산후 화농성 패혈증 질환-원인과 발병 기전

산후 화농성 패혈증 질환의 원인

현재 화농성 산욕기 질환의 원인이 혐기성-호기성 세균총의 연관성이라는 것은 의심의 여지가 없습니다. 환자 한 명당 2~7종의 병원균이 존재합니다. 제왕절개 후 자궁내막염의 병원균은 대부분 장내세균과(Escherichia, Klebsiella, Proteus)의 그람음성균이며, 대장균이 우세하며, 분리율은 17~37%입니다.

그람 양성 구균 중 장구균이 가장 흔하게 분리되는데(37~52%), 이는 이 미생물들이 베타락타메이즈를 생성하는 능력 때문입니다. 전통적인 병원균인 그람 양성 포도상구균과 연쇄상구균(예: 황색포도상구균)은 3~7%로 드물게 분리됩니다. 일부 자료에 따르면 제왕절개술 후 자궁내막염 환자의 자궁강에서 절대 비포자형성 혐기성균이 분리되는 빈도는 25~40%에 이릅니다. 박테로이드와 그람 양성 구균인 펩토코커스, 펩토스트렙토코커스, 푸소박테리아가 가장 흔하게 발견됩니다.

이 과정의 발달에서 주요한 역할은 현재 기회주의적 균총에 기인하는 것으로 여겨진다. 그람 음성 기회주의적 미생물과 비포자 형성 혐기성 세균에 의해 유발되는 질병, 그리고 이들이 다른 기회주의적 균총의 대표자들과 연관되어 발생하는 질병이 더 흔하다.

전염성 감염의 역할은 논란의 여지가 있으며 아직 완전히 밝혀지지 않았습니다. 전염성 감염의 병원균은 종종 다른 병원균과 함께 연관 세균총에서 분리되어 존재하기 때문에, 현재로서는 그 진정한 의미를 객관적으로 판단하기 어렵습니다.

자궁강 내용물에서 생식기 마이코플라스마 검출률은 매우 높아 마이코플라스마 호미니스의 경우 26%, 유레아플라스마 우레알리티쿰의 경우 76%에 달합니다. 대부분의 경우, 저병원성 마이코플라스마는 제왕절개 후 자궁내막염 발생 시 다른 훨씬 더 독성이 강한 미생물과 함께 분리되므로, 이들이 병원균인지 아니면 단순한 기생충인지 판단하기 어렵습니다.

클라미디아 트라호마티스의 검출률은 2~3%이며, 많은 연구자들은 산후 초기 자궁내막염에서 클라미디아 트라호마티스의 역할에 의문을 제기하고 있습니다. 동시에, 산후 후기 자궁내막염에서는 클라미디아 감염의 중요성이 급격히 증가합니다.

최근, 많은 연구자들이 산후 자궁내막염 환자의 25~60%에서 자궁강 내에 가드네렐라 바기날리스를 확인했습니다.

연구 자료에 따르면, 제왕절개술의 늦은(지연된) 합병증을 겪은 환자의 68.5%에서 대장균, 프로테우스, 녹농균, 박테로이데스로 대표되는 호기성 및 혐기성 세균총이 연관되어 있는 것으로 나타났습니다.

수술 후 화농성-패혈증 합병증의 원인균은 발생빈도에 따라 다음과 같이 분포되었다. 67.4%의 사례에서 원인균은 표피 및 부생포도상구균이었고, 2.17%는 황색포도상구균, 15.2%는 비용혈성 연쇄상구균, 17.4%는 대장균, 28.3%는 장내세균, 15.2%는 클렙시엘라균이었고, 4.3%는 프로테우스균, 트리코모나스균, 녹농균이 검출되었다. 26.1%의 환자에서 효모균과 유사한 진균이 검출되었고, 19.6%는 클라미디아균이었다.

산후 화농성 패혈증 질환의 병인

대부분의 경우, 자궁강 오염은 분만 중이나 산후 초기에 상행성으로 발생합니다. 제왕절개 수술 시, 세균이 자궁의 혈액 및 림프계에 직접 침투할 가능성도 있습니다. 그러나 감염원 자체만으로는 염증 과정을 유발하기에 충분하지 않습니다. 미생물의 성장과 번식을 위해서는 적절한 환경이 필요합니다.

자궁내막의 상피화와 재생은 일반적으로 산욕기 5~7일째에 시작되어 분만 후 5~6주가 지나서야 끝납니다. 분만 직후 자궁강 내에 존재하는 오로, 혈전, 괴사된 탈락막 조직의 잔여물, 그리고 임신 점막은 미생물, 특히 혐기성 세균의 번식에 매우 유리한 환경을 조성합니다. 제왕절개 수술의 경우, 위에서 언급한 소인 외에도 수술 중 자궁 조직에 가해지는 추가적인 외상, 특히 봉합 부위 조직의 부종, 허혈, 파괴, 미세혈종, 장액종 형성, 그리고 다량의 이물질 봉합사 등이 영향을 미칩니다.

제왕절개술 후 자궁 봉합선 전체 두께의 원발 감염이 발생하여 자궁내막염뿐만 아니라 자궁근염도 발생합니다. 따라서 저자는 복강 분만 후 자궁의 염증 과정을 자궁내막근염으로 명확하게 정의합니다.

도발 요인

제왕절개 수술을 할 때 발생할 수 있는 주요 위험 요소는 다음과 같습니다.

• 작업의 긴급성
• 비만;
• 수술 전 분만 활동
• 장기간의 무수 기간; « 임신 기간;
• 빈혈(헤모글로빈 수치가 12.0g/100ml 미만).

제왕절개 수술을 받은 여성에게 발생하는 화농성-화농성 합병증의 가장 중요한 위험 요소는 아래와 같습니다.

생식기 요인:

• 불임의 과거력
• 만성 양측 난관-난소염의 존재
• 현재 임신 중에 활성화된 성병(우레아플라스마증, 클라미디아, 헤르페스 감염), 세균성 질염의 존재
• 현재 임신 전에 IUD를 착용한 경우.

생식기 외 요인:

• 빈혈증;
• 당뇨병
• 지질 대사 장애
• 특히 현재 임신 중에 악화된 경우, 만성적인 생식기 외 감염 부위(기관지폐기관, 비뇨생식기 계통)가 있는 경우.

병원 요인:

• 임신 중 반복적인 입원
• 출산 전 병원에 머물러야 함(3일 이상).

산과적 요인:

• 특히 심각한 임신중독증의 존재
• 장기간의 노동, 6시간 이상의 무수 기간;
• 분만 중 3회 이상 질 검사를 실시함
• 출산 중에 융모양막염과 자궁내막염이 나타나는 경우.

수술 중 요인:

• 태반의 전방벽 위치, 특히 전치태반
• 자궁경부가 완전히 열린 상태에서, 특히 작은 골반 입구 평면에 머리를 장시간 서 있는 상태에서 하체가 급격히 얇아진 상태에서 수술을 시행합니다.
• Gusakov 기술 대신 Derfler 기술을 사용하는 등 수술 중 기술적 오류가 있는 경우, 자궁 절개(자궁경부 또는 질식 제왕절개)를 잘못 선택하여 자궁경부 전방 입술의 영양 공급이 급격히 중단되는 경우, 머리를 제거하기 위해 거친 수동 기술을 사용하는 경우(자궁 조직 파열로 인한 머리의 강제 제거, 자궁 저부에 대한 압력, 질 보조기구 사용)로 인해 필연적으로 파열 부위까지 절개가 이어져 자궁 갈비뼈, 자궁경부(부분 절단 포함) 또는 방광 벽으로 이어지는 경우 일반적으로 출혈과 혈종 형성이 동반되며, 이로 인해 추가 지혈과 조직 치유가 필요하며, 혈종이나 허혈(빈번하고 대량의 봉합)이 있는 경우 자궁 봉합이 실패할 가능성이 급격히 높아집니다.
• 지형 변화(반복 수술) 또는 머리 제거 기술 위반으로 인해 방광이나 요관에 발생한 수술 중 손상이 인식되지 않은 경우
• 자궁 절개부(파열) 봉합 기술의 위반, 특히 자궁의 빈번한 봉합, 조직 및 덩어리 봉합; 이 모든 것이 하부 부분의 허혈과 괴사로 이어짐;
• 부적절한 지혈로 인해 방광 전 공간 및(또는) 자궁주변부에 혈종이 형성됨
• 자궁 봉합을 위한 연속 봉합사 사용, 자궁내막 봉합(심지 효과), 반응성 물질, 특히 실크와 두꺼운 캣거트 사용, 외상성 절단 바늘 사용
• 작업 시간이 2.5시간 이상입니다.
• 병적인 혈액 손실이 존재함.

감염 요인 및 위험 요인 외에도 산모의 보호 및 적응 능력 감소는 산후 합병증 발생에 있어 중요한 역할을 합니다. 임신 중에는 합병증이 없더라도 생리적 면역 저하로 인해 일과성 부분 면역 결핍증이 발생하며, 이는 질식 분만 시에는 산후 5~6일째, 제왕절개 후에는 10일째에야 보상됩니다. 임신 합병증, 생식기 외 질환, 복잡한 분만, 복강 분만, 병적인 출혈은 여성 신체의 면역 반응성을 더욱 심각하게 감소시켜 화농성 패혈증 질환의 진행으로 이어질 수 있습니다.

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