상악동의 악성 종양: 원인, 증상, 진단, 치료

상악동 종양은 주로 악안면외과 의사의 소관인 이비인후과 질환이지만, 일부 임상적, 해부학적 변형, 특히 상악-격막 혼합과 관련된 변형에서는 비강과 의사의 소관인 질환입니다.

대부분의 경우(80~90%), 이러한 종양은 상피종이며, 10~12%는 육종으로, 주로 소아와 청소년에게 발생합니다. 상악동암은 대부분 사골미로의 후방 세포 또는 상악골 치조돌기 가장자리에서 발생합니다. 상악동의 상피성 악성 종양과 중간엽성 악성 종양은 구조적으로 비강에서 발생하는 악성 종양과 동일합니다.

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상악동 악성종양의 증상

상악동 악성 종양의 증상은 매우 다양하며 종양의 병기와 위치에 따라 달라집니다. 비강 악성 종양과 동일한 병기를 구분합니다.

잠복기는 무증상이며 대부분 간과됩니다. 드물게 "용종성 사골염"으로 환자를 진찰하는 과정에서 우연히 발견되기도 하는데, 이는 비강암과 본질적으로 동일한 "수반 증상"입니다.

종양이 어느 정도 크기에 도달하여 코의 상외측 부위나 치조돌기 가장자리에 있는 상악동 하벽 부위 또는 후하악골 부위에서 발견되는 종양 발현 단계입니다.

종양의 영역외 유출 단계는 종양이 상악동 너머로 빠져나가는 것을 특징으로 합니다.

저명한 프랑스 이비인후과 의사 세빌로는 상악동 암의 세 가지 임상적 및 해부학적 형태를 설명합니다. 저자의 용어로 "구조상 신생물"은 사골 미로에서 기원하여 상악동 위쪽을 관통하는 종양을 의미합니다.

상악동 악성 종양의 증상은 다음과 같습니다. 혈액이 섞인 더러운 회색 점액농양성 분비물(종종 악취가 나고, 코피가 자주 나며, 특히 전사골동맥의 부식을 동반하는 경우가 많습니다.) 진행성 편측 비강 폐쇄, 삼차신경 첫 번째 분지 신경통, 신경 지배 영역의 마비가 나타나고, 이러한 영역을 촉진하면 심한 통증을 유발합니다. 전방 및 후방 비강경 검사를 통해 위에서 사골 유래 비강 종양에 대해 설명한 것과 동일한 소견을 확인할 수 있습니다. 많은 경우 조직학적 검사에서 양성 결과가 나오지 않으므로, 생검이나 "흔한 동반 용종" 제거와 함께 조직학적 검사를 여러 번 반복해야 합니다.

이러한 형태의 암에서 상악동 천자를 시행할 때, "진공"이 감지되거나 흡인 과정에서 용혈된 혈액이 주사기에 유입되지 않는 한, 그 존재를 뒷받침하는 유의미한 증거를 얻는 것은 일반적으로 불가능합니다. 기존 상악동 종양에 이차 감염이 추가되면 진단이 상당히 복잡해집니다. 이러한 환자는 만성 또는 급성 화농성 상악동 염증으로 진단되며, 실제 질환은 수술 중에야 발견되기 때문입니다.

이 형태의 종양이 더 자라면 안와로 자라서 복시, 안구돌출증, 안구가 측면 또는 아래로 변위되는 현상, 종양으로 인해 안구 외근이 고정되고 해당 동안신경이 손상되어 영향을 받는 쪽의 안구 운동 마비, 안구 통증, 시신경염, 결막 부종, 그리고 종종 안와 가래 등의 증상이 나타납니다.

"중간구조 신생물", 즉 "자체 기원"인 상악동 종양입니다. 이러한 종양은 잠복기에 이차적인 일반적인 염증 과정의 징후로 발생하기 때문에 사실상 인지되지 않습니다. 진행된 단계에서 종양은 위에서 설명한 것과 동일한 증상을 유발하지만, 이 형태에서는 안면 영역 외화가 주로 발생합니다. 종양은 전벽을 통해 견치와(canine fossa)와 광대뼈 방향으로 확산되며, 예외적으로 상벽을 통해 안와로 자라면서 안와 사진을 유발할 수 있습니다.

종양은 비강으로 퍼져 폐색을 일으키고, 사골판을 통해 사골 미로로 퍼져 후각 신경을 침범한 후, 더 나아가 접형동까지 이어질 수 있습니다. 종양은 후벽을 따라 아래쪽과 측면으로 퍼져 상악골 후부 및 중비강(CN)으로 침투합니다.

상악동 후벽을 통한 종양 성장은 상악동(CPN)에 위치한 해부학적 구조, 특히 익돌근(개구개 운동)과 익구개신경절(슬루더 증후군)의 신경 구조 손상을 초래합니다. 외국 문헌에서는 상악동 및 중악동의 종양을 "비강외과 전문의 종양"이라고 부르는데, 이는 이러한 형태의 부비동 악성 종양이 비강외과 전문의의 책임임을 의미합니다.

"인프라 신생물" 또는 "치과형" 종양, 또는 "치과 전문의 상악암". 종양 성장의 시작점은 상악의 치조돌기입니다. 이러한 종양은 위에서 설명한 유형보다 훨씬 일찍 발견되는데, 환자가 치과에 처음 찾아오는 증상 중 하나가 참을 수 없는 치통이기 때문입니다. "병든" 치아(깊은 충치, 치수염, 치주염)를 찾아도 대개 아무런 소용이 없으며, 반복적으로 치료받은 "의심스러운 치아"를 제거해도 통증이 완화되지 않고, 그 통증은 점점 더 심해져 환자를 괴롭힙니다. 이러한 유형의 종양의 또 다른 증상은 원인 불명의 치아 흔들림으로, 종종 치주증이나 치주염으로 해석되지만, 이러한 치아를 제거하더라도 심한 신경통은 완화되지 않습니다. 그리고 이러한 경우에만 주치의는 상악 치조돌기 종양의 존재를 의심합니다. 일반적으로 뿌리가 상악동 하벽에 직접 닿아 있는 치아를 제거하면 치조돌기암의 경우 이 벽에 천공이 생기고, 이를 통해 종양 조직이 며칠 안에 탈출하기 시작하므로 진단에 대한 의심은 사라질 것입니다.

"확산성 신생물"

상악동 악성 종양의 마지막 단계를 정의하는 이 용어는 루마니아의 저명한 이비인후과 종양학자 V. 라코베아누(1964)가 처음 제시했습니다. 저자가 말하는 유전적 단계란 종양의 기원을 파악할 수 없고, 종양 자체가 인접한 모든 해부학적 역위로 자라서 저자의 표현을 빌리자면 안면 부위가 "괴물처럼 보인다"는 종양 상태를 의미합니다. 이러한 형태는 완전히 수술 가능한 사례로 간주됩니다.

상악동 악성 종양의 진행은 종양의 해부병리학적 구조에 따라 결정됩니다. 따라서 림프육종과 소위 연성 육종은 매우 빠른 성장, 주변 조직으로의 파괴적인 침윤, 두개강으로의 조기 전이, 그리고 그 임상적 증상(앞서 설명한 모든 인접 장기의 기능 장애 및 발열)을 특징으로 합니다. 일반적으로 이러한 육종은 원격 장기로의 전이가 발생하기 전에 치명적인 합병증을 유발합니다. 섬유모세포 육종, 즉 연골육종 및 골육종(소위 경성 육종), 특히 하부 구조의 신생물은 상당히 느린 발달 속도를 특징으로 하며, 궤양이나 붕괴를 일으키지 않아 종양의 크기가 매우 커질 수 있습니다. "연성" 종양과 달리 이러한 종양은 방사선 치료에 내성이 있으며, 경우에 따라 수술적 치료가 가능합니다.

상악골 암은 부비동의 해부학적 경계를 넘어 주변 연조직으로 전이되어 부패와 궤양을 유발합니다. 환자가 이 시기에 사망하지 않으면 국소 림프절, 기관전 림프절, 경부 림프절로 전이됩니다. 이 단계에서는 예후가 매우 좋으며, 환자는 1~2년 안에 사망합니다.

합병증: "암" 악액질, 수막염, 출혈, 흡인 및 전이성 기관지폐 병변.

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상악동 악성종양의 진단

진단은 개원 기간 동안 어려움을 겪습니다. 이후 단계에서는 X선이나 CT 소견과 함께 특징적인 종양학적 및 임상적 징후가 나타나더라도 어려움이 없습니다. 감별 진단은 매우 중요하며, 다음과 같은 병리학적 형태에 대해 반드시 수행해야 합니다.

일반 부비동염. 악성 종양은 삼차신경의 첫 번째 분지 손상으로 인해 발생하는 가장 강렬하고 치료 불가능한 신경통, 즉 종종 안통을 유발한다는 점에서 이 질환의 임상적 증상과 구별됩니다. 또한 악취가 나는 회색빛 피가 섞인 분비물, 때로는 부비동에서 대량 출혈이 발생할 수 있습니다. 방사선학적으로 종양은 상악동의 흐릿한 윤곽, 상악동의 뚜렷한 음영, 그리고 주변 조직으로의 종양 확산을 시사하는 다른 현상들이 특징적입니다.

치주낭종은 진행이 느리고, 특징적인 통증이 없으며, 주변 조직으로 침윤하고, 종양에서 흔히 나타나는 비강 분비물이 특징입니다.

양성 종양은 치주낭종과 동일한 특징을 가지고 있습니다.

상악동의 악성 종양을 구별해야 하는 다른 질병으로는 방선균증, 치아농양, 잇몸암, 골수염 등이 있습니다.

종양 위치. 상부구조물 암은 진단이 어렵고 늦으며, 근치적 제거가 불가능하여 예후가 가장 불량합니다. 근치적 제거가 불가능한 경우, 사골과 안와에서 재발하고, 사골판을 통해 전두개와로, 그리고 안와를 통해 구후 영역과 중두개와로 자랍니다. 이러한 측면에서 중두개암, 특히 하부구조물 종양은 조기 진단 가능성과 초기 단계에서 근치적 수술적 제거 가능성 때문에 예후가 비교적 양호합니다.

종양의 유병률은 주요 예후 기준 중 하나이며, 주어진 사례에서 수술 가능 여부에 대한 결론을 도출하는 데 사용됩니다.

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상악동 악성종양의 치료

상악 악성 종양의 치료는 예후와 같은 기준으로 결정됩니다. 즉, 예후가 비교적 양호하거나 최소한 회복이나 수명 연장에 대한 희망이 있는 경우 수술적 치료를 시행하고 방사선 치료를 보완합니다.

초구조적 종양의 경우, 상악골의 부분 절제를 시행하는데, 이는 상악골의 상부, 안와의 하부 및 내측 벽, 전체 격막골을 제거하고 격막판을 보존하며, 영향을 받는 쪽의 비강골을 무어 수술법, 오탄 수술법 또는 이 두 가지를 병용한 수술법을 사용하여 제거합니다.

중막구조성 종양의 경우, 상악골 전절제술이 사용됩니다. 이 말 그대로 훼손되고 변형되는 수술은 상악골 종양을 완전히 제거할 수 있는 유일한 시술이지만, 종양이 상악골을 넘어 퍼지지 않은 경우에만 가능합니다. 사용되는 수술 방법은 무어 측방비골 접근법으로, 코날개(ala)를 감싸고 절개 부위를 아래로 확장한 후 상순을 내측 절개하고 오탄 접근법을 병행합니다. 이 수술적 시술에서는 환측 비골을 절제하고, 상악골 상행 분지의 상단을 절단하고, 안와 하벽을 제거하고, 제1대구치 후연을 따라 치조돌기를 박리하고, 경구개를 절제하고, 익상악골 유합부를 후방에서 박리하고, 연조직을 분리하면서 동시에 지혈을 시행한 후, 종양을 상악골과 함께 전체 덩어리로 제거합니다.

이후 상처가 아문 후, 가철성 틀니를 이용한 상악 보철술을 위한 다양한 방법이 사용됩니다. 1차 및 2차 수술은 종양이 있는 눈의 적출술과 병행해야 하는 경우가 많습니다.

하부구조 종양의 경우, 상악의 아랫부분을 부분적으로 절제하는 방법이 사용되며, 수술적 개입의 범위는 종양의 크기에 따라 결정됩니다.

절개는 상순 정중면을 따라 콧날개 주위를 지나 비인두주름까지 진행한 후, 입술 아래 이행주름을 따라 점막을 절개합니다. 이후 연조직을 분리하여 수술 시야를 확보하고, 상악골 일부와 함께 종양을 일괄 제거합니다. 이를 위해 상악골의 측벽을 상부에서 절제하고, 종양 측의 경구개와 익상악골융합을 분리합니다. 이렇게 생성된 결절을 제거한 후 최종 지혈을 시행하고, 남은 연조직을 열응고시킨 후 붕대를 감습니다. 방사선 치료를 시행하는 경우 붕대를 감는 동시에 수술 후 공동에 방사성 원소를 넣습니다.

이비인후과(ENT) 기관의 악성 신생물에 대한 방사선 치료는 주요 치료 방법 중 하나입니다. 방사선 치료는 다양한 유형의 이온화 방사선을 사용하여 수행되며, X선 치료, 감마선 치료, 베타선 치료, 전자선 치료, 중성자선 치료, 양성자선 치료, 파이메존 치료, 알파선 치료, 중이온 치료로 구분됩니다. 위에 나열된 예후 기준에 따라 결정되는 치료 목표에 따라 방사선 치료는 환자의 완전한 흡수 및 치유를 목표로 하는 근치적 치료, 종양 성장을 늦추고 가능한 경우 환자의 수명을 연장하는 완화적 치료, 그리고 통증, 압박 증후군 등 개별적인 통증 증상을 제거하는 것을 목표로 하는 증상적 치료로 나뉩니다. 또한 종양을 "근치적"으로 수술적으로 제거한 후 수술 후 병변에 적절한 방사성 핵종을 주입하여 사용하는 재발 방지 방사선 치료도 있습니다. 방사선 치료는 수술 및 항암 화학 요법과 함께 널리 사용됩니다.

근치적 방사선 치료는 종양의 전이가 제한적일 때 시행되며, 원발 부위와 국소 전이 부위에 방사선을 조사합니다. 종양의 위치와 방사선 감수성에 따라 방사선 치료의 종류, 조사 방법, 그리고 SOD 값(60~75 Gy)이 결정됩니다.

완화 방사선 치료는 일반적으로 완전하고 안정적인 완치가 불가능한 광범위한 종양 진행을 보이는 환자에게 시행됩니다. 이러한 경우, 종양은 부분적으로만 퇴행하고, 중독이 감소하며, 통증 증후군이 사라지고, 장기 기능이 어느 정도 회복되어 환자의 수명이 연장됩니다. 이러한 목표를 달성하기 위해 40~55 Gy의 저선량 SOD가 사용됩니다. 종양의 방사선 감수성이 높고 방사선에 대한 반응이 좋은 경우, 완화 방사선 치료에서 근치적 종양 방사선 치료로 전환할 수 있습니다.

증상적 방사선 치료는 임상적으로 두드러지는 종양 질환의 가장 심각하고 위협적인 증상(척수 압박, 식도 내강 폐쇄, 통증 증후군 등)을 제거하는 데 사용됩니다. 방사선 치료는 이러한 질환의 증상을 일시적으로 완화하여 환자의 상태를 호전시킵니다.

이온화 방사선의 치료 효과는 종양 세포의 필수 구성 요소, 특히 DNA 손상에 기반하며, 이로 인해 세포 분열 및 사멸 능력이 상실됩니다. 주변의 손상되지 않은 결합 조직은 방사선으로 손상된 종양 세포의 흡수와 종양 조직이 흉터 조직으로 대체되는 것을 보장합니다. 따라서 방사선 치료의 성공적인 시행을 위한 주요 조건 중 하나는 종양 주변 조직의 손상을 최소화하는 것이며, 이는 신중한 방사선량 조절을 통해 달성됩니다.

임상에서는 방사선 치료 간격이라는 개념이 사용되는데, 이는 종양과 주변 정상 조직의 방사선 민감도 차이를 나타냅니다. 이 간격이 넓을수록 방사선 치료가 더 유리합니다. 이 간격은 종양에 대한 방사선 손상을 선택적으로 증가시키거나, 방사선 조사 전에 체내에 다양한 화합물(방사선 보호제)을 투여하여 주변 조직을 우선적으로 보호함으로써 연장될 수 있습니다. 화학적 방사선 보호제에는 시스타민과 같은 황 함유 화합물, 세로토닌 및 멕사민과 같은 인돌릴알킬아민 유도체가 포함됩니다. 산소 함량이 감소된 환경에서는 이온화 방사선의 손상 효과가 상당히 약화되므로, 방사선 조사 직전과 조사 중에 9~10%의 산소만 함유한 가스 혼합물을 흡입함으로써 방사선 방호를 제공할 수 있습니다.

방사선 요법은 많은 악성 신생물에서 좋은 결과를 얻을 수 있도록 합니다. 따라서 피부암 1-2기 환자의 방사선 요법 후 5년 생존율은 97%, 후두암 1-2기 환자의 5년 생존율은 85%, 림프육아종증 1-2기 환자의 5년 생존율은 70%에 이릅니다.

상악암 수술 후 방사선 치료는 수술 직후 코발트 진주 또는 라듐 관을 최소 20개 이상 환부에 삽입하여 시행합니다. 방사성 물질이 담긴 "용기"를 환부 둘레를 따라 배치하여 환부 벽, 특히 종양 발생 부위에 균일한 방사선이 조사되도록 합니다. 동시에, 뼈 조직, 특히 체질판과 안구를 방사선원과 그 사이에 작은 납 고무판을 배치하여 이온화 방사선으로부터 보호합니다. 방사성 삽입물을 고정하는 실은 코의 공동 통로를 통해 빼낸 후 접착 테이프로 얼굴에 고정합니다.

여러 저자에 따르면, 이러한 복합 치료는 평균 30%의 사례에서 좋은 결과를 보였습니다. 다른 경우에는 주로 사골, 안와, 두개골 기저부, 익구개 부위, 안면 연조직의 심부 등에서 재발이 발생합니다.

방사선 치료의 합병증으로는 심각한 뼈 조직 괴사, 안와 기관 손상, 대량의 종양 붕괴를 동반한 이차적 화농성 합병증 등이 있습니다.

상악동 악성종양의 예후는 무엇입니까?

상악동 악성 종양의 예후는 다양합니다. 예후는 치료 방침을 결정하고 예상 결과를 평가하는 데 중요한 역할을 합니다. 올바른 예후는 다음 기준을 바탕으로 합니다.

종양의 형태학적 구조: 림프모세포종과 배아 육종은 소아에서 가장 흔하게 관찰되며, 매우 빠른 발달 속도를 특징으로 하며 대부분의 경우 사망에 이릅니다. 발달 속도가 느리고 조기에 발견하여 적절한 시기에 근치적 수술 및 방사선 치료를 시행하면 회복 될 수 있는 다른 유형의 종양도 있습니다.