자궁경부암

정상 상피가 존재하는 자궁경부암은 극히 드뭅니다. 이형성증 및/또는 전침윤성 암은 이 질환의 흔한 전구체입니다. 자궁경부암은 전 세계 여성에게 세 번째로 흔한 악성 종양이며, 개발도상국 여성 사망 원인 중 가장 높은 비율을 차지하고 있습니다.

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역학

자궁경부암으로 인한 사망자 수는 매년 감소하고 있지만, 개발도상국에서는 여전히 15~49세 여성이 이 질병으로 매년 46,000명, 50세 이상 여성이 약 109,000명 사망합니다.

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원인 자궁경부암

인간유두종바이러스(HPV)는 자궁경부암의 주요 원인입니다.

HPV는 폐쇄형 원형 이중 가닥 DNA를 가진 이질성 바이러스 군입니다. 바이러스 유전체는 조절 단백질 역할을 하는 6개의 단백질(E1, E2, E3, E4, E6, E7)과 바이러스 캡시드를 형성하는 최근 발견된 두 개의 단백질(L1과 L2)로 구성되어 있습니다.

현재 약 115개의 HPV 유전자형이 알려져 있습니다. 전 세계 자궁경부암 환자의 90% 이상이 8가지 HPV 유형(16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, 58)에 의해 발생합니다. 16, 18, 45, 이 세 가지 유형이 자궁경부 선암의 94%를 유발합니다.

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위험 요소

• 유두종바이러스 감염의 유형과 기간.
• 면역력 약화(예: 영양실조, 면역억제, HIV 감염).
• 환경적 요인(예: 흡연 및 비타민 결핍).
• 정기 검진을 받을 수 있는 기회가 부족합니다.
• 첫 성관계를 일찍 시작하고 성 파트너의 수도 많습니다.

유전적 소인

여러 유전자 계열의 유전적 변화가 자궁경부암과 관련이 있습니다. 종양괴사인자(TNF)는 세포 사멸 개시에 관여하며, TNFa-8, TNFa-572, TNFa-857, TNFa-863, TNF G-308A 유전자는 높은 발병률과 관련이 있습니다. TP53 유전자의 다형성은 HPV 감염 발병률 증가와 관련이 있으며, 이는 종종 자궁경부암으로 발전합니다.

염색체 3p21의 케모카인 수용체 2(CCR2) 유전자와 염색체 10q24.1의 Fas 유전자도 HPV에 대한 면역 반응을 손상시켜 자궁경부암에 대한 유전적 감수성에 영향을 미칠 수 있습니다.

Casp8 유전자(FLICE 또는 MCH5로도 알려짐)는 자궁경부암 위험 감소와 관련된 프로모터 영역에 다형성을 가지고 있습니다.

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조짐 자궁경부암

자궁경부암의 가장 흔한 증상은 다음과 같습니다.

• 비정상적인 질 출혈.
• 질 불편함.
• 질에서 불쾌한 냄새가 나고 분비물이 나옵니다.
• 배뇨 장애.

침윤 전 자궁경부암(Ca in situ)은 자궁경부 상피의 병리학적 소견으로, 전체 두께에 암 조직학적 징후, 층화 및 극성 소실이 나타나지만, 기저 기질로의 침윤은 없습니다. 상피내 칼슘은 동적 평형 상태에 있으며, 이를 "보상된" 암이라고 합니다.

침윤 전암의 주된 국소화는 중층 편평 상피와 원주 상피의 경계(젊은 여성의 경우 외구, 폐경 전후의 경우 자궁경부)입니다. 세포의 구조적 특징에 따라 상피내암은 분화암과 미분화암의 두 가지 형태로 구분됩니다. 분화암은 세포가 성숙할 수 있는 능력을 가지고 있는 반면, 미분화암은 상피층에 중층화 징후가 없는 것이 특징입니다.

자궁경부암 전단계의 증상은 뚜렷하지 않습니다. 경우에 따라 하복부 통증, 백대, 생식기 혈변 등이 나타날 수 있습니다.

미세침습성 자궁경부암은 상피내암과 침습성 암의 중간 위치에 있는 비교적 보상성이 높고 공격성이 낮은 종양 형태입니다.

상피내암과 마찬가지로 미세암은 악성 과정의 전임상 형태이므로 특정한 임상적 징후가 없습니다.

침윤성 암의 주요 증상은 통증, 출혈, 그리고 백대입니다. 통증은 천골, 요추, 직장, 그리고 하복부에 국한됩니다. 자궁주위 조직과 골반 림프절이 손상된 광범위한 자궁경부암의 경우, 통증이 허벅지까지 퍼질 수 있습니다.

생식기 출혈은 종양의 작은 혈관이 쉽게 손상되어 발생합니다(땀, 배변, 웨이트 리프팅, 질 검사 중)

백대는 漿液性 또는 피가 섞인 형태이며, 종종 불쾌한 냄새가 난다. 백대가 나타나는 것은 종양이 붕괴되는 동안 림프관이 열리기 때문이다.

암이 방광으로 전이되면 잦은 배뇨 충동과 잦은 배뇨 증상이 나타납니다. 요관 압박으로 인해 수신증과 농뇨증이 발생하고, 결국 요독증이 발생합니다. 직장이 종양에 의해 침범되면 변비가 발생하고, 변에 점액과 혈액이 섞여 나오며, 질-직장 누공이 형성됩니다.

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무대

• 0기 - 침윤 전 암(상피내 칼슘).
• 1a기 - 종양이 자궁경부에 국한되어 있고 기질로의 침윤이 3mm 이하(종양 직경은 1cm를 초과해서는 안 됨) - 미세침습성 암
• 1b기 - 종양이 자궁경부에 국한되어 있으며 침윤 깊이가 3mm 이상인 경우
• 2a기 - 암이 질의 아랫부분 1/3까지 확장되지 않고 질 내부로 침투하거나 자궁 본체로 퍼짐
• 2b기 - 암이 골반벽까지 확장되지 않고 한쪽 또는 양쪽 자궁주변조직에 침투함
• 3a기 - 암이 질의 아랫부분 1/3을 침윤하거나 자궁 부속기에 전이가 있고 국소 전이가 없음
• 3b기 - 암이 골반벽의 한쪽 또는 양쪽 자궁주위조직을 침윤하거나 골반 림프절에 국소 전이가 있거나 수신증과 기능 상실이 요관 협착으로 인해 확인됩니다.
• 4a기 - 암이 방광 및/또는 직장으로 전이됨
• IVb기 - 골반 외부의 원격 전이가 확인됨

TNM 체계에 따른 자궁경부암의 국제 분류(1989)

T - 종양 상태

• Tis - 상피내암
• T1 - 자궁에 국한된 자궁경부암
  • T1a - 암은 현미경으로만 진단됩니다.
    • T1a1 - 최소 기질 침윤
    • T1a2 - 깊이 < 5mm, 수평 < 7mm
  • T1b - 종양이 T1a2보다 큽니다.
• T2 - 자궁으로 전이되었지만 골반 벽이나 질의 아래쪽 1/3에는 전이되지 않음
  • T2a - 자궁주변부 손상 없음
  • T2b - 자궁주위막 손상 있음
• T3 - 질의 아랫부분 1/3이 영향을 받거나 골반벽으로 퍼짐, 수신증
  • T3a - 질의 아랫부분 1/3이 영향을 받음
  • T3b - 골반벽으로 퍼짐(수신증)
• T4 - 방광, 직장의 점막이 영향을 받고 골반 너머로 퍼짐

N - 지역 림프절

• NX - 지역 림프절 상태를 평가하기에 데이터가 부족합니다.
• N0 - 국소 림프절 전이 징후 없음
• N1 - 국소 림프절 전이

M - 원격 전이

• Mx - 원격 전이를 판별하기에는 데이터가 부족합니다.
• M0 - 전이 징후 없음
• M1 - 고립된 전이가 있음

진단 자궁경부암

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자궁경부암 전침습 진단

침습전암을 진단하는 주요 방법은 조직검사, 세포검사, 조직학적 검사입니다.

• 질확대경 검사. 침윤 전 암은 비정형 상피와 비정형 혈관에 상응하는 변화를 특징으로 합니다.
• 세포학적 검사. 상피내암에서는 중증 이형성증과 비정형 편평 상피세포를 동반한 림프구 침윤이 관찰됩니다.
• 조직학적 검사를 통해 기저막의 무결성을 손상시키지 않고 비정형 상피를 발견하여 확실한 진단을 내릴 수 있습니다.

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미세침습성 자궁경부암 진단

• 질확대경 검사. 자궁경부 질 부위의 변화가 비정형 상피 형태로 관찰됩니다.
• 세포학적 검사. 미세암종에서는 세포 배경의 현저한 이형성 및 무형성 징후가 진단됩니다.
• 조직학적 검사. 미세조직 검사 결과 기저막의 완전성이 손상되어 개별 종양 세포와 그 세포군이 기저층으로 침투한 것이 확인되었습니다. 악성 요소의 침윤은 3mm를 초과하지 않았습니다.

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침습성 자궁경부암 진단

거울을 이용한 자궁경부 검사. 환자 검사는 거울을 이용한 자궁경부 검사로 시작됩니다. 종양에 감염된 장기의 손상을 방지하기 위해 숟가락 모양의 거울과 리프터를 사용하여 자궁경부를 노출시킵니다. 돌출성 암의 경우, 붉은색의 덩어리가 관찰되며, 괴사 부위는 회색입니다.

내생성 형태는 자궁경부가 확대되고 두꺼워지며, 외부구 부위에 궤양이 생기는 것이 특징입니다.

질확대경 검사. 외생성 암에서는 나선형의 뚜렷한 윤곽을 가진 주변 혈관을 가진 황적색 종양이 관찰됩니다. 내생성 암에서는 종양이 가장자리가 고르지 않은 분화구와 괴사성 덩어리로 덮인 사마귀 모양의 바닥으로 관찰됩니다.

쉴러 검사는 자궁경부암 진단에 특화된 검사는 아니며, 자궁경부 질 부분의 정상 부위와 병리적으로 변형된 부위만 구별할 수 있습니다.

질확대현미경은 세포 구성 요소의 무질서한 배열을 통해 세포와 핵의 다형성을 확인하는 데 도움이 됩니다. 세포학적 검사에서는 다수의 비정형 세포가 발견됩니다.

자궁경부 생검의 조직학적 검사는 악성 종양 진단에 매우 중요합니다. 병리학적 검사의 정확성은 검사 재료를 채취하는 방법에 따라 달라집니다. 따라서 생검은 질확대경 검사의 감독 하에 신중하게 시행되어야 합니다.

자궁경부암 전이 및 진단. 자궁경부암은 주로 림프계를 통해 전이됩니다. 질병의 마지막 단계에서는 림프계 경로와 혈행성 경로가 함께 전이될 수 있습니다. 자궁경부암 전이를 진단하기 위해 염색림프촬영술, 배설성 요로조영술, 직장경 검사, 컴퓨터 단층촬영술, NMR 분광법이 사용됩니다.

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치료 자궁경부암

자궁경부암 치료는 질병의 단계에 따라 다릅니다.

• 0기: 상피내암(0기) - 국소 치료, 레이저 절제, 극저온 수술, 병적 부위 절제. 병적 부위를 수술적으로 제거하는 것이 선호됩니다.
• IA1기: IA1기에 대한 가장 바람직한 치료법은 수술입니다. 즉, 자궁 전적출술, 근치적 자궁적출술 및 원추절제술이 있습니다.
• 병기 IA2, IB, IIA: 병기 IB 또는 IIA 질환이 있는 환자에게는 외부 빔 근접치료법과 근치적 자궁적출술, 그리고 골반 림프절 절제술을 병행합니다. 근치적 질 기관절제술과 골반 림프절 절제술을 병행합니다.
• 2IB기, 3기 또는 4VA기: 시스플라틴과 방사선을 이용한 화학요법.
• 4기 B형 및 재발성 암: 완화적 개인맞춤 치료; 방사선 치료는 출혈을 멈추고 통증을 줄이는 데 사용됩니다. 전신 화학 요법은 다발성 전이암에 사용됩니다.

침습 전 자궁경부암 치료

침윤 전 자궁경부암 환자 치료에서 가장 선호되는 방법은 원뿔 전기 절제술입니다. 근치적 수술적 개입(자궁 적출)의 적응증은 다음과 같습니다.

1. 50세 이상
2. 종양은 주로 자궁경부관에 국한되어 있음
3. 샘 내부로 증식하는 일반적인 이형성 변이형
4. 이전 원추절제술 시 제거한 검체에 종양 세포가 없는 부분이 없음
5. 광범위한 절제술을 시행하는 것이 불가능함
6. 수술적 개입이 필요한 생식기 질환과 침습성 암의 조합
7. 종양 재발.

수술적 치료에 금기사항이 있는 경우, 체강 내 감마선 조사를 시행합니다.

미세침습성 자궁경부암 치료

미세암 치료에서 선택되는 방법은 수술적 개입(자궁강내 치료)에 금기 사항이 있는 경우 자궁의 근막외 적출술입니다. 침윤 전암 치료를 위한 광범위 원추절제술은 다음과 같은 적응증에 사용됩니다.

1. 40세 미만
2. 초기 기질 침윤(최대 1mm)
3. 생검 부위의 말단부에 종양 세포가 없음
4. 자궁경부에 국한된 고도로 분화된 형태의 암
5. 역동적, 임상적, 세포학적 및 조직검사적 제어가 가능합니다.

침습성 자궁경부암 치료

• 1b기 - 두 가지 형태의 복합 치료: 원격 또는 강내 방사선 조사 후 부속기관을 이용한 자궁 적출술 또는 자궁 적출술 후 원격 감마선 치료. 수술적 개입에 금기 사항이 있는 경우 - 복합 방사선 치료(원격 및 강내 방사선 조사)를 시행합니다.
• 2단계 - 대부분의 경우, 복합 방사선 치료가 사용됩니다. 수술적 치료는 방사선 치료를 완전히 수행할 수 없는 환자와 종양의 국소적 확산 정도가 근본적인 수술적 개입을 허용하는 환자에게 적용됩니다.
• 3단계 - 방사선 치료와 함께 전신 강화 및 해독 치료를 병행합니다.
• 4단계 - 증상에 따른 치료.

2014년 8월, FDA는 베바시주맙(아바스틴)을 진행성(전이성) 자궁경부암 치료제로 승인했습니다. 이 약물은 파클리탁셀과 시스플라틴 또는 파클리탁셀과 토포테칸의 병용 항암화학요법으로 승인되었습니다.

예방

1. 여성들 사이에서 종양의 초기 단계를 발견하기 위해 정기적인 건강 검진이 필요하다는 체계적이고 과학적인 선전이 이루어집니다.
2. 30세부터 여성을 대상으로 예방 검진을 실시하며, 여기에는 질 도말 검사의 세포학적 검사도 포함됩니다.
3. 자궁경부에 기저질환이 있는 여성의 건강검진.

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예보

자궁경부암의 예후는 개인마다 다르며 종양의 형태학적 구조와 악성 진행 단계에 따라 달라집니다. 적절한 치료를 시행할 경우 미세암종 환자의 5년 생존율은 80~90%, 1기 자궁경부암은 75~80%, 2기 자궁경부암은 60%, 3기 자궁경부암은 35~40%입니다.

임신과 관련된 자궁경부암 환자의 치료. 자궁경부암 임산부의 치료 전략을 선택할 때, 임신이 악성 세포의 성장을 촉진한다는 점을 고려해야 합니다.

임신 1기에 전침습성 암이 발견되면 자궁경부 청소술과 그에 따른 자궁경부 원추절제술을 통해 임신을 종결시키는 것이 좋습니다. 임신 2기와 3기에는 동적 질경 검사와 세포학적 조절을 통해 예정일까지 임신을 유지할 수 있습니다.

임신 1, 2기의 1b기 및 2기 암의 경우, 부속기관을 포함한 자궁의 장기적 제거술을 시행한 후 방사선 치료를 실시합니다. 임신 3기에서는 자궁경부암을 치료하기 전에 제왕절개를 시행합니다.

3기 암 환자는 임신 1, 2기에 임신 중절 수술이나 자궁 절단 수술을 받은 후 방사선 치료를 받습니다. 임신 3기에는 제왕절개 수술, 자궁 절단 수술, 그리고 복합 방사선 치료를 받습니다.

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