산후 화농성 패혈증 질환 - 진단

검사 결과, 심한 백혈구 증가, 체성분의 좌측 이동, 빈혈, 그리고 적혈구침강속도(ESR) 증가가 관찰되었습니다. 간의 단백질 형성 기능 변화(총 단백질 감소, 알부민 결핍에 따른 이상단백혈증, 알부민-글로불린 계수의 급격한 감소 - 0.6)가 관찰되었습니다. 중간체 분자 수치는 정상보다 3~4배 높습니다.

화농성 과정이 장기간 지속되면 신장 기능에 영향을 미칩니다. 거의 모든 환자에게 단백뇨(최대 1%), 백혈구뇨(시야에서 최대 20%), 혈뇨, 원주뇨가 나타납니다.

제왕절개 후 합병증 진단에 가장 유용한 방법 중 하나는 초음파입니다. 제왕절개 후 합병증이 있는 환자의 초음파 영상을 분석한 결과, 모든 환자에서 공통적으로 나타나는 특징적인 징후들을 확인할 수 있었습니다. 이는 자궁 내막염의 존재와 자궁 봉합부 또는 흉터 부위의 회복 과정 장애를 시사합니다.

• 자궁의 반퇴화
• 자궁강의 확대 및 확장
• 자궁강 내에 크기와 에코성이 다양한 봉입체(자궁강 내 漿液液, 고름)가 존재하는 경우, 자궁벽에 선형 에코 양성 구조가 존재하는 경우(간헐적 또는 연속적 윤곽 형태), 이는 피브린의 침착을 반영합니다.
• 자궁근층의 이질성(자궁의 흉터 부위, 자궁의 전방 및 후방 벽)
• 봉합 부위의 자궁근막 구조에 국소적인 변화가 생겨 나비 모양이나 원뿔 모양으로 에코가 감소하는 영역(침윤 영역)이 나타납니다.
• 흉터 부위의 국소 순환 장애로, 혈류량이 감소하고 혈관 저항 지수가 증가하는 형태로 나타납니다.

초음파 검사의 주요 지표는 자궁 봉합이 제대로 되지 않은 환자에게만 일반적으로 나타나는데, 흉터 부위의 공동 변형(외부 및 내부 윤곽 모두)과 국소적 수축이 확인되었으며, 수술 후 흉터 부위에 "틈새"가 시각화되었습니다.

제왕절개 수술로 인한 화농성 합병증이 있는 환자의 경우, 다음과 같은 진단 복합체를 통해 양호한 예후를 보입니다.

• 자궁강이 0.5~1.0cm로 확대 및 확장됨
• 흉터 부위의 공동 변형(국소적 수축이 0.5cm 이하 깊이로 존재함)
• 자궁강 내에 크기와 에코성이 다양한 봉입체(자궁강 내 漿液液, 고름)가 존재하는 경우; 자궁벽에 두께 0.2-0.3cm의 선형 에코 양성 구조가 존재하는 경우(간헐적 또는 연속적 윤곽 형태)는 피브린이 축적되었음을 반영합니다.
• 봉합 부위(침윤 영역)에서 에코성이 감소된 영역 형태로 자궁근막 구조의 국소적 변화가 발생하며 크기는 1.5~4.5cm 이하입니다.
• 흉터 부위의 국소 순환 장애로, 체적 혈류량이 감소하고 혈관 저항 지수가 S/D 3.5-4.0, IR 0.7-0.85(국소 허혈 징후)로 증가하며, 자궁 전벽의 상반부와 후벽 부위의 S/D 지수는 2.2-2.8, IR 0.34-0.44입니다.

제왕절개 수술 합병증이 있는 환자의 다음 두 가지 초음파 검사 결과는 예후가 좋지 않은 것으로 나타났으며, 국소적 또는 전체 자궁염이 존재하고 수술적 치료가 필요함을 나타냅니다.

국소 전막염의 특징은 다음과 같습니다.

• 자궁의 반퇴화
• 자궁강이 1.0cm에서 1.5cm로 확대 및 확장됨
• 흉터 부위의 공동 변형, 0.5~1.0cm 깊이의 "틈새" 존재(부분 조직 결손)
• 자궁강 내에 여러 개의 이질적인 에코 양성 봉입체(화농성 내용물)가 존재하고, 자궁강 벽에 두께 0.4-0.5cm의 선형 에코 구조가 존재한다. 2.5X.5cm 크기의 흉터 부위에 있는 자궁근막 구조의 국소적 변화가 흐릿한 윤곽을 가진 감소된 에코 밀도의 여러 봉입체 형태로 나타난다.
• 흉터 부위의 국소 순환 장애 - 혈류의 이완기 성분이 없어 조직으로의 혈액 공급이 급격히 중단되어 국소적 괴사가 일어남을 나타냅니다.

다음의 초음파 진단 복합체는 전체 자궁염을 나타냅니다.

• 자궁의 반퇴화
• 자궁강이 전체 길이에 걸쳐 1.5cm 이상 확장됨
• 흉터 부위의 공동이 급격히 변형됨: 원뿔 모양의 "틈새"가 결정되며, 그 정점은 자궁 전벽의 외부 윤곽에 도달합니다(봉합사의 완전한 발산).
• 자궁강에서 다양한 에코 양성 구조가 확인되고, 자궁강의 벽에 두께가 0.5cm 이상인 에코 양성 구조가 확인됩니다.
• 자궁 전벽의 자궁근막 구조에 불분명한 윤곽을 가진 감소된 에코성의 다중 봉입체(미세농양 부위) 형태로 확산된 변화가 있습니다.
• 자궁 전벽과 방광 사이의 흉터 부위에서 밀도가 높은 캡슐이 있는 이질성 형성물(혈종이나 농양)을 확인할 수 있습니다.
• 자궁 전벽으로의 혈액 공급이 급격히 감소합니다(혈류 속도 곡선을 시각화할 수 없음). 후벽 부위의 혈류가 증가하며 S/D가 2.2 미만이고 IR이 0.5 이상입니다.
• 자궁주위조직, 골반 및 복강의 혈종, 농양 또는 침윤물의 초음파적 징후를 확인할 수 있습니다.

초음파 검사 중 자궁강의 추가적 대조 방법을 사용하면 초음파 사진을 보완할 수 있습니다.

검사를 위해 끝에 라텍스 고무 풍선이 달린 카테터를 자궁강에 삽입합니다. 자궁강을 곧게 펴기 위해, 자궁강의 용적에 따라 5~50ml의 멸균 용액을 초음파로 조절하면서 카테터를 통해 풍선에 주입합니다. 이 방법은 자궁강 내 멸균액이 폐쇄된 공간(풍선 내부)에 있기 때문에, 기존에 알려진 방법(자궁경 검사, 자궁염색조영술)보다 간편함, 접근성, 안전성 면에서 우수합니다. 수술 후 봉합사에 결함이 있는 경우, 감염된 자궁강 외부로의 액체 역류를 차단하여 감염의 전신화를 방지합니다.

자궁 봉합 실패가 있는 경우, 자궁 하부 분절 부위의 자궁벽 결함을 1.5x1.0cm 크기부터 풍선이 자궁강을 넘어 방광 쪽으로 돌출되어 자궁 봉합이 완전히 벌어진 상태까지 진단합니다. "관심 영역"인 자궁 전벽이 두 수성 매체(충전된 방광과 자궁강 내 액체가 담긴 풍선) 사이에 위치하기 때문에 초음파 검사의 품질이 항상 더 우수하며, 자궁 봉합 부위의 개별 결찰선도 시각화됩니다. 이 방법을 통해 수술 적응증을 확실하게 판단할 수 있습니다.

자궁경 검사

자연분만, 특히 수술적 분만 후 임상적 또는 초음파적 자궁내막염 징후가 발견되는 경우, 모든 환자에게 자궁경 검사를 시행하는 것이 권장됩니다. 산후 및 수술 후 자궁내막염 진단에 있어 자궁경 검사의 정보성은 91.4%로, 병리학적(100%)을 제외한 모든 연구 방법 중 가장 높습니다.

분만 방법과 관계없이 산후 2일차부터 시행할 수 있는 자궁경 검사법이 개발되었습니다. 이 검사는 액체 멸균 배지(5% 포도당 용액, 생리식염수)를 사용하는 연속 장치를 사용하여 수행됩니다.

산부인과 환자에서 자궁경 검사를 시행하는 특징:

1. 자궁 전방벽을 더 잘 보기 위해 환자를 산부인과 의자에 앉히고 골반 끝을 40도 올리는 것이 좋습니다.
2. 수술 후 자궁의 봉합사를 최대한 자세히 검사하기 위해서는 70도 경사 광학 장치를 갖춘 자궁경을 사용해야 합니다.
3. 정맥 마취 하에 외음부를 치료한 후, 탄환 겸자로 자궁경부를 고정하고, 필요한 경우 헤가르 확장기(최대 9호)를 사용하여 자궁경관을 확장합니다. 검사 및 조작은 800~1200ml의 액체를 지속적으로 공급하여 시행합니다. 염증 징후가 발견되면 500ml 용액당 1% 디옥시딘 용액 10ml를 첨가하는 것이 바람직하며, 반드시 추가해야 합니다.

자궁경검사의 장점: 자궁경검사를 통해 자궁내막염의 진단과 형태를 명확히 하고, 자궁 봉합사의 상태를 평가하고, 괴사된 조직, 절단된 봉합사 물질, 혈전, 태반 조직의 잔여물을 조심스럽게 외과적으로 제거(가급적 진공 흡인이나 표적 생검)하고, 자궁강을 살균제(클로르헥시딘, 디옥시딘)로 소독합니다.

제왕절개술로 인한 중증 화농성 패혈증 합병증 환자들이 집중되어 있는 국내 주요 병원들의 경험에 따르면, 자궁강 벽의 전층 소파술은 보호 장벽, 즉 기저막의 육아융기를 파괴하여 감염의 전이로 이어질 수 있습니다. 현재 가장 안전한 방법은 자궁경 검사를 통해 파괴적인 괴사 조직, 즉 난자 잔여물을 제거하는 것입니다.

자궁강에서 나팔관을 통해 복강으로 체액이 역류할 위험은 사실상 없습니다. 이는 자궁강 내 압력이 150mmH2O를 초과할 때 복강으로 체액이 역류하기 때문입니다. 자궁경 검사 시에는 자궁경관에서 유출되는 체액량이 자궁경을 통한 유입량을 크게 초과하기 때문에 이러한 압력을 발생시키는 것은 불가능합니다.

자궁내막염의 자궁경 검사상은 다음과 같은 일반적인 징후를 특징으로 합니다.

• 자궁강의 확장
• 산후 퇴화의 정상적인 기간과 일치하지 않는 자궁강 길이의 증가
• 탁한 세척수의 존재
• 태반 부위뿐만 아니라, 흉터 부위를 포함한 자궁의 다른 부위에도 섬유소 침전물이 존재한다.
• 자궁강에 유착이 형성됨.

다양한 유형의 산후 자궁내막염(자궁내막염, 탈락막 조직의 괴사를 동반한 자궁내막염, 태반 조직의 잔여물로 인한 자궁내막염)에는 특징적인 자궁경 검사 징후가 있습니다.

따라서 섬유소성 자궁내막염의 경우 자궁경 검사 소견은 자궁 벽에 희끄무레한 코팅이 존재하는 것이 특징이며, 특히 태반 부위와 봉합 부위에서 가장 두드러지고, 세척수에 섬유소 조각이 있는 것이 특징입니다("눈보라" 소견).

화농성 자궁내막염의 경우 자궁강에 고름이 포함되고, 자궁내막은 느슨하고 색깔이 옅으며, 고름이 흘러나오는 벌집과 비슷합니다. 세척수는 탁하고 냄새가 납니다.

탈락막 조직의 괴사를 동반한 자궁내막염은 자궁강에 소량의 출혈성 "유액"이 존재하는 것이 특징입니다. 자궁내막의 특정 부위는 색깔이 어둡거나 검은색이어서 자궁내막 표면의 나머지 부분과 뚜렷한 대조를 이룹니다.

태반 조직이 잔류하는 자궁내막염은 태반 부위에 푸른색을 띠고 해면처럼 생긴 부피가 큰 형성물이 자궁강에 매달려 있는 점에서 위에서 설명한 것과 다릅니다.

다음 징후는 자궁 내막염의 배경에서 자궁의 봉합 실패가 있음을 나타냅니다.

• 자궁내막염의 일반적인 징후(자궁강 확장, 자궁벽의 섬유소성 플라크, 유착 형성, 세척수의 탁하거나 화농성) 또는 자궁내막염의 특정 징후(위 참조)가 있는 경우
• 흉터가 붓고, 흉터를 따라 자궁이 구부러지고, 그 결과 자궁산증이나 자궁농염이 발생합니다.
• 용접 결함 부위에 가스 기포가 부착됨
• 처진 결찰부, 자궁강에 매달린 매듭, 자궁강에 실이 자유롭게 존재하고 세척수가 남아 있음.
• 봉합 부위에서 자궁 내막의 어둡거나 검은 부분이 발견되고, 자궁 내막 표면의 나머지 부분과 뚜렷한 대조를 이루는 것은 수술 기법 위반(자궁 경부 하부의 영양 공급을 유지하지 않는 매우 낮은 절개, 체계적이지 않은 지혈 - 대량 또는 빈번한 봉합사 적용, 상처 가장자리에 맞춰 림프절을 "당기는" 것, 자궁 동맥 결찰)과 관련된 하부 분절의 돌이킬 수 없는 화농성 괴사 변화를 나타내는 불량 예후 징후이며, 괴사성 염증(혐기성 또는 부패성 세균총)의 결과이기도 합니다.
• 수술 후 봉합부 결손의 시각화는 "틈새" 또는 "틈새들"처럼 보이는데, 이는 크기와 깊이가 다양한 깔때기 모양의 "수축"입니다. 일반적으로 결손 부위는 항상 "덮여" 있습니다. 즉, 방광 후벽과 방광자궁주름에 의해 자유 복강과 구분되어 있습니다. 따라서 "틈새"에 자궁경을 삽입하면 방광 후벽이나 방광자궁주름을 시각화할 수 있습니다.
• 때로는 형성된 누공 경로가 결정됩니다(자궁-방광 누공의 경우). 이 경우 메틸렌 블루를 방광에 주입하면 후자는 자궁강에서 결정됩니다(반대의 경우도 마찬가지). 방광경 검사를 실시하면 방광에 있는 누공 개구부의 위치와 크기(일반적으로 후벽이 손상됨) 및 요관 입구와의 관계를 지정합니다.

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