섬유주 절제술 및 녹내장 치료

누공수술(fistulizing surgery) - 섬유주절제술(trabeculectomy)은 녹내장 환자의 안압을 낮추기 위해 가장 흔히 시행됩니다. 섬유주절제술은 수술 중 눈 안쪽과 결막하 공간 사이에 여과막을 형성하여 누관을 형성하기 때문에 안압을 낮출 수 있습니다.

케언즈는 1968년에 첫 수술을 보고했습니다. 기존 기술을 이용하면 합병증 없이 기능적인 상태로 필터 패드를 만들고 유지할 수 있습니다.

트라베쿠로절제술에 대한 설명

현재 모든 종류의 국소 마취(안구후, 안구주위, 또는 테논낭 아래 마취제 주사)가 사용됩니다. 국소 마취는 2% 리도카인 겔, 1% 리도카인 용액 0.1ml를 전방내, 그리고 1% 리도카인 용액 0.5ml를 상측 측두사분면에서 결막하로 투여하여 상직근 위에 결막융기를 형성하는 방식으로 가능합니다.

섬유주절제술은 상부 윤부에서 시행하는 것이 가장 좋은데, 이는 낮은 위치에 있는 여과 패드가 감염 합병증 위험이 더 높기 때문입니다. 상부 직선 견인 봉합사(4-0 또는 5-0 검정 실크) 또는 각막 견인 봉합사(7-0 또는 8-0 검정 실크 또는 비크릴(Vicryl) 비외상성 바늘 사용)를 사용하여 안구를 아래쪽으로 회전시킬 수 있습니다.

웨스콧 가위와 (치아가 없는) 해부용 겸자를 사용하여 기저부-윤부 또는 눈구멍 결막 피판을 만듭니다. 이전 수술로 인해 윤부에 이미 흉터가 있는 경우, 눈구멍 기반 피판이 선호됩니다. 이 피판은 낭종 패드와 관련될 가능성이 더 높습니다. 기저부-윤부 피판을 만들 때는 윤부 뒤쪽 8~10mm 지점에 결막 절개를 합니다. 결막과 테논낭의 절개는 약 8~12mm 확장해야 합니다. 그런 다음 피판을 앞쪽으로 움직여 각막공막고랑을 노출시킵니다. 기저부-윤부 피판을 만들 때는 결막과 테논낭을 분리합니다. 약 2시 방향(6~8mm)의 윤부 주변 절개로 충분합니다. 후방에서는 둔상 박리를 시행합니다.

공막편은 공막에 형성된 누관을 완전히 덮어 액체 유출을 방지해야 합니다. 액체는 공막편 주위로 흐릅니다.

공막편의 모양과 크기의 차이는 수술 결과에 큰 영향을 미치지 않을 것으로 예상됩니다. 편 두께는 공막 두께의 1/2에서 2/3 사이여야 합니다. 누관이 공막돌기와 섬모체까지 확장되도록 각막편을 앞쪽(각막 약 1mm)으로 절개하는 것이 중요합니다. 안구를 열기 전에 30 또는 27 게이지 바늘이나 날카로운 칼날을 사용하여 각막 천자를 시행합니다. 그런 다음 각막공막접합부에서 조직 덩어리를 절제합니다.

먼저, 날카로운 칼날이나 메스를 사용하여 투명한 각막에서 시작하여 약 1~1.5mm 정도 뒤쪽으로 두 개의 방사상 절개를 합니다. 방사상 절개는 약 2mm 간격으로 합니다. 바나스(Vannas) 칼날이나 가위를 사용하여 절개를 연결하여 직사각형 조직판을 분리합니다. 또 다른 방법은 각막윤부에 평행하고 안축에 수직으로 전방 각막 절개를 하여 전방에 접근하는 것입니다. 켈리(Kelly) 또는 가스(Gass) 천공기를 사용하여 조직을 절제합니다.

홍채절제술을 시행할 때는 홍채뿌리와 섬모체 손상 및 출혈을 예방하도록 주의해야 합니다. 공막편은 먼저 10-0 나일론 단일 단속 봉합사 두 개(사각형 편평편의 경우) 또는 10-0 나일론 단일 단속 봉합사 한 개(삼각형 편평편의 경우)로 봉합합니다.

슬라이딩 매듭은 공막편의 밀착과 정상적인 액체 배출을 위해 사용됩니다. 액체 배출을 더 잘 조절하기 위해 추가 봉합사를 사용할 수 있습니다. 공막편 봉합 후, 천자술을 통해 전방을 채우고, 편평편 주변에서 배액이 이루어집니다. 배액량이 과도하거나 전방의 깊이가 감소하면 슬라이딩 매듭을 조이거나 추가 봉합사를 사용합니다. 액체가 공막편을 통해 흐르지 않으면 외과의는 슬라이딩 매듭을 풀거나 일부 봉합사를 건너뛰고 단단한 봉합사를 사용할 수 있습니다.

이완 봉합사를 사용할 수 있습니다. 외부에 삽입한 이완 봉합사는 쉽게 제거되며, 염증이나 출혈성 결막 또는 테논낭 비후의 경우에 효과적입니다.

각막윤부 기반 피판술의 경우, 결막은 8-0 또는 9-0 흡수성 봉합사나 10-0 나일론 봉합사를 이중 또는 단일 연속 봉합사로 봉합합니다. 많은 외과의들이 원형 바늘을 사용하는 것을 선호합니다. 각막궁 기반 피판술의 경우, 결막-각막 접합부를 단단하게 형성해야 합니다. 이는 절개 부위 가장자리를 따라 10-0 나일론 봉합사 두 개 또는 매트리스 봉합사를 사용하여 수행할 수 있습니다.

상처 봉합 후, 30게이지 캐뉼라를 이용한 복수천자술을 통해 전방 안방에 평형염액(BSA)을 채워 결막 패드를 들어 올리고 누출을 평가합니다. 항균제와 글루코코르티코이드를 하궁에 주입할 수 있습니다. 안대 착용은 환자의 시력과 마취 방법에 따라 개별 맞춤화됩니다.

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수술 중 항대사제 사용

미토마이신-C와 5-플루오로우라실은 수술 후 결막하 섬유화를 줄이는 데 사용되며, 이는 수술 실패 위험이 높은 경우 특히 중요합니다. 항대사제 사용은 일차 섬유주절제술 및 고위험 수술에서 성공률 증가와 합병증 발생률 증가와 관련이 있습니다. 각 환자별로 위험 대비 이점을 개별적으로 고려해야 합니다.

미토마이신-C(0.2-0.5mg/ml 용액) 또는 5-플루오로우라실(50mg/ml 용액)을 용액에 적신 셀룰로스 스펀지에 1-5분간 도포합니다. 스펀지 전체 또는 필요한 크기의 조각을 상공막 위에 놓습니다. 공막편 아래에도 도포할 수 있습니다. 미토마이신이 상처 가장자리에 닿지 않도록 결막-테논층을 스펀지 위에 덮습니다. 도포 후 스펀지를 제거하고 평형염액으로 전체 부위를 깨끗이 세척합니다. 유출되는 액체를 모으는 플라스틱 장치는 교체하고 유해 폐기물 처리 규정에 따라 폐기합니다.

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수술 후 관리

국소 글루코코르티코이드 주입(1% 프레드니솔론 용액 1일 4회)은 6~8주 후에 점차적으로 중단합니다. 일부 의사는 비스테로이드성 항염증제(1개월 동안 하루 2~4회)를 사용합니다. 수술 후 1~2주 동안 항균제를 처방해야 합니다. 수술 후 전방이 얕거나 염증이 심한 환자에게는 조절마비제를 개별적으로 사용합니다.

조기 합병증(혈관이 형성되고 여과 패드가 두꺼워짐)이 발생할 가능성이 높은 경우, 첫 2~3주 동안 5-플루오로우라실(0.1ml 용액에 5mg)을 결막하 부위에 반복적으로 도포하는 것이 좋습니다.

닫힌 아랫눈꺼풀을 통해 하강 강막이나 각막 부위의 안구에 디지털 압력을 가하거나, 적신 면봉으로 강막 플랩 가장자리에 정확한 압력을 가하는 것은 여과 패드를 높이고 수술 후 초기에 안압을 낮추는 데 유용할 수 있으며, 특히 레이저 봉합사 용해 후에 효과적입니다.

높은 안압, 평평한 여과 패드, 깊은 전방 안구의 경우 봉합사 용해술과 이완 봉합사 제거가 필요합니다. 레이저로 봉합사 용해술을 시행하기 전에, 공막루가 열려 있고 내강에 조직이나 혈전이 없는지 확인하기 위해 전방각경 검사를 시행해야 합니다. 봉합사 용해술과 이완 봉합사 제거는 수술 후 2~3주 이내에 시행해야 하며, 미토마이신-C를 복용하는 경우 수술 후 한 달 후에도 성공적인 결과를 얻을 수 있습니다.

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트라베쿠로절제술의 합병증

복잡	치료
결막 개구부	둥근 바늘("혈관")에 10-0 또는 11-0 실이 있는 지갑끈 봉합사
조기 과여과	전방안방이 얕거나 평평하지만 수정체-각막 접촉이 없는 경우, 조절마비제를 사용하고, 부하를 줄이고, 발살바 수기를 피하십시오. 수정체-각막 접촉이 있는 경우, 전방안방을 긴급히 재건해야 합니다. 합병증이 있는 경우, 공막편을 재봉합하십시오.
맥락막 삼출액(맥락막 박리)	관찰, 조절마비제, 글루코코르티코이드. 얕은 전방 안방과 관련된 다량의 삼출액에는 배액이 필요합니다.
맥락막상 출혈
수술 중	눈을 봉합하고 탈출된 맥락막을 조심스럽게 집어넣으세요. 만니톨과 아세타졸라미드를 정맥 주사하세요.
수술 후	관찰, 안압 및 통증 조절. 전방의 얕은 부분이 지속되고 참을 수 없는 통증이 있는 경우 7~10일 후 배액이 필요합니다.
액체 흐름의 방향이 잘못됨	초기 약물 치료에는 집중적인 국소 운동 마비제와 산동제, 국소 및 경구 체액 억제제, 삼투성 이뇨제가 포함됩니다. 가짜 수정체 눈의 경우 - 네오디뮴 YAG 레이저를 이용한 유리체 절개술 또는 전방 안방을 통한 전방 유리체 절제술 파키아 눈의 경우 - 초음파 유화술과 전방 유리체 절제술. 유리체절제술(pars plana)
패드의 캡슐화	관찰을 먼저 합니다. 안압 상승 시 체액 억제제를 사용합니다. 5-플루오로우라실 또는 수술적 재수술을 고려합니다.
후기 여과 패드 누공	경미한 누출이 있는 경우, 관찰 및 항균제 국소 도포를 시행합니다. 누출이 장기간 지속되는 경우, 수술적 재수술(결막 성형술)을 시행합니다.
만성 저혈압	황반변성 및 시력 상실의 경우 - 결막하 혈액 주입 또는 강막 플랩 수술적 교정
여과 패드 염증, 안내염	안구 내부 구조가 침범되지 않은 눈꺼풀 감염 - 강력한 광범위 항균제를 이용한 집중 치료. 중등도의 전방 부분 세포 반응을 동반한 발바닥 감염 - 강력한 항균제를 이용한 집중적인 국소 치료. 심각한 전방 부분 세포 반응 또는 유리체 침범을 동반한 패드 감염: 유리체 샘플링 및 유리체 내 항균제 투여

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