시한 증후군

산후 출혈로 인한 뇌하수체의 허혈성 괴사와 지속적인 기능 저하를 쉬한 증후군이라고 합니다. 생명을 위협하는 출혈을 동반하는 이 드문 분만 합병증은 산후 뇌하수체 기능 부전, 산후 뇌하수체저하증, 뇌하수체(간뇌-뇌하수체) 악액질 또는 시몬즈병이라고도 합니다.

이 내분비병리학은 ICD-10에 따르면 E23.0 코드를 갖습니다.

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역학

선진국에서는 산부인과 치료 수준이 높아 쉬한 증후군이 드물다. 지난 50년 동안 이 증후군의 빈도는 10만 명의 여성당 10~20건에서 모든 여성 뇌하수체기능저하증 사례의 0.5%로 감소했다.

유럽 내분비학회에 따르면, 분만 중 많은 출혈을 겪은 여성의 4%에서 전엽 뇌하수체 손상의 경미한 증상이 관찰됩니다. 8%에서는 중등도의 쉬한 증후군 징후가 진단되고, 저혈량성 쇼크 후 여성의 50%에서는 중증의 산후 뇌하수체저하증이 발견됩니다.

2012년 기준 국제 약물역학 등록 데이터베이스인 KIMS(Pfizer International Metabolic Database)에 따르면 성장호르몬 결핍증(GH) 환자가 1,034명인 것으로 나타났으며, 여성 환자의 3.1%에서 이 병리의 원인이 쉬한 증후군이었습니다.

산후 뇌하수체저하증은 저개발국과 개발도상국의 여성들에게 심각한 위협이 됩니다. 예를 들어, 인도에서는 20세 이상 가임기 여성의 시한 증후군 유병률이 2.7~3.9%로 추산됩니다.

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원인 시한 증후군

쉬한 증후군의 모든 원인은 저혈량성 쇼크의 결과입니다. 저혈량성 쇼크는 출산 시 출혈로 인해 순환 혈액량이 급격히 감소하고 혈압이 떨어지면서 발생합니다.

대량의 출혈(800ml 이상)이 발생하면 장기로의 혈액 공급과 산소 공급이 중단됩니다. 그리고 무엇보다도 이는 뇌와 관련이 있습니다. 시한 증후군은 가장 중요한 호르몬 합성을 담당하는 뇌하수체 손상으로 인해 발생합니다.

전엽의 호르몬 생성 세포인 뇌하수체(adenohypophysis)가 가장 큰 피해를 입습니다. 임신 중에는 태반 호르몬의 영향으로 이 샘의 크기가 120~136%까지 증가하는 것으로 추정됩니다. 특히, 젖샘의 발달 및 모유 생성 준비에 필수적인 프로락틴을 합성하는 세포인 락토트로포사이트(lactotropocyte)의 비대와 증식이 발생합니다.

위험 요소

산부인과 의사들은 쉬한 증후군 발병의 위험 요인을 다음과 같이 지적합니다.

• 임산부의 혈액 응고 장애(특히 혈소판 감소증)
• 말초 조직의 부종(시상하부 호르몬인 바소프레신이 활성화되어 혈관 긴장도와 혈압이 증가함)
• 임신성 고혈압(고혈압)
• 자간전증(고혈압 및 단백뇨)
• 용혈 증가(적혈구 파괴, 대개 신부전과 관련됨).

전치 태반(조기 박리)의 경우와 다태 임신(쌍둥이 또는 삼둥이)의 경우, 그리고 양수로 인해 폐혈관에 색전증이 생길 수 있는 급격한(격렬한) 진통의 경우 출산 중 출혈 및 쉬한 증후군이 발생할 위험이 증가합니다.

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병인

쉬한 증후군의 발병 기전은 뇌하수체 조직의 저산소증 및 사망과 관련이 있습니다. 뇌하수체 선종증의 취약성 증가에 주된 역할을 하는 것은 문맥계와 문맥 혈관의 모세혈관 문합망을 통한 혈액 공급의 특수성입니다. 심한 출혈과 혈압 저하 시, 비대해진 뇌하수체 전엽의 국소 혈류가 소실됩니다. 쇼크와 관련된 뇌하수체로 혈액을 공급하는 혈관의 경련은 산소 결핍과 뇌하수체의 허혈성 괴사를 초래합니다.

결과적으로 뇌하수체는 다음과 같은 영양 호르몬을 충분한 양으로 생성하지 못합니다.

• 세포 단백질 합성을 활성화하고 탄수화물 대사와 지질 가수분해를 조절하는 소마토트로핀(STH)
• 프로락틴(황체자극호르몬)은 유선과 황체의 발달과 기능을 자극합니다.
• 난소 난포의 성장과 자궁 조직의 증식 과정을 보장하는 난포 자극 호르몬(FSH)
• 배란을 담당하는 황체형성호르몬(LH)
• 부신피질자극호르몬(ACTH)은 부신피질에서 부신피질호르몬 생성을 활성화합니다.
• 갑상선 자극 호르몬(TSH)은 갑상선의 분비 기능을 조절합니다.

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조짐 시한 증후군

뇌하수체에서 생성되는 호르몬의 불균형은 쉬한 증후군의 다양한 증상을 유발하는데, 이는 특정 뇌하수체 호르몬 분비 결핍의 정도에 따라 달라집니다.

손상된 뇌하수체 세포의 양에 따라 급성 및 만성 형태가 결정됩니다. 급성 형태는 뇌하수체 전엽의 심각한 손상을 나타내며, 출생 직후 증상이 나타납니다. 만성 형태의 경우, 손상 정도가 더 작아 출생 후 몇 달 또는 몇 년이 지나서야 증상이 나타날 수 있습니다.

쉬한 증후군의 가장 흔한 초기 징후는 무유증, 즉 수유 부족입니다. 장기간의 에스트로겐 결핍으로 인해 출산 후 생리 주기가 제때 재개되지 않고, 유선의 크기가 감소하며, 질 점막이 얇아집니다. 또한, 생식선 자극 호르몬(GH) 결핍은 무월경, 희발월경, 그리고 성욕 감퇴로 나타납니다. 일부 여성의 경우, 월경이 재개되어 재임신이 가능합니다.

쉬한 증후군에서 갑상선 자극 호르몬 결핍증의 특징적인 증상으로는 피로, 체온 조절 장애, 추위에 대한 불내성, 피부 건조, 탈모, 손톱 부러짐, 변비, 체중 증가 등이 있습니다. 이러한 증상은 대개 점진적으로 나타납니다.

성장호르몬 결핍의 결과는 근력 감소, 체지방 증가, 인슐린 민감도 증가에 국한됩니다. 급성 및 만성 형태 모두에서 요붕증의 징후가 나타날 수 있습니다. 즉, 심한 갈증과 이뇨(소변량 증가)가 나타날 수 있습니다.

쉬한 증후군의 증상에는 부신피질자극호르몬(ACTH) 결핍증이라는 이차성 부신 기능 부전의 징후도 포함됩니다. 여기에는 전반적인 근육 긴장도 감소 및 체중 감소, 저혈당증(저혈당), 빈혈, 저나트륨혈증(저나트륨혈증)이 포함됩니다. 이 호르몬 결핍은 실신 및 기립성 저혈압을 동반한 만성 저혈압으로 이어지고, 스트레스에 대한 반응 능력이 저하됩니다. 또한, 출생 후 몇 주 또는 몇 달 후에 저색소침착 및 피부 주름이 관찰됩니다.

심각한 감염이나 수술적 개입으로 인해 부신 기능 부전이 악화되어 긴급 치료가 필요한 경우가 있습니다.

합병증 및 결과

쉬한 증후군에서 심각한 뇌하수체 기능 부전은 혼수상태와 사망으로 이어질 수 있습니다.

덜 흔한 증상으로는 산후 범 뇌하수체저하증이 있는데, 뇌하수체선 조직의 90%가 영향을 받는 경우 생명을 위협할 수 있습니다. 이러한 심각한 형태의 쉬한 증후군의 결과 및 합병증으로는 지속적인 저혈압, 심장 부정맥, 저혈당(저혈당증), 그리고 저색소성 빈혈이 있습니다.

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진단 시한 증후군

일반적으로 쉬한 증후군 진단은 임상적 특징과 환자의 병력, 특히 분만 중 출혈이나 분만과 관련된 다른 합병증 여부를 바탕으로 합니다. 수유 문제나 분만 후 무월경은 이 증후군의 두 가지 중요한 징후입니다.

혈액 검사를 통해 뇌하수체 호르몬(TSH, ACTH, FSH, LH, T4), 코르티솔, 에스트라디올 수치를 확인해야 합니다.

뇌 컴퓨터 단층촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI)을 이용한 기기 진단을 통해 뇌하수체의 크기와 구조를 검사할 수 있습니다. 초기 단계에서는 뇌하수체가 비대해지고, 시간이 지남에 따라 위축되어 "텅 빈 터키안장(empty sella turcica)"과 같은 병리학적 진단적 징후가 나타나는데, 이는 뇌하수체 골와(spine of cerebral bone)에 뇌하수체가 없는 상태, 즉 뇌하수체 기저부(dorsity)에 있는 뇌하수체가 없는 상태를 스캐닝을 통해 확인할 수 있습니다.

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감별 진단

감별진단에서 반드시 수행해야 할 작업은 저하수체증으로 나타나는 다른 질병, 즉 뇌하수체 선종, 두개인두종, 수막종, 척추종, 상피세포종 또는 신경교종을 식별하는 것입니다.

뇌하수체는 뇌농양, 수막염, 뇌염, 신경육아종증, 조직구증, 혈색소침착증, 자가면역 또는 림프모구 뇌하수체염, 자가면역 항인지질 항체 증후군으로 인해 손상될 수 있습니다.

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치료 시한 증후군

쉬한 증후군의 치료는 난소, 갑상선, 부신 피질의 열대 호르몬의 합성 유사체를 사용하는 평생 호르몬 대체 요법입니다.

따라서 ACTH와 코르티솔 결핍은 글루코코르티코이드(히드로코르티손 또는 프레드니솔론)를 복용함으로써 보충됩니다. 티록신 제제(레보티록신, 테트라요오드티로닌 등)는 갑상선 호르몬을 대체하며, 혈청 유리 티록신 농도에 대한 혈액 검사 결과는 용량 조절에 도움이 됩니다.

에스트로겐 결핍증은 일반적으로 경구 피임약을 사용하면 교정되며, 쉬한 증후군이 있는 여성은 폐경이 될 때까지 이 호르몬을 복용해야 합니다.

내분비학자들은 혈중 호르몬 수치가 조절되면 일반적으로 부작용이 없다고 말합니다. 하지만 호르몬 약물의 용량이 너무 높거나 낮을 경우 부작용이 발생할 수 있습니다. 따라서 이 증후군 환자는 정기적인 모니터링과 검진을 받고, 호르몬 수치를 확인하기 위한 혈액 검사를 받아야 합니다.

예방

이 증후군의 발병을 예방하려면 출산 시 심각한 출혈을 예방해야 합니다.

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예보

쉬한 증후군을 조기에 진단하고 적절한 호르몬 치료를 받으면 예후는 매우 좋습니다. 하지만 치료를 받지 않으면 생명이 위험할 수 있습니다.

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