리쉬마니오스

리슈마니아증은 리슈마니아속(Leishmania)의 원생동물에 의해 발생하는 필수 전염성 질병입니다. 리슈마니아의 생활사는 숙주를 바꾸면서 진행되며, 아마스티고트(amastigote, 편모 없음)와 프로마스티고트(promastigote, 편모 있음)의 두 가지 형태적 형태를 보입니다. 아마스티고트 형태에서 리슈마니아는 자연 숙주(척추동물)와 사람의 세포(대식세포)에 기생하며, 프로마스티고트 형태에서는 모기의 소화관 여러 부위에 기생하여 모기가 리슈마니아의 운반체 역할을 하고 영양 배지에서도 생활합니다.

리슈마니아 보균자는 쌍시목 곤충으로, 구대륙에서는 플레보토무스속(Phlebotomus) 모기, 신대륙에서는 루초미아속(Lutzomya) 모기가 있습니다. 주요 자연 보균자는 설치류와 개과 동물입니다.

리슈마니아증의 분포 지역에는 고온다습한 기후를 가진 국가들이 포함됩니다. 아시아, 아프리카, 남유럽, 중남미 등 76개국에서 인체 감염병이 보고되었습니다. 많은 국가에서 리슈마니아증은 심각한 사회경제적 피해를 초래합니다. 러시아에서는 현재 국내 리슈마니아증 발생 사례는 없지만, 매년 해외 유입 사례가 보고되고 있으며, 이는 리슈마니아증이 풍토병인 근해 및 원해역 국가를 방문한 감염자들 사이에서 발생합니다. 또한, 아열대 또는 열대 기후 지역으로의 출장이나 관광을 마치고 돌아온 외국 및 러시아 연방 시민들 사이에서도 환자가 발생하고 있습니다.

리슈마니아증에는 피부, 점막피부, 내장의 세 가지 임상 형태가 있습니다. 피부 리슈마니아증은 피부를 침범하고, 점막피부 리슈마니아증은 피부와 점막, 특히 상기도에 영향을 미치며, 때로는 연조직과 연골을 파괴하기도 합니다. 내장 리슈마니아증은 병원균이 간, 비장, 골수, 림프절에 국한되어 있습니다. 러시아에서는 피부 및 내장 리슈마니아증이 가장 흔하게 보고됩니다.

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리슈마니아의 발달주기

감염 과정은 모기의 타액을 통해 전마스티고테가 숙주 유기체에 침입하여 사람의 얼굴이나 팔다리를 물면서 시작됩니다. 이 기생충은 피부 대식세포에 의해 삼켜지고 곧 아마스티고테 또는 미마스티고테로 변이하여 횡분열로 번식하고, 결국 대식세포가 파열됩니다. 방출된 아마스티고테가 새로운 대식세포에 의해 삼켜지고, 이 대식세포가 병변 부위에 축적되어 증식하기 때문에 이 과정은 오랫동안 지속됩니다. 감염된 대식세포는 기생충의 추가 확산을 촉진합니다. 이후 병변의 발생은 기생충의 개별적인 특성과 숙주 유기체의 면역 반응 상태에 따라 달라집니다. 리슈마니아의 각 분류군에는 여러 개의 다른 변종이 포함될 수 있다는 사실 때문에 상황은 더욱 복잡해집니다. 그러나 일반적으로 리슈마니아의 각 종 또는 아종은 주요 그룹 중 하나에 속하는 상당히 특징적인 질병을 유발합니다.

모기는 감염된 척추동물의 피를 빨면서 리슈마니아 아마스티고테에 감염됩니다. 모기의 장에서 리슈마니아는 전마스티고테 단계로 진입하여 종분열을 통해 증식하고, 일주일 이내에 성장하여 장의 앞쪽 부분과 모기의 주둥이에 집중되는 침습형으로 변합니다. 모기에서 전마스티고테의 발달은 15°C 이상의 온도에서 이루어집니다. 모기가 다시 피를 빨면 전마스티고테는 척추동물 숙주의 혈액으로 들어가 RES 세포에 의해 식세포작용을 받아 아마스티고테로 변합니다.

모기는 1.2mm에서 3.7mm 사이의 작은 쌍시목 곤충입니다. 전 세계 열대 및 아열대 지역, 북위 50°에서 남위 40° 사이의 지역에 분포합니다. 모기는 사람이 사는 지역과 자연 생태계 모두에 서식합니다. 사람이 사는 지역에서는 지하실, 쓰레기 매립장, 그리고 썩은 유기물이 쌓이는 곳이 모기 번식지입니다. 자연 상태에서는 설치류 굴, 새 둥지, 동굴, 나무 구멍 등에서 부화합니다.

리슈마니아증이 만연한 지역에서 리슈마니아의 분포와 그 전파 양상의 특이성은 이들을 매개하는 모기의 생태적 특성과 밀접한 관련이 있습니다. 따라서 구대륙에서는 리슈마니아증이 사막, 반사막, 오아시스와 같은 건조 지역에 널리 퍼져 있으며, 신대륙에서는 (드물게 예외가 있지만) 습윤 열대우림에서 발생하는 질병입니다.

중앙아시아 인구 밀집 지역에서 모기는 보통 번식지에서 수십 미터 떨어진 곳까지 날아가지만, 개방된 지역에서는 최대 1.5km까지 퍼져 나갑니다. 북부 지역에서는 모기가 한 세대를 이루며 6월부터 8월까지 활동합니다. 중앙아시아에서는 보통 두 세대가 발생하며, 6월 초와 8월 초에 개체 수가 가장 많습니다. 열대 국가에서는 모기가 일년 내내 활동합니다. 모기는 어스름과 야행성 곤충으로, 암컷은 생후 2~3주 동안 피를 빨고 2~3번 알을 낳습니다.

리슈마니아증의 역학

리슈마니아증은 열대 병리학에서 가장 중요한 질병 중 하나입니다. 세계보건기구(WHO)에 따르면 리슈마니아증은 88개국에서 흔하게 발생하며, 32개국에서는 의무 등록 대상입니다. 전문가들의 추정에 따르면 전 세계 리슈마니아증 환자는 1,200만 명입니다. 매년 200만 건의 신규 환자가 발생하고 있으며, 약 3억 5천만 명이 리슈마니아증이 만연한 지역에 거주하며 감염 위험에 노출되어 있습니다.

리슈마니아증은 WHO 열대 질병 연구 및 관리 특별 프로그램에 포함되어 있습니다. 일부 개발도상국에서는 리슈마니아증이 특정 지역의 경제 발전을 저해하는 요인으로 작용할 수 있습니다.

인간에게 병원성을 갖는 리슈마니아 종은 여러 종이 있는데, 형태학적으로는 유사하지만 항원성, 분자생물학적, 생화학적 특성은 다르고, 질병의 임상적 양상과 역학도 다릅니다.

리슈마니아증은 크게 세 가지 그룹으로 나눌 수 있습니다.

1. 피부 리슈마니아증.
2. 점막피부성 미국 리슈마니아증.
3. 내장 리슈마니아증.

그러나 이러한 구분을 절대적인 것으로 볼 수는 없습니다. 어떤 경우에는 내장형 질병의 병원균이 피부 병변을 일으킬 수 있고, 피부형 질병의 병원균이 내부 장기의 병변을 일으킬 수 있습니다.

피부 리슈마니아증은 영국의 의사 로스케(1745)에 의해 처음 기술되었습니다. 이 질병의 임상 양상은 러셀 형제(1756), 러시아 군의관 N.A. 아렌트(1862), 그리고 L.L. 라이덴라이히(1888)의 저서(펜딘스키 궤양, Pendinsky Ulcer)에서 다루어졌습니다.

중요한 사건 중 하나는 러시아 군의관 P.P. 보로프스키(1898)가 피부 리슈마니아증의 원인균을 발견한 것입니다. 이 원인균은 미국 의사 J.H. 라이트(1903)에 의해서도 발견되었습니다. 1990년에서 1903년 사이에 W.B. 리슈만과 C. 도노반은 인도 리슈마니아증 환자의 비장에서 내장 리슈마니아증의 원인균을 발견했는데, A. 라베란과 F. 메스닐(1903)은 이 균을 L. donovani라는 이름으로 기술했고, 1909년에 피부 리슈마니아증의 원인균은 L. tropica로 명명되었습니다.

피부 리슈마니아증에서만 이 질병이 강력한 무균 면역과 재침입 저항성을 유발할 수 있습니다. 하지만 이 질병에서도 기생충이 환자의 체내에 지속되는 경우가 있습니다. 예를 들어, 리슈마니아 브라질리엔세(L. brasiliense)는 원발성 질환 발생 후 수년이 지나도 비인두에 퍼져 감염될 수 있습니다. 리슈마니아 트로피카(L. tropica)는 만성 재발성 병변을 유발할 수 있으며, 복잡한 병전 병력을 가진 일부 환자의 경우, 리슈마니아 멕시카나(L. mexicana) 또는 리슈마니아 에티오피카(L. aethiopica)의 침입으로 무반응성 피부 리슈마니아증(무반응성 피부 리슈마니아증)이 발생할 수 있습니다. 현재 침입이 있는 상태에서 재침입에 대한 면역을 사전 면역(비무균 면역의 동의어)이라고 합니다.

피부 리슈마니아증은 리슈마니아종이라는 피부 병변을 특징으로 합니다. 모기에 의해 유입된 부위에서 리슈마니아가 증식하면서 형질세포, 호중구, 림프구로 구성된 특정 육아종이 발생합니다. 침윤 부위와 그 너머의 혈관이 확장되고, 상피의 부종과 증식이 관찰됩니다. 리슈마니아종의 발생은 결절, 궤양, 흉터 형성의 세 단계로 이루어집니다. 림프관을 통한 감염 확산 및 림프관염과 림프절염이 발생할 수 있습니다.

인간감염성 피부 리슈마니아증과 인수감염성 피부 리슈마니아증은 구별됩니다.

두 가지 유형의 리슈마니아증의 특징

감염의 특징	감염 유형
	도시 피부 리슈마니아증	농촌 피부 리슈마니아증
	동의어
	인간형 아슈가바트 궤양, 1년생, 후기 궤양형("건조")	인수공통성 펜딘 궤양, 무르가브 궤양, 급성 괴사성 궤양, 사막형("습성")
잠복 기간	장기: 2-3-6개월, 종종 1-2년 이상	짧음: 보통 1-2-4주, 때로는 최대 3개월까지
초기 현상	살색 또는 갈색의 작은 丘疹-결절	심각한 급성 염증, 종종 농양과 같은 침윤
프로세스 개발	느린	빠른
궤양 발생 시간	3~6개월 이상 후	1-2-3주 안에
림프관염	희귀한	자주
씨앗의 결절	비교적 드물다
현지화	하지보다 얼굴에 더 자주 나타남	얼굴보다 하지에 더 자주 나타남
상피화까지의 과정 지속 시간	1년 이상	2~6개월
계절성	2~6개월	1차 질병은 여름-가을철(6월~10월)에 발생합니다.
역학적 발병	거의 관찰되지 않음	그들은 자주 발전합니다
감염원	인간(인류병)	사막의 야생 설치류(인수공통감염병)
유통 지역	주로 도시(Typus urbanus)	농촌 지역, 도시 외곽 지역, 사막 지역에서
과립 내 기생충 수	많은	약간의
흰쥐의 독성	작은	큰
교차 면역	현재까지 두 가지 유형의 피부 리슈마니아증 병원체 사이에 교차 면역이 존재한다는 것을 나타내는 데이터가 축적되었습니다.
엑사이터	리슈마니아 트로피카 마이너	L. 트로피카 메이저
피부 테스트	질병 발병 후 6개월부터	2개월차부터
주요 통신사	세르젠티 박사	Ph. 파파타시

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리슈마니아증의 원인은 무엇입니까?

피부 리슈마니아증의 원인균은 커닝햄(1884)과 퍼스(1891)에 의해 기술되었습니다. 1898년, PF 보로프스키는 이 미생물들이 원생동물임을 확인했습니다. 1900년, 라이트는 내장 리슈마니아증 환자의 비장에서 유사한 기생충을 관찰했고, 1903년에는 이 기생충에 대한 최초의 정확한 설명과 그림을 발표했습니다.

1974년, 자딘(Jadin)은 일부 리슈마니아(L. tropica, L. donovani, L. brasiliensis)의 세포 내 형태에서 작은 편모의 존재를 보고했으며, 이는 미세전자 회절 패턴을 통해 확인되었습니다. 이와 관련하여 "아마스티고트(amastigote)"라는 용어와 함께 "미세마스티고트(micromastigote)"라는 용어도 함께 사용되었는데, 이는 리슈마니아 생활사에서 동일한 단계를 나타냅니다.

온혈 동물의 체내에서, 리슈마니아속 아마스티고트와 미크로마스티고트는 식세포작용을 할 수 있는 세망내피계 세포의 원형질에서 발견됩니다. 이들은 2~5µm 크기의 작은 타원형 또는 원형 몸체를 가지고 있습니다.

원형질은 로마노프스키-김자 염색법에 따라 회청색으로 염색됩니다. 중앙이나 측면에는 타원형 핵이 있으며, 이는 적색 또는 적자색으로 염색됩니다. 핵 근처에는 운동체(kinetoplast, 둥근 입자 또는 짧은 막대 모양으로 편심되어 있으며 핵보다 더 강하게 염색되며 진한 보라색으로 나타남)가 있습니다. 핵과 운동체의 존재는 리슈마니아를 다른 세포군(혈소판, 조직질, 효모 세포 등)과 구별하는 주요 특징입니다.

리슈마니아 전마스티고테는 길쭉한 방추형을 띠며, 길이는 10~20μm, 너비는 3~5μm입니다. 핵, 원형질, 그리고 키네고플라스는 아마스티고테와 같은 색으로 염색됩니다. 배양 시, 전마스티고테는 종종 로제트 형태로 군집을 이루며, 편모가 중앙을 향합니다(응집 현상).

리슈마니아증을 예방하려면 어떻게 해야 하나요?

풍토병 지역에서는 리슈마니아증 예방이 질병의 형태에 따라 여러 방면에서 차등적으로 시행됩니다. 인위성 리슈마니아증(kala-azar, AKL)의 경우, 주요 예방 조치는 환자 식별 및 치료, 인구 밀집 지역의 모기 방제입니다. 내장 리슈마니아증과 ZKL의 예방은 훨씬 더 복잡하고 노동 집약적인데, 병원균의 저장고이자 인간 감염원이 주로 야생 동물이기 때문입니다. 내장 리슈마니아증 발병 지역에서의 예방 조치는 환자 식별 및 치료, 인구 밀집 지역의 병든 개 발견 및 제거(귀중 품종 치료 가능), 야생 포식 동물(여우, 자칼 등)의 개체 수 제한 등을 포함합니다. 모기 방제는 인구 밀집 지역 근처에서 시행됩니다. ZKL 발병 지역에서의 활동은 환자 식별 및 치료와 함께 자연에서 병원균의 주요 저장고인 다양한 설치류를 제거하고 굴을 파는 모기를 퇴치하는 것을 목표로 합니다.

또한 ACL과 ZCL이 집중된 지역의 인구를 보호하기 위해 L. major의 생균을 배양한 예방적 백신을 사용합니다.

리슈마니아증을 예방하는 매우 효과적인 방법은 모기의 공격으로부터 보호하는 것입니다. 이를 위해 저녁, 일몰 직전, 그리고 밤새도록 특수 모기 기피제(기피제)와 촘촘한 모기장을 사용하는 것이 좋습니다.

우크라이나 국민은 감염 확산이 활발한 시기(5월~9월)에 인접국을 여행할 경우 리슈마니아증에 감염될 수 있습니다. 인접국은 아제르바이잔(VL), 아르메니아(VL), 조지아(VL), 남카자흐스탄(VL, ZKL), 키르기스스탄(VL), 타지키스탄(VL, ZKL), 투르크메니스탄(ZKL, VL), 우즈베키스탄(ZKL, VL)입니다. 크림반도는 내장 리슈마니아증의 풍토병으로 간주되어야 하며, 과거에도 내장 리슈마니아증 사례가 보고된 바 있습니다.

해외 국가들 중 인도는 칼라아자르(kala-azar)와 관련하여 가장 큰 위험을 안고 있으며, 매년 수만 건의 이 질병 사례가 보고됩니다. 내장 리슈마니아증은 중동, 근동, 지중해 지역에서 가장 흔하게 발생합니다. 피부 리슈마니아증은 중동, 근동, 북아프리카 지역을 여행하는 시민에게 위험합니다. 중남미 국가들에는 내장 리슈마니아증 외에도 피부-점막 리슈마니아증이 집중적으로 발생합니다.

단기간이라도 해당 지역을 여행하는 시민을 위한 주요 예방 조치는 모기 공격으로부터 보호하는 것입니다. 또한, ZKL 예방을 위해 생균 배양 백신 접종과 피리메타민을 이용한 화학 예방 접종을 권장할 수 있습니다. 1세 미만 영유아, 피부 질환 또는 만성 질환(결핵, 당뇨병 등) 환자, 그리고 이전에 피부 리슈마니아증을 앓은 적이 있는 사람에게는 예방 접종이 금기이며, 피리메타민은 조혈 기관, 신장 질환, 임신 중 환자에게는 금기입니다.