폐쇄성 척추 부상: 원인, 증상, 진단, 치료

다양한 척추 손상 발생 시, 손상을 유발하는 폭력의 네 가지 주요 작용 기전, 즉 굴곡, 굴곡-회전, 신전, 그리고 압박을 구분해야 합니다. 이러한 각 유형의 폭력은 특정 형태의 척추 손상으로 이어지며, 각 손상은 안정형 손상과 불안정형 손상으로 구분할 수 있습니다.

외상학 에서 안정적 척추 골절과 불안정적 척추 골절이라는 개념은 1949년 니콜이 요추-흉추에 대해 처음 도입했으며, 1963년 홀즈워스가 이를 전체 척추로 확장했습니다.

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폐쇄성 척추 손상의 원인

추가적인 설명을 이해하려면 개별 척추뼈가 어떻게 하나의 기관인 척추에 연결되는지에 대한 기본 개념(개별 척추뼈가 어떻게 연결되는지에 대한 개념)을 상기할 필요가 있습니다. 처음 두 척추뼈인 환추와 축추를 제외하고, 아래에 있는 모든 척추뼈의 몸체는 추간판을 통해 서로 연결되어 있습니다. 추간판은 복잡한 해부학적 형태로, 그 기능 중 하나는 한 척추뼈의 몸체를 다른 척추뼈의 몸체에 대해 유지하는 것입니다. 따라서 척추의 전방 부분의 안정성은 추간판, 더 정확히는 섬유질 고리와 전방 및 어느 정도 후방 세로 인대에 의해 보장됩니다.

척추의 뒤쪽 부분은 인대와 캡슐 장치, 척추간 인대, 척추상 인대, 황색 인대가 있는 후방-외측 척추간 관절에 의해 서로 연결되어 있습니다.

척추뼈의 안정성은 주로 네 가지 구조에 의해 제공됩니다. 후외측 추간관절(활막관절이라고도 함), 극간인대, 극상인대, 황색인대(홀즈워스에 따르면 "후방 인대 복합체")입니다. "후방 지지 복합체"의 구성 요소가 손상되지 않은 경우 척추 손상은 안정적으로 유지됩니다. "후방 지지 복합체"가 손상된 경우 척추 손상은 불안정합니다.

굴곡 기전. 척추에 영향을 미치는 굴곡 손상은 갑작스럽고 단 한 번의 강한 몸통 굽힘으로 발생합니다. 이 손상 기전은 무거운 물체가 어깨에 떨어지거나, 높은 곳에서 엉덩이 위로 떨어지거나, 몸을 곧게 뻗은 요가 자세를 취할 때 발생합니다. 이 손상은 신근의 저항을 극복하고 척추체 골절에 가해지며, 이 골절로 소멸됩니다. 일반적으로 이러한 손상 기전에서는 "후방 지지 복합체"의 해부학적 구조는 손상되지 않습니다. 척추체의 전형적인 압박 쐐기 모양 골절이 발생하며, 이는 요추 및 하부 흉추 부위의 골절 특징입니다. "후방 지지 복합체"의 구조가 손상되지 않으므로 이러한 유형의 척추 손상은 안정형으로 분류해야 합니다.

드물지만 척추체 골절 후 손상력이 계속 작용하고 그 강도가 증가하면 "후방 지지 복합체" 인대가 파열될 수 있습니다. 그러면 불안정한 손상이 발생할 수 있습니다.

"후방 지지 복합체"의 해부학적 구조가 덜 강한 경추에서는 굴곡력이 굴곡 탈구나 골절-탈구를 초래할 수 있으며, 이는 불안정한 부상으로 간주됩니다.

신전 기전. 최근까지 척추 신전 손상은 매우 드물다고 여겨졌습니다. 실제로 이 손상 기전이 흉추와 요추 손상의 원인은 거의 없습니다. 그러나 경추에서는 흔합니다. 경추 손상의 약 절반은 신전으로 인한 폭력으로 발생합니다.

신전 손상은 척추가 갑자기 한 번 과신전될 때 발생합니다. 이러한 과신전 기전으로 인해 "후방 지지 복합체"의 해부학적 구조는 그대로 유지됩니다. 아치 뿌리 부위에 골절이 발생하거나, 경추에서 더 자주 관찰되는 전종인대와 추간판 또는 척추체 종판 근처의 해면질 파열이 발생하여 신전 탈구가 발생합니다. 이러한 손상은 굴곡 자세가 유지되는 한 안정적입니다. 이러한 환자에게 과신전 치료를 시행하면 회복 불가능한 손상을 초래할 수 있습니다. 경추 신전 손상은 운전자와 다이버에게 강바닥에 충돌할 당시 머리가 신전 자세였을 때 자주 발생합니다.

굴곡-회전 기전. 굴곡-회전 힘이나 순수 회전에 노출되면 일반적으로 "후방 지지 복합체"의 해부학적 구조가 손상됩니다. 인대만 손상되는 경우(경추 부위에서 더 자주 관찰됨) 순수 탈구가 발생하고, 관절 돌기와 척추의 전방 부분이 동시에 파손되는 경우 골절-탈구가 발생합니다. 탈구와 골절-탈구는 모두 불안정 손상의 범주에 속합니다. 순수 탈구의 경우, 경추에서 가장 자주 발생하고, 요추 부위에서는 훨씬 드물게 발생하며, 흉곽이라는 추가적인 단단한 부착 부위가 있는 흉추 부위에서는 발생하지 않습니다.

골절-탈구가 발생하는 전형적인 부위는 요추와 요추-흉추입니다. 경추에서는 드물지 않지만 흉추에서는 매우 드뭅니다. 굴곡-회전 충격은 무게가 한쪽 어깨나 견갑골 부위에 가해질 때 비대칭적으로 작용하여 척추를 굽힐 뿐만 아니라 수직축을 중심으로 회전시킬 때 발생합니다. 이러한 충격 기전은 기차나 자동차 사고에서 흔히 발생합니다. 이러한 골절은 척추관 내용물의 손상과 동반되는 경우가 매우 흔합니다.

압박 기전. 폭력의 압박 기전은 파단력이 척추체에 수직선을 따라 작용한다는 사실에 있습니다. 이러한 폭력 기전은 경추와 요추에서만 나타나는 특징이며, 척추체는 특정 위치에서 수직선을 따라 위치할 수 있습니다. 경추와 요추의 정상적인 위치는 생리적인 척추전만(lordosis)입니다. 약간 굴곡된 자세에서 경추 또는 요추는 곧게 펴지고, 척추전만은 사라지며, 척추체는 수직선을 따라 위치합니다. 이때 폭력이 척추체에 수직으로 작용하면 척추체의 압박 분쇄 골절이 발생합니다. 이러한 손상에도 불구하고 "후방 지지 복합체"의 구조는 그대로 유지되므로 이러한 유형의 손상은 안정형으로 분류됩니다.

이 골절의 메커니즘은 1960년에 Roaf에 의해 자세히 연구되어 설명되었습니다. 이 경우 부러진 척추의 후방 조각이 척추관 쪽으로 변위되어 척수와 그 구성 요소가 심각하게 손상되는 경우가 많습니다.

이는 각각의 척추 손상의 특성을 결정하는 척추 손상의 4가지 주요 메커니즘입니다.

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폐쇄성 척추 손상의 증상

척추 손상 증상은 기존 손상의 안정성 정도, 척수 또는 척수 요소로 인한 합병증의 유무, 그리고 척추 손상의 특정 임상 형태를 반영해야 합니다. 손상 상황 및 원인을 명확히 밝히고, 손상 부위와 가능한 손상의 특성을 명확히 밝히고, 객관적인 검사 및 설문 조사를 통해 얻은 데이터를 바탕으로 상세한 임상 진단을 내릴 수 있습니다. 또한, 전방 및 측면 최소 두 개의 투사 영상을 이용한 고품질 척추 조영술을 통해 진단을 내릴 수 있습니다.

그러나 사고 현장에서 피해자에게 응급처치를 제공할 때 부상이 안정적인지 불안정한지 적어도 대략적으로 아는 것이 중요합니다. 불안정한 부상을 입은 피해자를 이송하는 것이 더 책임감 있고 척추관 내용물의 추가적 또는 이차적 손상 가능성을 배제하기 위한 조치를 취해야 하기 때문에 이는 중요합니다. 의사는 피해자의 병력과 진찰을 바탕으로 불안정한 부상을 의심할 수 있습니다. 견갑골 사이 부위에 붓기, 찰과상 및 타박상 형태의 멍 자국이 있는 경우 순수한 굴곡 기전을 생각하게 하고, 한쪽 어깨 또는 견갑골 부위에 멍과 타박상이 있는 경우 굴곡-회전 기전을 생각하게 합니다. 극간 공간이 크게 증가하면 극상 인대와 극간 인대 파열 가능성을 생각하게 합니다. 극간 공간의 증가와 총검 형태의 극돌기 파열선은 불안정 손상의 가능성을 확실하게 시사합니다. 약간 구부정한 머리에 무게추가 떨어지는 것을 통해 경추체의 압박 분쇄 골절, 다이버의 머리 뒤쪽에 생긴 멍과 찰과상, 이마와 얼굴의 굴곡 손상, 그리고 신전 손상을 의심해 볼 수 있습니다.

최종 임상 진단은 피해자에 대한 자세한 검사를 거친 후 내려지며, 가장 합리적이고 적절한 치료 방법을 선택하기 위한 효과적인 시작점입니다.

폐쇄성 척추 손상 치료

척추 손상 시 수술적 개입과 그 결과는 여러 가지 특징을 지닙니다. 이러한 특징은 척추가 기관으로서 가지는 고유한 특성, 인간의 삶에서 다면적이고 중요한 역할을 하는 점, 그리고 인체 내 위치 때문입니다. 이러한 모든 점 때문에 경추, 흉추 또는 요추에 수술적 개입을 결정하는 의사는 척추의 정상적이고 병적인 해부학적 구조, 척추와 주변 구조물의 지형학적-해부학적 관계를 정확히 이해하고 이를 탐색할 수 있어야 합니다. 척추를 침범할 때, 외과의는 이전에 발생했거나 수술 중 발생한 척추주변 구조물 손상으로 인한 합병증을 예방할 준비가 되어 있어야 합니다.

인체에서 상당히 멀리 위치한 척추는 목의 정중 구조, 후종격동, 복막후 공간, 흉강 및 복강 장기와 밀접하게 접촉합니다. 척추에 전방 수술 접근법을 사용할 때, 외과의는 수술 중 손상될 수 있는 위에서 언급한 모든 구조와 불가피하게 접촉하게 됩니다. 이러한 모든 것을 위해 척추를 수술하는 외과의는 흉강 및 복강 수술, 경부 장기 수술, 혈관 수술, 그리고 신경외과 전반에 대한 완벽한 지식을 갖추어야 합니다.

척추 수술은 대부분 기관내 마취 하에서만 가능합니다. 손상된 척추에 대한 수술적 시술을 위해서는 잘 정비된 마취과 서비스가 필수적입니다. 또한, 심각한 쇼크나 출혈 발생 시 즉각적인 집중 치료와 소생술을 시작할 수 있는 능력 또한 중요하고 필수적인 조건입니다. 수술 중 출혈량을 적시에 완전히 보충하려면 충분한 양의 혈액이 보존되어야 합니다. 마지막으로, 손상된 척추에 대한 수술적 시술에는 특수 장비와 시설이 필요합니다.

적응증 및 금기 사항. 다음과 같은 경우에는 수술적 치료 방법을 사용하는 것이 좋습니다.

1. 경추 부상:
   1. ) 모든 불안정 손상(탈구, 골절, 탈구), 특히 척추관 손상과 동반된 경우. 이러한 손상의 경우, 수술적 치료가 환자에게 덜 위험하다고 생각합니다. 수술적 치료는 이전 손상 부위의 안정적인 내부 고정을 가능하게 하고 불안정 손상을 안정된 손상으로 전환합니다. 또한, 이전 손상 부위의 추간판 부위에서 퇴행성 질환의 발생 및 진행을 예방하며, 이러한 측면에서 순수하게 치료적일 뿐만 아니라 치료적이고 예방적인 효과를 제공합니다. 또한 환자 관리를 크게 용이하게 하고 이동성을 높여줍니다. 수술적 치료는 환자가 병상과 병원에서 보내는 시간을 줄여줍니다.
   2. 경추의 압박 분쇄 골절
   3. 경추에 발생하는 모든 유형의 부상에 대해 보수적인 방법과 기술을 적용해도 효과가 없고 원하는 효과를 얻지 못하는 경우를 말합니다.
2. 흉추와 요추 척추의 부상:
   1. 요추 및 하부 흉추 척추체의 단순 압박 쐐기 모양 골절
   2. 요추 척추체의 분쇄 압박 골절
   3. 요추와 흉추의 골절 및 탈구.

금기사항: 외과의의 필요한 자격과 충분한 경험, 필요한 장비, 시설 및 확립된 마취 서비스가 부족한 경우; 수술적 개입의 가능성을 배제하는 기존 척추 손상 또는 동반된 심각한 손상으로 인한 피해자의 심각한 상태; 수술 적 개입의 가능성을 배제하는 질병 의 존재; 피해자의 생물학적으로 고령인 경우.

통증 완화. 통증 완화 방법을 선택할 때는 다음 두 가지 주요 사항을 고려해야 합니다. 환자를 위한 통증 완화 방법의 안전성과 집도의의 편의성입니다. 척추 수술의 경우, 기관내 마취가 이 두 가지 요건을 가장 잘 충족합니다.

자격을 갖추고 경험이 풍부한 마취과 전문의가 시행하는 현대 기관내 마취는 환자에게 가장 안전한 것으로 보입니다. 이러한 유형의 마취는 외과의에게도 최대한의 편의성을 제공합니다. 근육 이완과 자발 호흡 정지는 복막외 수술 접근법을 사용하여 요추에 시술하는 동안 상당한 편의성을 제공합니다. 호흡 조절은 흉추체에 대한 흉막외 접근법 시 흉막 우발적 손상과 관련된 위험을 없애며, 경흉막 수술 접근법을 사용할 경우 반대편 종격동 또는 벽측 흉막 손상의 위험을 줄입니다. 흉막강의 넓은 개방, 심낭 및 폐근 근처, 대동맥궁 및 여기에서 분지되는 큰 혈관의 후종격동 부위 조작은 필연적으로 외호흡 및 혈역학, 특히 중심 정맥압의 장애를 초래합니다. 호흡 조절 조건에서 수행되는 개흉술은 기흉의 부정적인 영향을 상당 부분 보상할 수 있습니다. 경추 수술에서 이러한 유형의 마취는 매우 중요합니다. 경추 손상이나 수술적 처치 시 필요한 경우 언제든지 장기 조절 호흡으로 전환할 수 있으므로 경추의 전방 및 후방 부분, 경추 하부, 중부, 특히 상부에 필요한 조작을 자신 있게 수행할 수 있습니다.

소생술. 손상된 척추의 전방부에 대한 수술적 개입은 불가피하게 큰 주요 혈관과 접촉하는 상태에서 수행됩니다. 이러한 큰 혈관, 특히 정맥 혈관이 손상될 경우 대량 출혈이 발생하여 심각한 허탈 및 임상적 사망으로 이어질 수 있습니다. 이러한 경우 환자의 생명은 환자를 소생시키기 위해 수행되는 처치의 속도와 완전성에 달려 있습니다. 따라서 척추에 대한 수술적 개입은 필요한 모든 소생 조치를 즉시 시작할 수 있도록 계획되어야 합니다. 특수 소생 장비(동맥 내 수혈 세트, 기관절개 세트, 자동호흡기, 제세동기 등)와 필요한 약물 세트 외에도, 모든 소생술 처치에 능숙하고 즉시 시행할 준비가 된 전문의가 마취과 의사를 보조하도록 배정됩니다. 수술 전에 가장 접근하기 쉬운 정맥 및 동맥 줄기를 신속하게 노출시켜 필요할 때 찾는 데 소중한 시간을 낭비하지 않도록 해야 합니다.

척추 수술에서 후방 접근법을 사용하는 많은 경우, 큰 동맥 및 정맥 줄기와의 직접적인 접촉은 필요하지 않습니다. 그럼에도 불구하고, 이러한 수술적 처치 중 혈액 손실량은 기술적으로 정확하게 시행된 전방 접근법을 사용할 때보다 훨씬 많습니다. 따라서 후방 척추 수술적 처치 시에는 혈액 손실량을 가장 주의 깊게 모니터링하고, 적시에 혈액 손실을 보충해야 합니다.

일반적으로 전방 접근법에서는 출혈 없이 척추를 노출시키고, 척추뼈에 대한 수기 시술만 시행합니다. 이러한 경우 출혈량은 척추 수기 시술의 양에 정비례합니다. 즉, 해면질이 넓게 노출될수록 치밀골이 부족한 척추체의 수가 많아지고 출혈량도 증가합니다. 특히 추궁과 추간공 근처의 수기 시술 시 출혈량이 증가합니다. 오래된 척추 손상에 대한 수술적 처치 시 출혈량이 상당할 수 있습니다. 소아 척추체에 대한 수술적 처치 시 기저척추혈관에서 상당한 출혈이 발생할 수 있습니다.

수술을 위한 환자 준비는 기존 부상의 특성, 부상 위치, 개입의 긴급성, 환자의 상태, 동반 부상 및 질병의 유무에 따라 달라집니다.

수술적 접근법. 수술적 중재의 성공은 중재 대상에 대한 합리적인 접근에 크게 좌우됩니다. 척추 요소에 대한 기존 수술적 접근법은 주로 전방 접근법과 후방 접근법으로 나눌 수 있습니다. 후방 접근법은 다양한 척추 손상에 대한 수술적 중재에서 가장 널리 사용됩니다. 후방 척추에 대한 특정 중재에서 이러한 접근법의 중요성과 이점을 부정하지는 않지만, 손상된 척추에 대한 여러 수술적 중재에서 이러한 접근법이 정당화되지 않는다는 점을 강조합니다. 동시에, 손상되기 쉬운 척추체와 추간판에 대한 전방 직접 접근법은 척추 손상 수술에서 충분히 사용되지 않고 있습니다. 척추에 대한 전방 접근법이 환자에게 너무 어렵고 위험하며, 때로는 이미 심각한 상태를 악화시킨다는 오해가 있습니다. 후방 수술적 접근법을 통해 수술받은 환자의 출혈량과 상태의 심각성은 비교할 수 없을 정도로 크고, 수술 후 기간은 더 어렵고 힘들며, 덜 심각하지만 더 큰 합병증으로 가득 차 있습니다.

전방 수술 접근법의 주요 장점은 적절하게 적용될 경우 다음과 같습니다. 손상된 척추의 전방 부위에 대한 폭넓은 접근성, 필요한 경우 개입 중에 이 접근성을 확장할 수 있는 가능성, 척추 조작에 대한 시각적 통제 가능성, 여러 척추 부상의 경우 단계적 개입 가능성, 특정 유형의 합병된 부상의 경우 단계적 개입 가능성, 척추 주변 해부학적 구조의 손상 위험을 최소화하고 합병증이 발생하더라도 이를 제거할 수 있는 가능성, 척수, 척수막, 척추 뿌리, 신경절 등과 직접 접촉하지 않는 가능성, 척추의 후방 손상되지 않은 부위를 보존하는 가능성.

위에 나열된 모든 혜택은 매우 중요합니다.

손상된 척추에 대한 시술. 손상된 척추 부위에 시행되는 시술의 종류는 각 사례별로 기존 손상의 임상적 형태, 척추관 내용물로 인한 합병증 유무, 환자의 상태, 그리고 시술을 통해 달성해야 할 목표와 목적에 따라 달라집니다. 몇 가지 사항을 강조해야 합니다.

1. 불안정성 손상의 경우, 손상된 척추의 전방 및 후방 부위에 다양한 유형의 골 이식을 시행하더라도 손상된 척추 부위의 초기 일차 안정성을 확보하지 못합니다. 이러한 경우, 안정성은 골 차단이 발생한 후, 즉 골 이식편의 이식 및 재건에 필요한 시간이 지난 후에야 확보됩니다.
2. 척추의 손상된 부분을 조기에 일차적으로 안정시키려면 손상된 척추 부분을 단단한 금속 고정 장치로 고정해야 합니다.
3. 일반적으로 다양한 금속 또는 기타 강성 고정 장치는 일정 기간 동안은 기능을 유지하지만, 그 이후에는 제 기능을 상실합니다. 금속 구조물의 이러한 유지 기간은 골성형 고정술을 통해 영구적인 안정성을 확보하기 위해 현명하게 활용되어야 합니다.
4. 가장 적절한 방법은 적절한 적응증이 있는 경우 금속 구조물을 이용한 고정과 골 이식을 동시에 시행하는 것입니다. 이 경우, 금속 구조물을 이용하여 조기에 고정하고, 이 기간 동안 발생한 골괴를 이용하여 최종적으로 고정합니다.
5. 척추의 손상된 부위를 금속 구조물과 뼈 플라스틱 고정술로 한 단계 안정화하는 것이 불가능한 경우, 적절한 적응증이 있는 경우, 환자를 수직 자세로 들어올리기 전에 뼈 이식을 이용한 척추 고정술을 두 번째 단계로 시행해야 합니다.
6. 부상이 안정적인 경우, 금속 고정 장치와 다양한 유형의 뼈 이식을 사용하는 것이 효과적인 것으로 입증되었습니다.
7. 자가이식 삽입물의 더욱 완벽하고 조화로운 "이식"을 위해서는 자가골 이식이 더 적합합니다. 호모골 이식은 강제적인 적응증에만 사용할 수 있습니다.