어린이의 식물성 혈관 긴장 이상 증상

식물성 혈관성 디스토니아의 주관적 및 객관적 증상의 심각도는 매우 다양합니다. 단일 증상으로, 종종 고혈압성 식물성 혈관성 디스토니아(증상이 없음에도 혈압이 상승하는 것)에서, 심혈관계 기능 장애를 나타내는 증상이 많이 나타나는 전면적인 증상까지 있습니다.

식물성 혈관성 디스토니아의 임상상에는 저혈압형과 고혈압형 변형이 구별되는데, 그 중 주된 증상은 혈압 변화이고, 심장 부위의 통증이 우세한 심장학적 변형도 있습니다.

식물성 혈관성 디스토니아의 심각도는 다양한 변수, 즉 빈맥의 심각도, 식물성 혈관성 위기의 빈도, 통증 증후군, 신체 활동에 대한 내성 등에 의해 결정됩니다.

저혈압형 식물성 혈관성 디스토니아는 수축기 혈압이 110~80mmHg, 이완기 혈압이 45~60mmHg 범위 내에서 변동하고 만성 혈관 기능 부전의 임상적 징후가 있는 경우에 진단됩니다.

진단을 위해 환자들이 호소하는 가장 중요한 증상은 손발의 차가움, 기립성 장애(체위 변경, 머리와 몸을 급격하게 돌릴 때 어지러움) 경향, 그리고 이동 불내성입니다. 무력식물성 증후군의 증상으로는 정신 및 신체 활동의 급격한 고갈, 기억력 저하, 집중력 저하, 쇠약, 피로 증가 등이 관찰됩니다. 저혈압형 식물성 혈관성 근긴장이상증 소아는 기분 불안정, 심한 불안, 갈등, 그리고 건강염려증 경향이 특징입니다.

진찰 시 무력증, 창백한 피부, 마블링, 조직의 끈적거림, 사지 피부 온도 저하, 손바닥과 발의 습윤, 그리고 빈맥이 확인됩니다. 나열된 증상들은 심박출량 감소(소위 저운동성 혈역학)의 특징이며, 이는 저혈압성 식물혈관성 근긴장이상 환자의 60% 이상에서 나타납니다. 또한, 대부분의 경우 혈역학 장애의 병인학적 기전은 전신 정맥 저혈압이며, 이는 혈류량 측정법(plethysmography)을 사용하거나 기립성 검사 중 동맥압과 심박수의 역학을 통해 간접적으로 확인됩니다. 수축기 및 맥박 동맥압의 감소와 심박수의 유의미한 증가(때로는 기외수축이 나타남)가 특징적입니다. 이러한 경우 일반적으로 피부와 근육의 소동맥의 긴장도가 유의미하게 증가합니다(보상적 혈액 순환 "중심화"). 기립 부하 시 보상성 혈관 반응과 심박수 증가가 불충분한 경우(무교감신경긴장증 환자), 기립 검사 중, 특히 수동 기립 변이형 환자의 경우 환자는 갑작스러운 쇠약감과 현기증을 경험합니다. 검사가 제때 중단되지 않으면 실신이 발생하며, 이는 대개 얼굴 피부가 날카롭게 창백해지고 작은 땀방울이 맺히는 것과 함께 나타납니다. 드물지만 병인성 동맥 저혈압 변이형은 혈류에 대한 총 말초 저항이 감소하는 동시에 심박출량은 정상이거나 심지어 증가합니다. 이 변이형 환자의 순환 장애는 경미하며, 환자의 호소는 종종 신경증과 유사한 상태를 나타내거나 주로 국소 순환 장애(대부분 편두통이나 다른 유형의 혈관성 두통)와 일치합니다. 기립 검사 중 이러한 환자들은 혈압의 유의미한 추가 감소 없이 주로 심박수 증가를 경험하며, 검사 시작 시 약간의 심박수 증가도 가능합니다.

저혈압 유형의 식물성 혈관성 디스토니아가 있는 어린이는 종종 식욕 감소, 음식 섭취와 관련 없는 메스꺼움, 주기적인 복통 및 경직적 성격의 변비, 측두엽과 전두측두엽 부위에 국한된 편두통과 유사한 두통을 경험합니다.

고혈압성 식물혈관성 디스토니아는 나이가 많은 어린이, 청소년 및 젊은이에게 일시적인 혈압 상승이 감지되고, 동맥 고혈압의 다른 증상적 형태가 배제되고 동맥 고혈압을 진단할 충분한 근거가 없을 때 확립됩니다.

고혈압을 제외한, 호소 증상의 존재와 양상, 그리고 질병의 다른 증상들은 주로 동맥 고혈압의 감별 진단 및 병인 분석에 중요합니다. 고혈압성 식물혈관성 디스토니아를 가진 대부분의 청소년은 오랫동안 증상을 나타내지 않습니다. 혈압이 상승해야만 두통, 심장 통증, 현기증, 심계항진, 눈앞의 섬광, 열감, 머리와 목의 열감 등이 나타날 수 있습니다. 두통은 주로 정신·정서적 또는 신체적 과부하로 발생하며, 욱신거리고 때로는 박동성으로 나타나며, 주로 후두부에 국한되지만, 드물게는 머리 전체를 덮기도 합니다. 고혈압성 식물혈관성 디스토니아를 가진 소아는 종종 심장의 통증을 호소하며, 이는 신체 활동 후에 더 자주 나타납니다. 환자들은 감정적 불안정성, 피로 증가, 과민성, 수면 장애, 건강염려증, 날씨 의존성을 경험합니다.

대부분의 환자에서 심박출량 증가(소위 과운동성 혈역학)는 혈류에 대한 총 말초 저항이 생리학적으로 충분히 감소하지 않은 상태에서 기구적으로 측정되지만, 피부 세동맥과 골격근의 긴장도는 정상에서 유의미하게 벗어나는 경우가 많습니다. 이러한 경우, 주로 수축기 및 맥박 동맥압이 상승하며, 임상기립 검사에서 이러한 환자들이 일반적으로 잘 견디는 혈역학적 반응은 과교감신경긴장형에 해당합니다. 드물게 고혈압성 식물혈관성 근긴장이상은 정상 또는 감소된 심박출량과 함께 세동맥의 전신 고혈압으로 인해 이완기 동맥압이 현저하게 상승하는 것을 특징으로 합니다. 후자의 경우, 피로, 오한, 때때로 호흡곤란, 장시간 서 있을 때(교통편, 줄 서기, 보안 검색대 등) 어지러움을 호소할 수 있습니다. 이런 환자의 경우 기립성 검사에서 수축기 혈압의 상승은 보통 작고 잠깐 지속되지만, 서 있는 지 2~3분 후에는 감소할 수 있으며, 이완기 혈압이 증가하고 맥박 혈압이 떨어지면서 심박수도 함께 증가합니다(교감신경성 무력증 유형).

혈압에 큰 변동이 없고, 심계항진이나 심장 멈춤에 대한 호소, 심장 부위의 통증, 호흡 곤란(심근 손상 없음) 등의 증상이 있을 경우, 심장성 유형의 식물성 혈관성 디스토니아로 진단합니다.

객관적으로 심장 기능의 이상을 감지합니다. 즉, 빈맥, 뚜렷한 동맥성 부정맥(12세 이상 환자의 경우), 상실성 조기수축 또는 빈맥 발작이 있으며, 이러한 증상이 있는지는 ECG를 사용하여 확인합니다.

심박출량을 검사하고 심장 주기의 위상 분석을 시행하는데, 이는 병인학적 진단에 중요한 과저운동성 혈역학 유형을 식별하는 데 도움이 됩니다. 식물성 혈관성 근긴장이상증의 심장통증성 변이형의 주요 증상은 종종 흉통입니다. 심장통증성 변이형의 중증도는 세 가지로 구분됩니다.

• 1도 - 심장 부위에 찌르는 듯한 통증이 드물게 발생하며, 주로 정신-정서적 스트레스 후에 나타납니다. 저절로 사라지거나 심리 치료 후에 사라집니다.
• 2도 - 보통 20~40분 동안 지속되는, 끈질기고 지속적인 통증이 일주일에 여러 번 나타나 왼쪽 어깨, 견갑골, 목의 왼쪽 절반으로 퍼집니다. 심리 치료 후, 때로는 진정제 투여 후 통증이 사라집니다.
• 3기 - 둔탁하고 쑤시는 통증이 1시간 이상 매일 나타나며, 심지어 낮에도 반복적으로 나타납니다. 약물 치료 후 사라집니다.

최신 자율신경 장애 분류[Vein AM, 1988]에 따르면, 심혈관계의 유기적 변화가 없고 주관적, 객관적 기능적 특성을 지닌 다양한 임상적 증상을 보이는 심혈관계 장애는 이차성 뇌(초분절) 자율신경 장애로 분류해야 합니다.

신경순환성 디스토니아(치료 실무에서 가장 자주 사용되는 용어이며 더 넓은 개념인 식물성 디스토니아 증후군의 특정 심혈관 변형을 나타냄) 환자의 임상 증상을 분석한 결과, 환자의 98%에서 심장 부위의 통증이 관찰되었습니다.

심장통증 연구 분야의 최신 과학 성과로 여겨지는 관상동맥조영술은 미국에서 매년 50만 명의 환자를 대상으로 시행되며, 이 연구에서는 이들 중 10~20%에서 정상적이고 변화가 없는 관상동맥의 존재를 확인했습니다. 관상동맥 변화가 없는 심통 환자를 대상으로 실시한 특별 연구에서는 이들 중 37~43%에서 공황 장애 징후가 나타났습니다. 제시된 데이터는 식물적 영역, 더 정확히는 정신식물적 영역의 침범과 관련된 심혈관 질환의 빈도를 강조합니다. 신경인성 심혈관 질환의 현상학적 발현을 분석하면 정신식물적 장애의 틀 안에서 이감각적, 역동적, 부정맥적 등 다양한 변이를 확인할 수 있습니다.

심장통증증후군

아시다시피, "통증"이라는 개념은 인간의 모든 현존하는 신체 감각 중 가장 널리 알려진 개념 중 하나입니다(고대에는 심장이 "감각의 중심 기관"으로 여겨졌습니다). "심장"이라는 개념은 인간의 생명을 유지하는 주요 기관을 상징하는 주요 개념 중 하나입니다. 이 두 개념은 식물인간 기능 장애의 주요 증상 중 하나인 "심장 통증"이라는 형태로 환자들의 호소에서 결합됩니다. 종종 신중한 현상학적 분석을 통해, 환자들은 일반적으로 다양한 감각(예: 이상감각, 압박감, 압박감 등)을 "통증"으로, 그리고 흉부의 왼쪽 절반, 흉골, 그리고 때로는 오른쪽 절반까지도 "심장"으로 지칭하는 것으로 나타났습니다.

이러한 현상을 정의하는 용어로는 "심장 통증"(cardialgia), "심장 통증", "흉통" 등이 있습니다. 특히 후자는 영어 출판물에서 가장 자주 언급됩니다.

다양한 개념은 일반적으로 해당 연구자의 특정한 병인학적 아이디어를 반영합니다.

심장 통증은 다양한 원인으로 발생할 수 있습니다. 정신식물성 증후군의 틀 안에서 통증은 "순수한" 정신 질환(예: 우울증)이 이 부위로 투사된 것을 반영하거나, 심장 기능의 식물적 조절 장애를 반영할 수 있습니다. 통증은 근육에서 기인할 수도 있습니다(호흡 증가, 과호흡). 또한, 정신식물성 및 근육적 기전 외에도 심장 통증을 유발하는 상황들이 있습니다. 예를 들어, 식도 및 기타 위장관 기관의 병리, 척추형성 신경근 증후군, 늑간신경 손상은 심장 통증의 원인이 되거나 정신식물성 기전을 통해 발생하는 통증 증상의 배경이 될 수 있습니다.

식물학적 분석의 관점에서 볼 때, 심장 부위의 통증(이 용어가 가장 적절해 보이지만, 간결하게 하기 위해 "심장통"이라는 개념에도 같은 의미를 둡니다)은 두 가지 종류로 구분해야 합니다. 정신식물성 장애로 임상적으로 나타나는 식물성 디스토니아 증후군의 구조에 따른 심장통과 최소한의 식물성 장애를 동반하는 심장통 증후군입니다.

식물성 디스토니아의 뚜렷한 증상의 구조에서의 심장통

우리는 가장 흔한 유형의 심장 통증에 대해 이야기하고 있습니다. 이는 통증 자체가 한동안 임상 양상에서 가장 중요한 부분을 차지했지만, 동시에 다양한 정서 및 식물적 장애(정신식물성 증후군)의 구조 속에 존재하며, 병인학적으로 심장 통증과 연관되어 있다는 사실입니다. 의사가 심장통 증상뿐만 아니라 그에 자연스럽게 수반되는 정신식물성 증후군까지 "파악"하고 이러한 증상에 대한 구조적 분석을 수행할 수 있는 능력은 이미 임상 단계에서 해당 장애의 병인학적 본질을 파악하여 적절한 평가와 치료를 가능하게 합니다.

심장 부위의 통증 현상에 대한 분석을 통해 분석된 기준에 따라 광범위한 현상학적 범위를 가진 환자의 통증의 다양한 형태를 결정할 수 있습니다.

통증의 국소화는 대부분 심장 정점이 피부에서 돌출된 부위, 즉 왼쪽 유두와 전흉부 부위와 관련이 있습니다. 경우에 따라 환자는 한 손가락으로 통증 부위를 가리킵니다. 통증은 흉골 뒤쪽에 위치할 수도 있습니다. 일부 환자는 통증의 "이동" 현상을 경험하는 반면, 다른 환자는 통증의 국소화가 안정적으로 나타납니다.

통증 감각의 양상 또한 넓은 범위 내에서 변동할 수 있으며, 쑤시고, 찌르고, 찌르는 듯하고, 누르는 듯하고, 타는 듯하고, 쥐어짜는 듯하고, 박동하는 듯한 통증으로 나타납니다. 환자들은 또한 찌르는 듯하고 둔탁하고, 꼬집는 듯하고, 베는 듯한 통증, 또는 확산적이고 명확하게 정의되지 않은 감각을 호소하는데, 이러한 감각들은 실제 통증 자체의 평가와는 상당히 다릅니다. 예를 들어, 많은 환자들이 불편함과 "심장 박동"과 같은 불쾌한 감각을 경험합니다. 감각 범위의 변동은 다양한 정도로 나타날 수 있으며, 많은 경우 통증이 매우 전형적인 양상을 보입니다.

심장 전문의는 신경순환계 디스토니아가 있는 환자의 심장통을 5가지 유형으로 구분합니다. 단순 심장통(아프고, 꼬집고, 찌르는 듯한 통증)은 환자의 95%에서 발생합니다. 혈관신경성(쥐어짜는 듯한, 누르는 듯한) 통증은 관상동맥의 긴장 장애와 관련이 있다고 추정됩니다(25%). 식물성 위기 심장통(발작성, 누르는 듯한, 쑤시고 오래 지속되는 통증)(32%). 교감신경성 심장통(19%). 노력성 가성 협심증(20%).

통증의 본질에 대한 이러한 분류는 내과 전문의를 대상으로 하며, 알려진 심장(기질) 질환과의 현상학적 동일성 원칙에 기반합니다. 신경학적 관점에서, 확인된 "교감성 심통"은 현대적 관점에 따르면 말초 자율신경계의 실제적인 침범과 관련된 "교감신경통"의 역할이 미미하다는 사실 때문에 상당히 논란의 여지가 있는 것으로 보입니다. 임상적으로 중요한 것은 과호흡 장애의 밝기 정도이며, 이는 종종 통증 발생의 직접적인 결정 요인입니다. 통증의 진행은 대부분 파동 형태입니다. 자율신경 기능 장애 증후군의 틀 안에서 발생하는 통증의 경우, 니트로글리세린의 영향으로 감소하거나 신체 활동 중단(걷기 중 정지 등)으로 사라지는 것은 덜 일반적입니다. 유사한 현상이 협심증 통증의 특징입니다. 근긴장이상성 심통은 일반적으로 발리돌과 진정제 복용으로 성공적으로 감소합니다.

심장 부위 통증은 대개 상당히 오래 지속되지만, 짧고 순간적인 통증이 자주 발생할 수도 있습니다. 의사를 가장 "불안하게" 하는 것은 3~5분 동안 지속되는 발작성 통증이며, 특히 흉골 뒤쪽에 발생하는 통증은 협심증을 배제해야 합니다. 40~50세 이상에서 처음 발생하는 장기간의 통증 또한 심장학적 평가가 필요하며, 심근경색을 배제해야 합니다.

왼팔, 왼쪽 어깨, 왼쪽 상완골, 견갑골 아래, 겨드랑이 부위에 통증이 방사되는 것은 고려 중인 심장통증에서 매우 자연스러운 상황입니다. 이 경우 통증은 요추 부위뿐만 아니라 오른쪽 가슴 절반까지 퍼질 수 있습니다. 치아와 아래턱에 통증이 방사되는 것은 전형적이지 않습니다. 후자의 유형의 방사는 협심증 발생 시 통증에서 더 자주 관찰됩니다. 심장통증의 지속 기간은 의심할 여지 없이 심장통증 발생 원인 진단에 중요한 역할을 합니다. 여성의 경우, 대부분 청소년기부터 오랫동안 통증이 지속되는 경우 심장 부위 통증이 기질적 질환과 관련이 없을 가능성이 높습니다.

중요하고 근본적인 문제는 심장 부위에서 나타나는 현상이 나타나는 식물적, 또는 오히려 정신식물적 배경을 평가하는 것입니다. 앞서 언급했듯이, 심장통증의 기존 증후군적 "환경"을 분석하면 임상 수준에서 이미 현실적인 진단 가설을 수립할 수 있으며, 이는 심리학적 측면과 의무론적 측면 모두에서 매우 중요합니다. 특정 준임상 연구 방법에만 진단을 집중하는 것은 이 문제에 대한 올바른 접근 방식이 아닙니다.

환자의 정신(감정, 정서) 장애는 다양한 방식으로 나타납니다. 대부분 불안-건강염려증 및 공포증의 양상을 보입니다. 심장 부위 통증을 호소하는 환자에게 불안 및 공황 증상이 나타나고, 성격 특성(대부분 신경증적 장애)이 확립되는 것은 환자에게 나타나는 증상의 심인성 기원을 진단하는 기준 중 하나라는 점을 강조할 필요가 있습니다.

심장 부위의 통증 현상을 진단하기 위한 긍정적 기준은 복부 부위의 통증 현상을 진단하기 위해 제시된 기준과 근본적으로 유사하므로 심장통의 경우에도 적용할 수 있습니다.

건강염려증은 때때로 심각한 불안과 공황 상태로 악화됩니다. 이러한 상황에서는 위에서 언급한 증상들이 급격히 증가하여 죽음에 대한 두려움이 나타나는데, 이는 식물인간 위기의 필수적인 부분입니다.

이러한 상황에서 정서적 스트레스의 중요한 특징은 통증 및 식물적 증상과 밀접한 관련이 있다고 여겨집니다. 일반적으로 환자들은 자신의 호소에서 통증, 정서, 식물적 증상 중 하나만 골라내지 않습니다. 대부분의 경우, 환자들은 다양한 유형의 감각이 동일한 언어적, 의미적 평면에 위치하는 자신만의 일련의 증상을 만들어냅니다. 따라서 현상학적으로는 다르지만 정신식물적(psychovegetative)이라는 공통적인 병인학적 메커니즘으로 통합된 이 세 가지 주관적 증상의 "특정한 무게"를 느끼는 능력은 심장통증 임상 분석에서 중요한 요소입니다. 사실, 자신의 증상이 건강에 더 위험하거나 덜 위험하다고 느끼는 것은 통증이라는 현상에 대해 "겨냥"할 수 있는 의사와 처음 상담한 후에도 크게 달라질 수 있습니다. 또한, 환자는 수많은 증상 중에서 심장의 통증이라는 현상이 "중심" 기관으로서 심장의 중요성에 대한 생각과 일치한다고 독립적으로 판단합니다.

환자의 질병에 대한 생각(질병의 내적 그림)을 분석하는 것도 필요합니다. 어떤 경우에는 질병의 내적 그림이 얼마나 "구상"되었는지, 그 환상적, 신화적 성격이 어느 정도인지, 그리고 고통에 대한 생각과 그 생각이 행동으로 어떻게 표현되는지 사이의 연관성을 파악함으로써 환자의 특정 감각의 원인, 구심성 장애 구조에서 내인성 기전의 발현 정도를 파악하고, 심리 교정 치료의 문제점과 핵심을 파악할 수 있습니다.

식물인간 장애는 분석 대상 통증의 구조에서 필수적인 요소입니다. 또한 특별한 대상 분석의 대상이 되어야 합니다. 심장 부위 통증 환자의 식물인간 장애의 핵심은 과호흡 증후군의 발현으로 간주된다는 점에 유의해야 합니다. 식물인간 장애와 관련된 심장 부위 통증에 관한 거의 모든 논문은 호흡 감각(공기 부족, 흡입 불만족, 인후 이물감, 폐로의 공기 유입 차단 등)의 존재를 강조합니다.

호흡 감각은 불안 장애의 미묘한 지표이기 때문에 오랫동안 의사들은 이를 심장 변화와 연관되어 일정 수준의 심부전을 시사하는 것으로 잘못 이해해 왔습니다. 대부분의 환자(그리고 안타깝게도 일부 의사들)는 여전히 이를 깊이 확신하고 있습니다. 이는 당연히 불안-공포증 증상을 급격히 증가시켜 심장 통증이 지속되는 데 필수적인 조건인 높은 수준의 정신 식물적 긴장을 유지합니다. 이러한 해석에 따라 호흡 감각과 호흡곤란은 1871년 J. 다코스타의 역사적인 연구를 시작으로 오늘날까지 항상 심장 질환의 맥락에서 이해되어 왔습니다.

호흡 장애 외에도 심통 환자는 과호흡과 밀접한 관련이 있는 다른 증상들을 경험합니다. 즉, 말단 사지, 얼굴(코끝, 입 주위, 혀)의 이상감각(저림, 따끔거림, 기어 다니는 듯한 느낌), 의식 변화(지방분해증, 실신), 팔다리 근육 수축, 그리고 위장관 기능 장애 등이 있습니다. 위의 모든 증상과 다른 자율신경계 장애는 영구적이거나 발작적일 수 있으며, 발작적 증상이 가장 흔합니다.

경증 식물인간 장애 환자의 심장통증증후군

이 경우 심장 통증은 몇 가지 특이점을 보입니다. 대부분 심장 부위에 "반점" 형태로 국소적으로 나타나며, 지속적이고 단조롭습니다. 통증 현상에 대한 자세한 분석을 통해 "통증"이라는 용어가 환자가 경험하는 감각과 관련하여 상당히 조건적임을 알 수 있습니다. 오히려, 우리는 심장 부위에 대한 건강염려증적 고착의 틀 안에서 나타나는 공감각적 증상에 대해 이야기하고 있습니다. 질병에 대한 환자의 생각(질병에 대한 내적 상)을 파악하면 일반적으로 질병에 대한 발달된 개념이 존재함을 알 수 있는데, 이는 심리치료적 교정이 어렵거나 전혀 가능하지 않습니다. 대부분의 경우 통증이 경미함에도 불구하고, 환자는 감각에 압도되고 몰두하여 행동과 생활 방식이 급격히 변하고 업무 수행 능력을 상실합니다.

문헌에서는 이러한 현상을 심장공포증 및 심장신경병증 증후군이라고 합니다. 저희 진료에서는 이러한 증상이 젊은 남성에게서 가장 흔하게 나타났습니다. 일반적으로 특수 분석을 통해 증상 형성의 주요 정신적 내인성 기전을 규명할 수 있습니다. 식물인간 장애는 공포증이 급격히 악화되어 공황의 양상을 띠고 공황발작으로 나타나는 경우를 제외하고는 임상 증상에서 잘 나타나지 않습니다.

따라서 식물성 근긴장이상을 동반한 심장 부위의 통증은 상당히 광범위한 임상 양상을 보일 수 있습니다. 이 경우 통증 자체뿐만 아니라, 관찰되는 정서적, 식물성 환경과 그 동반 양상을 분석하는 것이 중요합니다.

우리가 이야기하는 것은 대개 같은 환자에게서 두 가지 유형의 심장통이 합쳐진 경우이지만, 주된 유형을 식별하는 것은 특정한 임상적 의의를 갖습니다.