녹내장 - 수술

녹내장에 사용되는 현대 수술은 다음과 같습니다.

1. 눈 속 액체의 유출을 개선합니다.
2. 안구내액 생성 감소

안구내액 생성이 감소하면 신경 지배가 방해를 받아 각막 변성증이 발생하고, 시력이 좋은 눈에는 섬모체 수술을 하는 것은 바람직하지 않습니다.

안구 내 체액을 증가시키기 위해 안구 내 체액이 고여 있는 부위에 수술적 개입을 시행합니다.

또 다른 개념은 새로운 유출 경로를 만드는 것입니다.

1. 전방 안방의 모서리와 현관 바닥의 정맥 근처의 문합;
2. 근핵증 - 혈관 다발이 있는 내직근의 일부가 전방 안방의 모서리로 이식됩니다.
3. 상강막의 일부와 혈관이 전방안방의 모서리에 잠겨 있습니다.
4. 다양한 튜브(배수관)를 삽입하고, 밸브를 만듭니다.

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수술을 위한 환자 준비

1. 안압을 최대한 낮추고 고혈압을 감소시킵니다. 항콜린제는 출혈을 증가시키므로 2~3주 전에 중단합니다.
2. 수술 30분 전에 디펜히드라민과 프로메돌, 글리세롤을 처방합니다.
3. 전신 마취(및 복합 마취)가 바람직합니다.
4. 합리적 마취 - 안구 뒤, 무감각증(운동 근육이 활성화됨).
5. 전방안방의 느린 개방:
   • 수술 중 스테로이드 항염 치료
   • 감염 예방(결막 아래 광범위 항생제 투여).

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녹내장 수술 유형

1. 각유지 - 상대적 및 절대적; 감별진단 - 포브스 검사. 기능적 차단의 경우 - 홍채절제술, 장기 유착의 경우 - 홍채순환견인술.
2. 강막 이식편을 2/3만큼 잘라낸 다음 전방안방의 모서리에 삽입하여 추가 배액을 생성합니다.
3. 전측두엽 차단술 - 전방각막절개술,
4. 해면체 유지술 - 해면체 절개술, 슐렘관 내벽 파괴.
5. 공막내 잔류 - 부비동 절개술; 부비동 절제술 - 공막, 슐렘 점안액, 섬유주를 절제합니다. 이 수술의 효과는 95%이며, 녹내장 초기 및 진행기에 시행할 경우 장기 결과는 85-87%입니다.

섬모근 생산을 감소시키기 위한 수술:

1. 순환성빈혈(섬모동맥에 대한 열소작술이 수행되어 섬모체 일부의 위축과 안구내액 생성 감소를 초래함)
2. 강막을 통해 차갑게(냉동고정술) 또는 온도를 높이거나, 레이저(섬모체 응고)를 사용하여 섬모체에 영향을 미칠 수 있습니다.

녹내장 레이저 미세수술(수술)

녹내장 레이저 미세수술은 주로 안구 후안방에서 상공막정맥으로 이동하는 안구 내 수분 이동 경로에 있는 막힘을 제거하는 것을 목표로 합니다. 이를 위해 다양한 종류의 레이저가 사용되지만, 가장 널리 사용되는 것은 488nm와 514nm 파장의 아르곤 레이저, 1060nm 파장의 펄스 네오디뮴 YAG 레이저, 그리고 810nm 파장의 반도체(다이오드) 레이저입니다.

레이저 각막성형술 - 각막 기저부를 응고시켜 전방각을 넓히고, 동공을 확장하며, 섬유주를 확장하고, 슐렘관을 개방합니다. 20~30개의 응고제를 투여합니다. 이 수술은 기능성 차단을 동반한 폐쇄각 녹내장에 효과적입니다.

레이저 홍채절제술은 홍채 주변부에 작은 구멍을 뚫는 수술입니다. 이 수술은 기능성 또는 유기성 동공 차단에 사용됩니다. 이 수술은 눈의 전방과 후방의 압력을 평형화하고 전방을 열어줍니다. 이 수술은 예방 목적으로 시행됩니다.

레이저 섬유주성형술은 섬유주막 안쪽 표면에 여러 차례 소작술을 시행하여 안구 내액 투과성을 높이고 슐렘관 폐쇄 위험을 감소시킵니다. 약물 치료로 치료가 어려운 원발성 개방각 녹내장에 사용됩니다.

레이저의 도움으로 다른 수술(누공수술 및 순환파괴수술)도 수행할 수 있으며, 미세외과적 "칼" 수술을 교정하기 위한 수술도 수행할 수 있습니다.

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아르곤 레이저 트라베쿠로플라스티

이는 수포의 유출을 증가시키고 안압을 감소시키는 트라베큘라 존에 점 레이저 응고제를 적용하는 것으로 구성됩니다.

• 기술

레이저 빔은 섬유주(trabecula)의 색소 영역과 비색소 영역의 전이 영역으로 향하며, 정확한 초점을 유지합니다. 광점의 윤곽이 흐릿한 경우, 센서가 충분히 수직으로 조준되지 않았음을 나타냅니다.

50µm 크기의 레이저 응고물을 0.1초의 노출 시간과 700mW의 출력으로 적용합니다. 노출 시 점상 표백(point blanching) 현상이 나타나거나 기포가 방출되면 반응이 이상적인 것으로 간주됩니다. 큰 기포가 나타나면 노출이 과도한 것입니다.

반응이 충분하지 않으면 출력을 200mW까지 높입니다. 색소침착이 심한 경우 400mW면 충분하고, 색소침착이 없는 UPC의 경우 출력을 1200mW(평균 900mW)까지 높일 수 있습니다.

25개의 응고제가 거울의 한쪽 끝에서 다른 쪽 끝까지 시각화 영역에 동일한 간격으로 적용됩니다.

고니올렌즈를 시계 방향으로 90° 회전시키고 레이저 작용을 지속합니다. 응고물의 수는 180° 원 안에 25개에서 50개입니다. 인접한 섹터들을 지속적으로 시각적으로 조절하는 것이 중요합니다. 숙련된 기술을 사용하면 고니올렌즈를 지속적으로 회전시키면서 레이저 섬유주성형술을 시행하고, 중앙 거울을 통해 광선을 제어할 수 있습니다.

일부 안과 의사들은 처음에는 180° 이상의 응고를 선호하고, 나중에 충분한 효과가 없으면 나머지 180°를 사용합니다. 다른 의사들은 초기에 최대 100회의 응고제를 적용하는 원형 응고를 제안합니다.

시술 후 1% 요오피딘이나 0.2% 브리모니딘을 주입합니다.

플루오로메톨론은 일주일 동안 하루 4회 사용합니다. 이전에 개발된 저혈압 요법은 중단되지 않습니다.

• 관찰

결과는 4~6개월 후에 평가합니다. 안압이 유의하게 감소하면 저혈압 요법을 줄이지만, 약물을 완전히 중단하는 경우는 드뭅니다. 아르곤 레이저 섬유주성형술의 주요 목표는 안압을 조절하고, 가능하면 점안 요법을 줄이는 것입니다. 안압이 여전히 높고 180°UAC에만 레이저 시술을 시행하는 경우, 나머지 180°UAC에 대해서도 치료를 계속해야 합니다. 일반적으로 UAC 전체 둘레에 레이저 섬유주성형술을 반복하더라도 효과가 없는 경우는 드물며, 이 경우 여과 수술에 대한 논의가 이루어집니다.

• 합병증

1. 응고제 도포 부위가 후방으로 이동하거나 출력이 너무 높을 경우 고니오시네키아(goniosynechiae)가 발생할 수 있습니다. 대부분의 경우 레이저 섬유주성형술의 효과는 감소하지 않습니다.
2. 홍채근이나 모양체 혈관이 손상되면 미세출혈이 발생할 수 있습니다. 고니올렌즈로 안구를 압박하면 이러한 출혈을 쉽게 막을 수 있습니다.
3. 아프라클로니딘이나 브리모닐린을 예방적으로 미리 주입하지 않으면 심각한 안구 고혈압이 발생할 수 있습니다.
4. 중등도 전방 포도막염은 자연적으로 해결되며, 수술 결과에 영향을 미치지 않습니다.
5. 효과가 없다는 것은 여과 개입이 필요하다는 것을 시사하지만, 이전에 레이저 트라베쿠로플라스티를 시행한 후 캡슐화된 여과 패드가 생길 위험이 3배 더 높습니다.

• 결과

초기 POAG 단계에서 효과는 7^-85%의 사례에서 달성됩니다. 평균 안압 감소는 약 30%이고, 초기에 높은 안구 운동 근으로 효과가 더 두드러집니다. 50%의 사례에서 결과는 최대 5년 동안 유지되고 약 53%의 경우 최대 10년 동안 유지됩니다. 레이저 트라베쿨로플라스티의 효과 부족은 이미 첫해 동안 명확해집니다. 이 기간 동안 안압이 정상화되면 5년 후 안압이 정상화될 확률은 65%이고 10년 후에는 약 40%입니다. 레이저 트라베쿨로플라스티가 POAG 치료의 1차 단계로 수행되는 경우 50%의 경우 2년 동안 추가적인 저혈압 치료가 필요합니다. 후속 레이저 트라베쿨로플라스티는 첫 번째 개입 후 1년 후 30%의 사례에서 효과적이며 2년 후에는 15%에서만 효과적입니다. 레이저 트라베쿠로플라스티의 효과는 50세 미만의 사람들에게는 더 나쁘고, 유럽인과 흑인 인종 간에는 차이가 없지만, 흑인 인종에서는 효과가 덜 안정적입니다.

정상 혈압 녹내장의 경우 50~70%의 경우 좋은 결과가 가능하지만, 안구 내 압력의 절대적인 감소는 POAG에 비해 현저히 낮습니다.

색소성 녹내장에서는 레이저 트라베쿠로플라스티도 효과적이지만, 고령 환자에게서는 결과가 더 나쁩니다.

가성박리성 녹내장의 경우, 개입 직후에는 높은 효율을 보였지만, 나중에는 POAG에 비해 결과가 급격히 감소하고 안압이 상승하는 현상이 나타났습니다.

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다이오드 레이저 트라베쿠로플라스티

레이저 섬유주성형술과 유사한 결과를 보이며, 혈액-안구 장벽에 미치는 파괴적인 영향이 적습니다. 두 방법의 주요 차이점은 다음과 같습니다.

• 더 높은 레이저 출력(800-1200 mW).
• 응고 후 화상은 덜 두드러지고, 이 부위에는 표백 현상이 나타나고, 공동현상이 발생하지 않습니다.
• 광점의 크기는 100마이크론이며, 특수 콘택트렌즈를 사용하면 70마이크론까지 줄일 수 있습니다.
• 펄스 지속시간: 0.1-0.2초

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NdrYAG 레이저 홍채 절개술

증상:

• 원발성 폐쇄각 녹내장: 급성 발작, 간헐적 및 만성적 경과.
• 반대편 눈에 급성 녹내장이 발생합니다.
• 좁은 "부분적으로 닫힌" 각도.
• 동공 차단을 동반한 2차성 폐쇄각 녹내장.
• 좁은 각도와 녹내장 발병 메커니즘이 결합된 POAG.

기술:

1. 안압을 낮추려면 브리몬딥 0.2%를 주입합니다.
2. 최대의 축동을 달성하기 위해 필로카르핀을 주입하지만, 급성 녹내장 발작 후에는 대개 이것이 불가능합니다.
3. 국소 설치 마취를 실시합니다.
4. 아브라함 렌즈와 같은 특수 콘택트 렌즈가 사용됩니다.
5. 단안 복시를 방지하기 위해 홍채의 특정 부위, 바람직하게는 상안부를 선택하여 눈꺼풀로 가려지도록 합니다. 수정체 손상을 방지하기 위해 홍채 절개술은 가능한 한 주변부에서 시행해야 하지만, 노인궁(arcus senilis)이 존재하기 때문에 항상 가능한 것은 아닙니다. 선와부(crypt area)에서 홍채 절개술을 시행하는 것이 편리하지만, 이 권장 사항은 의무 사항은 아닙니다.

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레이저 홍채절제술을 위한 아브라함 렌즈

1. 빛줄기는 수직이 아닌 망막 주변부로 향하도록 방향을 바꾸어 황반부가 우발적으로 타는 것을 방지합니다.
2. 레이저 응고제는 레이저 종류에 따라 다릅니다. 대부분의 레이저는 4~8mJ의 출력을 가집니다. 얇은 푸른색 홍채의 경우, 1회 응고에 1~4mJ의 출력이 필요하며, 2~3회 응고하면 "폭발적인" 효과를 얻을 수 있습니다. 두껍고 "벨벳" 같은 갈색 홍채의 경우, 더 높은 에너지 레벨이나 더 많은 응고제가 필요하지만, 안구 내 손상 위험이 더 큽니다.

일반적으로 3~6mJ의 출력을 가진 응고제 3개를 사용하는 것이 효과적입니다.

1. 레이저 시술은 빔을 정밀하게 초점을 맞춘 후 시행됩니다. 성공적으로 시술된 경우 색소가 방출되는 것이 특징입니다. 원하는 효과를 얻기 위해 평균적으로 최대 7회의 응고 시술이 시행되지만(그림 9.145), 실제로는 1~2회로 줄일 수 있습니다.
2. 개입 후 1% 아프로클로니딘 또는 0.2% 브리모니딘을 주입합니다.

다음 일정에 따라 스테로이드를 국소적으로 도포합니다. 30분 동안은 10분마다, 그 후에는 치료 당일에는 1시간마다 도포하고, 1주일 동안은 하루 4회 도포합니다.

가능한 기술적 문제:

첫 번째 작용이 효과가 없으면 펄스 적용을 계속하여 해당 부위에서 후퇴하고, 측면으로 이동하며, 강도를 높입니다. 같은 부위에서 응고가 지속될 가능성은 이전 펄스로 인한 색소 방출 및 출혈 정도에 따라 달라집니다. 두꺼운 갈색 홍채의 경우, 불완전 홍채절개술은 흩어진 색소 구름이 나타나는 것이 특징이며, 이는 해당 부위의 시각화 및 초점 조절을 어렵게 만듭니다. 색소 구름을 통한 추가 조작은 색소량과 출혈을 증가시켜 원하는 결과를 얻지 못하는 경우가 많습니다. 이러한 경우, 색소가 안정된 후 같은 부위에 펄스를 적용하여 작용 에너지를 증가시키거나, 인접 부위에 작용시킵니다. 효과가 충분하지 않으면 아르곤 레이저와 병용할 수 있습니다.

홍채절개술 구멍이 너무 작습니다. 이 경우, 첫 번째 구멍을 확대하는 것보다 다른 부위에 추가 홍채절개술을 하는 것이 더 쉽고 적절할 수 있습니다. 이상적인 직경은 150~200µm입니다.

합병증:

• 약 50%의 사례에서 미세출혈이 발생합니다. 이러한 출혈은 대개 경미하며 몇 초 내에 멈춥니다. 때로는 콘택트렌즈로 각막을 살짝 압박하는 것만으로도 지혈 속도를 높일 수 있습니다.
• 레이저 노출로 인한 홍채염은 대개 경미합니다. 레이저 에너지 과다 노출과 부적절한 스테로이드 치료로 인한 더 심한 염증은 후방 유착을 초래할 수 있습니다.
• 콘택트렌즈를 사용하지 않거나 전방안방 깊이가 얕으면 각막 화상을 입을 수 있습니다.
• 홍채 절개술 구멍이 위쪽 눈꺼풀 아래에 위치하지 않으면 광선공포증과 복시가 발생합니다.

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다이오드 레이저 순환 응고

분비성 섬모상피의 응고로 인해 안압이 감소하고, 이는 방수 생성 감소로 이어집니다. 이러한 장기 보존적 중재는 통증 증후군을 동반하고 일반적으로 각막의 유기성 유착 차단과 관련된 말기 녹내장에 사용됩니다.

기술:

• 안와 주위 또는 테논하 마취를 시행합니다.
• 노출 시간이 1.5초이고 출력이 1500-2000mW인 레이저 펄스를 사용합니다.
• 전력은 "딱" 하는 소리가 들릴 때까지 조정되고 그 후 이 수준 아래로 감소합니다.
• 270 이상의 거리에 걸쳐 변연부에서 1.4 mm 뒤쪽의 영역에 약 30개의 응고제를 적용합니다.
• 수술 후에는 활성 스테로이드 요법이 처방됩니다. 수술 당일에는 매시간, 그 이후로는 2주 동안 하루 4회 투여합니다.

합병증. 가장 흔한 합병증은 중등도의 통증과 전방 안구 염증 징후입니다. 더 심각한 합병증(드물게): 장기 저혈압, 공막 박리, 각막 이영양증, 망막 및 섬모체 박리. 이 시술의 목적은 통증 완화이므로, 발생 가능한 합병증은 기존 여과 수술 후 합병증과 비교할 수 없습니다.

결과는 녹내장의 유형에 따라 다릅니다. 경우에 따라 시술을 반복해야 할 수도 있습니다. 통증 완화 효과가 나타나더라도 일반적으로 안압 상승은 동반되지 않습니다.

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트라베쿠로절제술

이 수술은 전방에서 방수를 테논낭하 공간으로 배출하는 누관을 형성하여 안압을 낮추는 데 사용됩니다. 누관은 표층 공막 피판으로 덮여 있습니다.

1. 동공은 수축되어야 합니다.
2. 결막 플랩과 그 아래의 테논낭은 밑부분이 변연부 또는 상위 궁을 향해 분리됩니다.
3. 상공막강을 절개합니다. 제안된 표층 공막편 부위는 응고를 통해 경계가 정해집니다.
4. 응고 흔적을 따라 강막을 두께의 2/3까지 잘라내어 3x4 mm 크기의 삼각형 또는 직사각형 강막 플랩으로 덮은 층을 만듭니다.
5. 표층 플랩은 투명한 각막 부위로 분리됩니다.
6. 복수천자술은 상측 측두엽 부분에서 시행됩니다.
7. 전방안방은 강막피판의 전체 너비에 따라 열립니다.
8. 칼날, 바나스 가위 또는 특수 "펀치" 기구를 사용하여 공막의 깊은 층(1.5x2mm)을 절제합니다. 홍채 뿌리에 의한 내부 공막 개구부의 막힘을 방지하기 위해 주변 홍채 절제술을 시행합니다.
9. 강막 플랩은 각막에서 강막 바닥의 먼 모서리에 봉합사로 느슨하게 고정됩니다.
10. 필요한 경우 과도한 여과를 줄이고 얕은 전방 안방 형성을 방지하기 위해 봉합사를 조정할 수 있습니다.
11. 균형 용액을 이용한 복수천자술을 통해 전방안방을 복구하고, 생성된 누공의 기능을 점검하고 강막 플랩 아래의 누출 부위를 확인합니다.
12. 결막 절개 부위를 봉합합니다. 여과낭의 기능을 확인하고 외부 여과를 배제하기 위해 복수천자를 통한 세척을 반복합니다.
13. 1% 아트로핀 용액을 주입합니다.
14. 스테로이드와 항생제를 결막하 주사하여 결막의 아래쪽 궁에 주사합니다.

트라베쿠로절제술과 초음파 유화술의 조합

트라베쿠로절제술과 초음파 유화술은 동일한 결막 및 강막 접근법을 통해 수행될 수 있습니다.

Vannas 가위를 이용한 깊은 블록 절제

1. 결막 피판이 형성됩니다.
2. 3.5 x 4 mm 크기의 강막 플랩을 밑부분이 변연부를 향하도록 잘라냅니다.
3. 파코 팁은 2.8~3.2mm 너비로 전방 안방에 삽입됩니다.
4. 초음파 유화술은 전통적인 기술을 사용하여 시행됩니다.
5. 연성 인공수정체를 삽입합니다. 경성 인공수정체의 경우, 수술 시작 시 결막 및 공막 절편의 크기를 결정합니다.
6. 강막의 깊은 층을 블록으로 절제합니다.
7. 주변 홍채절제술을 시행합니다.
8. 강막피판은 고정되어 있습니다.
9. 테논낭과 결막을 봉합합니다.

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녹내장 수술 후 환자 행동

현대의 항녹내장 수술법은 수술 후 합병증 위험을 크게 줄여 환자는 수술 후 며칠 내에 일상생활로 복귀할 수 있습니다. 시력에 따라 환자는 한동안 운전을 하지 못할 수도 있습니다.

수술 후 3일째부터는 샤워와 머리 감기(기울이지 않고)가 허용됩니다.

직장 복귀 여부는 수술의 효과와 환자의 직업에 따라 개별적으로 결정됩니다. 과중한 육체노동은 금지됩니다.

사무직과 같은 많은 유형의 업무에서, 수술하지 않은 눈의 시각 기능이 충분하다면 비교적 빠르게 시력을 회복할 수 있습니다. 하지만 입체 시력이 필요한 업무의 경우, 주의가 필요합니다.

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녹내장 수술 후 합병증

• 섬모체맥락막 분리는 삼출액이 맥락막상 공간에 축적되기 때문에 발생합니다.
• 작은 전방안방;
• 낮은 안압
• 시력이 약함;
• 안구 내 압력이 낮은 경우 - "속눈썹체 쇼크".

합병증 치료

1. 입원, 카페인 주사, 스테로이드, 산동제, 여과 부위 압박 붕대
2. 수술적 치료 - 섬모체 평평한 부분의 돌출부에 있는 강막의 후방 천공술
3. 페도로프에 따르면 유체 유출을 위한 새로운 경로를 만드는 것이 필요합니다.
4. SAAR-강막각 재건술은 6시 방향에서 시행되며, 두 개의 플랩이 변연부에서 분리됩니다. 상강막(혈관이 많은 곳)과 깊은 플랩입니다. 그런 다음 이 둘을 바꿉니다(표층 혈관총을 전방 안방의 액체로 옮깁니다).
5. 내부 강막절제술(페도로프에 따르면 STE) - 강막의 내부 층을 절제하고 제거하는 수술입니다.

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녹내장 수술 후 수술 후 기간

1. 최소 2개월 이상의 병가
2. "학생 체조";
3. 수술 후 홍채염 치료
4. 후방 유착 및 혈종에 대한 흡수 치료
5. 과여과가 있는 경우 - 롤러가 달린 압박 붕대를 하루 2~3시간 동안 감습니다.
6. 여과가 충분하지 않으면 마사지를 하세요.
7. 수술 후 - 항생제 국소 주입, 첫 몇 주 동안 - 염증 반응 정도에 따라 용량의 항염증제 투여. 비스테로이드성 항염증제가 더 자주 사용됩니다.
8. 수술 후 수주 동안 안압이 높게 유지되거나, 항고혈압제 치료를 병행하여 정상 수준으로 유지되는 경우, 각막강막터널의 봉합사를 제거해야 합니다.
9. 안압이 장기간 감소하면 시력이 심각하게 손상될 수 있지만, 안압이 정상화되면 거의 모든 경우에서 시력이 완전히 회복됩니다.