식도 이물질 - 치료

식도 이물질 치료의 목표

합병증이 생기는 것을 막기 위해 가장 온화한 방법을 사용하여 이물질을 조기에 제거하는 것이 가능합니다.

입원에 대한 지표

식도에 이물질이 확인되거나 섭취가 의심되는 모든 사례는 즉시 입원해야 합니다.

식도 이물질의 비약물 치료

이물질을 제거한 후에는 가벼운 식이요법을 하고, 합병증이 있는 경우에는 물리치료를 실시합니다.

식도 이물질의 약물 치료

복잡한 식도 이물질에 대한 항균, 해독, 감각 저하 치료, 체외 해독을 실시합니다.

식도 이물질의 수술적 치료

제거 방법은 이물질의 식도 내 체류 유형, 위치, 체류 기간, 동반 합병증, 그리고 이전 내시경 시술 경험 등을 고려하여 결정됩니다. 진경제 투여 후 이물질이 자연적으로 배출되고 배출되기를 바라며 관망하는 것은 용납될 수 없습니다. 소아의 경우, 이물질은 배출되지 않고 경추의 높은 주름에 단단히 고정되는 경향이 있습니다.

이물질을 제거할 때 의사는 식도의 평균 크기와 치아 가장자리에서 식도의 생리적 협착까지의 거리를 기준으로 삼습니다.

첫 번째 생리적 수축 부위에 고정된 이물질은 직접 하인두경 검사를 통해 제거합니다.

제2 및 제3 생리적 식도 협착 부위에서 이물질을 제거하는 방법은 전신 마취 하에 브루닝스 식도경을 이용한 식도경 검사를 시행하는 것입니다. 이 검사는 근육 이완을 통해 크고 무겁고 자성이 없으며 뾰족하고 복잡한 이물질을 잡고 제거하는 방법과 국소 마취 하에 시행합니다. 식도경 검사는 환자를 앉은 자세, 바로 누운 자세, 옆으로 누운 자세, 무릎-팔꿈치 자세로 시행할 수 있습니다. 소아의 경우, 전신 마취 하에서만 식도에서 이물질을 제거합니다.

마취 하 경성 내시경은 소아에서도 여전히 중요한 역할을 하고 있습니다. 식도의 해부학적 구조적 특성으로 인해, 소아의 경우 압도적으로 많은 경우 이물질이 식도 경부에 머무르며, 점막의 높은 주름으로 인해 이물질을 관찰하기가 특히 어렵습니다. 소아의 식도 경부는 좁을 뿐만 아니라 길이도 상대적으로 깁니다. 경성 내시경은 식도를 잘 볼 수 있게 하고 고정하며, 소아에게 최소한의 위험으로 이물질을 제거할 수 있도록 합니다.

식도에서 이물질을 제거할 때는 다음 규칙을 엄격히 준수해야 합니다.

1. 구토를 유도하는 등의 기술을 사용하지 말고, 이물질을 위장으로 밀어넣겠다는 거짓된 목적으로 환자가 빵 껍질이나 기타 농도가 높은 음식을 삼키지 않도록 하고, 위관을 사용하여 맹목적으로 이물질을 위장으로 밀어넣지 마십시오.
2. 이물질은 자연스러운 방법으로만 제거하되, 이물질이 식도에 들어온 것과 같은 방법, 즉 식도경 검사를 사용하여 제거한다는 규칙을 준수해야 합니다. 이 방법은 국소적 금기 사항이 없는 복잡하지 않은 간단한 사례에서 매우 효과적입니다.
3. 첫 번째 시도가 실패하거나, 점막 부종, 점막하 농양 또는 감염된 혈종으로 인해 문제가 발생하거나, 식도경 검사가 불가능한 다른 경우에는 이물질을 제거하기 위해 다시 식도경 검사를 하지 마십시오. 이런 경우에는 외부 식도 절개술을 통해 이물질을 제거하는 수술적 방법을 사용해야 합니다.

식도에서 이물질을 제거할 때는 다음 원칙을 준수해야 합니다.

• 식도에서 이물질을 제거하는 작업은 시각적 통제 하에서만 수행됩니다.
• 이물질을 제거하기 전에 주변 조직(부어오른 점막)에서 별다른 노력 없이 이물질을 떼어내야 하며, 점막을 손상시키지 않고 안전하게 잡고 제거할 수 있는 위치에 놓아야 합니다.
• 이물질을 제거하기 전에 이물질 위의 공간을 비워서 잡는 도구를 쉽게 가져갈 수 있도록 해야 합니다.
• 이물질을 제거하기 위해 선택한 집게는 가장 안전한 그립과 비외상성 추출을 위해 집게의 모양과 일치해야 합니다.
• 만약 이물질이 튜브의 루멘에 삽입되면 튜브를 통해 제거한 후에야 튜브 자체를 제거합니다.
• 이물질이 관 안으로 들어가지 않으면 식도경의 부리에 꼭 눌러서 식도경과 함께 제거합니다.
• 식도경 검사와 이물질 제거 전에 사전 약물 투여를 실시합니다. 조작 1시간 전에 아트로핀, 프로메돌, 디펜히드라민을 투여합니다. 조작 10분 전에 코카인이나 디카인 용액을 사용하여 인두와 후두인두에 마취제를 도포하거나 에어로졸로 마취합니다.

두껍고 짧으며 경직된 목, 상부 돌출, 심한 경부 전만, 그리고 인두 반사의 민감도가 높은 경우 식도경 검사가 어려울 수 있습니다. 이 경우 근육 이완 및 인공 호흡을 동반한 기관내 마취를 사용하는 것이 배제되지 않습니다. 최근 몇 년 동안 식도에서 이물질을 제거하는 데 있어 후자의 마취가 점점 더 널리 사용되고 있는데, 이는 식도경 검사에 가장 유리한 조건을 만들어주기 때문입니다. 즉, 목과 식도 근육의 수축이 배제되고, 삼키는 반사가 제거되며, 근이완제(알로페린, 트라크리움, 노쿠론, 리스논 등)의 이완 효과에 노출된 식도 근육벽이 이완되고 식도경 검사관의 통과에 유연해지며, 이물질을 가릴 수 있는 식도의 기존 경련이 지나가면서 이물질이 쉽게 제거되기 때문입니다.

식도에서 이물질을 제거하는 기술은 이물질의 농도(밀도), 모양(구형, 타원형, 뾰족한 모양, 평평한 모양 등), 표면 특성(미끄러운 모양, 거친 모양, 들쭉날쭉한 모양 등)에 따라 달라집니다. 부드럽고 탄력 있는 이물질은 주로 음식물 덩어리(고기 조각, 연골) 또는 삼킨 액상 음식물(뼈)에 들어 있으며, 크기가 식도경 튜브의 직경을 초과하는 경우, 막대 모양의 집게로 잡아당겨 부드러운 이물질을 뚫거나 뼈를 단단히 고정한 후 튜브로 가져와 튜브에 직접 접촉시키면 식도경과 함께 제거됩니다. 이러한 이물질은 때때로 깨물기(분절)를 통해 제거되며, 깨물린 부분은 튜브를 통해 빼냅니다. 이 경우 날카로운 턱이 있는 숟가락 모양의 집게를 사용합니다.

단단하고 납작한 이물질(단추, 동전, 종이 클립과 핀, 생선 뼈)은 반응성 점막 부종으로 인해 감지하기 어렵습니다. 이러한 이물질은 이물질의 가장자리를 단단히 잡을 수 있는 특수 집게나 이물질을 회전시킬 수 있는 집게를 사용하여 제거하는 것이 좋습니다. 이러한 집게는 부종된 점막이나 식도 경련에서 이물질을 쉽게 분리할 수 있도록 도와줍니다.

구형 및 타원형 이물(구슬, 과일 씨)은 숟가락 모양 또는 고리 모양 플라이어 또는 구형 이가 있는 플라이어로 제거합니다. 외상성 표면이 없는 불규칙한 모양의 고형 이물은 플라이어를 사용하여 제거하는데, 플라이어의 크기와 모양이 이러한 이물질을 안전하게 잡을 수 있도록 합니다. 외상성 표면이 있는 고형 이물(유리 파편, 날카로운 금속 물체, 날카로운 송곳 모양의 모서리가 있는 뼈 조각)은 점막에 손상을 주지 않는 위치에 먼저 놓은 후 매우 조심스럽게 제거합니다. 뾰족한 이물(바늘, 못, 핀, 얇은 닭 뼈 등)은 식도 천공이 가장 자주 발생하는 부위이므로 매우 위험합니다. 이러한 이물질의 날카로운 끝이 위를 향하고 있다면 제거에 특별한 어려움이 없습니다. 뭉툭한 끝을 찾고 잡을 때 아래로 누르거나 식도 벽에 손상을 주지 않는 것이 중요합니다. 이러한 이물질(예: 바늘)의 날카로운 끝이 위쪽을 향하고 있는 경우, 특수한 터커 집게를 사용하여 이를 제거해야 합니다. 터커 집게의 도움으로 날카로운 끝을 잡고 기구의 축을 따라 위치시킨 후 식도경 튜브에 삽입합니다.

바늘을 제거하는 또 다른 방법이 있습니다. 튜브의 부리를 점막을 관통한 바늘 끝으로 가져가 식도 벽에 눌러 바늘 끝이 바늘 끝보다 더 깊어지도록 한 다음, 이 위치에서 튜브를 앞으로 밀어 바늘 끝이 부리 가장자리 뒤쪽 튜브의 루멘에 있도록 합니다. 마지막 단계에서 컵 모양의 집게를 바늘 끝까지 가져가 잡고 제거합니다.

구부러진 못(V자, U자 또는 L자 모양) 형태의 이물질은 식도경과 함께 제거됩니다. 이를 위해 날카로운 끝은 관에 삽입하고, 뭉툭한 끝은 식도 내강에 그대로 둡니다. 이러한 이물질을 제거할 때, 뭉툭한 끝은 식도벽을 손상시키지 않고 미끄러져 들어갑니다. 이 원리는 끝이 위로 향한 채 열린 상태로 삽입된 안전핀을 제거할 때 사용됩니다.

핀의 날카로운 끝이 고수 쪽으로 향하면 스프링 링으로 단치 겸자를 사용하여 잡고 튜브 내강에 삽입합니다. 핀 끝이 위로 향하면 상황이 훨씬 더 복잡해집니다. 끝이 아래로 향하게 하여 돌리려고 하면 식도벽이 손상되고 종종 천공이 발생할 수 있습니다. 따라서 이러한 시도는 엄격히 금지됩니다. 이 위치에서 핀을 빼내려면 먼저 점막에 박힌 날카로운 끝을 찾아 빼냅니다. 그런 다음 터커 겸자로 잡고 튜브에 삽입합니다. 식도경을 사용하여 핀 고정 장치의 매끄럽고 둥근 표면이 점막을 따라 미끄러지면서 식도벽을 손상시키지 않고 바깥쪽으로 밀어냅니다.

식도에서 열린 안전핀을 제거하는 다른 방법들이 있는데, 이 방법들은 위에 나열된 방법들보다 장점은 없지만 식도벽을 천공하거나 제거하려는 물체를 잃을 위험이 있습니다. 따라서 핀을 미리 닫는 방법은 특수 도구가 필요하며, 이 과정에서 핀이 도구의 고정 부분에서 빠져 나와 식도벽 깊숙이 천공될 위험이 있습니다. 핀을 조각내어 튜브를 통해 부분적으로 제거하는 방법 또한 특수 "니퍼"가 필요합니다. 또한, 핀을 만든 튼튼한 강철을 물어뜯을 때 잠시 제거되지 않은 핀 부분이 빠지거나 식도벽이 손상될 가능성도 배제할 수 없습니다.

점액으로 덮여 특히 미끄러지기 쉬운 유리 조각을 제거하려면 넓은 턱이 있는 족집게를 사용하고, 이물질이 미끄러지는 것을 방지하기 위해 고무 튜브 조각을 넣거나 접착 테이프로 감싼다.

식도경 검사로 이물질을 추출할 수 없는 경우, 수술적 제거가 필요한데, 수술적 제거의 적응증은 절대적 적응증과 상대적 적응증으로 구분됩니다. 절대적 적응증에는 식도에 심각한 손상을 입히지 않고 식도경 검사로 깊이 박힌 이물질을 제거할 수 없는 경우, 이차 감염의 명백한 징후를 동반한 식도 천공, 식도주위 폐기종, 출혈 위험, 또는 식도-기관 누공이 있는 경우 등이 있습니다. 식도에서 이물질을 수술적으로 제거하는 상대적 적응증에는 점막이 광범위하게 손상된 경우, 해당 의료기관에 숙련된 식도경 검사 전문의가 없고, 객관적인 이유로 환자가 24시간 이내에 식도경 검사를 통해 이물질을 제거할 수 있는 적절한 의료기관으로 이송되지 않는 경우 등이 있습니다.

해당 부위의 이물질을 제거하는 수술적 중재 중 경부 식도 절개술이 사용되는데, 이는 식도 경부 부분을 노출시키고 식도 절개술 후 식도 내강을 디지털 또는 내시경으로 검사하며, 이물질이 발견되면 특별한 어려움 없이 제거할 수 있도록 합니다. 경부 종격동 절개술은 이러한 목적으로 사용되며, 식도 주위 공간의 농양을 배액하는 데에도 사용됩니다. 식도, 기관, 척추전 근막 사이의 공간에서 식도 내 이물질 합병증으로 발생하는 화농성 과정은 종종 인후두 림프절에서 기원하는데, 이물질에 의한 식도 손상 부위에서 림프 경로를 통해 감염이 유입되어 심각한 임상 증상을 유발합니다. 이물질에 의한 식도벽의 천공이나 식도경 검사 중 기구에 의한 파열로 인해 목의 가래가 빠르게 발생하여 방해 없이 아래쪽으로 퍼집니다.

경부 식도에서 이물질을 외과적으로 제거하고 식도 천공으로 인한 이차 합병증을 치료하는 것은 일반적인 규칙에 따라 수행됩니다. 이물질이나 가래의 위치에 따라 목을 절개합니다. 혈관열의 가래와 농양은 흉쇄유돌근의 앞쪽 또는 뒤쪽 가장자리를 따라 개방합니다. 표층 근막(홈이 있는 탐침을 따라)을 박리한 후 농양이나 식도로의 관통은 둔기로 수행됩니다. 열린 화농성 공동에 단단한 배액관을 삽입하는 것은 혈관벽의 압박 궤양을 유발할 수 있으므로 허용되지 않습니다. 경부 식도에서 이물질을 외과적으로 제거하고 화농성 합병증을 외과적으로 치료하는 것은 광범위 항생제 처방과 병행됩니다. 호흡 기능이 심각하게 손상된 경우 기관절개술을 시행합니다. 경부 및 흉부 식도 부위에서 이물질을 수술적으로 제거한 후, 환자는 얇고 탄력 있는 위관을 통해 영양을 공급받습니다. 드물지만 임시 위루술을 시행하는 경우도 있습니다.

식도경 방법을 사용할 수 없는 경우, 환자의 예비 검사에서 이물질이 발견된 위치에서 식도를 열어 흉부 및 복부 식도 부위의 이물질을 각각 흉부 종격절개술과 개복술을 통해 제거합니다.

식도 내 이물질에 대한 섬유내시경술의 적응증:

• 식도의 내강을 단단히 막고 있는 큰 이물질로, 강성 내시경 검사 시 집게로 잡아서 빼내기에 크기가 너무 커서 접근이 어려운 경우(이런 경우, 이물질의 원위부 아래에 폴립절제 루프나 그래스핑 바스켓을 놓을 수 있음)
• 식도 벽을 관통하여 접근이 불가능하고 경직성 내시경 검사로 제거할 수 없는 작고 특히 날카로운 이물질.
• 병리학적으로 변형된 협착성 식도에 있는 이물질(강성 내시경 검사 중 식도 벽 천공 위험이 높음); 섬유경의 제어된 원위부 끝은 이물질이 있는 부위의 식도 벽 상태를 확인하거나 날카로운 모서리가 있는 이물질을 제거한 후 협착 부위를 통과할 수 있게 함; 장치의 제어된 원위부 끝 덕분에 섬유경을 식도의 협착 부위에 통과시킬 수 있는 능력은 협착의 심각도, 길이 및 낮은 수준을 결정하는 데 매우 중요하며, 이는 이후의 재건 수술 또는 보존적 치료인 부지에나주를 선택하는 데 결정적으로 중요합니다.
• 경직성 내시경을 삽입할 수 없는 불리한 체질적 조건(짧은 목, 긴 치아, 경직된 경추 등)
• 복잡한 이물질을 식도에서 제거한 후 내시경 검사를 통해 오랫동안 식도에 머물러 있던 날카로운 이물질을 제거한 후 식도 벽의 손상을 확인합니다.
• 식도경 검사 중 위장으로 내려간 이물질은 위장에 오랫동안 남아 있거나 위장관을 통과하는 동안 위험을 초래할 수 있습니다.

섬유식도경 검사의 금기 사항:

• 환자의 상태가 매우 심각함
• 혈우병, 백혈병
• 식도 출혈
• 식도 벽 천공의 징후
• 이물질 주위의 점막에 심한 염증 변화가 나타납니다.

이물질을 제거하기 위한 모든 수술적 개입 후에는 여러 개의 이물질을 배제하기 위해 대조 형광 투시 검사를 실시하고, 식도 천공을 배제하기 위해 요오드리폴이나 요오드 용해성 조영제를 이용한 방사선 대조 검사를 실시합니다.

협착된 식도에서 이물질을 제거한 후 환자는 흉부과로 이송되어 식도 내강을 회복하기 위한 치료를 계속합니다.

식도벽을 관통한 이물질은 측방 인두절개술, 경부 식도절개술, 종격동절개술을 통해 제거합니다. 필요한 경우 식도주위 가래를 동시에 절개합니다.

식도에서 이물질을 제거하는 동안 발생할 수 있는 합병증은 구강과 식도 벽에 발생하는 사소한 부상부터 환자에게 생명을 위협하는 부상까지 다양합니다.

수술 후 식도와 식도 주위 부위에 염증이 생기는 변화가 급격히 나타나고 심각하며, 패혈증, 중독증, 탈장을 동반합니다.

심각한 합병증은 식도 천공(최대 4%의 사례)으로, 식도주위 농양(43%)과 화농성 종격동염(16%)이 발생합니다. 이와 관련하여 가장 큰 위험은 식도 협착으로 인해 흉터가 남는 이물질입니다. 이러한 경우 천공은 협착 부위 위, 협착 상부 낭의 얇아진 벽 부위에서 발생합니다. 첫 몇 시간 동안 천공의 임상 양상은 종격동 기종, 기흉 및 종격동의 강력한 반사성 구역의 자극으로 인해 발생하며, 이는 흉골 뒤쪽으로 날카로운 자발적 통증을 유발하여 등과 복부로 방사되고 삼키면 증가합니다. 복부로 통증이 방사되는 것은 흉부 식도 천공의 특징이며, 천공 수준과 관계없이 어린아이의 경우 발생합니다. 종격동염은 천공이 형성된 후 첫 6시간 이내에 빠르게 발생합니다. 식도 천공의 임상 양상에서 연령 차이 중에서도 특히, 소아와 성인의 경우, 쇼크, 거짓 진정, 종격동염 증상 악화 등의 양상이 두드러집니다. 어린 소아의 경우, 증상이 갑자기 악화되고 불안이 유발되며, 이는 무기력함과 무관심으로 이어지고 피부는 칙칙한 색을 띱니다. 호흡 곤란과 심장 박동수 증가 징후가 나타나고 체온이 상승합니다.

수술 후 첫 몇 시간 동안 식도 천공을 엑스레이로 촬영하면 공기 공동이 보이는데, 대개 종격동의 아래쪽 1/3에 공기 공동이 있고, 조영제가 식도 주위 조직, 종격동, 기관지까지 침투한 모습이 보입니다.

종격동염 증상이 없는 경부 식도의 작은 천공의 경우, 위루관 영양, 비경구 영양, 대량 항균 및 해독 치료와 같은 보존적 치료를 시행합니다. 비교적 큰 천공의 경우, 위루술 시행, 결장절개술 및 경부 종격동절개술을 통한 식도주위 공간과 종격동의 조기 외과적 배액술이 시행되며, 가능한 경우 식도벽 결손 부위의 일차 봉합과 함께 항생제의 국소 및 비경구 투여가 병행됩니다.

예측

식도 내 이물질 존재 여부 진단의 시기적절성과 합병증 발생을 예방하기 위해 가능한 한 조기에 적절한 제거가 이루어지는지에 달려 있습니다. 유아가 이물질을 삼키는 것은 심각하고 생명을 위협하는 합병증을 유발할 수 있으며, 식도의 직경이 작아 이물질 제거가 매우 어렵기 때문에 매우 위험합니다. 식도 내 이물질로 인한 사망률은 2~8%로 상당히 높습니다. 더 흔하게는 혈관 합병증과 국소 화농성 과정으로 인한 패혈증, 특히 관통하거나 이동하는 이물질로 인한 패혈증으로 사망합니다.

식도 내 이물질 예방

아이들의 여가 활동을 적절히 관리하고, 부모의 어린 자녀에 대한 감독이 중요합니다. 합병증 예방을 위해서는 최신 검사법을 최적으로 활용하여 시기적절한 진단을 내리고, 부드러운 방법으로 이물질을 제거하고, 이물질 제거 후 환자를 면밀히 검사하고 관찰하는 것이 무엇보다 중요합니다.

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