의 장점은 종양 혈전을 진단하고 그 상한선을 결정할 수 있다는 것입니다.

MRI 검사의 금기 사항으로는 폐소공포증, 금속 보철물, 수술용 금속 스테이플러 등이 있습니다. 또 다른 제한 사항은 검사 비용이 높다는 것입니다.

다중나선형 컴퓨터 단층촬영(MSCT)을 이용하면 종양 진행의 유병률뿐만 아니라 신우와 혈관도 평가할 수 있습니다.

현재 혈관조영술은 신동맥의 수, 신장의 혈관 구조에 대한 정확한 정보가 필요한 경우와 주요 혈관의 침범이 의심되는 경우에만 시행합니다.

배설성 요로조영술은 종양에 의해 영향을 받은 신장의 기능적, 형태적 특징과 반대쪽 신장의 상태를 명확히 하는 데 도움이 됩니다. 이 방법을 사용하면 신장의 용적 변화를 의심할 수 있지만, 병기 분류 문제를 해결할 수는 없으므로 현재로서는 거의 사용되지 않습니다.

환자 검사 알고리즘이 변경되었습니다. 초음파로 신생물을 발견하면 MSCT를 시행하여 배설성 요로조영술과 복잡한 혈관 검사가 필요 없게 되었습니다. MSCT와 MRI 모두 종양 정맥 혈전의 존재 여부와 범위를 판단할 수 있으며, 신주위(paranephrium) 신호 억제를 이용한 MRI는 신장 섬유낭 침윤 여부를 판단하여 T1a, B, T3a 병기의 감별 진단을 용이하게 합니다.

단층촬영의 엄청난 잠재력에도 불구하고, 일부 경우(양성 종양 구조 의심, 불분명한 장기 관계, 심각한 병발 배경 등)에는 수술 전에 신생물의 형태학적 구조를 확립하는 것이 필요합니다. 이는 생검을 통해서만 가능하며, 생검의 정보 함량은 90%에 달합니다. 텔로머라제 활성은 생검의 정보 함량을 높이는 것으로 밝혀졌습니다. 텔로머라제 효소는 DNA 텔로미어의 말단 서열을 합성하는 리보핵산단백질 복합체입니다. 텔로미어는 염색체 말단을 효소적 파괴로부터 보호하고, 염색체가 서로 융합하는 것을 방지하며, 세포 분열 중 유전 물질을 배가시키는 데 필수적입니다. 높은 효소 활성은 인간의 생식 세포, 줄기 세포, 성 세포뿐만 아니라 대식세포와 백혈구에서도 관찰됩니다. 텔로머라제 활성은 대부분의 체세포에는 없지만, 이 효소에 대한 정보는 모든 세포의 DNA에 암호화되어 있습니다. 악성 세포의 형질 전환 과정에서 텔로머라제가 활성화되어 악성 세포가 무한 분열할 수 있게 합니다. 대부분의 악성 종양은 텔로머라제 활성이 높은 것이 특징이며, 신장암도 예외는 아닙니다.

복강경 검사는 신장암 생검에 사용될 수 있습니다. 종양에 대한 신장 생검의 높은 진단적 가치를 뒷받침하는 많은 연구가 있습니다. 신장의 시각화는 초음파 검사뿐만 아니라 복강경 및 후복막경 접근을 통해서도 가능합니다. 신생물의 복강경적 시각화를 시행하고, 세포학적 검사를 위해 종양 내용물을 흡인합니다.

신장암 환자에서 확인해야 할 가장 중요한 실험실 지표는 다음과 같습니다. 예후 인자로 사용되는 헤모글로빈과 ESR, 신장의 기능 상태를 평가할 수 있는 크레아티닌, 간과 뼈로의 전이가 있음을 나타낼 수 있는 알칼리성 인산가수분해효소, 고칼슘혈증을 배제하기 위한 혈청 칼슘입니다.

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