녹내장 수술 후 합병증

통계에 따르면 녹내장 수술은 초기에 시행하면 즉각적이고 장기적인 효과가 좋으며, 대부분의 경우 시각 기능의 안정화가 관찰됩니다. 그러나 수술 후 합병증이 발생할 수 있습니다.

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전방안방 깊이 감소

섬유주절제술 후 빈번하게 발생하는 합병증 중 하나로, 동공 차단, 과여과, 악성 녹내장과 관련이 있을 수 있습니다. 전방 깊이의 현저한 장기 감소는 드물며 대개 저절로 회복됩니다. 다른 경우에는 전방 주변 유착 형성, 각막 내피 이영양증, 백내장, 저안압증 및 관련 황반변성 등 더 심각한 합병증이 발생할 수 있습니다.

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등급

전방안방 깊이의 분쇄 정도는 3가지가 있습니다.

• 1단계: 홍채가 각막의 뒤쪽 표면으로 변위됨.
• 2등급: 동공 가장자리와 각막 사이의 접촉.
• 3등급: 각막렌즈 접촉으로 인해 내피세포 변성 및 백내장 형성이 발생할 수 있습니다.

이유

• 명확한 주변 홍채 절제술과 동공 차단의 발생을 배제하는 홍채 구성.
• 필터 쿠션의 상태를 모니터링합니다.
• 2% 플루오레세인 용액을 결막강이나 여과 패드에 점적하여 자이델 검사를 시행합니다. 외부 여과가 있는 상태에서, 방수에 용해된 플루오레세인을 세극등의 적색광을 이용하여 측정합니다. 세극등은 밝은 녹색을 띠는 반면, 2% 플루오레세인 용액은 색상이 덜 진합니다.
• 안구내압 조절.
• 맥락막 박리를 배제하기 위한 안저 검사.

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홍채 절제술 구멍

원인: 주변 홍채 절제술이 제대로 작동하지 않음.

증상: 안압 상승, 평평한 여과 패드, 자이델 검사 음성, 홍채 폭격, 비천공성 홍채 절제술 존재.

치료: 기존 홍채절제술 구멍의 천공이 불완전한 경우 해당 구멍 부위의 색소 시트를 아르곤 레이저로 절제하거나, 새로운 레이저 홍채절제술을 실시합니다.

동공 차단

이유

• 공막편 부위의 과도한 여과는 공막의 적응 부족으로 인해 발생합니다. 이는 공막 밑을 단단히 봉합함으로써 예방할 수 있습니다. 수술 후 초기에는 아르곤 레이저로 공막 봉합사를 절단하거나 슬라이딩 매듭으로 풀어주어 유출량을 증가시킬 수 있습니다. 이러한 조치는 수술 후 최대 10일까지 효과적입니다.
• 결막 봉합 부위에 구멍이 있거나 결막과 테논낭의 봉합이 충분하지 않아 쿠션을 통한 과도한 여과(외부 여과)가 발생하는 경우입니다.

손짓

• 저혈압.
• 여과 쿠션은 강막 플랩 부위의 과도한 여과로 인해 표현됩니다.
• 자이델 검사는 강막 플랩 부위의 과여과가 있는 경우 음성이고, 외부 여과가 있는 경우 양성입니다.
• 저혈압에서는 데스메막이 접힙니다.
• 어떤 경우에는 맥락막 박리가 발생합니다.

치료는 전방안방 붕괴의 원인과 정도에 따라 달라집니다.

• 초기 보수적 치료는 홍채각막 접촉이 없는 상태에서 수행됩니다.
  • 동공확장을 유지하고 동공폐쇄를 예방하기 위해 1% 아토로핀을 주입합니다.
  • 베타 차단제나 경구 아세타졸아마이드를 주입하여 수액 생성을 줄이고 치유를 촉진하며, 누공 배액을 일시적으로 줄입니다.
  • 외부 여과 지점은 시아노아크릴레이트나 피브린 접착제로 밀봉하지만, 큰 결막 결손이나 상처 분리는 수술로 제거합니다.
  • 종종 이러한 조치를 취하면 며칠 내에 전방안방이 회복됩니다.
• 보존적 치료가 효과가 없을 경우 후속 치료를 시행합니다. 결막 압전술은 수술 부위에 압력을 가하여 치유를 촉진할 수 있습니다. 직경이 큰 소프트 콘택트렌즈, 콜라겐 프레임 또는 특수 시몬스 쉴드를 붕대로 사용합니다. 이러한 조치로 몇 시간 내에 전방이 깊어지지 않으면 추가 치료는 효과가 없습니다.
• 전방안방의 점진적인 연삭과 각막렌즈 접촉이 발생할 위험이 있는 경우(또는 이미 존재하는 경우) 최종 치료를 시행합니다.
  • 눈의 전방방은 공기, 히알루론산나트륨 또는 가스(SF6)로 채워져 _있습니다.
  • 맥락막 박리는 수준이 매우 높거나 거품이 서로 접촉할 위험이 있는 경우에만("키싱" 맥락막) 배액합니다.
  • 강막피판과 결막을 다시 봉합해야 하는데, 수술한 조직의 느슨한 구조로 인해 재봉합이 어려울 수 있습니다.

섬모 차단

비정형 방수 유출 증후군은 드물지만 매우 심각한 합병증입니다.

원인: 섬모체의 주름부위를 통한 방수 유출이 막히고 유리체로 역류(역행)가 일어납니다.

증상: 높은 안압과 함께 얕은 전방안방, 여과 쿠션의 부재, 음성 자이델 검사 결과.

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치료

초기 보수적 치료.

• 최대 조절마비 효과를 얻기 위해 산동제(아트로핀 1% 및 페닐에프린 10%)를 점적합니다. 이는 섬모체 돌기와 수정체 적도 사이의 거리를 증가시켜, 섬모체 띠를 압박하고 수정체를 정상 위치로 되돌립니다.
• 산동제가 효과가 없을 경우, 만니톨을 정맥 주사하여 유리체의 부피를 줄이고 수정체를 뒤쪽으로 이동시킵니다.
• 안압을 조절하기 위해 수액 생성을 감소시킵니다.

약물 치료가 효과적이지 않을 경우 후속 치료를 실시합니다.

• 홍채절제술 구멍을 통해 Nd:YAG-Aa3epOM을 주입하면 유리체막이 파괴되고 섬모체 차단이 제거됩니다. 가성유방증에서는 후낭절개술을 먼저 시행한 후 전유리체막을 파괴합니다.
• 레이저 치료가 효과가 없을 때 편평부 유리체절제술을 시행합니다. 충분한 양의 유리체를 제거하면 방수가 전방으로 자유롭게 이동할 수 있습니다. 액체 축적으로 인해 유리체절제술이 불가능한 경우, 안구 가장자리 바로 뒤, 안구 중앙 쪽으로 3.5mm 지점에 바늘을 삽입하여 흡인해야 합니다.

필터 쿠션의 "기능 장애"

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임상 과정

만족스러운 여과: 안구 내 압력이 낮고 1형 또는 2형 여과 패드가 뚜렷합니다.

• 1형 - 얇은 벽과 다낭성 쿠션, 종종 결막 여과를 동반함
• 2형 - 낮고 얇은 벽을 가진 확산성 여과 영역으로, 주변 결막에 비해 혈관이 없습니다. 결막 상피 미세낭종은 고배율에서 명확하게 보입니다.

여과 쿠션 "기능 장애": 안구 내 압력 증가 및 3형 또는 4형 여과 쿠션.

• 3형 - 상강막 섬유증으로 인해 강막 플랩에 미세낭종이 나타나지 않고 표층 혈관이 확장되는 특징이 있습니다.
• 4형 - 캡슐화된 여과 패드(테논낭)는 수술 후 2~8주 후에 나타나며, 테논낭의 비대해진 부분과 표층 혈관에 움푹 들어간 부분이 있는 제한적이고 체액으로 채워진 형태입니다.

오목한 부위는 방수를 유지하고 여과를 차단합니다. 인접 부위의 기능이 원활하여 안구운동근의 높이가 변하지 않는 경우도 있습니다. 위험 요인: 결막 박리술, 레이저 섬유주성형술, 국소 교감신경흥분제 사용, 반대쪽 눈에 캡슐형 여과 패드 착용.

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실패의 이유

외안근

• 결막하 및 상공막 섬유증은 수술 실패의 가장 흔한 원인이지만, 제대로 형성된 쿠션은 결코 경계가 정해지지 않습니다. 수술 중 또는 수술 후 결막하 출혈은 후속 섬유증의 위험을 증가시킵니다.
• 여과 쿠션의 캡슐화.

강막

• 강막피판의 과도한 긴장.
• 강막 밑 부위에 점진적으로 흉터가 생겨 누공이 막히게 됩니다.

안구내

• 유리체, 혈액 또는 포도막 조직에 의해 강막루 개구부가 막힌 경우입니다.
• 주변 조직(각막이나 공막)의 여러 얇은 막에 의해 내부 개구부가 막히는 경우입니다. 이는 수술 기법이 부적절하여 발생할 수 있습니다.

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불리한 결과를 위한 전술

원인에 따라 다르며 다음과 같이 제거됩니다.

생성된 누관을 통해 수액의 유출을 증가시키기 위해 안구를 압박합니다.

• 손가락 마사지 - 눈을 감고 앞을 바라보면서 아래 눈꺼풀을 통해 압박합니다. 5~10초 동안 압박한 후 여과 영역을 모니터링합니다. 누관이 완전히 닫히면 안압과 여과 쿠션의 상태는 변하지 않습니다. 효과적인 압박을 통해 안압은 감소하고 여과 샤프트는 증가합니다. 환자는 하루에 여러 번 독립적으로 마사지를 반복해야 합니다.
• 국소 마취 하에 생체현미경적 조절을 통한 국소 압박을 시행하는 방법으로, 적신 면봉을 강막 플랩 돌출 부위에 놓고 유출을 개선하는 방법입니다.

수술 후 7~14일째에 안구 내 압력이 높고, 쿠션이 평평하며, 전방안방이 깊은 경우 강막 봉합사를 이용한 조작이 가능합니다.

• 조절 가능한 스티치는 적용하는 데 사용된 기술에 따라 느슨해지거나 제거될 수 있습니다.
• 조절형 봉합사를 사용하지 않은 경우, 아르곤 레이저를 이용한 공막 봉합술이 가능합니다. 이러한 봉합사는 특수 호스킨스 고니올렌즈 또는 4-미러 고니올렌즈를 통해 절단됩니다. 레이저 조사 시간은 0.2초, 광점 크기는 50μm, 출력은 500~700mW입니다.

낭종성 쿠션 바늘 시술은 국소 마취와 생체현미경적 조절 하에 시행됩니다. 1ml의 균형 용액을 결막하로 투여합니다. 또한, 이 바늘을 사용하여 결막의 완전성을 손상시키지 않으면서 낭종성 쿠션의 섬유벽에 2mm의 미세 절개를 가합니다.

수술 후 7~14일 후에 상강막 섬유증을 억제하기 위해 5-플루오로우라실을 결막하 주사하는데, 5mg(50mg/ml에서 0.1ml)의 용량으로 주사하고, 필터 패드로부터 10mm 떨어진 곳에 바늘을 삽입합니다.

NdrYAG 레이저는 두 가지 경우에 사용됩니다.

• 고니오스코프 검사 중 발견된 조직에 의해 막힌 누관을 열기 위한 내부 작용으로, 여과 쿠션이 형성되었음에도 불구하고;
• 여과포의 후기 상강막 섬유증에서 나타나는 외부 결막 노출.

기존 누관을 조절하기 위한 수술 부위 재수술 또는 다른 위치에 새로운 누관 형성. 이러한 경우, 보조적인 항대사제 치료가 수술적 중재의 성공률을 높일 수 있습니다.

수술이 효과적이지 않을 경우 약물 치료가 처방됩니다.

후기 외부 여과 쿠션 누공

원인: 항대사제, 특히 미토마이신 C를 사용한 후 강막절개대 위쪽 결막이 분리되고 결막 표층 상피가 괴사합니다.

진단되지 않은 누공의 합병증: 각막 변성증, 전방 주변 유착 형성, 출혈성 맥락막 상박리, 맥락망막 주름, 저안압, 황반변성, 안구 내 감염.

손짓

• 저혈압과 무혈성 낭포성 쿠션.
• 자이델 검사는 처음에는 음성으로 나타나고, 흐릿한 반점(땀)만 여러 군데 관찰됩니다. 나중에 개구부가 형성되면 뚜렷한 외부 누공이 관찰되면서 양성으로 기록됩니다.
• 어떤 경우에는 얕은 전방안방과 맥락막 박리가 관찰됩니다.

치료는 어렵습니다(아래 제시된 방법 중 어느 것도 보편적이지 않습니다).

• 수술 후 초기에 심각한 과여과에 대한 초기 조치는 거의 성공적이지 않습니다.
• 다음 단계는 여과가 단순히 땀을 흘리는 것인지 아니면 구멍이 생기기 때문인지에 따라 달라집니다.
  • "땀" 필터 패드는 자가혈액 주입, 조직 접착제 사용 또는 긴장 봉합을 통해 차단할 수 있습니다.
  • 완전히 열린 곳이 있는 경우, 결막 플랩을 이용한 여과 쿠션 성형 수술, 기존 쿠션 절제, 강막 봉합을 통해 강막 개구부를 통한 유출을 제한하는 수술 부위 수정이 필요합니다.

저혈압과 무혈성 낭포성 쿠션

항대사제 사용 후 얇은 벽의 필터 패드에서 자이델 검사 양성 반응이 나타나면 감염의 잠재적 진입점이 될 수 있습니다. 환자는 발적, 분비물 또는 시야 흐림이 발생하면 의사의 진료를 받도록 주의해야 합니다. 외상성 조작(예: 콘택트렌즈 삽입 또는 전방각경 검사)은 피해야 합니다.

다른 위험 요소로는 완전한 배액(예: 샤이에 열경화술), 여과 영역의 낮거나 비정형적인 위치, 수술 후 장기간 항생제 주입 등이 있습니다.

잡티

유리체는 이 과정에 관여하지 않습니다.

이러한 증상은 보통 며칠 동안 지속되는 중간 정도의 불편함과 발적 형태로 나타납니다.

손짓

• 여과 쿠션의 창백함(소위 "유백색" 쿠션).
• 전방 포도막염의 징후는 나타나지 않을 수도(1단계) 있고, 나타날 수도(2단계) 있습니다.
• 안저반사는 변하지 않습니다.

치료: 플루오로퀴놀론 또는 세균성 각막염 치료에 사용되는 다른 약물. 일반적으로 이 약물로 충분하지만, 염증 과정에서 유리체 침범 가능성을 배제하기 위해 환자를 일정 기간 동안 관찰해야 합니다.

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안내염과 관련된 결막염

이러한 증상은 시력이 급격히 저하되고, 통증과 발적이 나타나는 등 급성적으로 나타납니다.

손짓

• 밝은 노란색 "유백색" 필터 패드.
• 저농양을 동반한 중증 포도막염의 임상적 증상.
• 비트레이트와 병적인 반사의 출현.

치료: 유리체 생검과 유리체 내 항생제 투여.

이러한 맥락에서, 안와근육통을 더욱 줄이기 위해 섬유주절제술을 시행합니다. 이 비침습적 시술은 두 개의 공막편을 절제하고 공막의 깊은 층을 절제하는 동시에 섬유주와 데스메막으로 구성된 얇은 막을 보존합니다. 이 막을 통해 전방에서 방수가 결막하 공간으로 누출됩니다.

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심부 강막절제술

1. 결막 절개는 밑부분이 궁둥이 쪽으로 가도록 합니다.
2. 얇은 표층 강막 플랩을 분리하여 각막의 투명한 부분까지 덮습니다.
3. 두 번째 강막 플랩은 강막의 깊은 층에서부터 슐렘관 부위까지 4mm 폭으로 절개됩니다.
4. 콜라겐 배수관을 강막층에 삽입합니다.
5. 결막 절개 부위를 봉합하여 표층 강막 플랩의 자유로운 재배치를 시행합니다.

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점액관루술

1. 결막 플랩은 밑부분이 궁둥이 쪽을 향하도록 형성됩니다.
2. 강막의 표층 플랩을 두께의 1/3까지 잘라냅니다.
3. 두 번째 플랩은 더 깊은 층에서 잘라내어 슐렘관에 접근할 수 있도록 합니다.
4. 특수한 속이 빈 바늘을 사용하여 고분자 점탄성 물질을 슈렘관의 루멘에 주입합니다.
5. 슈렘관 위쪽 부위의 깊은 강막 플랩 아래에서 강막을 조심스럽게 절개하여 데스메막에 "창"을 만든 다음, 강막의 이 부위를 절제합니다.
6. 표층 강막 플랩은 수액의 결막하 배출을 최소화하고 여과 쿠션을 형성하기 위해 단단히 봉합됩니다.
7. 점탄성 물질을 강막절개 부위에 주입합니다.
8. 결막을 봉합합니다.

치료에 성공하더라도 감염이 재발할 위험은 여전히 존재합니다.