녹내장 진단을 위한 안저 검사

전방각경검사는 녹내장 환자의 진단 및 치료 경과 관찰에 매우 중요한 검사법입니다. 전방각경검사의 주요 목적은 전방각의 형태를 시각화하는 것입니다.

정상적인 조건에서는 전반사라는 광학적 효과로 인해 전방각의 구조가 각막을 통해 보이지 않습니다. 이 광학적-물리적 현상의 핵심은 전방각에서 반사된 빛이 각막 내부에서 각막-공기 경계에서 굴절된다는 것입니다. 고니오스코픽 렌즈(또는 고니올렌즈)는 렌즈-공기 경계의 각도를 변경하여 전방각의 구조를 연구할 수 있기 때문에 이러한 효과를 제거합니다.

전방각경검사는 사용하는 렌즈에 따라 직접검사와 간접검사로 나눌 수 있으며, 배율은 15~20배입니다.

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직접 전방경검사

직접 고니오스코피(gonioscopy)를 위한 도구의 예로는 코에페(Koeppe) 렌즈가 있습니다. 이 렌즈로 검사하려면 확대경(현미경)과 추가 광원이 필요합니다. 환자는 앙와위 자세를 취해야 합니다.

장점:

• 직접각막경검사는 안진과 각막 변형이 있는 환자에게 적합합니다.
• 전방각경 검사는 소아의 경우 병원에서 국소 마취 하에 시행됩니다. 필요한 경우 표준 진정 요법을 시행할 수 있습니다. 케페 렌즈를 사용하면 전방각과 안구의 후방극을 모두 검사할 수 있습니다.
• 직접 각도경 검사는 각도에 대한 파노라마적 평가를 제공하여 다양한 섹터를 비교할 수 있으며, 두 개의 렌즈를 동시에 장착한 경우 두 눈을 비교할 수 있습니다.
• 역조명이 가능하며, 이는 각도의 선천적 또는 후천적 병리의 본질을 결정하는 데 매우 중요합니다.

단점:

• 직접 전방경검사를 위해서는 환자가 앙와위 자세를 취해야 합니다.
• 이 절차는 기술적으로 더 복잡합니다.
• 추가적인 광원과 확대 장비(현미경)가 필요하지만, 슬릿 램프 검사에 비해 광학적 이미지 품질이 떨어집니다.

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간접 전방경검사

각은 하나 이상의 거울과 결합된 렌즈로 시각화되며, 설치된 거울 반대편에서 구조를 평가할 수 있습니다. 비강 사분면을 평가하기 위해 거울은 측두엽에 위치하지만 상방과 하방 상방은 유지됩니다. 상은 슬릿 램프를 사용하여 얻습니다. 단일 거울 고니오 렌즈를 사용하는 골드만 간접 고니오스코피법이 발명된 이후 다양한 유형의 렌즈가 개발되었습니다. 두 개의 거울이 있는 렌즈는 렌즈를 90° 회전시켜 모든 사분면을 검사할 수 있습니다. 네 개의 거울이 있는 다른 렌즈는 회전 없이 전체 전방각을 평가할 수 있습니다. 골드만 렌즈 및 유사 렌즈는 각막보다 곡률 반경과 직경이 더 큰 접촉면을 가지고 있어 점성 커플링제를 사용해야 합니다. 자이스 렌즈 및 유사 렌즈는 곡률 반경이 각막과 같기 때문에 커플링제가 필요하지 않습니다. 이러한 렌즈는 접촉면 직경이 더 작고 각막과 렌즈 사이의 공간은 눈물막으로 채워져 있습니다.

성공적인 고니오스코피를 위해서는 고니오렌즈 유형의 올바른 선택이 필수적입니다. 몇 가지 사항을 고려해야 합니다. 고니오렌즈를 사용하기 전에 반 헤릭-샤퍼(Van Herick-Schaffer) 방법을 사용하여 전방 깊이를 추정할 수 있습니다. 전방 개방각이 예상되는 경우, 전방각을 시각화하는 데 방해가 되는 요소가 없다면 어떤 렌즈든 사용할 수 있습니다.

반면, 전방각이 좁다고 의심되는 경우, 단일 또는 이중 거울 골드만 렌즈나 자이스 렌즈가 선호될 수 있습니다. 이러한 렌즈의 거울은 더 높고 중앙에 위치하여 홍채-수정체 조리개의 전방 이동으로 인해 보이지 않는 구조들을 시각화할 수 있습니다.

관찰자가 A 지점에 서서 언덕 뒤에 있는 집을 보려고 한다고 상상해 보세요. 이 예시에서 언덕은 홍채의 돌출부와 비슷합니다. 이 문제를 해결하려면 관찰자는 집을 볼 수 있는 더 높은 지점인 B로 이동하거나, 아니면 중심(산 꼭대기)에 더 가까운 지점인 A'나 B'로 이동해야 합니다. B'는 집과 주변 환경을 전체적으로 볼 수 있기 때문에 더 좋습니다.

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전방경 검사 방법

각 눈에 마취제를 주입하고 세극등 검사를 시행합니다. 사용하는 렌즈의 종류에 따라 점성 접촉제가 필요할 수 있습니다. 고니올렌즈는 안구 내 구조의 변형을 방지하면서 눈에 조심스럽게 위치시킵니다. 각막의 좋은 이미지를 얻으려면 세극등 광선이 고니올렌즈 거울에 수직이 되어야 합니다.

검사 중에는 슬릿램프를 조정하는 것이 필요합니다.

환자에게 빛의 근원을 바라보며 위쪽과 아래쪽 각도를 평가하도록 요청합니다.

광원을 앞으로 기울이고 고니올렌즈를 약간 아래쪽으로 이동시킨 후, 환자에게 검사할 방향을 바라보면서 코와 관자놀이의 각도를 평가하도록 요청합니다.

이러한 간단한 기술적 세부 사항은 좁은 각도의 평가와 다양한 각도 구조, 특히 슈발베 고리의 식별에 필요합니다.

전방안방각 요소

전방안방각의 구조는 두 그룹으로 나눌 수 있습니다.

• 고정 부분은 슈발베 링, 트라베큘라 망사, 강막 돌기로 구성되어 있습니다.
• 섬모체의 앞쪽 위쪽 표면과 홍채의 마지막 주름이 부착되는 곳을 포함한 움직일 수 있는 부분입니다.

심사관은 중요한 측면을 평가하기 위해 일반적인 심사를 실시해야 합니다.

• 홍채 평면 - 홍채는 평평할 수도(넓은 밀) 있고 매우 볼록할 수도(좁은 밀) 있습니다.
• 홍채의 마지막 주름과 슈발베 고리와의 거리는 각의 진폭을 평가하는 두 가지 요소입니다. 각의 윗부분은 일반적으로 다른 부분보다 좁습니다.
• 홍채의 뿌리는 홍채가 모양체에 부착되는 지점입니다. 가장 얇은 부분으로, 후방 안압이 상승하면 가장 쉽게 밀려납니다. 근시에서는 홍채가 더 크고 얇으며, 많은 와(crypt)를 가지고 있으며, 보통 모양체 뒤쪽에 부착됩니다. 반면, 원시에서는 홍채가 더 두껍고 모양체 앞쪽에 부착되어 있어 각 구성이 더 좁아집니다.
• 홍채의 결절, 낭종, 모반 및 이물질.

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각도의 분류

전방각경 검사는 각의 진폭과 녹내장의 유형(개방각 또는 폐쇄각)을 결정하며, 각 유형은 고유한 역학, 병태생리, 치료 및 예방법을 가지고 있습니다. 샤퍼 분류법은 홍채의 마지막 주름과 섬유주(슈발베 고리) 사이의 각의 진폭을 평가합니다.

• 4등급 - 45°.
• 3등급 - 30°.
• 2등급 - 20°, 각도 폐쇄 가능.
• 1등급 - 10°, 각도 폐쇄 가능성이 높습니다.
• 갭 - 각도가 10° 미만이면 각도가 좁아질 가능성이 더 큽니다.
• 닫힘 - 홍채가 각막에 꼭 맞습니다.

스페스 분류는 또한 홍채 주변의 세부 사항과 각도 구성에 대한 압입의 효과를 고려합니다.

포도막염. 포도막염이 있으면 색소 침착 부위가 고르지 않게 나타나며, 각막이 "더러워 보이는" 것처럼 보입니다.

폐쇄각 녹내장. 폐쇄각 녹내장에서는 전방각의 어느 부위에나 색소 침착 부위가 불규칙하게 관찰될 수 있으며, 이러한 부위의 존재는 홍채가 해당 부위에 부착되어 있음을 나타내지만, 영구적인 부착은 아닙니다. 색소 침착 부위와 좁은 전방각은 이전에 급성 폐쇄각 녹내장이 있었음을 시사할 수 있습니다.

각에는 대개 혈관이 없습니다. 때때로 섬모체 동맥환의 작은 가지들이 보일 수 있습니다. 이 가지들은 보통 포도막에 덮여 원형의 구불구불한 구조를 형성하거나, 홍채 괄약근 쪽으로 방사상으로 모일 수 있습니다. 신생혈관성 녹내장에서는 비정상 혈관이 섬모체를 가로질러 해면체에서 분지합니다. 비정상 혈관을 동반하는 섬유아세포 근원섬유의 수축으로 말초 전방 유착이 형성되고 각이 닫힙니다.

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외상에서의 전방경 검사의 활용

타박상. 각막에 충격이 가해지면 액체의 파동이 갑자기 형성됩니다. 이 파동은 각막으로 이동하는데, 이는 홍채-수정체 횡격막이 밸브 역할을 하여 액체가 뒤로 이동하는 것을 막기 때문입니다. 이러한 액체의 이동은 각막 구조에 손상을 줄 수 있으며, 손상의 정도는 충격의 강도에 따라 달라집니다. 부착 부위에서 공막돌기로부터 홍채가 분리되는 것을 홍채투석이라고 합니다.

각 후퇴. 각 후퇴는 섬모체가 파열되어 섬모체의 외벽이 섬모근의 세로 부분으로 덮여 있을 때 발생합니다.

순환 투석. 순환 투석은 섬모체와 공막을 완전히 분리하여 맥락막상강과 연결시키는 시술입니다. 순환 투석은 종종 전방출혈을 동반합니다.

홍채투석. 홍채투석은 홍채가 공막돌기에 붙어 있는 지점에서 찢어질 때 발생합니다.

전방경 검사 오류의 원인

고니오스코프 검사를 시행할 때 연구자는 일부 행동이 검사 결과를 왜곡할 수 있다는 점을 명심해야 합니다. 고니오스코프 렌즈는 각의 진폭을 증가시키고(깊이), 공막에 과도한 압력을 가하면 액체가 각으로 이동합니다.

폐쇄각 녹내장 평가, 특히 홍채 중첩과 진성 유착을 구별하는 데 있어 압박각 녹내장 검사는 매우 중요합니다. 이러한 유형의 각막경 검사에는 자이스(Zeiss) 각막경 렌즈가 권장됩니다. 압박각 녹내장은 방수에 기계적으로 압력을 가하여 각막 함몰을 유발하고, 검사자가 홍채의 상대적 위치를 동적으로 변경할 수 있도록 합니다. 이 시술은 폐쇄각과 좁은 각을 구별하고 각막 폐쇄 위험을 판단하는 데 도움이 됩니다. 과도한 압력은 데스메막에 주름을 형성하여 각막을 검사하기 어렵게 만듭니다.

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