상심실 빈맥의 치료

발작성 상실성 빈맥의 응급 치료는 빈맥의 발작을 중단하고 혈역학을 정상화하는 것을 목표로 합니다.

발작을 멈추는 것은 미주신경 검사부터 시작합니다. 거꾸로 뒤집기, 물구나무서기, 아슈너 검사, 발살바 검사, 경동맥동 마사지, 혀뿌리 누르기 등이 있습니다. 어린아이의 경우, 몇 분 동안 거꾸로 뒤집는 것이 가장 효과적입니다.

응급 약물 치료의 전술은 발작성 상심실성 빈맥의 전기생리학적 기질에 따라 달라집니다. 좁은 QRS 복합체를 동반하거나 히스속 분지의 기능적 차단으로 인한 넓은QRS를 동반한 발작성 상심실성 빈맥의 응급 치료 는 아데노신 인산염(1% 용액을 제트 스트림으로 정맥 주사: 6개월 이하 - 0.5ml, 6개월~1년 - 0.8ml, 1년~7년 - 1ml, 8~10년 - 1.5ml, 10년 이상 - 2ml)을 정맥 투여하는 것으로 시작합니다. 효과가 없으면 최소 2분 간격으로 두 번 더 반복 투여할 수 있습니다. 아데노신 인산염은 방실결절을 통한 전도를 늦추고, 재진입 기전을 차단하며, 동율동을 회복하는 데 도움을 줍니다. 이 약물은 심정지를 유발할 수 있으므로 필요한 경우 소생술이 가능한 조건에서 투여해야 합니다. 아데노신 인산염의 삼중 투여가 효과가 없는 경우, IV급 항부정맥제인 베라파밀(0.25% 용액을 0.1~0.15mg/kg의 용량으로 천천히 정맥 주사)을 투여합니다. 빈맥이 지속되는 경우, III급 항부정맥제인 아미오다론을 정맥 투여하는 것이 권장됩니다. 이 약물은 심실세동의 발생을 예방하고 중단시키는 데 매우 효과적이며, 반감기가 2~10일로 길며, 혈중 약물 최고 농도는 30분 이내에 도달합니다. 필요한 경우, 며칠에 걸쳐 투여할 수 있습니다(최대 5일). 심방 조동 발작, 이소성 및 과도입 심방 빈맥, 기립성 방실 순환성 빈맥의 경우, 7~18세 소아의 경우 1a계 항부정맥제인 프로카인아미드(10% 용액을 0.1~0.2ml/kg의 용량으로 천천히 정맥 주사)를 투여하여 발작을 멈출 수 있습니다. 투여는 심전도(ECG) 및 혈압 데이터를 바탕으로 시행하며, 혈압이 급격히 떨어지거나 심전도에서 심실 복합체의 점진적인 확장이 나타나면 투여를 중단합니다. 만약 이러한 증상이 있다면, 고주파 카테터를 이용하여 부정맥 유발 영역을 파괴함으로써 발작을 멈출 수 있습니다. 이러한 비약물 치료는 X선 수술실에서 시행됩니다.

넓은 QRS 복합체를 동반한 발작성 상심실성 빈맥(역행성 빈맥)에 대한 응급 항부정맥 치료에는 1급 약물(프로카인아미드)과 전기생리학적 특성이 유사한 아즈말린이 포함됩니다. 아즈말린은 탈분극 속도를 감소시키고, 재분극 지속 시간을 증가시키며, 심방, 심실 및 부전도 경로의 불응기를 증가시킵니다[2.5% 용액을 1mg/kg(1-2ml)의 용량으로 10ml의 등장성 염화나트륨 용액에 7-10분 동안 천천히 정맥 주사]. 이 약물들은 심전도 및 혈압 데이터를 바탕으로 투여하며, 심실내 전도 지연이 점진적으로 발생하고 브루가다 증후군의 심전도 표현형이 나타나면 투여를 중단합니다. 장기적으로 혈역학적으로 유의미한 역행성 발작성 상심실성 빈맥과 추가적인 방실 연결을 통한 전도를 동반한 심방 세동 발작은 비정상적인 추가적인 방실 연결을 파괴하기 위한 응급 고주파 카테터의 적응증입니다.

신경원성 리듬 조절 측면에서 빈맥 발작의 약물 유발 완화를 위한 유리한 조건을 조성하기 위해, 진정제인 아미노페닐부티르산(진정, 항불안 효과 및 뇌신경자극 작용 요소를 갖는 진정제 페니부트)과 카르바마제핀(유입되는 나트륨 전류를 불활성화하여 항우울, 세포막 안정화 및 항부정맥 효과를 나타냄)을 발작 발생 즉시 처방합니다. 특히 소아의 빈맥 발작이 심한 정신감정적 각성을 동반하고 식물적 색채를 띠는 경우 이러한 약물 처방이 중요합니다. 발작이 장기간 지속되는 경우 이뇨제 투여가 권장됩니다. 복합 약물 치료가 효과적이지 않거나 심부전이 악화되는 경우, 경식도 자극 및 최대 2J/kg의 심율동전환을 시행하는 것이 좋습니다.

발작간기 발작성 상심실성 빈맥에 대한 합리적 치료는 부정맥의 신경원성 기전에 영향을 미쳐 심장 리듬 조절에 있어 신경생리적 균형을 회복하는 데 도움이 됩니다. 뇌신경자극제 및 뇌신경자극 유사 약물[감마-아미노부티르산(아미날론), 글루탐산]은 뇌신경 조절 중추에 영양 효과를 미치고, 세포의 대사 활동 증가, 세포 에너지 저장량 동원, 피질-피질하 관계 조절을 촉진하며, 심장의 교감신경 조절에 부드럽고 지속적인 자극 효과를 나타냅니다. 정신감정 장애의 경우, 진정 및 항불안 효과가 있으며 뇌신경자극 활성 요소를 가진 아미노페닐부티르산(페니부트)이 처방됩니다. 소아의 발작성 상심실성 빈맥의 경우, 전통적인 항부정맥제를 장기간 투여하는 것은 상당한 한계가 있으며 발작성 상심실성 빈맥의 장기 예후에 부정적인 영향을 미칩니다.

빈맥이 지속되고 고전적인 항부정맥제 병용이 필요한 경우, 고주파 카테터 절제술이 최선의 선택이 됩니다. 어린 소아의 경우, 적응증을 결정할 때 합리적인 보수적인 접근을 유지해야 하며, 이는 생후 8개월까지 리듬 장애가 자연적으로 사라질 확률이 높기 때문입니다. 그러나 이들 중 30%는 이후 부정맥이 재발하여 향후 치료 전략에 대한 관찰 및 결정이 필요합니다. 10세 미만 소아의 경우, 중재적 치료 시 합병증 발생 위험이 고령 소아보다 높습니다. 10세 이상 소아의 경우, 빈맥성 부정맥 치료에 대한 중재적 방법의 적응증은 성인 환자와 유사합니다. 여러 저자에 따르면, 상심실성 빈맥에 대한 고주파 절제술의 효과는 83~96%이며, 부정맥의 유형, 기술적 역량, 그리고 진료 경험에 따라 달라집니다. 빈번한 발작성 상심실성 빈맥(매달 발작)이 발생하고 부정맥 중재적 치료가 불가능한 경우(젊은 환자, 전기생리학적 기질이 심장 전도계 또는 심외막 구조 근처에 위치하는 경우), 항경련제 카르바마제핀(1일 5-10mg/kg, 2-3회 장기 투여)을 통해 지속적인 항부정맥 효과를 얻을 수 있습니다. 카르바마제핀은 유입되는 나트륨 전류를 불활성화하여 항우울, 막 안정화 및 항부정맥 효과를 나타냅니다. 미취학 아동의 경우, 약물 기반 치료에도 불구하고 빈번하고/또는 혈역학적으로 불안정한 발작이 지속되고 카르바마제핀(핀렙신)이 효과가 없는 경우, 아미오다론이나 프로파페논과 같은 항부정맥제 투여가 가능합니다.

비발작성 상심실성 빈맥에 대한 합리적 약물 치료의 목표는 심근 흥분의 비정상적인 전기생리학적 기전의 기능에 기여하는 신경생리학적 장애를 교정하는 것(기초 치료)과 부정맥의 전기생리학적 기질에 직접적인 영향을 미치는 것(항부정맥제)입니다. 기초 치료는 교감신경-부신계의 보호 기능을 회복하는 데 도움이 되며, 자율신경 조절 중추에 영양 효과를 미쳐 비발작성 상심실성 빈맥 소아에서 부교감신경의 영향이 상대적으로 우세한 쪽으로 이동한 심박수 자율신경 조절의 균형을 회복합니다. 이러한 목적을 위해 비발작성 상심실성 빈맥을 가진 소아에게 자극 성분(감마-아미노부티르산(아미날론), 글루탐산, 피리티놀(피리디톨))을 가진 노오트로픽 및 베지토트로픽 약물이 처방됩니다. 신경대사 자극제는 다양한 정도의 항무력제, 교감신경흥분제, 혈관생성제, 항우울제 및 적응원(외인성 스트레스 요인에 대한 내성을 향상) 작용을 합니다. 비발작성 상심실성 빈맥을 가진 소아에게는 이러한 약물을 각각 2~3개월씩 번갈아 처방합니다(첫 번째 과정의 총 기간은 6개월). 첫 번째 과정 후 부정맥의 심각도가 확실하게 감소하면 3개월 동안 반복 과정이 처방됩니다. 심초음파 데이터에서 이완기 심근 기능 장애 징후가 발견되고 ECG 데이터에서 재분극 과정 장애, 스트레스 검사, 대사 요법이 시행되는 경우 목적, 항히스타민제 및 항산화제, 비타민 및 비타민 유사제, 거대 및 미량 원소가 처방됩니다: 레보카르니틴은 1~2개월 동안 하루 50~100mg을 경구 투여하고, 쿠데산은 2~3개월 동안 하루 10~15방울을 경구 투여하고, 액토베진은 5~10일 동안 20~40mg을 근육 주사합니다.

비발작성 상심실성 빈맥 소아의 중재적 치료 적응증은 다양한 원인으로 발생하는 비발작성 재발성(지속적으로 재발하는) 상심실성 빈맥으로, 모든 연령의 소아에서 부정맥성 심근 기능 장애가 발생하며, 약물 치료의 효과가 없고 중재적 치료에 대한 금기 사항이 없는 경우입니다. 전통적인 항부정맥 요법(1~4등급 항부정맥제)의 처방 적응증은 중재적 치료와 유사합니다. 따라서 항부정맥제 처방은 중재적 치료에 대한 금기 사항이 있는 경우에만 가능합니다. 상심실성 빈맥의 중재적 치료 방법은 일반적으로 인정됩니다. 소아의 경우, 고주파 효과에 대한 가장 부드러운 프로토콜을 사용하는 것이 중요합니다.

발작성 상심실성 빈맥의 경우, 약물 치료의 효과는 3~6개월 후에야 평가됩니다. 증상 측면에서 긍정적인 역동성은 지속적으로 나타나며 특정 패턴을 보입니다. 초기에는 빈맥 발작 발생의 일주기 패턴이 변화합니다. 가장 불리했던 야간 및 저녁 발작은 주간 또는 아침 발작으로 대체됩니다. 이후 상심실성 빈맥 발작의 완화 양상이 변화합니다. 이전에는 항부정맥제 정맥 투여로만 완화되었던 발작은 미주신경 검사로 완화될 수 있습니다. 마지막으로 발작의 지속 시간과 빈도가 감소하고, 이후 발작은 사라집니다.

고주파 카테터 절제술의 효과는 수술 중 특수 전기생리학적 기준에 따라 평가되며, 수술 후 초기 및 후기에도 초기 및 후기 발작이 모두 소실되고, 특수 경식도 심방 자극 프로토콜 시행 시 이전 형태의 빈맥 발작이 유발되지 않는지 여부를 기준으로 평가합니다. 이 연구는 중재적 치료 후 3개월 이내에 시행합니다. 중재적 치료의 경우, 정상 심장 전도계 구조에 해부학적으로 가까운 부위에 시술할 경우 완전한 횡차단이 발생할 수 있으며, 이로 인해 전기 심박조율기 이식이 필요할 수 있습니다. 이 시술을 시행하는 현대 기술을 사용하면 이러한 합병증이 발생할 가능성은 낮습니다. 상심실성 빈맥의 전기생리학적 기질이 심장의 주요 전도계 구조인 관상동맥과 인접한 심외막하 부위에 국한된 경우, 합병증 위험 때문에 고주파 카테터 절제술은 부적절하다고 간주될 수 있습니다. 이러한 경우에는 약물 치료, 즉 기본 치료와 항부정맥 치료를 병행하는 것이 가장 중요합니다. 이러한 치료가 효과가 없을 경우 예후는 좋지 않은 것으로 간주됩니다.