망막색소변성증: 원인, 증상, 진단, 치료

색소성 망막염(염증이 없는 과정이므로 더 정확한 용어는 "색소성 망막 이영양증"입니다. 막대 세포계가 주로 손상되는 확산성 망막 이영양증입니다. 색소성 망막염(망막 색소 변성, 태피망막 변성)은 색소 상피와 광수용체 손상을 특징으로 하는 질환으로, 상염색체 우성, 상염색체 열성 또는 성연관 유전의 여러 유형으로 나뉩니다. 유병률은 5000분의 1입니다. 유전 코드에 결함이 생겨 특정 단백질의 구성이 비정상적으로 변하여 발생합니다. 여러 유형의 유전에 따른 이 질환의 경과에는 몇 가지 특징이 있습니다. 로돕신 유전자는 최초로 확인된 유전자로, 이 유전자의 돌연변이로 인해 상염색체 우성 유전의 색소성 망막염이 발생합니다.

[ 1 ]

색소성 망막염의 유전 패턴

발병 연령, 진행 속도, 시각 기능의 예후 및 관련 안과적 특징은 유전 방식과 관련이 있는 경우가 많습니다. 로돕신 유전자의 돌연변이가 가장 흔합니다. 뇌파도는 산발적으로 발생하거나 상염색체 우성, 상염색체 열성 또는 X-연관 유전 방식을 가질 수 있으며, 일반적으로 상염색체 열성인 유전 증후군의 일부일 수도 있습니다.

• 유전적 부담 없이 고립된 경우가 흔합니다.
• 상염색체 우성 유전은 흔하며 예후가 더 좋습니다.
• 상염색체 열성 유전은 흔하며 예후가 더 나쁩니다.
• X연관성 - 가장 드물고 예후가 가장 심각합니다. 여성 보인자의 기저부는 정상이거나 금속성 태피반사, 위축성 또는 색소성 병변을 보일 수 있습니다.

색소성 망막염의 증상

색소성 망막염은 유아기에 나타나며, 안저의 중앙 주변부와 세정맥을 따라 전형적인 색소 병변(이것을 골체라고 함), 시신경 유두의 윤기 없는 창백함, 세동맥의 협착이라는 세 가지 증상이 특징입니다.

색소성 망막염 환자는 광수용체 변성으로 인해 결국 황반 부위에 색소 변화가 발생할 수 있으며, 이는 시력 감소, 후유리체 박리, 그리고 미세 색소 침착을 동반합니다. 맥락막에서 색소 상피를 통해 액체가 침투하여 황반 부종이 발생할 수 있으며, 이 과정이 진행됨에 따라 망막전 황반 섬유증이 발생할 수 있습니다. 색소성 망막염 환자는 일반인보다 시신경 유두 드루젠, 후낭하백내장, 개방각녹내장, 원추각막, 그리고 근시가 발생할 가능성이 더 높습니다. 맥락막은 오랫동안 온전하게 유지되며, 질병의 후기 단계에서만 이러한 과정에 관여합니다.

야맹증(또는 야맹증)은 간상세포 손상으로 인해 발생합니다. 질병 초기 단계에서 이미 암순응이 저해되어 간상세포와 원추세포 모두에서 빛에 대한 민감도가 증가합니다.

색소성 망막염의 비정형 형태

색소성 망막염의 다른 형태로는 도립 색소성 망막염(중앙형), 비색소성 색소성 망막염, 점상 색소성 망막염, 그리고 가성 색소성 망막염이 있습니다. 이러한 각 형태는 특징적인 검안경 검사 소견과 망막전위도 증상을 보입니다.

1. 부분형 색소성 망막염은 한쪽 사분면(보통 코쪽 사분면) 또는 절반(보통 아래쪽 사분면)의 변화를 특징으로 합니다. 이 질환은 느리게 진행되거나 전혀 진행되지 않습니다.
2. 중심주위 망막색소변성증은 색소침착이 시신경 유두에서 측두 아케이드와 코까지 확장되는 질환입니다.
3. 삼출성 혈관병증을 동반한 색소성 망막염은 주변 망막에 지질이 축적되고 삼출성 망막 박리가 나타나는 코츠병과 유사한 검안경 검사 소견을 특징으로 합니다.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

반전 색소성 망막염(중앙 형태)

전형적인 색소성 망막염과는 달리, 이 질환은 황반부에서 시작되며, 원뿔세포계의 손상이 간상세포계보다 더 심각합니다. 우선, 중심 시력과 색각이 감소하고 광공포증(광선공포증)이 나타납니다. 황반부에서 특징적인 색소 변화가 관찰되며, 이는 주변부의 이영양증 변화와 동반될 수 있습니다. 이러한 경우 주요 증상 중 하나는 주간 시력 상실입니다. 시야에는 중심 암점이 나타나고, 망막전위도(ERG)에서는 원뿔세포 성분이 간상세포 성분에 비해 현저히 감소합니다.

색소가 없는 색소성 망막염

이 이름은 망막색소변성의 특징인 뼈체 형태의 색소 침착이 없고, 망막색소변성의 증상과 유사한 증상이 나타나며, 기록되지 않은 ERG가 나타나는 것과 관련이 있습니다.

백색 색소성 망막염

특징적인 검안경 검사 소견은 안저 전체에 여러 개의 흰색 점상 반점이 나타나는 것이며, 색소 변화("좀먹은 조직")가 동반될 수도 있고 그렇지 않을 수도 있습니다. 기능적 증상은 색소성 망막염과 유사합니다. 이 질환은 고정성 선천성 야맹증 및 안저 백점병과 감별해야 합니다.

가성 색소 망막염

가성 색소 망막염은 비유전성 질환입니다. 망막과 맥락막의 염증 과정, 약물(티오리다진, 멜리릴, 클로로퀸, 데페록사민, 클로파자민 등)의 부작용, 외상 후 질환, 망막 박리 등으로 인해 발생할 수 있습니다. 안저는 색소 망막염과 유사한 변화를 보입니다. 주요 증상은 망막전위도(ERG)가 정상이거나 약간 감소하는 것입니다. 이 경우, 기록되지 않거나 급격히 감소하는 ERG는 없습니다.

현재 색소성 망막염에 대한 병리학적으로 입증된 치료법은 없습니다. 대체 요법이나 자극 요법은 효과가 없습니다. 색소성 망막염 환자는 빛의 손상을 방지하기 위해 어두운 색의 보호 안경을 착용하고, 시력 교정을 위한 최대 안경을 선택하고, 증상에 따른 치료를 처방하는 것이 좋습니다. 황반부 부종의 경우, 다이아카브, 다이아목스(아세타졸라미드)와 같은 이뇨제(탄산탈수효소 억제제)를 전신 및 국소적으로 사용합니다. 수정체 혼탁이 있는 경우, 시력 개선을 위해 백내장을 수술적으로 치료하고, 신생혈관 형성이 있는 경우, 합병증 예방을 위해 혈관 광응고술을 시행하며, 혈관 약물을 처방합니다. 환자, 가족 및 자녀는 유전 상담을 받고, 증후군성 병변 및 기타 질병을 배제하기 위해 다른 장기 및 시스템 검사를 받아야 합니다.

병리학적 유전자와 그 돌연변이를 식별하는 것은 질병의 발병 기전을 이해하고, 진행 과정을 예측하며, 합리적인 치료 방법을 찾는 기초가 됩니다.

현재, 일주일 된 배아에서 색소 상피 세포와 신경 망막 세포를 이식하는 시도가 진행 중입니다. 색소성 망막염을 치료하는 유망한 새로운 접근법은 캡슐 내에 건강한 미니염색체를 포함하는 아데노바이러스를 망막하 투여하는 유전자 치료법입니다. 과학자들은 색소 상피 세포에 침투하는 이 바이러스가 돌연변이 유전자를 대체하는 데 도움이 된다고 생각합니다.

전신 질환 및 대사 장애와 관련된 일반화된 유전성 망막 이영양증

비정형 색소망막염과 함께 나타나는 전신 질환이 많습니다. 현재까지 지질, 탄수화물, 단백질 대사 장애로 인해 발생하는 다양한 안과 질환은 약 100가지가 알려져 있습니다. 세포 내 효소 결핍은 유전자 돌연변이를 유발하여 광수용체 세포의 소실 또는 이영양증을 포함한 다양한 유전적 병리를 초래합니다.

색소성 망막염과 관련된 특정 전신 질환으로는 탄수화물 대사 장애(점액다당증), 지질(점액지질증, 푸코시드증, 漿液性 지방갈색소증), 지단백질 및 단백질, 중추신경계 병변, 어셔 증후군, 로렌스-문-바르데-비들 증후군 등이 있습니다.

색소성 망막염 진단

기능적 검사법을 통해 광수용체의 진행성 변화를 확인할 수 있습니다. 중간 주변부(30~50°) 시야 검사 시, 주변부와 중심부로 확장되는 고리 모양의 완전 및 불완전 암점이 발견됩니다. 질병 말기에는 시야가 동심원적으로 10°로 좁아지고, 중심부의 관상 시력만 유지됩니다.

총 ERG가 없거나 급격히 감소하는 것은 망막색소변성의 병리학적 징후입니다.

국소 ERG는 오랫동안 정상 상태를 유지하며, 황반부의 원뿔세포계가 병리 과정에 관여하면 변화가 발생합니다. 병리 유전자 보인자는 안저가 정상임에도 불구하고 ERG가 감소하고 ERG b파의 잠복기가 길어집니다.

색소성 망막염의 진단 기준은 양측성 병변, 주변 시야 감소, 그리고 간상세포 광수용체 기능의 점진적인 악화입니다. 색소성 망막염의 전형적인 3대 증상: 세동맥 직경 감소

• "뼈대" 형태의 망막 색소침착
• 시신경 유두의 납작한 창백함.

색소성 망막염은 30대에 야맹증으로 나타나지만, 그보다 일찍 발생할 수도 있습니다.

색소성 망막염 진단 기준

• 세동맥 협착, 미세한 먼지 같은 망막내 색소침착, 그리고 망막색소상피(RPE) 결손, 색소성 망막염(sine pigmenlo)의 검안경 검사 소견. 덜 흔한 것으로는 적도 부근에서 밀도가 가장 높은 백색 반점인 "백반" 망막염이 있습니다.
• 중간 주변에는 "뼈 몸" 형태의 큰 혈관주위 색소 침전물이 있습니다.
• 검안경 검사상은 RPE 위축과 큰 맥락막 혈관 노출, 시신경 세동맥의 현저한 협착, 시신경 유두의 납작한 창백함으로 인해 모자이크 모양입니다.
• 황반부병증은 위축성, "셀로판" 형태일 수도 있고, 낭성 황반부 부종으로 나타날 수도 있는데, 이는 아세타졸아마이드를 전신적으로 투여하면 완화됩니다.
• 암시야(막대형) 전기망막도와 혼합 전기망막도가 감소하고, 나중에는 명시야 전기망막도가 감소합니다.
• 안구전위도는 정상 이하입니다.
• 암흑 적응은 느리며 진단을 명확히 해야 할 초기 단계에서는 필요합니다.
• 중앙 시야가 손상됩니다.
• 시야 측정 결과, 주변부 중앙에 고리 모양의 암점이 나타나며, 이는 중심부와 주변부로 갈수록 확장됩니다. 시야의 중심부는 그대로 유지되지만, 시간이 지남에 따라 사라질 수 있습니다.
• FAG는 진단에 필수적이지 않습니다. PE의 "최종" 결함으로 인한 확산형 고형광과 색소에 의한 차폐로 인한 작은 저형광 영역을 나타냅니다.

[ 5 ], [ 6 ]

색소성 망막염의 감별진단

말기 클로로퀸 망막병증

• 유사점: 양측 확산성 RPE 위축으로 인해 맥락막 대혈관과 세동맥이 얇아짐이 드러납니다.
• 차이점: 색소 변화는 "뼈대" 변화와 다릅니다. 시신경 유두 위축은 윤기 없는 창백함 없이 나타납니다.

말기 티오리다진 망막병증

• 유사점: 양측 확산성 RPE 위축.
• 차이점: 색소가 플라크 모양으로 변하고 야맹증이 없습니다.

말기 매독성 신경망막염

• 유사점: 시야가 현저히 좁아지고, 혈관이 좁아지며, 색소가 변화합니다.
• 차이점: 야맹증이 약하게 표현되고, 변화가 비대칭적이며, 맥락막이 약간 또는 심하게 드러납니다.

암 관련 망막병증

• 유사점: 야맹증, 시야 수축, 혈관 수축 및 희미해지는 망막전위도.
• 차이점: 진행이 빠르고, 색소 변화가 미미하거나 전혀 없습니다.

관련 전신 질환

특히 비정형 색소성 망막염은 다양한 전신 질환을 동반할 수 있습니다. 가장 흔한 조합은 다음과 같습니다.

1. 상염색체 우성 유전 질환인 바센-코르츠바이크 증후군은 β-지단백질 결핍으로 인해 장내 흡수 장애가 발생합니다.
   • 증상: 척추소뇌성 운동실조 및 말초혈액의 가시세포증
   • 망막병증 - 생후 10년 말. 색소 덩어리는 전형적인 색소성 망막염보다 크며 적도에만 국한되지 않습니다. 주변부 "백점" 변화가 특징적입니다.
   • 기타 증상: 안구 운동 마비 및 안검하수
   • 신경학적 변화를 줄이려면 매일 비타민 E를 섭취하세요.
2. 레프섬병은 상염색체 열성 유전으로 유전되는 선천적 대사 이상으로, 피탄산 2-수산화효소라는 효소가 결핍되면 혈액과 조직에서 피탄산 수치가 증가합니다.
   • 증상: 다발신경병증, 소뇌 운동실조, 난청, 무각증, 심근병, 어린선증 및 세포증(세포알부민 역전)이 없는 상태에서 뇌척수액의 단백질 수치가 증가함.
   • 망막병증은 20대에 나타나며, 전반적으로 "소금과 후추" 형태의 변화가 나타납니다.
   • 기타 증상: 백내장, 축동, 각막 신경 두꺼워짐
   • 치료: 먼저 플라스마교환술을 실시하고, 나중에 피탄산이 없는 식단을 실시하는데, 이는 전신 질환과 망막변성증의 진행을 예방할 수 있습니다.
3. 어셔 증후군은 상염색체 열성 유전 질환으로, 아동의 5%에서 중증 난청으로, 약 50%에서는 난청과 실명이 함께 나타나는 질환입니다. 색소성 망막염은 사춘기 이전에 발생합니다.
4. 컨스-세이어 증후군은 미토콘드리아 DNA 결손과 관련된 미토콘드리아 세포병증입니다. 색소성 망막염은 비정형적이며, 주로 망막 중심부에 색소 덩어리가 침착되는 것이 특징입니다.
5. 바르데-비들 증후군은 정신지체, 다지증, 비만, 그리고 성선기능저하증을 특징으로 합니다. 색소성 망막염은 중증으로, 환자의 75%가 20세 이전에 실명하고, 일부 환자에게는 과녁판 모양의 황반변성이 발생합니다.

[ 7 ], [ 8 ]

색소성 망막염 치료

현재 색소성 망막염을 치료할 수 있는 방법은 없지만, 질병의 진행을 늦추고 환자의 삶의 질을 개선하는 치료법과 관리 옵션은 있습니다.

보수적 치료

• 비타민 요법: 연구에 따르면 비타민 A를 복용하면 경우에 따라 질병 진행을 늦출 수 있습니다. 그러나 비타민 A는 과다 비타민증의 위험이 있으므로 의사의 감독 하에 복용해야 합니다.
• 오메가-3 지방산: 오메가-3 지방산 보충제가 시력 감퇴를 늦추는 데 도움이 될 수 있다는 예비 증거가 있습니다.

자외선 차단 제품

선글라스를 사용해 자외선과 청색광으로부터 눈을 보호하면 질병의 진행을 늦추는 데 도움이 될 수 있습니다.

점진적인 치료 방법

• 유전자 치료: 최근 연구는 색소성 망막염을 유발하는 유전적 결함을 교정하는 데 중점을 두고 있습니다. 예를 들어, 2017년 FDA는 RPE65라는 특정 유전자의 돌연변이로 인한 유전성 망막 질환을 치료하는 세계 최초의 유전자 치료를 승인했습니다.
• 마이크로 전자 장치 이식: 망막색소변성 환자의 시력을 어느 정도 회복시킬 수 있는 다양한 유형의 망막 이식물이 연구 및 개발되고 있습니다.
• 줄기세포: 줄기세포 치료 연구는 손상된 망막을 복구하는 것을 목표로 합니다.

지원 기술

• 망원경 안경, 전자 확대경, 화면 판독 소프트웨어와 같은 특수 시각 장치를 사용하면 환자가 주변 환경을 더 잘 탐색하고 독립성을 유지하는 데 도움이 될 수 있습니다.

라이프스타일과 다이어트

• 규칙적인 운동과 항산화제가 풍부한 균형 잡힌 식단을 포함한 건강한 생활 방식을 유지하면 전반적인 건강을 증진하고 질병의 진행을 늦출 수 있습니다.

색소성 망막염 치료는 질병의 단계, 유전적 특성, 그리고 환자의 전반적인 건강 상태를 고려하여 포괄적이고 개별화된 방식으로 이루어져야 합니다. 안과 전문의의 정기적인 관찰은 질병을 모니터링하고 치료 전략을 조정하는 데 중요합니다.

예측

장기적인 예후는 좋지 않으며, 황반부 변화로 인해 중심 시력이 점진적으로 저하됩니다. 비타민 A를 매일 보충하면 진행 속도를 늦출 수 있습니다.

일반적인 예보

• 약 25%의 환자는 전기망막검사를 받지 않고 시야가 2~3으로 좁아졌음에도 불구하고, 일하는 연령대 내내 독서에 필요한 시력을 유지합니다.
• 20세까지 대부분 사람의 시력은 6/60 이상입니다.
• 50세가 되면 많은 환자의 시력이 6/60 미만이 됩니다.

연관된 안구병리학

색소성 망막염 환자는 치료 가능한 원인을 포함하여 시력 상실의 다른 원인을 파악하기 위해 정기적으로 모니터링해야 합니다.

• 후낭하백내장은 모든 유형의 색소성 망막염에서 발견되며 수술적 개입이 효과적입니다.
• 개방각녹내장 - 환자의 3%.
• 근시는 흔합니다.
• 각막원뿔증은 거의 진단되지 않습니다.
• 유리체 변화: 후방 유리체 박리(흔함), 주변 포도막염(드물게 발생).
• 시신경 유두 드루젠은 일반 인구보다 더 흔하게 발생합니다.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]