코피의 원인과 발병 기전

코피는 발생 원인에 따라 외상 후 코피(수술 외상 포함)와 자연 발생 코피로 구분됩니다. 자연 발생 코피는 다양한 병리학적 상태와 질병의 증상으로, 국소적일 수도 있고 전신적일 수도 있습니다.

비출혈의 발생으로 이어지는 일반적인 원인 요인은 지혈의 세 가지 상호 작용 기능적 구조적 구성 요소, 즉 혈관, 혈소판 및 응고의 가능한 장애를 고려하여 네 가지 그룹으로 나눌 수 있습니다.

• 비강 점막의 혈관벽 변화(혈관 지혈 장애):
  • 비강 점막의 변성 과정(위축성 비염, 건성 전비염, 비중격 만곡, 비강 비대, 비중격 천공)
  • 만성 특정 염증(결핵, 매독)
  • 코와 부비동 종양(양성: 혈관종성 용종, 모세혈관종, 해면상종; 악성: 암, 육종; 경계성: 비인두 혈관섬유종, 코의 역위 유두종)
  • 혈관벽 발달 이상(미세혈관종증, 정맥류, 유전성 출혈성 모세혈관확장증):
  • 베게너 과립종증,
• 응고 지혈 위반:
  • 유전성 응고병(혈우병, 폰 빌레브란트병, 인자 IIV, VII, X, XIII, a 결핍증 및 이상섬유소원혈증; 단백질 Z 결핍증);
  • 후천성 응고병증(자가면역성 골수증식성 질환, 간 병리, 아세노쿠마롤, 아세틸살리실산, 비스테로이드성 항염제, 설폰아미드, 항생제, 바르비투르산염 등의 잘못된 치료로 인한 비타민 K 의존성 혈액 응고 인자 결핍; DIC 증후군; 전신성 홍반 루푸스, 경피증, 골수 및 림프구 증식성 질환, 이상글로불린혈증, 고형 종양을 배경으로 한 후천성 폰 빌레브란트 증후군; 감염성 및 자가면역성 질환을 배경으로 한 혈액 응고의 내재적 경로를 결정하는 혈장 인자의 후천성 결핍; 직접 및 간접 항응고제의 과다 복용; 프로타민 황산염의 과다 복용 등).
• 혈소판 지혈 위반:
  • 혈소판병증(선천성, 유전성 및 후천성)
  • 혈소판 감소증(선천적, 유전적, 후천적).
• 지혈의 다양한 연결 고리의 결합된 위반:
  • 혈압 상승과 혈관 내피 손상(고혈압, 일과성 및 증상성 고혈압, 죽상경화증)을 동반한 질환
  • 간 질환(독성, 감염성, 기생충성, 자가면역성, 간경변) 및 기계적 황달
  • 신장 질환(급성 신염, 만성 사구체신염 악화, 요독증)
  • 혈액 질환(급성 및 만성 혈모세포증, 적혈구증 등)
  • 감염성 질환(홍역, 홍열, 말라리아, 리케차증, 아데노바이러스 감염 등).

코피의 국소적 원인 중 혈관종은 중요한 역할을 합니다. 혈관종(모세혈관종 및 해면혈관종)은 비강 내 비중격(주로 연골 부위), 하부 및 중비강, 그리고 후비공 및 부비동 부위에서 관찰되며, 빈도는 훨씬 낮습니다. 대부분의 혈관종은 비중격의 "출혈성 용종"으로 간주됩니다.

유전성 출혈성 모세혈관확장증(렌두-오슬러병)은 재발성 코피의 원인 중 하나이며, 이는 이 질환의 징후 중 하나입니다. 코피는 대부분 20세 이전에 시작되며, 뚜렷한 원인 없이 발생하거나 코를 풀 때 발생합니다.

이 질병의 형태학적 기질은 혈관벽의 이형성으로 인해 근육층과 탄성섬유가 급격히 얇아지거나 없어지는 것입니다.

나이가 들면서 중간엽 이형성증이 증가하고, 이는 혈관 확장증의 진행성 발생에 기여합니다. 이러한 형태학적 변화는 혈관벽의 수축성을 저해하여 혈관종성 유형의 자발적인 재발성 출혈을 유발합니다.

피부와 점막의 모세혈관확장증은 렌두-오슬러병의 가장 두드러진 증상 중 하나입니다. 육안적으로는 기장알만 한 크기의 짙은 붉은색 반점처럼 보이며, 표면 위로 약간 돌출되어 있고 촉감이 짙습니다. 모세혈관확장증은 팔과 손(손바닥, 손톱지절 부위), 비강 점막, 혀, 입술에 국소적으로 나타납니다.

혈액 응고 체계에는 변화가 없는 것이 매우 일반적이지만, 많은 환자에서 모세혈관확장증 영역에서 국소적 섬유소 용해와 만성 저색소성 빈혈의 징후가 감지될 수 있습니다.

전신적 성격의 지혈 장애에 대한 유전적, 선천적 또는 후천적 장애를 특징으로 하는 질병은 출혈성 소질군을 구성합니다.

유전성 응고병증 중 83~90%는 다양한 유형의 제8인자 결핍(혈우병 A - 68~78%, 폰 빌레브란트병 - 9~18%)에 기인하고, 6~13%는 제9인자 결핍(혈우병 B)에 기인합니다. 따라서 두 가지 응고 인자(제8인자와 제9인자)의 결핍이 전체 유전성 응고병증의 94~96%를 차지합니다. 기타 인자(제11인자, 제2인자, 제7인자, 제10인자)의 결핍, 저섬유소원혈증 및 무섬유소원혈증은 관찰 결과의 4~6%에 불과하므로, 이들은 "기타" 하위 그룹으로 통합됩니다.

후천성 응고병증군에서는 이차성 형태가 우세하며, 유전성 형태와 달리 더 복잡한 병인학적 특징을 보입니다. 여러 질병과 증후군은 두 가지, 세 가지 또는 그 이상의 독립적이거나 병인학적으로 관련된 지혈 장애의 발생을 특징으로 합니다. 이러한 다증후군성 질환은 간 질환, 신장 질환, 백혈병에서 흔히 나타납니다. 본 연구에서는 이러한 질환들을 복합 지혈 장애의 별개의 하위 그룹으로 분류했습니다. 동시에, 일부 응고병증에서는 매우 특정한 기전에 의해 출혈 증상이 유발됩니다. 예를 들어, 장병증에서 발생하는 코피와 약물 생성에 따른 장내 세균 불균형은 장내 비타민 K 생성 부족으로 인해 발생하며, 이는 제7, 제10, 제2, 제9 응고 인자의 합성 장애를 초래합니다. 비타민 K의 기능적 길항제인 아세노쿠마롤, 페닌디온 및 기타 간접 항응고제에 의한 비타민 K의 대사 경쟁적 치환에서도 유사한 질환이 관찰됩니다.

비타민 K 의존성 응고 인자의 복합 결핍은 두 가지 병인학적 변이로 나타납니다. 기계적 황달(장내 담즙 결핍으로 인한 지용성 비타민 K 흡수 장애)과 간 실질 손상(간세포에서 VII, X, II, IX 인자 합성 장애)입니다. 그러나 이러한 형태에서는 코피 발생에 다른 기전(DIC 증후군, V, IX, I 인자 및 섬유소 용해 억제제 손상, 병적인 단백질 출현)도 관여하므로, 복합성 지혈 장애의 하위 그룹에 속합니다.

DIC 증후군은 가장 흔하고 심각한 형태의 지혈 병리 중 하나입니다. 대규모 다학제 임상 센터의 요약 통계에 따르면, 급성 패혈성 쇼크로 발생하는 패혈증을 포함한 전신 감염(세균 및 바이러스)이 DIC 증후군의 원인 중 가장 많습니다. 패혈증 외에도 다양한 유발 요인을 가진 DIC 증후군은 급성 신부전, 급성 혈관내 용혈, 악성 종양(대부분 폐암 및 전립선암), 임신 및 출산 병리, 그리고 기타 병리학적 질환의 경과를 복잡하게 만들 수 있습니다.

코피의 원인을 분류할 때 약물 유발 지혈 장애는 네 가지 하위 그룹으로 나뉩니다. 일부 저자들은 서로 다른 약물에 의해 유발되는 응고병증의 병인에 근본적인 차이가 있기 때문에 이들을 통합하는 것이 불가능하다고 생각합니다. 따라서 매운 작용을 하는 항응고제(헤파린나트륨)의 과다 복용은 세린 단백질(XIIa, XIa, IXa, Ha)에 속하는 거의 모든 응고 인자를 차단합니다. 합텐 특성을 가진 약물(퀴니딘, 설폰아미드, 아미노살리실산, 디지톡신, 리팜피신, 히드로클로로티아지드, 금 제제 등)은 면역 혈소판 감소증을 유발합니다. 살리실산염, 피라졸론 유도체 및 유사 약물은 혈소판병증을 유발합니다. 간접 항응고제는 비타민 K를 대사 과정에서 경쟁적으로 대체합니다. 약물 유발성 응고병증의 병인에는 상당한 차이가 있으며, 이는 차별화된 병인학적 치료의 필요성에 의해 결정되기 때문에 무시할 수 없습니다.

혈소판 지혈 장애 그룹에서 혈소판증은 특히 중요한 질환으로, 코피가 주요 출혈 유형이며, 경우에 따라 질병의 유일한 증상으로 나타나기도 합니다. 후자의 경우, 기존 혈액 검사 및 응고도 검사의 변화가 없기 때문에 질병 진단이 특히 어렵고, 원인이 불분명한 대부분의 코피는 실제로 혈소판증의 징후입니다.

혈소판병증은 선천성, 유전성, 후천성으로 나뉩니다. 유전성 혈소판병증은 혈소판 기능 장애, 형태학적 및 생화학적 질환의 유형별로 분류됩니다. 후천성 혈소판병증은 갑상선기능저하증에서 관찰되며, 저에스트로겐혈증과 함께 자연적으로 발생하거나 갑상선절제술 후 발생합니다. 이차성 혈소판병증은 혈모세포증, 골수증식성 질환, 비타민 B12 결핍증, 진행성 신부전 또는 간부전, 파라단백혈증성 혈모세포증, 대량 수혈, 파종성 내분비내과(DIC) 증후군 등으로 인해 발생할 수 있습니다. 이러한 경우, 주로 혈소판 응집 기능 저하가 관찰되며, 일부 환자에서는 피부와 점막의 점상 출혈, 코와 잇몸 출혈로 나타납니다.

대부분의 후천성 혈소판 병리학은 발생 과정의 복잡성, 기능 장애의 이질성, 그리고 다른 지혈 장애와의 병용을 특징으로 하며, 이러한 질환들은 복합 질환군에 포함됩니다. 따라서 급성 백혈병의 "배경" 지혈 장애는 저재생성 혈소판감소증과 혈소판의 질적 저하가 결합된 것이지만, 이러한 질환의 어느 단계에서든 DIC 증후군이 동반될 수 있습니다.

요독증으로 인한 코피는 혈소판의 질적 저하, 혈소판 감소증, 그리고 질소 대사산물의 방출로 인한 비강 점막의 이영양증적 변화로 인해 발생합니다. 신증후군에서는 DIC 증후군, 즉 소변으로 더 많이 손실되는 IX, VII 또는 II 응고인자 결핍, 그리고 내피 기능 장애와 소혈관의 취약성 증가를 수반하는 신동맥 고혈압으로 인해 코피가 발생합니다.

코피의 원인을 파악하면 자세한 진단을 내릴 수 있는 기초가 마련되고, 이를 바탕으로 이 병리를 치료하는 데 차별화된 접근 방식이 결정됩니다.

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코피의 병인

코피의 가장 흔한 원인은 동맥 고혈압입니다. 이 환자군에서 코피는 주로 혈압이 상승하는 시기에 관찰되지만, 직접적인 원인은 혈관의 기계적 파열이 아니라 혈액의 미세순환 및 응고 기능 장애로 인한 국소 혈관내 응고입니다. 만성 아대상성 파종성 내피내혈관... 하나 이상의 국소적 "허용 요인"이 존재하는 경우(내피 손상, 병적으로 변형된 혈관의 확장, 혈류 속도 감소 또는 미세순환계의 정체, 동정맥 단락의 개방, 혈액 점도 증가), 국소적 혈관 내 혈액 응고가 발생하여 혈관벽의 괴사와 출혈성 증후군이 나타나며, 출혈성 뇌졸중, 출혈성 심근 경색 또는 코피로 나타납니다.

혈소판 감소증과 혈소판병증에서 코피는 혈관-혈소판 지혈 장애로 인해 발생합니다. 혈소판의 혈관영양 기능은 미세혈관 벽의 정상적인 투과성과 저항성을 보장합니다. 혈소판 결핍은 혈관 내피 이영양증, 혈전 생성 장애, 혈관벽의 혈장 및 적혈구 투과성 증가를 유발하며, 이는 점상출혈로 나타납니다. 중증 혈소판 감소증에서는 출혈 증후군이 발생합니다. 혈관-혈소판 지혈 장애로 인한 출혈은 재발하는 경향이 있는데, 이는 혈소판의 양적 및 질적 결핍이 1차 지혈(혈소판 부착 및 응집 장애, 출혈 부위로의 혈장 응고 인자 및 생물학적 활성 물질 전달)과 완전한 혈전 형성에 필요한 혈전 수축을 모두 방해하기 때문입니다.

따라서 자연성 비출혈의 발병 기전에서는 응고 및 혈소판 지혈의 전신적 장애, 비강 점막의 미세순환 장애, 내피세포의 혈전형성 변화, 혈관의 수축성 감소, 혈관 투과성 증가가 중요한 역할을 합니다.