사시 - 수술

외안근 사시 수술의 목적은 눈의 위치를 정확하게 하고, 가능하면 양안시를 회복하는 것입니다. 그러나 소아 사시 치료의 첫 단계는 심각한 굴절 이상 및/또는 약시를 교정하는 것입니다.

양쪽 눈의 시각 기능이 최대한 향상되면, 잔여 편위는 수술적으로 교정해야 합니다. 사시 수술에는 크게 세 가지가 있습니다. 약화, 견인력 감소, 강화, 견인력 증가, 근육 작용 방향 변경입니다.

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사시: 근육의 작용을 약화시키는 수술

근육의 작용을 약화시키는 수술에는 3가지 유형이 있습니다. 즉, 후퇴술, 근육절제술, 후방 고정 봉합술입니다.

경기 후퇴

이는 근육의 부착부를 근육의 기시부 쪽으로 후방으로 이동시켜 근육을 약화시키는 방법입니다. 상사근을 제외한 모든 근육에 후퇴술을 시행할 수 있습니다.

직장근 퇴축

• 근육을 노출시킨 후, 흡수성 봉합사 두 개를 힘줄 너비의 바깥쪽 1/4에 놓습니다.
• 강막에서 힘줄을 잘라내고, 함몰된 부분의 크기를 측정하여 캘리퍼스로 강막에 표시합니다.
• 절단된 부분은 원래 부착 부위 뒤쪽의 강막에 봉합됩니다.

하사근 후퇴

• 근육 복부를 노출시키는 것은 하측 관자놀이의 호상 절개를 통해 달성됩니다.
• 1개 또는 2개의 흡수성 봉합사를 부착 부위 근처의 근육에 놓습니다.
• 근육을 잘라내고, 잘린 부분을 관자놀이 가장자리(하직근 부착 부위)에서 2mm 떨어진 강막에 봉합합니다.

사시: 근절제 수술

이 시술은 근육의 부착 부위를 절단한 후 다시 부착하지 않는 방식으로 진행됩니다. 이 기술은 하복근의 과기능을 완화하는 데 가장 많이 사용됩니다. 이 시술은 직근이 심하게 수축된 경우에는 매우 드물게 시행됩니다.

사시: 후방 고정 봉합 수술

이 중재(페이든 수술)의 원리는 삽입 부위를 변경하지 않고 근육의 작용 방향에 따라 근력을 감소시키는 것입니다. 페이든 수술은 VDD(눈꺼풀 처짐)뿐만 아니라 수평직근(수평직근)을 약화시키는 데에도 사용할 수 있습니다. VDD를 교정할 때는 보통 상직근을 먼저 후퇴시킵니다. 그 후, 근육의 복벽을 삽입 부위로부터 12mm 후방에서 비흡수성 실로 공막에 봉합합니다.

사시: 근육의 작용을 강화하는 수술

• 근육 절제는 효과적인 견인력을 증가시킵니다. 이 시술은 직근에만 적합하며 다음과 같은 중재를 포함합니다.
  • a) 근육을 노출시킨 후, 두 개의 흡수성 봉합사를 부착 부위 뒤쪽의 표시된 지점에서 근육을 통과시킵니다.
  • b) 봉합사 앞쪽의 근육 부분을 절제하고, 잘린 부분을 원래 부착 부위에 봉합합니다.
• 근육이나 힘줄 주름을 형성하는 것은 일반적으로 네 번째 뇌신경 쌍의 선천적 마비에서 상사근의 작용을 강화하는 데 사용됩니다.
• 이전 직장근 후퇴 후 재위치(근육을 변연부에 더 가깝게 봉합)를 하면 작용이 증가할 수 있습니다.

마비성 사시의 치료

외직근 마비

여섯 번째 뇌신경 쌍 마비에 대한 수술적 중재는 자연적으로 호전되지 않는 경우에만 시행해야 하며, 이는 6개월 이후에야 판단할 수 있습니다. 외전을 개선하는 두 가지 주요 중재는 다음과 같습니다.

후멜스하임 작전

• 내직근의 후퇴
• 상직근과 하직근의 측면 절반을 잘라내어 마비된 측면직근의 상하 가장자리에 봉합합니다.

이 시술에서는 세 근육이 모두 안구에서 분리되므로 수술 후 전방 안구 허혈의 위험이 있습니다. 이러한 합병증을 예방하기 위해 내직근 후퇴술 대신 CI 보툴리눔 독소를 이용한 화학적 신경절제술을 시행할 수 있습니다.

젠슨 시술은 외전을 개선하고, 후퇴술이나 CI 보툴리눔 독소를 외직근에 주입하는 시술과 병행합니다.

• 상직근, 외직근, 하직근은 세로로 갈라진다.
• 흡수되지 않는 봉합사를 사용하여 상직근의 바깥쪽 절반을 외직근의 위쪽 절반에 고정하고, 외직근의 아래쪽 절반을 하직근의 바깥쪽 절반에 고정합니다.

상사근 마비

프리즘으로 교정할 수 없는 강제적인 머리 위치와 복시의 경우 수술적 개입이 필요합니다.

1. 선천성 상시사시로, 원위각이 큰 경우입니다. 이 경우 상사근 접힘술을 시행합니다.
2. 획득
   • 작은 근비대증은 동측 하사근의 약화를 통해 교정됩니다.
   • 중간 및 큰 각을 가진 후천성 상직시는 동측 하사근 약화와 동측 상직근 약화 및/또는 반대측 상직근 약화를 병행함으로써 제거됩니다. 같은 눈의 하사근과 상직근의 약화가 과거상으로 이어질 수 있다는 점을 고려해야 합니다.
   • 상사시가 없는 외사시는 하라다-이토 수술로 교정하는데, 이 수술은 상사시건의 바깥쪽 절반을 분할하고 전방외측으로 전위하는 수술을 포함합니다.

사시: 조절 가능한 봉합사

표시

경우에 따라 조절 가능한 봉합사를 사용하여 최상의 수술 결과를 얻을 수 있습니다. 특별한 적응증으로는 정확한 눈 위치의 필요성이나 기존 수술의 결과를 예측하기 어려운 경우가 있습니다. 예를 들어, 내분비 근병증으로 인한 후천적 수직 편위나 매복된 안와저 골절의 후유증이 있습니다. 다른 관련 적응증으로는 여섯 번째 뇌신경 마비, 성인 외사시, 그리고 주변 조직에 흉터가 남는 재수술 등 수술 결과를 예측하기 어려운 경우가 있습니다. 주요 금기증은 환자의 나이가 어리거나 수술 후 봉합사 조정이 불가능한 경우입니다.

첫 번째 단계

1. 근육을 노출시키고 봉합사를 넣은 뒤 힘줄을 강막에서 분리합니다(직장근 후퇴의 경우처럼).
2. 실의 두 끝은 부착 지점에서 그루터기를 통해 서로 가깝게 통과됩니다.
3. 두 번째 봉합사는 앞쪽의 근육 봉합사 주위에 묶고 단단히 당겨서 잘린 부분에서 고정합니다.
4. 솔기의 한쪽 끝을 잘라내고 두 끝을 묶어 고리를 형성합니다.
5. 결막은 열린 채로 유지됩니다.

수술 후 조절

1. 눈의 위치를 평가하세요.
2. 눈의 위치가 만족스럽다면 근육 봉합사를 묶고 실의 긴 끝을 짧게 만듭니다.
3. 더 큰 후퇴가 필요한 경우, 근육 봉합선을 따라 매듭을 앞쪽으로 당겨 후퇴한 근육을 추가로 이완시키고 뒤쪽으로 밉니다.
4. 덜 후퇴해야 하는 경우, 근육 봉합사를 앞으로 당기고 매듭은 근육 그루터기와 반대 방향으로 당깁니다.
5. 결막을 봉합합니다.

직장근 절제에도 비슷한 기술이 사용됩니다.

사시: CI 보툴리눔 독소를 이용한 화학적 신경절제술

외안근의 일시적인 마비는 앞서 설명한 전위술과 함께 또는 단독으로 발생할 수 있습니다. 화학적 신경절제술의 주요 적응증은 다음과 같습니다.

• 제6 뇌신경 마비에서 내직근의 구축이 외전을 방해하는 외직근 기능을 확인하기 위해, 근전도 검사로 과기능 상태인 내직근의 배에 소량의 CI 독소 보툴리눔 독소를 주사합니다. 내직근의 일시적인 마비는 외직근의 이완을 유도하고, 안구의 수평 근육들의 활동이 균형을 이루도록 하여 외직근의 기능을 평가할 수 있습니다.
• 수술 후 복시 위험을 파악하고 양안 시력 회복 가능성을 평가하기 위함입니다. 예를 들어, 좌측 확산 사시를 가진 성인 환자의 경우, 양안 시력이 높은 경우, 좌측 눈의 외직근에 CI 보툴리눔 독소를 주사하면 눈의 정렬 또는 눈의 수렴이 이루어집니다.

그러나 편위된 눈 앞에 교정 프리즘을 배치하는 것이 수술 후 복시 위험을 평가하는 더 간단하고 정확한 방법인 경우가 많습니다. 이러한 방법 중 하나가 복시 가능성을 시사하는 경우, 환자에게 이를 알릴 수 있습니다. 그러나 이러한 복시는 대개 자연적으로 해소됩니다.