섬망 - 진단

섬망의 진단은 의식 수준의 변화와 인지 장애를 감지하기에 충분한 일정 기간 동안 환자를 검사한 데이터를 기반으로 합니다. 환자의 침대에서 직접 인지 기능을 빠르게 평가하기 위해 인지 장애에 대한 단기 지남력-기억-집중력 검사를 사용합니다. 지남력을 평가하기 위해 환자에게 이름, 위치, 날짜, 시간을 말하도록 요청합니다. 단기 기억력을 평가하기 위해 환자에게 이름과 주소를 기억하도록 요청하고 환자가 말할 수 있을 때까지 반복합니다. 집중력은 20에서 1까지 카운트다운을 확인한 다음 역순으로 월을 나열하여 확인합니다. 마지막으로 환자에게 기억한 이름과 주소를 반복하도록 요청합니다. 평가는 오류 수를 기반으로 합니다. 검사는 하루에 여러 번 또는 며칠에 걸쳐 전체 또는 일부를 반복하여 성능의 변동을 감지할 수 있습니다. 간이정신상태검사(MMSE)는 지남력, 집중력, 기억력 및 회상력, 실행력, 명명력, 반복력, 명령 실행력을 평가하는 데에도 사용될 수 있습니다. 섬망 선별 검사는 다양하게 제안되었지만, 신뢰도, 타당도, 그리고 사용 편의성이 부족합니다. 많은 검사들이 인지 기능에만 초점을 맞추고 섬망의 비인지적 증상은 간과하고 있습니다.

섬망 환자는 의사에게 신뢰할 수 있는 정보를 제공할 수 없으므로, 의사는 환자의 가족, 친구, 그리고 의료진으로부터 병전 상태와 이전 증상에 대한 정보를 수집해야 합니다. 의료진 기록에는 수면 시간 및 질, 혼돈 여부, 그리고 지각 장애에 대한 유용한 정보가 포함될 수 있습니다.

수면 장애, 특히 수면-각성 주기 장애는 섬망 환자에게 흔하게 나타납니다. 환자들은 잠에서 깨자마자 두려움을 느끼고 생생한 꿈과 악몽을 꾸는 경우가 많습니다. 야간 행동 장애가 증가하는 선다잉(sundowing)은 섬망의 또 다른 흔한 증상입니다. 입원 환자에서 선다잉의 유병률은 아직 연구되지 않았지만, 요양 시설에 입원한 환자 8명 중 1명에게 발생하는 것으로 보고되었습니다.

지각 장애는 환자가 과거에 어떤 치료를 받았는지, 특이한 사건이 발생했는지와 같은 개방형 질문을 통해 평가할 수 있습니다. 이어서 환각의 존재 여부에 대한 보다 구체적인 질문을 할 수 있습니다. 예를 들어, "이 장애를 가진 환자는 평소에는 듣지 못하거나 보지 못하는 목소리를 듣거나 사물을 보는 특별한 의식 상태가 발생할 수 있습니다. 이런 경험을 해본 적이 있습니까?"와 같습니다. 환각이나 망상이 있는 환자는 이불 속에 숨거나 시트를 뒤집어쓸 수 있습니다. 때로는 내부 자극의 영향으로 혼잣말을 하거나 고개나 눈을 옆으로 돌리기도 합니다.

정서 장애, 특히 우울증은 해밀턴 우울증 평가 척도(Hamilton Depression Rating Scale) 또는 노인 우울증 평가 척도(Geriatric Depression Rating Scale)를 사용하여 평가할 수 있습니다. 해밀턴 우울증 평가 척도는 의사가 우울증 증상을 평가하는 방식을 기반으로 합니다. 노인 우울증 평가 척도는 환자가 직접 증상을 평가해야 합니다. 그러나 우울증뿐만 아니라 수면 장애나 식욕 장애와 같은 신체 또는 신경 장애와 관련된 증상은 평가하지 않습니다. 융 조증 평가 척도는 조증 증상을 평가하는 데 사용할 수 있습니다. 환자 검진 시 표준화된 척도를 사용하면 일상적인 임상 검진보다 더 신뢰성 있고 타당한 데이터를 얻을 수 있습니다. 또한, 이러한 척도는 기존 질환에 대한 객관적인 정량적 평가를 제공합니다. 임상 검진과 더불어, 이러한 척도를 동적으로 활용하여 치료 효과를 평가할 수 있습니다.

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섬망의 진단 기준

• A. 의식 장애(예: 주변 환경에 대한 불완전한 인식)로 인해 집중, 유지 및 주의 전환 능력이 제한됨
• B. 인지 기능 장애(기억 상실, 방향 감각 상실, 언어 장애) 또는 이전, 확립된 또는 발병 중인 치매의 존재로 더 잘 설명되지 않는 지각 장애
• B. 장애는 짧은 기간(보통 몇 시간 또는 며칠) 동안 발생하며 하루 종일 변동하는 경향이 있습니다.
• G. 병력, 재정 검사 또는 추가 연구 방법의 데이터는 장애가 일반적인 질병의 직접적인 생리적 결과임을 확인합니다.

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중독 섬망의 진단 기준

• A. 의식 장애(예: 주변 환경에 대한 불완전한 인식)로 인해 주의 집중, 유지 및 전환 능력이 제한됨
• B. 인지 기능 장애(기억 상실, 방향 감각 상실, 언어 장애) 또는 이전, 확립된 또는 발병 중인 치매의 존재로 더 잘 설명되지 않는 지각 장애
• B. 장애는 짧은 기간(보통 몇 시간 또는 며칠) 동안 발생하며 하루 종일 변동하는 경향이 있습니다.
• D. 병력, 신체 검사 또는 추가 검사에서 (1) 또는 (2)가 확인됩니다.
  • 기준 A 및 B에 표시된 증상은 중독 기간 동안 발생합니다.
  • 장애는 약물 사용과 병인학적으로 연관되어 있습니다.

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금단 섬망의 진단 기준

• A. 의식 장애(예: 주변 환경에 대한 불완전한 인식)로 인해 주의 집중, 유지 및 전환 능력이 제한됨
• B. 인지 기능 장애(기억 상실, 방향 감각 상실, 언어 장애) 또는 이전, 확립된 또는 발병 중인 치매의 존재로 더 잘 설명되지 않는 지각 장애
• B. 장애는 짧은 기간(보통 몇 시간 또는 며칠) 동안 발생하며 하루 종일 변동하는 경향이 있습니다.
• D. 병력, 신체 검사 또는 추가 검사를 통해 기준 A와 B에서 확인된 증상이 금단 중 또는 금단 직후에 발생했음이 확인됩니다.

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다발성 원인의 섬망에 대한 진단 기준

• A. 의식 장애(예: 주변 환경에 대한 불완전한 인식)로 인해 주의 집중, 유지 및 전환 능력이 제한됨
• B. 인지 기능 장애(기억 상실, 방향 감각 상실, 언어 장애) 또는 이전, 확립 또는 발병 중인 치매의 존재로 더 잘 설명되지 않는 지각 장애
• B. 장애는 짧은 기간(보통 몇 시간 또는 며칠) 동안 발생하며 하루 종일 변동하는 경향이 있습니다.
• D. 병력, 신체 검사 또는 추가 조사에서 섬망이 두 가지 이상의 원인(예: 여러 흔한 질병의 조합 또는 독성 물질의 작용이나 약물의 부작용과 관련된 질병 중 하나의 조합)으로 인해 발생함이 확인되는 경우

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추가 연구 방법

실험실 데이터는 섬망의 원인을 규명하는 데 도움이 됩니다. 자세한 병력 및 신체 검사 후, 전혈구검사, 전해질(칼슘 및 마그네슘 포함), 포도당, 엽산, 비타민 B12, 신기능 검사, 간기능 검사, 갑상선 기능 검사, 매독 및 HIV 감염 혈청학적 검사, 적혈구침강속도(ESR)를 포함한 혈청 검사를 시행합니다. 완전 요검사, 소변 독성 검사, 혈액가스 검사, 흉부 X선 및 심전도 검사를 포함하는 것이 좋습니다. 또한, 경우에 따라 뇌파 검사, 요추 천자, 체액 배양, 신경영상 검사가 필요할 수 있습니다. 섬망의 원인을 규명하는 데 일반적으로 사용되는 표준 검사 세트는 없습니다. 검사 범위가 광범위할수록 더 많은 정보를 제공하지만 비용이 더 많이 듭니다. 일반의는 필요한 검사 범위와 최적의 치료법을 결정하기 위해 전문의를 참여시킬 수 있습니다.

• 공식 및 ESR을 결정하는 임상 혈액 검사
• 전해질
• 신장 기능
• 간 기능
• 포도당
• 갑상선 기능
• 매독에 대한 혈청학적 검사
• HIV 검사
• 칼슘
• 마그네슘
• 엽산
• 일반 소변 분석
• 소변 독성학 검사
• 동맥혈 가스
• 흉부 엑스레이
• 심전도
• 뇌파
• 요추 천자
• 신경 시각화

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섬망 진단을 위한 기기적 방법

뇌파. 뇌파(EEG)는 섬망 진단에 유용할 수 있습니다. 약 50년 전, 로마노는 각성도 감소, 배경 주파수, 그리고 뇌파의 무질서 사이의 상관관계를 발견했습니다. 그들은 이후 현재 우리가 섬망이라고 부르는 질환을 설명하기 위해 "급성 뇌부전"이라는 용어를 만들어냈습니다. 정량적 뇌파(EEG)는 진단이 불분명한 노인 환자의 섬망과 치매의 감별 진단에 유용할 수 있습니다. 세타파 활성 증가는 89%의 사례에서 섬망의 정확한 진단과 관련이 있으며, 단 6%에서만 치매의 위음성 진단과 관련이 있습니다.

신경영상

섬망 발생 위험이 높은 항우울제를 복용하는 환자의 경우, MRI에서 기저핵의 구조적 변화가 관찰됩니다. 백질의 중등도 또는 중증 손상은 전기경련 치료 중 섬망 발생 가능성을 높입니다. 섬망 환자의 경우, CT에서 대조군보다 우반구 연관 영역, 피질 위축, 그리고 심실 비대의 국소적 변화가 더 자주 관찰되었습니다.

섬망의 감별진단

DSM-IV는 섬망의 원인에 따라 다양한 변이를 정의합니다. 섬망의 감별 진단은 정신병적 장애의 감별 진단과 일치합니다. 섬망은 치매, 조현병, 정신병적 증상을 동반한 정동 장애, 전신 질환, 중독, 금단 증후군 등으로 인해 발생할 수 있습니다. 섬망은 종종 여러 가지 원인에 의해 발생합니다.

기억 장애는 치매와 섬망 모두에서 흔합니다. 그러나 초기 치매 환자는 일반적으로 각성 수준의 변동 없이 명확한 의식을 유지합니다. 치매 환자는 섬망이 발생하기 쉬운 경향이 있으므로, 주의력 결핍 및 기타 인지 장애의 악화가 치매를 유발하는 질환 자체뿐만 아니라 다른 질환과도 연관될 수 있다는 점을 고려해야 합니다. 이 경우, 치매 환자의 상태를 분석하여 섬망 발생 가능성을 확인해야 합니다. 이러한 환자들은 만성 신체 질환의 악화 또는 감염으로 인해 발생할 수 있는 급성 불편감을 호소하지 못하는 경우가 많습니다. 치매 환자의 경우, 행동 장애의 원인이 섬망일 수 있습니다. 섬망이 발생하면 환자는 신체 검사를 받아야 하며, 심각한 병발 질환일 수 있으므로 혈청 및 소변 검사, 흉부 X선 촬영, 심전도 검사를 실시해야 합니다. 또한 환자가 치매와 관련된 합병증이나 행동 장애를 치료하기 위해 복용 중인 약물이 섬망의 원인일 수 있으므로, 주의 깊게 약물 복용 내역을 확인해야 합니다.

어떤 경우에는 섬망이 치매의 전조 증상으로 작용하거나, 이전에는 알아차리지 못했던 인지 기능 장애의 발생을 주의를 끌기도 합니다. 섬망은 발병 기간이 짧다는 점에서 치매와 구별됩니다.

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정신 분열증

잘 수집된 병력은 섬망과 조현병 또는 조현형 정신병을 감별하는 데 도움이 되는 경우가 많습니다. 예를 들어, 집중력 및 주의 전환 능력의 저하가 섬망과 조현병을 구분하는 기준입니다. 또한, 조현병은 기억 및 지남력 장애를 특징으로 하지 않습니다. 때때로 조현병 환자에게 치매가 발생하기도 합니다. 이러한 상황을 진단할 때는 앞서 언급한 사항들을 고려해야 합니다. 섬망과 조현병을 감별 진단할 때는 섬망과 특정 약물 사용, 동반 질환, 중독 또는 금단 증후군과의 연관성을 고려하는 것이 중요합니다. 섬망에서 나타나는 섬망은 일반적으로 조현병에서 나타나는 섬망처럼 기괴하고 체계적인 양상을 보이지 않습니다. 또한, 조현병 환자에서도 섬망이 발생할 수 있기 때문에 조현병과 섬망은 상호 배타적이지 않습니다.

조현병 치료에 사용되는 항정신병제는 섬망을 유발할 수 있습니다. 섬망과 관련된 항정신병제의 부작용으로는 의학적 응급 상황인 악성 신경이완제 증후군과, 일반적으로 정신운동성 초조를 동반하는 주관적인 불안감인 정좌불능증이 있습니다. 악성 신경이완제 증후군의 징후로는 발열, 경직, 자율신경계 과활동, CPK 상승, 백혈구 증가증 등이 있습니다. 또한, 많은 항정신병제는 항콜린 작용을 가지고 있어 섬망 발생에 기여할 수 있습니다.

정신병적 증상을 동반한 정서 장애

우울증이나 조증과 같은 정동 장애는 정신병적 증상(정동 정신병)을 동반하며, 섬망으로 오인될 수 있으며, 그 반대의 경우도 마찬가지입니다. 이러한 질환들은 예후와 치료가 매우 다르기 때문에 정확하게 구분하는 것이 중요합니다. 인지되지 않고 치료되지 않은 우울증은 이환율 증가, 장애, 의료비 증가, 사망률 증가와 관련이 있습니다. 조증 또한 장애 및 이환율 증가와 관련이 있습니다. 섬망의 기분 변화는 정동 장애만큼 심하지 않지만, 섬망 환자는 불쾌감, 과대망상, 또는 정동 불안정성을 보일 수 있습니다. 정동 장애 병력이 있는 환자는 기분 변화를 경험할 가능성이 더 높습니다. 정동 장애 환자의 정신병적 장애는 종종 우울 또는 조증적 성격을 띠며, 우울증 환자의 자책 망상, 자살 충동 및 경멸적인 생각, 조증 환자의 과대망상 등이 포함됩니다. 동시에, 섬망의 섬망은 더 단편적인 성격을 지닙니다. 지속적인 기분 변화는 섬망보다는 정동 장애에서 더 흔하게 나타납니다. 신경심리학적 검사에서 주의력 결핍 및 기타 인지 기능을 발견하는 것은 정신병적 증상을 동반한 섬망과 정동 장애의 감별 진단에 도움이 됩니다. 정신병적 장애를 동반한 우울증은 일반적으로 항우울제와 항정신병제 또는 전기경련요법으로 잘 치료됩니다. 양극성 장애 환자의 경우, 정신병적 증상을 동반한 조증 단계는 정상기 약물, 항정신병제 또는 전기경련요법으로 치료할 수 있습니다. 동시에, 정동 정신병으로 잘못 진단된 섬망은 이러한 약물 사용으로 악화될 수 있습니다. 이러한 약물은 혼란을 증가시킬 수 있고, 섬망의 원인을 제대로 파악하지 못하기 때문입니다.

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