상완 신경총 및 그 가지의 병변 증상

상완신경총(plexus brachials). 이 신경총은 CIV-CV-CVIII 및 TI 척수신경의 앞쪽 가지에 의해 형성됩니다. 앞쪽과 뒤쪽 횡격막 사이를 지나는 신경줄기는 서로 합쳐져 상완신경총의 세 가지 주요 다발을 형성합니다. 즉, 상완신경총(상부속, CV와 CVI의 연결부), 중부속(중부속, CVII의 연장부), 그리고 하부속(하부속, CVIII와 TI의 연결부)입니다.

상완신경총의 1차 신경다발은 전방 사각근과 중방 사각근 사이를 지나 쇄골하동맥 위쪽과 뒤쪽에 위치한 쇄골상와(supraclavicular fossa)로 향합니다. 그런 다음 신경총은 쇄골과 액와 아래를 통과합니다. 여기서 각 1차 신경다발은 앞쪽과 뒤쪽 두 개의 가지로 나뉩니다. 이들은 서로 연결되어 액와(a. axillaris)를 바깥쪽, 뒤쪽, 위쪽에서 감싸는 세 개의 2차 신경다발을 형성합니다. 외부 2차 신경다발은 CV, CVI, CVII의 앞쪽 가지로 구성되며, 액와동맥에서 바깥쪽으로 위치합니다. 근피신경과 정중신경(CVII에서 유래한 허벅지 앞쪽 신경)의 일부가 이 신경다발에서 기시합니다.

후방 2차 신경다발은 세 개의 1차 신경다발의 후방 분지로 형성되며, 액와신경(a. axillaris) 후방에 위치합니다. 요골신경과 액와신경은 여기에서 기시합니다.

내측 이차 신경다발은 액와(a. axillaris) 내측에 위치한 하부 일차 신경다발의 전방 분지에서 형성됩니다. 이 신경다발에서 척골신경, 팔 피부내측신경, 전완 피부내측신경, 그리고 정중신경(CVIII-TI에서 유래한 내측 하지)의 일부가 분지됩니다.

상완신경총은 교감신경줄기(중간 또는 하부 경추 신경절)와 교통가지(rami communicantes)를 통해 연결됩니다. 신경총은 쇄골상부와 쇄골하부 두 부분으로 나뉩니다. 상완신경총의 쇄골상부에서 짧은 가지들이 뻗어 나와 목과 어깨띠 근육(승모근 제외)으로 연결됩니다. 긴 가지는 신경총의 쇄골하부에서 나와 상지의 근육과 피부에 분포합니다. 짧은 경부 운동신경 가지는 횡격막사이 근육, 즉 장경근(한쪽 수축으로 경추를 옆으로 기울이고, 양쪽 수축으로 경추를 굴곡시키며, 목을 돌리는 데 관여함)에 분포합니다. 앞쪽, 중간, 뒤쪽 사다리근(목을 고정한 상태에서 1번째와 2번째 갈비뼈를 들어올리고, 가슴을 고정한 상태에서 목뼈를 옆으로 기울이고, 양쪽 수축 시 목뼈를 앞으로 기울임).

어깨띠의 짧은 신경은 다음과 같습니다. 쇄골하신경(명사 subclavius, CV에서 유래)은 쇄골을 아래로, 안쪽으로 당기는 쇄골하근에 혈액을 공급합니다. 전방흉부신경(명사 thoracales anteriores, CV, CVIII, TI)은 가슴 근육에 혈액을 공급합니다. 큰 근육(어깨를 안쪽으로 끌어당기고 회전시킴 - 회내)과 작은 근육(견갑골을 앞으로, 아래로 당김)입니다.

가슴 근육의 강도를 측정하는 테스트:

1. 환자는 서 있거나 앉은 자세에서 상지를 낮추고 수평선 위로 들어 올리도록 요청받습니다. 검사자는 이 움직임을 저항하고 근육의 수축된 쇄골 부분을 촉진합니다.
2. 그들은 상지를 수평면으로 들어올리는 것을 제안합니다. 검사자는 이러한 움직임에 저항하고 근육의 수축된 흉골 늑골 부분을 촉진합니다.

이 검사들은 상지를 수평선 위로 들어 올린 상태에서 검사합니다. 이 근육을 검사하는 또 다른 방법은 상지를 수평선 아래로 내려놓는 것입니다. 피험자에게 상지를 외전시키고, 팔꿈치 관절을 약간 구부린 후 그 자세로 고정하도록 지시합니다. 검사자는 상지를 최대한 외전시키도록 노력합니다.

전흉근(mm. thoracales anteriores)의 고립성 병변은 드뭅니다. 대흉근 마비로 인해 상지를 가슴까지 올리는 것이 어려워 환자는 환측 상지를 건강한 어깨에 올려놓을 수 없습니다. 들어 올린 상지를 내리는 것 또한 어렵습니다(예: 나무를 자르는 동작). 전흉근의 근력 저하, 위축, 또는 위축 여부를 판단합니다.

흉곽의 후신경(nn. thoracales posteriores)에는 견갑골의 등신경과 흉곽의 장신경이라는 두 개의 신경줄이 포함됩니다.

견갑배신경은 능형근과 견갑거근에 신경을 공급합니다. 능형근은 견갑골을 척추에 더 가까이 가져오고 약간 거상시킵니다.

능형근의 근력 측정 검사: 환자는 선 자세에서 손바닥을 허리에 대고, 어깨뼈를 모으고 팔꿈치를 뒤쪽에서 최대한 가까이 모으세요. 검사자는 이 움직임을 억제하고 견갑골 척추 가장자리를 따라 수축된 근육을 촉진합니다. 이 근육이 마비되면 견갑골은 아래로 움직이고, 아래쪽 각은 바깥쪽으로 움직이며 가슴 뒤쪽으로 약간 늘어집니다.

견갑거근은 견갑골의 위쪽 안쪽 각도를 들어 올립니다.

작용을 알아보기 위한 검사입니다. 어깨띠를 들어올려 안쪽으로 움직이라고 합니다. 검사자는 수축된 근육을 촉진합니다.

장흉신경은 상완신경총 상부 쇄골상부 부분의 후방 다발에서 형성됩니다. 이 신경은 상완신경총 뒤의 중사각근 앞쪽 표면을 따라 지나 가슴의 외측벽을 따라 전거근에 접근합니다. 이 근육이 수축하면 (능형근과 승모근의 작용으로) 견갑골이 흉곽에 접근합니다. 이 근육의 아랫부분은 견갑골을 시상축을 중심으로 회전시켜 상지를 수평면 위로 들어 올리는 데 도움을 줍니다.

이 근육의 작용을 확인하기 위한 검사: 앉거나 선 자세에서 피험자에게 상지를 수평면 위로 들어 올리도록 합니다. 일반적으로 이 동작에서 견갑골은 시상축을 중심으로 회전하고 척추에서 외전되며, 하각은 전방 및 외측으로 회전하여 가슴에 인접합니다. 이 근육이 마비되면 견갑골은 척추에 가까워지고 하각은 가슴에서 멀어지며("익상견갑골"), 견갑대와 견갑골은 건강한 쪽보다 더 들어 올려집니다. 상지를 외전하거나 수평면 위로 들어 올리면 견갑골의 날개 모양 돌출이 급격히 증가하여 상지를 수평면 위로 들어 올리는 것이 어렵습니다. 이 동작에 저항하면서 상지를 앞으로 움직이면 견갑골의 날개 모양 돌출이 급격히 증가합니다.

장흉신경 손상의 주요 증상은 상지를 수평면 위로 들어 올리는 데 어려움, 견갑골 안쪽 가장자리가 척추에 접근하는 느낌, 견갑골 아래쪽 모서리가 가슴에서 멀어지는 느낌, 그리고 근위축입니다. 이 신경은 표재적으로 위치하여 배낭, 무거운 물건, 멍, 허혈, 상처 등으로 쉽게 손상될 수 있기 때문에 단독 손상은 비교적 흔합니다.

견갑상신경(n. suprascapularis)은 CV-CVI 척수신경에서 형성됩니다. 상완신경총 일차신경의 상체 후부에서 나와 신경총 바깥쪽 가장자리를 따라 쇄골상와(supraclavicular fossa)까지 내려갑니다. 쇄골 높이에서 다시 돌아 승모근 아래 견갑골 절흔(wrapezius)을 관통합니다. 그 후 신경은 여러 갈래로 갈라지는데, 감각신경은 어깨 관절의 인대와 관절낭에, 운동신경은 극상근과 극하근에 분포합니다.

극상근은 어깨를 15° 각도로 벌리는 것을 촉진합니다.

극상근의 근력을 측정하는 검사: 피험자에게 서 있는 자세에서 어깨를 15° 각도로 벌리라고 요청합니다. 검사자는 이 움직임을 저항하고 극상근과에서 수축된 근육을 촉진합니다.

극하근은 어깨를 바깥쪽으로 회전시킵니다.

극하근의 강도를 측정하는 검사: 피험자에게 팔꿈치를 구부리고 바깥쪽으로 돌린 채 서 있으라고 요청합니다. 검사자는 이 움직임을 저항하면서 극하근 틈에서 수축된 근육을 촉진합니다.

이러한 근육의 기능 상실은 대개 상당히 잘 보상됩니다. 어깨 회외의 어려움은 어깨를 자주 바깥쪽으로 돌리는 동작, 특히 팔뚝을 구부린 자세(바느질 등)를 할 때만 발생할 수 있습니다. 일반적으로 이러한 근육의 위축으로 인해 극상와(supra-fossa)와 극하와(infraspinal fossa)가 함몰됩니다.

견갑골 위쪽 가장자리에 있는 U자형 패임의 너비는 만성 신경 손상의 병인학적 중요성을 지닙니다. 너비는 2cm에서 수 mm에 이릅니다. 견갑골의 횡인대는 패임 위로 지붕처럼 얹혀 있습니다.

견갑하신경이 영향을 받으면 견갑골 위쪽 가장자리와 어깨 관절 바깥쪽에 "심한" 통증이 초기에 나타납니다. 이러한 통증은 주로 몸을 수직으로 세울 때, 그리고 환자가 환측으로 누울 때 발생합니다. 움직이는 동안 당기는 듯한 통증이 발생하며, 특히 상지를 몸에서 옆으로 벌릴 때 쏘는 듯한 통증이 나타납니다. 통증은 목으로 방사될 수 있습니다. 극하근으로 가는 운동 섬유 손상은 어깨 관절에서 상지의 외전, 특히 외전 시작 시(최대 15° 각도) 약화를 초래합니다. 극하근 기능 상실은 어깨 외회전의 뚜렷한 약화를 초래하며, 이로 인해 상지가 아래로 처진 회내 자세가 발생합니다. 삼각근과 소원근도 이 운동에 참여하기 때문에 어깨 외회전은 완전히 저해되지는 않습니다. 그러나 어깨 외회전의 양은 감소합니다. 첫 번째 단계에서 상지를 앞으로 들어 올리는 데 약화가 나타납니다. 어깨 관절의 움직임 제한으로 인해 환자는 숟가락을 입으로 가져가는 데 어려움을 겪고 머리를 빗을 수 없습니다. 우측 마비 환자의 경우, 빨리 쓰려고 하면 종이를 왼쪽으로 옮겨야 합니다. 극상근과 극하근의 위축이 발생할 수 있으며, 극하근이 더 눈에 띕니다. 이러한 근육 마비의 주변 소견은 근전도 검사를 통해 확인할 수 있습니다.

견갑하신경(subscapulares)은 견갑하근과 대원근에 신경을 공급합니다. 견갑하근은 CV-CVII 척수신경의 지배를 받아 어깨를 안쪽으로 돌립니다. 대원근은 또한 어깨를 안쪽으로 돌립니다(회내). 또한 어깨를 뒤로 당겨 몸통 쪽으로 당깁니다.

견갑하근과 대원근의 근력을 측정하는 검사: 피험자에게 팔꿈치를 굽힌 상태에서 어깨를 안쪽으로 돌리도록 지시하고, 검사자는 이 동작을 저항합니다. 건강한 쪽과 비교하여 이 검사를 시행했을 때 근력이 감소하면 견갑하신경 손상을 나타냅니다. 이 경우 상지가 과도하게 바깥쪽으로 회전되어 정상적인 위치로 돌아오기 어렵습니다.

흉곽-등신경(dorsal thoracic nervous, n. thoraco-dorsalis)은 CVII~CVIII의 지배를 받는 광배근에 혈액을 공급하는데, 이 근육은 어깨를 몸쪽으로 당기고, 팔을 중앙선으로 당기면서 안쪽으로 회전(회내)시킵니다.

광배근의 강도를 측정하는 검사:

1. 피험자는 서 있거나 앉은 자세에서 어깨를 수평으로 낮추라고 요청받는다. 검사자는 이 움직임을 저항하고 수축된 근육을 촉진한다.
2. 피험자에게 들어올린 상지를 아래로, 뒤로 내리면서 안쪽으로 돌리라고 합니다. 검사자는 이 동작을 억제하고 견갑골 아랫각에서 수축된 근육을 촉진합니다. 이 근육이 마비되면 상지를 뒤로 움직이는 것이 어렵습니다.

상완신경총의 쇄골하 부분에서 짧은 신경 1개와 긴 신경 6개가 상지로 시작됩니다.

겨드랑이 신경(n. axillaris)은 상완신경총의 짧은 가지 중 가장 굵은 신경으로, CV-CVI 척수신경의 섬유에서 형성됩니다. 후상완근(a. circumflexa humeri posterior)과 함께 사변형구멍(foramen quadrilaterum)을 통해 상완골 수술경부 후면으로 침투하여 삼각근과 소원근, 그리고 어깨 관절로 가는 가지를 내보냅니다.

삼각근의 앞부분이 수축하면 들어올린 상지가 앞으로 당겨지고, 가운데 부분은 어깨를 수평면으로 당기고, 뒷부분은 들어올린 어깨를 뒤로 당깁니다.

삼각근의 강도를 측정하는 검사입니다. 피험자에게 서 있는 자세나 앉은 자세에서 상지를 수평면으로 들어 올리라고 합니다. 검사자는 이 움직임을 저항하면서 수축된 근육을 촉진합니다.

소원근은 어깨를 바깥쪽으로 돌리는 데 도움이 됩니다.

삼각근의 뒤쪽 가장자리를 따라 피부 분지인 상완피외측피(n. cutaneus brachii lateralis superior)가 겨드랑이 신경에서 갈라져 삼각근 부위와 어깨 위쪽 1/3의 뒤쪽 바깥쪽 표면을 지배합니다. 삼각근 가장자리의 사각공 부위 또는 피하 조직으로 빠져나오는 지점에서 신경 손상이 발생할 수 있습니다. 이러한 환자들은 어깨 관절의 통증을 호소하며, 이 통증은 관절을 움직일 때(상지를 옆으로 벌리거나 외회전할 때) 더욱 심해집니다. 삼각근의 약화와 위축이 합쳐져 삼각근의 기계적 흥분성이 증가합니다. 이 근육이 마비되면 상지를 옆으로 벌리거나 앞뒤로 들어 올리는 것이 불가능하며, 상지가 "채찍처럼 매달린" 것처럼 보입니다. 삼각근 부위에서 감각 감퇴가 관찰됩니다. 이 신경의 감각 분지가 피부 아래로 빠져나오는 지점의 압박 증상은 양성입니다. 감별 진단은 어깨 관절 주위염(어깨 관절의 이동성과 수동적 움직임이 제한되고, 어깨 관절면 근처의 인대와 근육 부착 부위를 촉진하면 통증이 있고, 감각 장애가 없음)과 디스크성 경추 신경근염(척추 뿌리의 긴장이라는 양성 증상, 척추 사이 구멍의 압박이 증가하는 증상인 스필레인 증상, 슈타인브로커 증상 등이 있음)과의 감별 진단을 실시합니다.

근피신경(muscutocutaneus)은 상완신경총의 외측 신경줄에서 나와 겨드랑이근(axillaris) 바깥쪽에 위치하며 아래로 내려가 오훼완근(coracobrachialis)을 관통하여 상완이두근과 상완근 사이의 팔꿈치 관절 부위로 이어집니다. 이 신경은 상완이두근(CV-CVI 분절의 지배를 받음), 오훼완근(CVI-CVII 분절의 지배를 받음), 그리고 상완근(CV-CVII 분절의 지배를 받음)에 분포합니다.

이두근은 팔꿈치 관절에서 상지를 구부리고, 전완을 바깥쪽으로 굽힙니다.

이두근의 근력을 측정하는 검사: 피험자에게 팔꿈치 관절에서 상지를 구부리고 이전에 회내했던 팔뚝을 회내하도록 요청합니다. 검사자는 이 움직임을 저항하고 수축된 근육을 촉진합니다.

견갑상완근은 어깨를 앞으로 들어올리는 데 도움이 됩니다.

상완근은 팔꿈치 관절에서 상지를 구부립니다.

어깨 근육의 근력을 측정하는 검사입니다. 피험자에게 팔꿈치 관절에서 상지를 구부리고 약간 회내된 팔뚝을 회내하도록 요청합니다. 검사자는 이 움직임을 저항하면서 수축된 근육을 촉진합니다.

이두근 힘줄의 바깥쪽 가장자리에서 근피신경은 전완의 근막을 관통하여 전완의 외피신경이라는 이름으로 아래로 계속 이어지며, 앞쪽과 뒤쪽의 두 가지 가지로 나뉩니다.

앞쪽 가지는 전완부 바깥쪽 절반의 피부를 엄지손가락 근육(thenar)의 돌출부까지 지배합니다.

후방 가지는 전완부의 방사형 경계 피부를 손목 관절에 공급합니다.

따라서 근피신경은 주로 전완의 굴곡근입니다. 이 신경이 차단되면, 상완요골근(정중신경의 지배를 받음)의 수축과 상완이두근(근피신경과 정중신경)의 지배를 받아 회내 자세에서 팔꿈치 관절의 부분 굴곡이 유지됩니다.

근피신경이 손상되면 전완굴근의 근력이 약해지고, 이두근 반사가 감소하거나 사라지며, 저혈압과 어깨 앞쪽 근육의 위축이 나타나고, 분지 부위의 감각이 감소합니다. 이 신경은 어깨 관절 탈구, 어깨 골절, 수면 중 또는 마취 중 압박, 상처, 감염성 질환, 장시간의 신체 활동(엎드려 수영, 테니스 등)에 의해 손상됩니다.

팔의 내측 피부신경(n. cutaneus brachii mediales)은 상완신경총의 내측 신경줄에서 형성되며, CVIII~TI 척수신경의 감각 섬유로 구성됩니다. 이 신경은 액와주머니(axillary bursa)를 통해 액와(axillaris) 내측으로 지나가며, 피하조직에 위치하여 팔의 내측면을 팔꿈치 관절로 연결합니다.

겨드랑이 높이에서 이 신경은 종종 제2흉추신경(n. intercosto-brachialis)의 관통 분지와 연결됩니다. 이 신경 중 하나 또는 둘 다 목발을 짚고 걸을 때 압박될 수 있으며, 겨드랑이 동맥류, 그리고 어깨 상완 1/3 부위(내측면)의 손상 후 흉터 형성 과정에서도 압박될 수 있습니다. 임상적 징후로는 어깨 내측면의 이상감각 및 통증, 통증 감소, 이상감각 부위의 촉각 및 온도 민감도 감소가 있습니다. 두드리기, 손가락 압박, 거상 검사를 통해 진단을 내릴 수 있습니다.

전완의 내측 피부 신경(n. cutaneus antebrachii medialis)은 척수 신경 CVIII-TI의 감각 섬유에 의해 형성되며, 상완 신경총의 내측 다발에서 나와 제1 주골 신경 근처의 겨드랑이를 통과합니다. 어깨의 윗부분 높이에서는 상완 동맥의 내측에서 v. basilica 근처에 위치하며, 이와 함께 근막을 관통하여 피하 조직이 됩니다. 따라서 전완의 내측 표면으로 내려가 팔꿈치에서 손목 관절까지 전완의 거의 전체 내측 표면의 피부를 지배합니다. 이 신경은 어깨 위쪽 1/3의 근막 천공 부위에서 손상되거나 어깨 중간 및 아래쪽 1/3의 내측 표면을 따라 흉터가 생길 수 있습니다(상처, 화상, 수술 후). 임상적 증상은 전완부 중앙 표면을 따라 통증, 무감각, 따끔거림이 심해지고, 같은 부위에 감각저하가 나타나는 것이 특징입니다.

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