신경성 실신(실신)

실신은 심혈관 및 호흡 활동에 장애가 발생하여 단기간에 의식을 잃고 자세가 불안정해지는 증상입니다.

현재 실신을 발작성 의식 장애로 간주하는 경향이 있습니다. 이와 관련하여, 실신이라는 질환의 병인에서 급성 뇌 순환 부전과 관련된 무산소증 및 저산소증이라는 개념보다, 실신의 가능한 병인 기전에 대한 더 폭넓은 이해를 함축하는 "실신(syncope)"이라는 용어를 사용하는 것이 바람직합니다. 실신은 발작성 낙상으로 나타나는 혈관 조절 장애를 나타내는 "허탈(collapse)"이라는 개념의 존재를 고려해야 하지만, 의식 상실은 반드시 필요하지 않습니다.

일반적으로 실신 상태는 대부분 현기증, 눈의 어두워짐, 귀울림, 그리고 "피할 수 없는 넘어짐과 의식 상실"의 느낌이 선행됩니다. 위의 증상이 나타나고 의식 상실이 발생하지 않는 경우, 실신 전 상태, 즉 지방분해증(lipothymia)에 대해 이야기합니다.

실신 상태에 대한 분류는 매우 다양한데, 이는 일반적으로 받아들여지는 병인 개념이 없기 때문입니다. 이러한 상태를 신경원성 실신과 신체원성 실신이라는 두 가지 유형으로 구분하는 것조차 부정확하고 매우 조건적인 것으로 보이며, 특히 신경계나 체성계에 뚜렷한 변화가 없는 상황에서는 더욱 그렇습니다.

실신(실신 상태)의 증상은 여러 가지 차이가 있음에도 불구하고 어느 정도 고정관념적입니다. 실신은 시간이 지남에 따라 발생하는 과정으로 간주되므로 대부분의 경우 실제 실신 상태 이전의 증상과 실신 이후의 기간을 구분할 수 있습니다. H. Gastaut(1956)는 이러한 증상을 준실신(parasyncopal)으로 지정했습니다. O. Corfariu(1971), O. Corfariu, L. Popoviciu(1972)는 발작 전과 발작 후로 구분했습니다. NK Bogolepov 등(1968)은 실신 전 상태(실신 전 또는 지방증), 실제 실신 또는 실신, 그리고 실신 후 기간의 세 가지 기간을 구분했습니다. 각 기간 내에서 증상의 발현 정도와 심각도가 다르게 구분됩니다. 의식 상실에 앞서 나타나는 실신 전 증상은 보통 몇 초에서 1~2분(대부분 4~20초에서 1~1.5분) 동안 지속되며, 불편함, 메스꺼움, 식은땀, 시야 흐림, 눈앞이 뿌옇게 흐려짐, 현기증, 이명, 메스꺼움, 창백함, 곧 넘어질 것 같은 느낌, 의식 상실 등의 증상이 나타납니다. 일부 환자는 불안감, 공포, 호흡곤란, 심계항진, 인후통, 입술, 혀, 손가락의 감각 저하를 경험합니다. 그러나 이러한 증상이 나타나지 않을 수도 있습니다.

의식 상실은 대개 6~60초 동안 지속됩니다. 가장 흔하게 관찰되는 증상은 창백함, 근긴장도 감소, 부동, 눈 감김, 빛에 대한 동공 반응 감소를 동반한 산동입니다. 일반적으로 병적인 반사는 나타나지 않으며, 약하고 불규칙하며 불안정한 맥박, 혈압 저하, 얕은 호흡이 관찰됩니다. 심부 실신의 경우, 여러 차례의 간대성 또는 강직성 간대성 연축, 불수의적 배뇨, 그리고 드물게는 배변이 가능합니다.

실신 후 기간 - 보통 몇 초간 지속되며, 환자는 빠르게 정신을 차리고 공간과 시간에서 자신의 위치를 정확하게 파악합니다. 환자는 대개 불안하고, 무슨 일이 일어났는지 두려워하며, 창백하고 무기력합니다. 빈맥, 빠른 호흡, 심한 전신 쇠약과 피로가 나타납니다.

실신(및 유사실신) 상태 분석은 진단에 매우 중요합니다. 어떤 경우에는 실신 직전의 상태뿐만 아니라 실신이 발생한 정신식물성 및 행동적 배경(몇 시간, 심지어 며칠)까지 분석하는 것이 매우 중요하다는 점을 강조해야 합니다. 이를 통해 이 실신이 정신식물성 증후군의 발작성 증상으로 간주될 수 있는지 여부라는 중요한 사실을 확립할 수 있습니다.

위에서 언급한 어느 정도의 관례에도 불구하고, 모든 실신 상태는 신경원성(neurogenic)과 신체원성(somatogenic)의 두 가지 유형으로 나눌 수 있습니다. 앞서 설명한 신체성(대개 심장) 질환과는 관련이 없지만 신경원성 장애, 특히 식물 신경 조절 기능 장애로 인해 발생하는 실신 상태 유형을 살펴보겠습니다.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

혈관억제성 실신

혈관억제성 실신(단순, 미주신경성, 혈관운동성 실신)은 다양한 (보통 스트레스가 많은) 영향으로 인해 가장 자주 발생하며, 주로 근육의 말초 혈관이 확장되고 전체 말초 저항이 급격히 감소하는 현상이 나타납니다.

단순 혈관억제성 실신은 가장 흔한 단기 의식 상실 유형이며, 다양한 연구자에 따르면 실신 상태 환자의 28~93.1%를 차지합니다.

혈관억제성 실신(실신)의 증상

의식 상실은 대개 즉시 발생하지 않습니다. 일반적으로 뚜렷한 실신 전 기간이 선행됩니다. 실신 상태 발생을 유발하는 요인 및 조건 중 가장 흔한 것은 스트레스 유형의 구심성 반응입니다. 즉, 공포, 불안, 불쾌한 소식과 관련된 두려움, 사고, 타인의 피를 보거나 실신하는 것, 혈액 채취 준비, 예상 및 시행, 치과 시술 및 기타 의료 처치입니다. 실신은 위에서 언급한 처치 중 통증(심각하거나 경미한)이 발생하거나 내장(위장관, 흉부, 간 및 신장 산통 등)에서 기인하는 통증과 함께 발생하는 경우가 많습니다. 경우에 따라 직접적인 유발 요인이 없을 수도 있습니다.

실신이 발생하는 가장 흔한 원인은 기립성 요인(교통수단이나 줄을 설 때 등 오랫동안 서 있는 경우)입니다.

답답한 방에 머무르면 환자는 보상 반응으로 과호흡을 하게 되는데, 이는 또 다른 강력한 유발 요인입니다. 피로 증가, 수면 부족, 더운 날씨, 음주, 발열 등 이러한 요인들이 실신의 위험을 높입니다.

실신 시 환자는 보통 움직이지 않고, 피부는 창백하거나 회갈색이며, 차갑고 땀으로 뒤덮여 있습니다. 서맥과 기외수축이 관찰됩니다. 수축기 혈압은 55mmHg로 떨어집니다. 뇌파 검사에서 고진폭의 느린 델타파와 델타 범위의 파동이 관찰됩니다. 환자가 수평 자세를 취하면 혈압이 급격히 상승하며, 드물게 저혈압이 몇 분 또는 (예외적으로) 몇 시간 동안 지속될 수 있습니다. 의식 상실이 15~20초 이상 지속되면 강직성 발작 및(또는) 간대성 발작, 불수의적 배뇨 및 배변으로 이어질 수 있습니다.

실신 후 상태는 지속 기간과 심각도가 다양하며, 무력증 및 식물인간 증상을 동반합니다. 경우에 따라 환자가 일어설 때 위에서 설명한 모든 증상을 동반한 반복적인 실신이 발생하기도 합니다.

환자를 검사하면 정신적, 정신적 영역에서 많은 변화를 발견할 수 있습니다. 여기에는 다양한 유형의 정서 장애(과민성 증가, 공포증 발현, 기분 저하, 히스테리적 낙인 등), 정신적 불안정성 및 동맥성 저혈압 경향이 포함됩니다.

혈관억제성 실신을 진단할 때는 유발 요인의 존재, 실신 발생 조건, 실신 전 증상 기간, 의식 소실 시 혈압 감소 및 서맥, 실신 후 피부 상태(따뜻하고 습함)를 고려해야 합니다. 환자의 정신식물성 증후군 증상 유무, 간질(임상적 및 임상적) 징후 부재, 심장 및 기타 신체 병리 배제는 진단에 중요한 역할을 합니다.

혈관억제성 실신 상태의 병인은 아직 명확하지 않습니다. 연구자들이 실신을 연구할 때 발견하는 수많은 요인들(유전적 소인, 주산기 병리, 식물인간 장애의 존재, 부교감신경 반응 경향, 잔류 신경계 질환 등)만으로는 의식 소실의 원인을 각각 따로 설명할 수 없습니다.

GL Engel(1947, 1962)은 Ch. Darwin과 W. Cannon의 연구를 바탕으로 여러 생리 반응의 생물학적 의미를 분석한 결과, 혈관억제성 실신은 활동(운동)이 억제되거나 불가능한 상황에서 불안이나 두려움을 경험함으로써 발생하는 병리적 반응이라는 가설을 제시했습니다. "투쟁-도피" 반응의 차단은 근육 활동에 맞춰 조절되는 순환계의 과도한 활동이 근육 활동으로 보상되지 않는다는 사실로 이어집니다. 말초 혈관이 활발한 혈액 순환(혈관 확장)에 "조절"되고, 근육 활동과 관련된 "정맥 펌프"가 작동하지 않으면 심장으로 흐르는 혈류량이 감소하고 반사성 서맥이 발생합니다. 따라서 혈관억제성 반사(동맥압 강하)가 말초 혈관 마비와 함께 나타납니다.

물론 저자가 지적했듯이, 이 가설이 혈관억제성 실신의 병인학적 측면을 모두 설명할 수는 없습니다. 최근 연구들은 뇌 활성 항상성 손상이 실신의 병인학적 측면에서 중요한 역할을 한다는 점을 시사합니다. 식물 기능 패턴을 조절하는 초분절적 프로그램의 부족과 관련된 심혈관계 및 호흡계 조절 장애의 특정 뇌 기전이 밝혀졌습니다. 식물 장애의 스펙트럼에서 심혈관계 기능뿐만 아니라 과호흡 증상을 포함한 호흡 기능 장애는 병인학적 및 증상학적 측면에서 매우 중요합니다.

기립성 실신

기립성 실신은 환자가 수평 자세에서 수직 자세로 이동하거나, 장시간 수직 자세를 유지할 때 발생하는 단기적인 의식 상실입니다. 일반적으로 실신은 기립성 저혈압과 동반됩니다.

정상적인 상황에서 사람이 수평 자세에서 수직 자세로 전환하면 혈압이 약간 단기적으로(몇 초) 감소한 후 빠르게 증가합니다.

기립성 실신은 임상 양상(실신과 기립성 요인의 연관성, 현저한 부실신 상태 없이 순간적인 의식 소실), 정상 심박수와 함께 저혈압이 나타나는 것(혈관억제성 실신에서 흔히 나타나는 서맥 및 건강한 사람에게서 흔히 관찰되는 보상성 빈맥의 부재)을 바탕으로 진단합니다. 진단에 중요한 도움이 되는 것은 셸롱 검사 양성입니다. 셸롱 검사는 수평 자세에서 일어설 때 혈압이 급격히 떨어지고 보상성 빈맥이 나타나지 않는 검사입니다. 기립성 저혈압의 중요한 증거는 일어설 때 혈중 알도스테론과 카테콜아민 농도가 증가하지 않고 소변으로 배출되지 않는 것입니다. 중요한 검사는 30분 기립 검사로, 혈압의 점진적인 감소를 확인합니다. 말초 자율신경 분포 장애의 징후를 확인하기 위한 다른 특수 검사도 필요합니다.

감별진단을 위해서는 기립성 실신과 혈관억제성 실신의 비교 분석이 필요합니다. 기립성 실신의 경우, 기립성 상황과의 긴밀하고 견고한 연관성과 혈관억제성 실신의 특징인 다른 자극 요인의 부재가 중요합니다. 혈관억제성 실신은 실신 전과 실신 후 기간에 기립성 실신보다 느린 정신식물성 증상이 풍부하게 나타나고, 의식 소실과 회복이 특징입니다. 기립성 실신 환자에서 혈관억제성 실신 시 서맥이 존재하고, 혈압 강하 시 서맥과 빈맥이 모두 나타나지 않는 것이 매우 중요합니다.

과호흡 실신(실신)

실신 상태는 과호흡 증후군의 임상적 증상 중 하나입니다. 과호흡 기전은 다양한 원인으로 인한 실신의 발병 기전에 동시에 중요한 역할을 할 수 있는데, 과도한 호흡은 신체에 수많은 전신적 변화를 초래하기 때문입니다.

과호흡 실신의 특이점은 환자의 과호흡 현상이 저혈당 및 통증 증상과 동반되는 경우가 많다는 것입니다. 병적인 혈관운동성 반응이 나타나기 쉬운 환자, 특히 기립성 저혈압 환자의 경우, 과호흡 검사는 실신 전 단계 또는 심지어 실신 상태를 유발할 수 있으며, 특히 환자가 서 있는 자세일 경우 더욱 그렇습니다. 이러한 환자에게 검사 전 5 U의 인슐린을 투여하면 검사 민감도가 크게 높아지고 의식 저하가 더 빨리 발생합니다. 동시에, 5- 및 G- 범위의 느린 리듬에서 알 수 있듯이 의식 저하 수준과 EEG의 동시적 변화 사이에는 일정한 연관성이 있습니다.

서로 다른 특정 병인학적 메커니즘을 가진 과호흡 실신 상태의 두 가지 변형을 구별하는 것이 필요합니다.

• 과환기 실신의 저탄산증 또는 무탄산증 변형
• 혈관억제형 과환기 실신. 순수 형태에서 확인된 변이는 드물며, 임상적으로 하나 또는 다른 변이가 우세한 경우가 더 흔합니다.

과환기 실신의 저탄산증(무탄산증) 변형

과호흡 실신의 저탄산증(무탄산증) 변형은 그 주요 메커니즘에 의해 결정됩니다. 즉, 순환 혈액의 이산화탄소 분압이 감소하면 뇌가 반응하는데, 이는 호흡성 알칼리증과 보어 효과(산소헤모글로빈 해리 곡선이 왼쪽으로 이동하여 산소가 헤모글로빈에 더 집중되고 뇌 조직으로 분리되기 어려워짐)와 함께 뇌혈관의 반사적 경련과 뇌 조직의 저산소증을 유발합니다.

임상적 특징으로는 장기간의 실신 전 상태가 있습니다. 이러한 상황에서 지속적인 과호흡은 환자의 식물인간 위기(공황발작)가 현저한 과호흡 요소(과호흡 위기)를 동반하거나, 호흡 증가를 동반한 히스테리 발작의 징후일 수 있으며, 이는 앞서 언급한 복잡한 전환 기전의 이차적 변화를 초래합니다. 따라서 실신 전 상태는 상당히 길 수 있으며(수 분, 수십 분), 식물인간 위기와 함께 그에 상응하는 정신적, 식물인간 및 과호흡 증상(공포, 불안, 심계항진, 심통, 호흡곤란, 감각이상, 경직, 다뇨 등)이 동반될 수 있습니다.

저탄산성 과호흡 실신의 중요한 특징은 갑작스러운 의식 소실이 없다는 것입니다. 일반적으로 의식 변화의 징후는 처음에는 비현실감, 주변 환경의 이상함, 머리가 가벼워지는 느낌, 의식이 좁아지는 것과 같은 형태로 나타납니다. 이러한 현상이 악화되면 궁극적으로 의식이 좁아지고, 의식이 감소하며, 결국 환자는 쓰러집니다. 이 경우 의식이 깜빡거리는 현상, 즉 의식 회복과 소실이 번갈아 나타나는 현상이 관찰됩니다. 이후 질문을 통해 환자의 의식 영역에 다양하고 때로는 매우 생생한 이미지가 존재한다는 것을 알 수 있습니다. 어떤 경우에는 환자가 의식을 완전히 잃지 않고 외부 세계의 일부 현상(예: 화자)에 대한 인식은 유지되지만 반응하지 못하는 경우도 있습니다. 의식 소실 지속 시간은 단순 실신보다 훨씬 길 수 있으며, 때로는 10~20분, 심지어 30분에 달하기도 합니다. 본질적으로 이는 앙와위에서 과호흡 발작이 지속되는 것입니다.

의식 장애 현상과 의식 깜빡임 현상이 지속되는 것은 전환(히스테리) 반응 경향이 있는 개인에게 독특한 심리생리학적 조직이 존재함을 나타낼 수도 있습니다.

검사 결과, 이런 환자들은 다양한 유형의 호흡곤란을 보일 수 있습니다. 즉, 호흡이 빨라지거나(과호흡) 호흡이 장시간 정지되는(무호흡) 것입니다.

이러한 상황에서 의식 장애가 있는 환자의 모습은 대개 거의 변하지 않으며, 혈역학적 지표 또한 유의미한 변화를 보이지 않습니다. 이러한 환자와 관련하여 "실신"이라는 개념이 완전히 적절하지 않을 수 있습니다. 아마도 우리는 지속적인 과호흡의 결과와 정신생리학적 양상의 일부 특징이 결합된 일종의 "트랜스" 의식 변화 상태에 대해 이야기하고 있을 것입니다. 그러나 의식 장애의 불가피성, 환자의 의식 저하, 그리고 가장 중요하게도 이러한 장애와 과호흡 현상, 그리고 혈관억제 반응을 포함한 다른 반응들 사이의 밀접한 연관성을 고려할 때, 이 섹션에서 논의되는 의식 장애에 대한 고찰이 필요합니다. 과환기의 생리학적 결과는 전반적인 특성으로 인해 다른 것, 특히 심장의 숨겨진 병리학적 변화를 드러내고 병리학적 과정에 포함할 수 있다는 점을 여기에 추가해야 합니다. 예를 들어, 심박 조율기가 방실 결절로 이동하고 심지어 방실 결절 또는 특발성 심실 리듬이 발달하면서 심실로 이동하여 심각한 부정맥이 나타날 수 있습니다.

과호흡의 나타난 생리학적 결과는 과호흡 중에 나타나는 또 다른 두 번째 형태의 실신 증상과 연관이 있는 것으로 보입니다.

과호흡 실신의 혈관억제 변형

과환기성 실신의 혈관억제성 변이는 실신 상태의 병인에 또 다른 기전, 즉 심박수의 보상적 증가 없이 말초 혈관의 저항이 급격히 감소하는 현상과 관련이 있습니다. 신체의 혈액 재분배 기전에서 과환기가 차지하는 역할은 잘 알려져 있습니다. 따라서 정상적인 상황에서 과환기는 뇌-근육계의 혈액 재분배, 즉 뇌혈류 감소와 근육혈류 증가를 유발합니다. 이러한 기전의 과도하거나 부족한 개입은 과환기 장애 환자에서 혈관억제성 실신 발생의 병태생리학적 근거가 됩니다.

이러한 유형의 실신 상태의 임상 양상은 두 가지 중요한 요소로 구성되며, 이는 혈관억제성 실신의 단순 비과호흡 유형과의 차이점을 결정합니다. 첫째, 실신 전과 실신 후 모두 정신식물성 증상이 두드러지게 나타나는, 더욱 "풍부한" 부실신 임상 양상입니다. 대부분의 경우, 과호흡을 포함한 정서 식물성 증상이 나타납니다. 또한, 경우에 따라 손목뼈 강직성 발작이 발생하는데, 이는 간질성 발작으로 오인될 수 있습니다.

이미 언급했듯이, 혈관억제성 실신은 어떤 의미에서는 본질적으로 감소된(그리고 경우에 따라 확장된) 식물인간, 또는 더 정확히는 과호흡 발작의 발달 단계입니다. 의식 상실은 환자와 주변 사람들에게 더 중요한 사건이기 때문에, 병력 기록에서 실신 전 단계의 사건은 종종 생략됩니다. 과호흡 혈관억제성 실신의 임상적 발현에서 또 다른 중요한 요소는 무탄산성(저탄산성) 유형의 의식 장애 증상과 빈번하게 (대개 자연스럽게) 결합된다는 것입니다. 실신 전 단계에 의식 변화 상태의 요소가 존재하고, 많은 경우 의식 상실 기간 동안 의식이 깜빡거리는 현상은 특이한 임상 양상을 형성하여 의사들에게 당혹감을 안겨줍니다. 따라서 의사들에게 익숙한 혈관억제형 실신 환자들의 경우, 실신 자체 동안 특정한 변동, 즉 의식의 깜빡임이 관찰되었습니다. 일반적으로 의사들은 이러한 환자들이 실신 상태의 발생에 주요 히스테리 기전을 가지고 있다는 잘못된 생각을 가지고 있습니다.

이 유형의 실신의 중요한 임상적 징후 중 하나는 실신 후 수평 자세를 취하는 환자가 일어서려고 할 때 반복적으로 실신하는 것입니다.

혈관억제성 과호흡 실신의 또 다른 특징은 일반적인 단순 실신 환자보다 유발 요인이 더 다양하다는 것입니다. 이러한 환자에게는 특히 호흡기계가 객관적, 주관적으로 영향을 받는 상황이 중요합니다. 열, 강한 냄새, 환자에게 공포증을 유발하는 답답하고 밀폐된 방, 호흡 감각과 그에 따른 과호흡 등이 나타날 수 있습니다.

진단은 철저한 현상학적 분석과, 준실신과 실신 기간의 구조에 뚜렷한 정서, 식물인간, 과호흡 및 파상풍 현상과 의식 상태 변화, 의식 깜빡임 현상이 나타나는 징후가 존재한다는 점을 고려하여 내립니다.

과환기증후군의 진단기준을 적용하는 것이 필요하다.

간질과 히스테리의 감별 진단은 다음과 같습니다. 심상성 정신식물성 증상, 강직성 발작, 장기간의 의식 장애(때로는 발작 후 기절로 간주됨) 등은 간질, 특히 측두엽 간질의 오진으로 이어지는 경우가 있습니다.

이러한 상황에서는 간질(초)보다 더 긴(분, 수십 분, 때로는 시간) 실신 전 기간이 과호흡 실신 상태를 진단하는 데 도움이 됩니다. 간질의 특징적인 다른 임상적 및 뇌파 변화가 없고, 항경련제 처방 시 호전이 없으며, 향정신성 약물 투여 및(또는) 호흡 교정 시 유의미한 효과가 나타나면 환자의 간질적 특성을 배제할 수 있습니다. 또한, 과호흡 증후군의 확진 진단이 필수적입니다.

경동맥 실신(실신)

경동맥동 실신(과민증 증후군, 경동맥동 과민증)은 경동맥동의 민감도가 증가하여 심장 리듬과 말초 또는 뇌혈관의 긴장도가 조절되지 않아 발생하는 실신 상태입니다.

건강한 사람의 30%는 경동맥동에 압력이 가해지면 다양한 혈관 반응이 발생합니다. 이러한 반응은 고혈압 환자(75%)와 죽상동맥경화증이 동반된 동맥성 고혈압 환자(80%)에서 더욱 흔하게 나타납니다. 동시에, 이 그룹의 환자 중 실신은 3%에서만 관찰됩니다. 경동맥동 과민증과 관련된 실신은 30세 이후에 가장 흔하게 발생하며, 특히 고령 및 노인 남성에서 흔합니다.

위의 실신 발작의 특징적인 특징은 경동맥동 자극과 관련이 있다는 것입니다. 이는 머리를 움직이거나, 머리를 뒤로 젖힐 때(이발소에서 면도할 때, 별을 볼 때, 비행기를 볼 때, 불꽃놀이를 볼 때 등) 가장 흔하게 발생합니다. 꽉 조이는 칼라를 착용하거나 넥타이를 꽉 매는 경우, 목에 경동맥동 부위를 압박하는 종양 같은 것이 있는지 확인하는 것도 중요합니다. 식사 중에도 실신이 발생할 수 있습니다.

일부 환자에게는 실신 전 기간이 사실상 없을 수 있으며, 때로는 실신 후의 상태도 잘 나타나지 않습니다.

일부 사례에서 환자는 단기적이지만 명확하게 나타나는 실신 전 상태를 보이며, 이는 심한 공포, 호흡 곤란, 목과 가슴의 압박감으로 나타납니다. 일부 환자는 실신 후 불행감, 무력감, 우울증을 호소합니다. 의식 상실 지속 시간은 다양하며, 대부분 10~60초 이내로 변동하며, 일부 환자에서는 경련이 발생할 수 있습니다.

이 증후군의 틀 안에서는 세 가지 유형의 실신 상태를 구별하는 것이 일반적이다. 미주신경형(심박수 감소 또는 무수축), 혈관억제형(정상적인 심박수에서 혈압이 감소, 떨어짐), 그리고 경동맥동 자극과 관련된 의식 상실이 심박수 장애 또는 혈압 강하를 동반하지 않는 뇌형이다.

경동맥 실신 상태의 뇌(중추) 변형은 의식 장애 외에도 언어 장애, 불수의적 눈물 분비, 심한 쇠약감, 근긴장 소실(부실신 기간에 나타남)을 동반할 수 있습니다. 이러한 경우 의식 상실의 기전은 경동맥동뿐만 아니라 대로 중심의 민감도 증가와 관련이 있는 것으로 보이며, 이는 우연히도 모든 경동맥동 과민증 변형의 특징입니다.

경동맥동 과민증 증후군에서는 의식 소실 외에도 다른 증상이 관찰될 수 있으며, 이러한 증상들이 정확한 진단을 용이하게 한다는 점에 유의해야 합니다. 따라서 의식 장애 없이도 탈력발작의 형태로 심각한 쇠약 발작과 자세 긴장도 소실이 나타나는 경우가 보고되었습니다.

경동맥 실신 진단을 위해서는 경동맥동 부위를 압박하는 검사를 시행하는 것이 매우 중요합니다. 경동맥 죽상경화성 병변이 있는 환자에서 압박이 경동맥 압박 및 뇌허혈로 이어지는 경우, 가성양성 검사 결과가 나올 수 있습니다. 이러한 흔한 오류를 방지하기 위해 먼저 양쪽 경동맥을 청진해야 합니다. 그런 다음, 앙와위 자세에서 경동맥동에 압력을 가하거나 마사지합니다. 검사를 바탕으로 경동맥동 증후군을 진단하기 위한 기준으로는 다음 사항을 고려해야 합니다.

1. 3초 이상의 무심장 수축 기간 발생(심장 억제 변이)
2. 수축기 혈압이 50mmHg 이상 감소하거나, 30mmHg 이상 감소하면서 동시에 실신이 발생하는 경우(혈관억제형).

심장 억제 반응은 아트로핀을 투여함으로써 예방할 수 있으며, 혈관억제 반응은 아드레날린을 투여함으로써 예방할 수 있습니다.

감별 진단을 내릴 때는 혈관억제성 변이형 경동맥동 실신과 단순 혈관억제성 실신을 감별해야 합니다. 고령, 남성, 실신 전 증상의 경미함(때로는 실신이 없는 경우도 있음), 경동맥동 민감도를 증가시키는 질환(경동맥 및 관상동맥 죽상경화증, 경부 내 다양한 형성물 존재)의 존재, 그리고 마지막으로 실신 발생과 경동맥 자극(머리 움직임 등) 사이의 밀접한 연관성, 그리고 경동맥동 압박 검사 양성 반응 등 모든 요인을 통해 혈관억제성 변이형 경동맥동 실신과 단순 혈관억제성 실신을 감별할 수 있습니다.

결론적으로, 경동맥 과민증은 항상 특정 기질적 병리와 직접적으로 연관되는 것은 아니며, 뇌와 신체의 기능 상태에 따라 달라질 수 있다는 점에 유의해야 합니다. 후자의 경우, 경동맥동의 민감도 증가는 신경원성(심인성 포함) 기원의 다른 유형의 실신의 발병 기전에 관여할 수 있습니다.

기침 실신(실신)

기침 실신(실신) - 기침과 관련된 실신 상태로, 일반적으로 호흡기 질환(만성 기관지염, 후두염, 백일해, 기관지 천식, 폐기종)이나 심폐 질환이 있는 사람, 그리고 이러한 질환이 없는 사람에게서 심한 기침 발작과 함께 발생합니다.

기침 실신의 병인. 흉강내압과 복강내압의 급격한 상승으로 인해 심장으로 가는 혈류가 감소하고 심박출량이 감소하며, 뇌순환 보상 체계가 붕괴되는 상황이 발생합니다. 다른 병인 기전도 제시되는데, 경동맥동 미주신경 수용체, 압력수용체 및 기타 혈관의 자극이 세망체 활성, 혈관억제 반응 및 심장억제 반응의 변화를 초래할 수 있습니다. 기침 실신 환자의 야간 수면에 대한 다화기 연구는 호흡 조절을 담당하고 뇌간의 세망체에 속하는 중추 뇌간 형성체의 기능 장애로 인해 발생하는 피크윅 증후군에서 관찰되는 수면 패턴 장애와 동일함을 보여주었습니다. 호흡 정지의 역할, 과호흡 기전의 존재, 그리고 정맥 순환 장애에 대해서도 논의합니다. 오랫동안 기침 실신은 간질의 한 변형으로 여겨져 "베톨렙시(bettolepsy)"라고 불렸습니다. 기침은 간질 발작을 유발하는 현상으로 여겨졌거나, 간질 전조의 특이한 형태로 여겨졌습니다. 최근 몇 년 동안 기침 실신은 간질성 질환이 아니라는 것이 분명해졌습니다.

기침 실신의 발생 기전은 흉강 내 압력이 증가했을 때 발생하는 실신과 동일하지만 다른 상황에서 발생하는 것으로 여겨집니다. 이는 웃음, 재채기, 구토, 배뇨 및 배변 시 발생하는 실신 상태이며, 힘을 줄 때, 웨이트 트레이닝, 관악기 연주 시, 즉 닫힌 후두에서 힘을 줄 때(힘주기) 발생합니다. 이미 언급했듯이 기침 실신은 기관지폐질환 및 심장 질환 환자에게 가장 흔하게 발생하는 기침 발작과 함께 발생하며, 기침은 대개 강하고 소리가 크며 일련의 호기성 쇼크가 연이어 발생합니다. 대부분의 저자들은 환자의 특정 체질 및 성격적 특징을 파악하고 설명합니다. 일반적인 모습은 다음과 같습니다. 이들은 일반적으로 35~40세 이상의 남성이며, 흡연을 많이 하고, 과체중이며, 가슴이 넓고, 많이 먹고 마시는 것을 좋아하며, 근육이 발달되어 있고, 사무적이며, 큰 소리로 웃고, 크고 심하게 기침을 합니다.

실신 전 단계는 거의 나타나지 않으며, 경우에 따라 뚜렷한 실신 후 증상이 나타나지 않을 수도 있습니다. 의식 소실은 자세와 관련이 없습니다. 실신 전 기침 시 얼굴의 청색증과 목 정맥의 부종이 관찰됩니다. 실신은 대부분 단시간(2~10초, 최대 2~3분 지속될 수 있음)이며, 경련성 경련이 발생할 수 있습니다. 피부는 대개 회청색이며, 환자는 다량의 발한을 보입니다.

이러한 환자들의 특징적인 특징은 발살바 수기(Valsalva maneuver)로 인해 실신이 재현되거나 유발될 수 없다는 점입니다. 발살바 수기는 실신의 병인학적 기전을 어느 정도 모델로 삼는 것으로 알려져 있습니다. 경동맥동에 압력 검사를 시행하여 혈역학적 장애나 실신을 유발하는 경우도 있는데, 이를 통해 일부 저자들은 기침 실신을 경동맥동 과민증의 특정 변이로 간주하기도 합니다.

진단은 대개 간단합니다. 심각한 폐 질환과 심한 기침이 있는 경우, 특히 증상이 짧고 드물게 나타나는 경우, 환자가 실신을 호소하지 않을 수 있다는 점을 기억해야 합니다. 이러한 경우, 적극적으로 질문하는 것이 매우 중요합니다. 실신과 기침의 연관성, 환자 성격의 체질적 특징, 부실신 현상의 심각도, 그리고 의식 소실 시 나타나는 회색-청색 안색은 진단에 결정적인 영향을 미칩니다.

기립성 저혈압 환자와 폐쇄성 뇌혈관 질환 환자에서 기침이 실신의 비특이적 유발 요인일 수 있는 경우 감별 진단이 필요합니다. 이러한 경우, 질환의 임상 양상은 기침 실신과는 다릅니다. 기침은 실신을 유발하는 유일하고 주요한 요인은 아니지만, 그러한 요인 중 하나일 뿐입니다.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

삼킬 때 실신(기절) 상태

미주신경의 활동 증가 및/또는 미주신경의 영향에 대한 뇌 기전 및 심혈관계의 민감도 증가와 관련된 반사성 실신 상태에는 음식을 삼키는 동안 발생하는 실신도 포함됩니다.

대부분의 저자들은 이러한 실신의 병인을 미주신경계의 감각 구심성 섬유 자극과 연관 짓습니다. 이 자극은 혈관미주신경 반사를 유발합니다. 즉, 미주신경의 운동 섬유를 따라 원심성 방전이 발생하여 심장마비를 유발합니다. 삼키는 동안 실신하는 상황에서 이러한 기전이 더 복잡한 병리학적 구조로 구성된다는 개념도 있습니다. 즉, 뇌의 정중선 구조 기능 장애를 배경으로 기관 간 다신경 병리적 반사가 형성된다는 것입니다.

혈관미주신경성 실신은 매우 광범위한 범주에 속합니다. 식도, 후두, 종격동 질환, 내장 기관의 확장, 흉막이나 복막 자극 시 관찰되며, 식도위내시경, 기관지내시경, 기관삽관과 같은 진단적 조작 중에 발생할 수 있습니다. 삼킴과 관련된 실신 상태의 발생은 거의 건강한 사람에서 보고되었습니다. 삼킴 중 실신 상태는 식도게실, 심장경련, 식도 협착증, 식도 개구부 탈장, 분문부 이완불능증이 있는 환자에서 가장 흔하게 발견됩니다. 설인두신경통 환자의 경우, 삼킴 동작으로 인해 통증성 발작이 유발된 후 실신이 발생할 수 있습니다. 이러한 상황에 대해서는 해당 절에서 별도로 살펴보겠습니다.

증상은 혈관억제성(단순) 실신의 증상과 유사하다. 차이점은 음식 섭취와 삼키는 행위와 명확한 연관성이 있다는 점, 그리고 특별한 운동(또는 도발) 중에 동맥압이 감소하지 않고 무심장정지(심장마비) 기간이 있다는 점이다.

삼키는 행위와 관련된 실신에는 두 가지 유형이 있습니다. 첫 번째 유형은 위에서 언급한 위장관 질환이 있지만 다른 기관, 특히 심혈관계 질환이 없는 사람에게서 실신이 발생하는 경우입니다. 두 번째 유형은 더 흔하며, 식도와 심장의 병변이 함께 나타나는 경우입니다. 일반적으로 협심증, 즉 이전에 심근경색을 경험한 경우에 해당합니다. 실신은 대개 디기탈리스 제제 처방과 함께 발생합니다.

삼키는 행위와 실신 발생 사이에 명확한 연관성이 있는 경우 진단은 어렵지 않습니다. 이 경우, 식도 탐침 시 특정 부위의 자극, 식도 확장 등으로 인한 다른 유발 요인이 있을 수 있습니다. 이러한 경우, 일반적으로 이러한 조작은 심전도(ECG)를 동시에 기록하면서 수행됩니다.

사전에 아토로핀 계열 약물을 투여함으로써 실신을 예방할 수 있다는 사실은 진단에 큰 의의가 있습니다.

야뇨증 실신(실신)

배뇨 중 실신은 다인자성 병인을 가진 실신의 대표적인 예입니다. 야간 실신은 여러 병인 요인으로 인해 상황성 실신 또는 야간 기상 중 실신으로 분류됩니다. 일반적으로 야간 실신은 배뇨 후 또는 (덜 흔하게는) 배뇨 중에 발생합니다.

배뇨 관련 실신의 병인은 아직 완전히 연구되지 않았습니다. 그러나 여러 요인의 역할은 비교적 명확합니다. 여기에는 미주신경의 활성화와 방광 비우기로 인한 동맥 저혈압 발생(건강한 사람에게도 유사한 반응이 나타남), 숨을 참고 힘을 줄 때(특히 배변과 배뇨 시) 발생하는 압력수용체 반사 활성화, 그리고 정맥혈이 심장으로 돌아오는 것을 어렵게 만드는 몸통의 신전 자세 등이 있습니다. 침대에서 일어나는 현상(본질적으로 장시간 수평 자세 후 기립성 부하), 야간 과부교감신경긴장증의 유병률, 그리고 기타 요인들도 중요합니다. 이러한 환자를 진찰할 때 경동맥동 과민증 징후, 뇌외상 병력, 신체를 무력화시키는 최근의 신체 질환이 종종 확인되며, 실신 직전의 음주 여부도 종종 관찰됩니다. 대부분의 경우, 실신 전 증상은 나타나지 않거나 미미하게 나타납니다. 실신 후 기간에도 마찬가지지만, 일부 연구자들은 실신 후 환자에게 무력증 및 불안 장애가 존재한다고 지적합니다. 의식 상실 기간은 대부분 짧고 경련은 드뭅니다. 대부분의 경우, 실신은 40세 이후 남성에게 발생하며, 주로 밤이나 이른 아침에 나타납니다. 앞서 언급했듯이 일부 환자는 전날 음주를 호소합니다. 실신 상태는 배뇨뿐만 아니라 배변과도 연관될 수 있다는 점을 강조하는 것이 중요합니다. 이러한 행동을 하는 동안 실신이 발생하는 경우, 배뇨와 배변이 실신의 배경인지, 아니면 배뇨 충동으로 표현되는 전조 증상으로 나타나는 간질 발작인지에 대한 의문이 제기됩니다.

야간 실신으로 인해 간질성 질환의 가능성이 의심되는 경우에만 진단이 어렵습니다. 임상 증상에 대한 면밀한 분석과 자극(빛 자극, 과호흡, 수면 박탈)을 동반한 뇌파 검사를 통해 야간 실신의 원인을 명확히 밝힐 수 있습니다. 시행된 검사 후에도 진단에 어려움이 지속되는 경우, 야간 수면 중 뇌파 검사를 시행하는 것이 좋습니다.

설인두신경통의 실신 상태

이 실신의 기저에는 혈관억제 기전과 심장억제 기전이라는 두 가지 병리학적 기전을 구분할 필요가 있습니다. 설인두신경통과 미주신경 방전 발생 간의 연관성 외에도, 이러한 환자에서 흔히 발견되는 경동맥동의 과민증 또한 매우 중요합니다.

임상 양상. 실신은 대부분 설인두 신경통 발작으로 인해 발생하는데, 설인두 신경통은 유발 요인이자 특이한 실신 전 상태의 징후입니다. 통증은 강렬하고 작열감 있으며, 혀의 뿌리, 편도선, 연구개, 인두 부위에 국한되며, 때로는 목과 아래턱의 모서리까지 방사됩니다. 통증은 갑자기 발생하고 마찬가지로 갑자기 사라집니다. 통증 유발 구역이 있는 것이 특징이며, 이 부위의 자극이 통증 발작을 유발합니다. 통증 발작은 대부분 씹기, 삼키기, 말하기 또는 하품과 함께 시작됩니다. 통증 발작은 20~30초에서 2~3분 동안 지속됩니다. 통증 발작은 실신으로 끝나며, 실신은 경련성 경련 없이 발생하거나 경련을 동반할 수 있습니다.

통증 발작 외에는 환자들이 대개 만족스러운 기분을 느끼지만, 드물게는 심한 둔통이 지속될 수 있습니다. 위의 실신은 매우 드물며, 주로 50세 이상에서 발생합니다. 경동맥동 마사지는 경우에 따라 환자에게 통증 발작 없이 단기 빈맥, 무수축 또는 혈관 확장, 그리고 실신을 유발합니다. 유발 부위는 외이도나 비인두 점막에 위치할 수도 있으므로, 이러한 부위를 자극하면 통증 발작과 실신이 유발될 수 있습니다. 아트로핀 약물을 미리 투여하면 실신 발생을 예방할 수 있습니다.

진단은 일반적으로 어렵지 않습니다. 실신과 설인두신경통의 연관성, 경동맥동 과민증 징후의 존재는 신뢰할 수 있는 진단 기준입니다. 문헌상 삼차신경통과 함께 실신이 매우 드물게 발생할 수 있다는 의견이 있습니다.

저혈당성 실신(실신)

혈당 농도가 1.65mmol/l 미만으로 감소하면 일반적으로 의식 장애가 발생하고 뇌파(EEG)에 서파가 나타납니다. 저혈당증은 일반적으로 뇌 조직의 저산소증과 동반되며, 고인슐린혈증과 고아드레날린혈증과 같은 신체 반응은 다양한 식물인간 증상을 유발합니다.

저혈당성 실신은 당뇨병 환자, 선천성 과당 불내증 환자, 양성 및 악성 종양 환자, 기질적 또는 기능적 고인슐린혈증 환자, 그리고 영양 부족 환자에서 가장 흔하게 관찰됩니다. 시상하부 기능 부전과 자율신경계 불안정성을 가진 환자에서도 혈당 수치 변동이 관찰될 수 있으며, 이는 상기 변화로 이어질 수 있습니다.

저혈당증으로 인해 발생할 수 있는 실신 상태의 두 가지 근본적인 유형을 구별하는 것이 필요합니다.

• 주요 병인 메커니즘이 저혈당인 진정한 저혈당성 실신,
• 저혈당증의 배경에서 발생할 수 있는 혈관억제성 실신.

임상에서 우리가 가장 자주 이야기하는 것은 이 두 가지 유형의 실신 상태가 결합된 경우입니다.

진정한 저혈당성 실신(실신)

"실신" 또는 실신이라는 용어는 저혈당증의 임상적 증상이 매우 다양할 수 있기 때문에 이러한 질환군에 대해 다소 임의적인 표현입니다. 우리는 졸음, 방향 감각 상실, 기억 상실, 또는 반대로 공격성, 섬망 등을 동반한 정신운동성 초조 상태가 나타나는 의식 변화를 이야기할 수 있습니다. 의식 변화의 정도는 다양할 수 있습니다. 식물인간 장애가 특징적입니다. 심한 발한, 내부 진전, 오한과 유사한 과운동, 쇠약이 있습니다. 특징적인 증상은 급성 공복감입니다. 비교적 느리게 진행되는 의식 장애 속에서도 정상적인 맥박과 혈압 측정이 관찰되며, 의식 장애는 자세와 무관합니다. 복시, 반신 마비, "실신"에서 혼수 상태로의 점진적인 전환과 같은 신경학적 증상이 관찰될 수 있습니다. 이러한 상황에서는 혈액에서 저혈당이 검출되며, 포도당이 주입되면 극적인 효과가 나타나 모든 증상이 사라집니다. 의식을 잃는 기간은 다를 수 있지만, 저혈당 상태는 대개 더 오랫동안 지속되는 것이 특징입니다.

저혈당성 실신의 혈관억제 변형

의식 변화(졸음, 무기력)와 현저한 식물인간 증상(쇠약, 발한, 배고픔, 떨림)은 흔한 전형적인 혈관억제성 실신 발생의 실제 조건을 형성합니다. 식물인간 증상의 구조에서 과호흡 현상이 존재한다는 점이 중요한 유발 요인임을 강조해야 합니다. 과호흡과 저혈당이 함께 나타나면 실신 가능성이 급격히 증가합니다.

당뇨병 환자는 말초 식물성 섬유 손상(진행성 식물성 부전 증후군)이 있을 수 있으며, 이로 인해 기립성 저혈압의 형태로 혈관 긴장도 조절이 방해받을 수 있다는 점을 기억해야 합니다. 가장 흔한 유발 요인으로는 신체적 스트레스, 금식, 식후 또는 당분 섭취 후(식사 직후 또는 2시간 후), 인슐린 치료 중 과다 복용 등이 있습니다.

저혈당성 실신의 임상 진단을 위해서는 실신 전 단계의 분석이 매우 중요합니다. 의식 변화(심지어 행동 변화)와 특징적인 식물인간 상태(급격한 쇠약, 공복감, 발한, 심한 떨림)가 중요한 역할을 하는데, 경우에 따라 혈역학적 지표의 명확한 변화나 이러한 상태의 상대적 지속 시간이 나타나지 않습니다. 특히 진정한 저혈당성 실신의 경우 의식 상실은 수 분 동안 지속될 수 있으며, 경련, 편마비, 저혈당성 혼수 상태로의 이행이 발생할 수 있습니다.

의식은 대부분 점진적으로 회복되며, 실신 후 기간에는 심한 무력증, 무동력증, 식물인간 증상이 특징입니다. 환자가 당뇨병을 앓고 있는지, 그리고 인슐린 치료를 받고 있는지 확인하는 것이 중요합니다.

히스테리적 성격의 실신 상태

히스테리성 실신은 진단되는 것보다 훨씬 자주 발생하며, 그 빈도는 단순(혈관억제) 실신 빈도에 가깝습니다.

이 경우 "실신" 또는 "기절"이라는 용어는 상당히 임의적이지만, 이러한 환자에서는 혈관억제 현상이 매우 흔할 수 있습니다. 이와 관련하여 두 가지 유형의 히스테리성 실신 상태를 구분해야 합니다.

• 히스테리성 가성실신(가성실신) 및
• 복잡한 변환으로 인해 실신 상태가 발생합니다.

현대 문헌에서는 "가성 발작(pseudo-seizures)"이라는 용어가 정립되었습니다. 이는 환자가 감각, 운동, 식물인간 장애뿐만 아니라 의식 장애로 표현되는 발작성 증상을 보이며, 현상학적으로는 간질 발작과 유사하지만 히스테리적 성격을 지닌다는 것을 의미합니다. "가성 발작"이라는 용어와 유사하게, "가성 실신(pseudosyncope)" 또는 "가성 기절(pseudo-fainting)"이라는 용어는 이 현상 자체가 단순 기절의 임상적 양상과 어느 정도 동일함을 나타냅니다.

히스테리성 가성실신

히스테리성 가성실신은 의식적 또는 무의식적인 환자 행동의 한 형태로, 본질적으로 신체적, 상징적, 비언어적 의사소통의 한 형태로, 깊거나 명백한 심리적 갈등을 반영하며, 대개 신경증적 유형이며, 실신성 실신의 "겉모습", "형태"를 보입니다. 특정 시대에는 이처럼 겉보기에 특이한 심리적 표현 및 자기표현 방식이 사회에서 강한 감정을 표현하는 데 용인되었던 것으로 여겨진다는 점을 언급해야 합니다("공주는 정신을 잃었다").

실신 전 기간은 지속 시간이 다를 수 있으며, 때로는 나타나지 않을 수도 있습니다. 일반적으로 히스테리성 실신에는 상황(갈등, 극적인 상황 등)과 목격자라는 두 가지 조건이 필요합니다. 저희의 견해로는 가장 중요한 것은 필요한 사람에게 "실신"에 대한 신뢰할 수 있는 정보를 제공하는 것입니다. 따라서 "인구가 희박한" 상황, 즉 자녀나 어머니만 있는 상황에서도 실신이 발생할 수 있습니다. 진단에 가장 중요한 것은 "실신" 자체를 분석하는 것입니다. 의식 상실 기간은 초, 분, 시간 등 다양할 수 있습니다. 시간을 이야기할 때는 "히스테리성 동면"이라고 하는 것이 더 정확합니다. 의식이 완전히 손상되지 않은 상태(실신 후 환자들이 종종 호소하는 증상)에서는 다양한 경련 증상이 나타날 수 있으며, 이는 종종 과장되고 공상적인 성격을 띱니다. 환자의 눈을 뜨게 하려는 시도는 때때로 격렬한 저항에 부딪히기도 합니다. 일반적으로 동공은 빛에 정상적으로 반응하며, 위에서 언급한 운동 현상이 나타나지 않을 경우 피부는 정상적인 색과 수분을 유지하며, 심박수와 혈압, 심전도(ECG)와 뇌파(EEG)는 정상 범위 내에 있습니다. "무의식" 상태에서 벗어나는 속도는 대개 빠른데, 이는 포도당 정맥 투여 후 저혈당성 실신에서 벗어나는 것과 유사합니다. 환자의 전반적인 상태는 대부분 만족스럽고, 때로는 환자가 발생한 상황에 대해 침착한 태도를 보이는 경우도 있는데(아름다운 무관심 증후군), 이는 실신을 목격한 사람들(주로 친척)의 상태와 극명한 대조를 이룹니다.

히스테리성 가성실신 진단을 위해서는 환자의 정신생리학적 원인을 파악하기 위한 심층적인 심리 분석을 실시하는 것이 매우 중요합니다. 환자의 병력에서 유사하거나 다른 전환 양상(대부분 히스테리성 낙인, 즉 감정적 음성 상실, 시력 저하, 감각 저하, 운동 장애, 요통 등)이 있었는지 확인하는 것이 중요합니다. 또한, 질환의 연령과 발병 시기(히스테리성 장애는 대부분 청소년기에 시작됨)를 파악하는 것이 중요합니다. 뇌 및 신체 기질적 병리를 배제하는 것도 중요합니다. 그러나 가장 신뢰할 수 있는 진단 기준은 실신 자체를 분석하여 상기 특징들을 확인하는 것입니다.

치료에는 향정신성 약물과 함께 심리치료적 조치를 취하는 것이 포함됩니다.

복잡한 변환으로 인한 실신 상태

히스테리 환자가 실신한다고 해서 그 실신이 항상 히스테리성이라는 것을 의미하지는 않습니다. 히스테리성 장애가 있는 환자에게서 단순(혈관억제성) 실신이 발생할 확률은 다른 건강한 사람이나 식물인간 기능 장애가 있는 환자에서 발생할 확률과 거의 같을 것입니다. 그러나 히스테리성 기전은 히스테리성 가성실신 환자에서 위에서 설명한 기전 이외의 다른 기전을 통해 실신 상태 발생에 크게 기여하는 특정 상태를 형성할 수 있습니다. 요점은 현저한 식물인간 장애를 동반한 전환 운동성(증명성) 발작이 해당 식물인간 기능 장애의 결과로 실신 상태를 유발한다는 것입니다. 따라서 의식 상실은 이차적으로 발생하며 식물인간 기전과 관련이 있으며, 일반적인 히스테리성 행동 시나리오의 프로그램을 따르지 않습니다. "복잡한" 전환의 전형적인 변형은 과호흡으로 인한 실신입니다.

임상에서 한 환자는 두 가지 유형의 실신을 복합적으로 경험할 수 있습니다. 다양한 기전을 고려하면 더욱 정확한 임상 분석과 적절한 치료를 제공할 수 있습니다.

간질

어떤 상황에서는 의사가 간질과 실신 상태를 감별 진단해야 하는 경우가 있습니다.

이러한 상황에는 다음이 포함될 수 있습니다.

1. 환자는 의식을 잃는 동안 경련(경련성 실신)을 경험합니다.
2. 실신 상태를 겪고 있는 환자의 경우, 발작 간 기간 동안 EEG에서 발작 활동이 감지됩니다.
3. 간질 환자는 실신 "프로그램"에 따라 의식을 잃습니다.

실신 상태에서 의식을 잃는 동안 발생하는 경련은 일반적으로 심각하고 장기간 지속되는 발작 중에 발생한다는 점에 유의해야 합니다. 실신 시 경련의 지속 시간은 간질보다 짧으며, 경련의 명확성, 심각도, 그리고 긴장 및 간대 단계의 변화가 덜 뚜렷합니다.

실신 환자의 발작간기 뇌파 검사에서 발작 역치 감소를 나타내는 비특이적 변화가 매우 흔합니다. 이러한 변화는 간질 오진으로 이어질 수 있습니다. 이러한 경우, 예비적인 야간 수면 박탈 후 추가 뇌파 검사 또는 야간 수면 다원검사가 필요합니다. 주간 뇌파와 야간 다원검사에서 특정 간질 징후(첨두파 복합체)가 발견되면 (발작의 임상적 증상에 따라) 환자에게 간질의 존재를 의심할 수 있습니다. 다른 경우, 실신 환자에서 주간 또는 야간 수면 중 다양한 형태의 이상 활동(양측 고진폭 시그마 및 델타 활동의 폭발, 과동기 수면 방추, 예파, 피크)이 발견되면, 특히 빈번하고 심한 실신을 보이는 환자의 경우 뇌 저산소증의 결과 가능성을 논의해야 합니다. 이러한 현상이 감지되면 자동으로 간질 진단이 내려진다는 의견은 간질 초점이 실신의 발병 기전에 참여하여 중추 자율 신경 조절을 방해할 수 있다는 점을 감안할 때 틀린 것으로 보인다.

간질 환자가 실신과 유사한 현상학적 발작을 경험하는 상황은 복잡하고 어려운 문제입니다. 여기에는 세 가지 가능성이 있습니다.

첫 번째 가능성은 환자의 의식 상실이 경련을 동반하지 않는다는 것입니다. 이 경우, 비경련성 간질 발작에 대해 이야기하고 있을 수 있습니다. 그러나 다른 징후(기억, 유발 요인, 의식 상실 전 질환의 양상, 의식 회복 후의 건강 상태, 뇌파 검사)를 고려하면 성인에서는 드물게 나타나는 이러한 유형의 발작을 실신 상태와 감별할 수 있습니다.

두 번째 가능성은 실신 발작이 (현상학적 특성에 따라) 실신의 형태라는 것입니다. 이러한 질문의 공식화는 LG Erokhina(1987)가 가장 자세히 발전시킨 "실신과 유사한 형태의 간질"이라는 개념으로 표현됩니다. 이 개념의 핵심은 간질 환자에게서 발생하는 실신 상태가 단순 실신과 현상학적으로 유사함에도 불구하고(예: 답답한 방에 있는 것, 장시간 서 있는 것, 통증 자극, 앉거나 눕는 자세를 취함으로써 실신을 예방하는 능력, 의식 상실 시 혈압 강하 등), 간질의 기원을 가진다고 가정한다는 것입니다. 실신 유사 간질의 진단 기준은 여러 가지가 있습니다. 유발 요인의 특성과 발생한 발작의 심각도의 불일치, 유발 요인 없이 여러 발작이 동시에 발생하는 경우, 환자의 자세와 시간에 관계없이 의식을 잃을 가능성, 발작 후 혼미, 방향 감각 상실, 발작이 연속적으로 발생하는 경향 등이 있습니다. 실신 유사 간질은 뇌파(EEG) 조절을 통한 동적 관찰을 통해서만 진단이 가능하다는 점이 강조됩니다.

간질 환자의 실신 발작의 세 번째 변종은 간질이 단순(혈관억제성) 실신 발생에 특정 조건을 조성한다는 사실과 관련이 있을 수 있습니다. 간질 초점은 과호흡이나 저혈당과 같은 다른 요인들과 마찬가지로 조절 중추 식물 중추의 상태를 상당히 불안정하게 만들 수 있다는 점이 강조되었습니다. 원칙적으로 간질 환자가 실신 상태의 고전적인 "프로그램"에 따라 실신 상태를 경험한다는 사실에는 모순이 없으며, 실신 상태는 "간질성"이 아닌 "실신"으로 발생합니다. 물론 간질 환자의 단순 실신이 실제 간질 발작을 유발한다고 가정하는 것도 충분히 가능하지만, 이는 뇌의 특정 "간질성" 소인이 있어야 가능합니다.

결론적으로 다음 사항을 유의해야 합니다. 간질과 실신의 감별 진단 문제를 해결하는 데 있어 특정 의사나 연구자들의 초기 가정은 매우 중요합니다. 두 가지 접근 방식이 있습니다. 첫 번째는 매우 일반적인 것으로, 실신을 간질적 특성의 가능성이라는 관점에서 고려하는 것입니다. 간질 현상에 대한 이러한 확장된 해석은 임상 신경과 의사들 사이에서 널리 받아들여지고 있으며, 이는 실신 상태 문제에 관한 연구 수가 훨씬 적은 데 비해 간질이라는 개념이 더 많이 발전했기 때문인 것으로 보입니다. 두 번째 접근 방식은 실제 임상 양상이 병인학적 추론 형성의 기저가 되어야 하며, 뇌파(EEG)의 발작적 변화가 질병의 병인학적 기전과 특성을 설명하는 유일한 방법이 아니라는 것입니다.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

심장성 실신

신경성 실신과 달리, 심장성 실신의 개념은 최근 몇 년 동안 크게 발전했습니다. 이는 새로운 연구 방법(매일 모니터링, 심장의 전기생리학적 연구 등)의 등장으로 여러 실신의 발생에서 심장 병리의 역할을 보다 정확하게 확립할 수 있게 되었기 때문입니다. 또한, 최근 몇 년 동안 널리 연구된 갑작스러운 사망의 원인으로 심장성 기원의 여러 실신 상태가 있다는 것이 분명해졌습니다. 장기 전향적 연구에 따르면 심장성 기원의 실신 상태 환자의 예후는 다른 유형의 실신(원인 불명의 실신 포함) 환자보다 유의미하게 나쁩니다. 심장성 실신 환자의 1년 이내 사망률은 다른 유형의 실신 환자보다 3배 높습니다.

심인성 실신에서 의식 소실은 심박출량이 뇌혈관의 효과적인 혈류에 필요한 임계 수준 이하로 감소하여 발생합니다. 심박출량이 일시적으로 감소하는 가장 흔한 원인은 두 가지 질환, 즉 혈류의 기계적 장애와 관련된 질환과 심박수 장애입니다.

혈류의 기계적 장애

1. 대동맥판 협착증은 특히 근육의 혈관 확장으로 인해 운동 중 혈압이 급격히 떨어지고 실신하는 증상을 유발합니다. 대동맥구 협착증은 심박출량의 적절한 증가를 방해합니다. 이러한 경우 실신은 수술적 처치의 절대적인 지표입니다. 수술을 받지 않는 환자의 기대 수명은 3년을 넘지 않기 때문입니다.
2. 폐쇄를 동반한 비대성 심근병증(특발성 비대성 대동맥판하 협착증)은 동일한 기전으로 실신을 유발하지만, 폐쇄는 동적이며 혈관확장제와 이뇨제 복용으로 인해 발생할 수 있습니다. 폐쇄가 없는 비대성 심근병증 환자에서도 실신이 관찰될 수 있는데, 이는 운동 중이 아니라 운동 종료 시점에 발생합니다.
3. 1차 및 2차 폐동맥 고혈압 환자의 폐동맥 협착은 신체 활동 중 실신을 유발합니다.
4. 선천적 심장 결함은 신체 활동 중 실신의 원인이 될 수 있으며, 이는 우심실에서 좌심실로 혈액이 방출되는 양이 증가함과 관련이 있습니다.
5. 폐색전증은 종종 실신으로 이어지며, 특히 폐혈류의 50% 이상을 막는 대량 색전증의 경우 더욱 그렇습니다. 이러한 상황은 하지 및 골반뼈 골절이나 수술적 처치 후, 고정 상태, 장기간 침상 안정, 순환 부전 및 심방세동이 있는 경우 발생합니다.
6. 승모판 협착증 환자의 좌심방에 있는 심방 근육종과 구형 혈전은 어떤 경우에는 실신 상태의 원인이 될 수 있는데, 실신은 대개 몸의 위치를 바꿀 때 발생합니다.
7. 심장 눌림과 심낭 내압의 증가는 심장의 이완기 충만을 방해하여, 심장산출량을 감소시키고 실신을 유발합니다.

[ 14 ]

심장 리듬 장애

서맥. 동결절 기능 장애는 심한 동성 서맥과 소위 정지(pauses)로 나타납니다. 정지는 심전도에서 치아가 보이지 않는 기간으로, 이 기간 동안 무심장수축이 관찰됩니다. 매일 심전도 모니터링 시 동결절 기능 장애의 기준은 동성 서맥으로, 낮 동안 최소 심박수가 분당 30회 미만(또는 낮 동안 분당 50회 미만)이거나 동성 정지가 2초 이상 지속되는 경우입니다.

동맥동 결절 부위의 심방 심근에 유기적 손상이 생기는 것을 동맥동 증후군이라고 합니다.

2도 및 3도 방실 차단은 무수축이 5~10초 이상 지속되고 심박수가 분당 20회 이하로 급격히 감소하는 실신 상태의 원인이 될 수 있습니다. 부정맥 발생에 따른 실신 상태의 전형적인 예로는 애덤스-스토크스-모르가니 발작이 있습니다.

최근 자료에 따르면, 실신이 있더라도 서맥성 부정맥이 급사의 원인이 되는 경우는 드뭅니다. 대부분의 경우 급사는 심실성 빈맥성 부정맥이나 심근경색으로 인해 발생합니다.

빈맥성 부정맥

발작성 빈맥성 부정맥에서는 실신이 관찰됩니다. 상심실성 빈맥성 부정맥의 경우, 실신은 대개 분당 200회 이상의 심박수에서 발생하며, 심실 과흥분 증후군 환자의 심방세동으로 인해 가장 흔하게 발생합니다.

실신 상태는 대부분 "피루엣" 또는 "춤추는 점" 형태의 심실 빈맥성 부정맥에서 관찰되는데, 이는 심전도에서 심실 복합체의 극성과 진폭에 파동과 같은 변화가 기록되는 경우입니다. 이러한 환자들은 발작 간기에 QT 간격이 연장되는 현상을 경험하는데, 이는 선천적인 경우도 있습니다.

갑작스러운 사망의 가장 흔한 원인은 심실빈맥이며, 이는 심실세동으로 변합니다.

따라서 심인성 원인은 실신 상태 문제에서 중요한 위치를 차지합니다. 신경과 전문의는 환자에게 심인성 원인에 의한 실신 상태가 존재할 가능성이 매우 낮더라도 항상 인지해야 합니다.

심장성 실신을 신경성으로 오인하는 것은 비극적인 결과를 초래할 수 있습니다. 따라서 심장성 실신 가능성에 대한 높은 "의심 지수"는 환자가 심장내과 전문의의 외래 진료를 받았고 정기적인 심전도 검사 결과가 있는 경우에도 신경과 전문의가 이를 방치해서는 안 됩니다. 환자를 심장내과 전문의에게 진료 의뢰할 때는 진료 목적을 명확하게 설명하고, 환자에게 심장성 실신의 원인에 대한 의심을 불러일으키는 임상적 소견의 "의심"과 모호성을 명시해야 합니다.

다음과 같은 징후가 나타나면 환자가 실신의 원인이 심장성이라는 의심을 가질 수 있습니다.

1. 과거 또는 최근 심장 병력(류머티즘 병력, 추적 관찰 및 예방적 치료, 환자의 심혈관 질환 유무, 심장 전문의의 치료 등).
2. 실신 상태가 늦게 시작됨(40~50년 후).
3. 특히 기립성 저혈압의 가능성이 배제된 경우, 실신 전 반응 없이 갑자기 의식을 잃는 경우.
4. 실신 전 기간에 심장이 "중단"되는 듯한 느낌이 드는 것으로, 실신 상태의 부정맥적 발생을 나타낼 수 있습니다.
5. 실신의 발생과 신체활동, 신체활동의 중단 및 자세변화의 관계.
6. 의식을 잃은 기간.
7. 의식을 잃는 동안과 그 후에 피부가 청색증이 나타나는 경우.

이러한 증상과 다른 간접적인 증상이 나타나면 신경과 의사는 실신 증상이 심장성일 가능성을 의심하게 됩니다.

실신의 원인을 심장성으로 배제하는 것은 매우 중요한 실신 유형인데, 이 유형의 실신은 갑작스러운 사망 위험이 높아 예후가 가장 좋지 않기 때문이다.

뇌 혈관 병변에서의 실신 상태

노인의 단기 의식 상실은 대부분 뇌에 혈액을 공급하는 혈관의 손상(또는 압박)과 관련이 있습니다. 이러한 경우 실신의 중요한 특징은 신경학적 증상을 동반하지 않는 매우 드문 단독 실신입니다. 이 맥락에서 "실신"이라는 용어는 다시 한번 상당히 조건적입니다. 본질적으로 우리는 일시적인 뇌혈관 사고에 대해 이야기하고 있으며, 그 징후 중 하나는 의식 상실(실신과 유사한 형태의 일시적인 뇌혈관 사고)입니다.

이런 환자들의 식물성 조절에 대한 특별 연구를 통해, 이들의 식물성 프로필이 검사를 받는 피험자들의 식물성 프로필과 동일하다는 것을 확인할 수 있었습니다. 이는 이 종류의 의식 장애의 병인에 다른, 주로 "비식물성" 메커니즘이 있다는 것을 시사하는 듯합니다.

의식 상실은 주요 혈관인 척추동맥과 경동맥이 손상되었을 때 가장 흔하게 발생합니다.

혈관성 척추기저동맥 부전은 혈관 질환 환자에서 실신의 가장 흔한 원인입니다. 척추동맥 손상의 가장 흔한 원인은 죽상동맥경화증이나 동맥 압박(골연골증), 변형성 척추증, 척추 발달 이상, 경추 전방전위증입니다. 척추기저동맥계 혈관 발달 이상은 매우 중요합니다.

실신의 임상적 특징은 머리를 옆으로(운터하른슈타인 증후군) 또는 뒤로(시스티나 성당 증후군) 돌린 후 갑자기 실신 상태가 발생하는 것입니다. 실신 전 기간은 없거나 매우 짧을 수 있으며, 심한 어지럼증, 목과 뒷머리 통증, 그리고 심한 전신 쇠약이 나타납니다. 실신 중이나 실신 후 환자는 뇌간 기능 장애, 경도의 횡행성 장애(연하곤란, 구음 장애), 안검하수, 복시, 안진, 운동 실조, 감각 장애 등의 징후를 보일 수 있습니다. 경도의 반신 마비 또는 사지 마비 형태의 추체 기능 장애는 드뭅니다. 위의 징후들은 발작 간기 동안 미세 증상의 형태로 지속될 수 있으며, 이 기간 동안 전정-뇌간 기능 장애(불안정성, 어지럼증, 메스꺼움, 구토)의 징후가 주로 나타납니다.

척추기저동맥 실신의 중요한 특징은 소위 낙상 발작(의식 소실 없이 자세의 긴장도가 급격히 감소하고 환자가 넘어지는 현상)과 동반될 수 있다는 점입니다. 이 경우, 환자의 낙상은 어지럼증이나 불안정감 때문이 아닙니다. 환자는 완전히 맑은 의식을 가진 상태에서 넘어집니다.

임상 증상의 다양성, 뇌간 증상의 양측성, 실신과 함께 편측 신경학적 징후가 나타나는 경우 신경학적 징후의 변화, 뇌혈관 기능 부전의 다른 징후의 존재, 임상 외 연구 방법(초음파 도플러, 척추 X선, 혈관조영술)의 결과 등을 종합적으로 고려하여 정확한 진단을 내릴 수 있습니다.

경동맥 분지의 혈관 부전(대부분 폐색으로 인해 발생)은 경우에 따라 의식 상실로 이어질 수 있습니다. 또한, 환자들은 의식 장애를 경험하는데, 이를 어지럼증으로 오인하기도 합니다. 환자의 정신 "환경"에 대한 분석이 필수적입니다. 의식 상실과 함께 환자는 대부분 일시적인 편마비, 반신 감각 저하, 반맹, 간질 발작, 두통 등을 경험합니다.

진단의 핵심은 마비 부위 반대쪽 경동맥 박동이 약해지는 것(무기추체 증후군)입니다. 반대쪽(건강한) 경동맥을 누르면 국소 증상이 심해집니다. 일반적으로 경동맥 손상은 단독으로 발생하는 경우는 드물며, 척추동맥 병변과 동반되는 경우가 가장 많습니다.

고혈압 및 저혈압, 편두통, 감염성 알레르기성 혈관염에서 단기간의 의식 상실이 발생할 수 있다는 점에 유의해야 합니다. GA Akimov 외(1987)는 이러한 상황을 확인하고 이를 "순환장애성 실신 상태"로 명명했습니다.

노인의 의식 상실, 수반되는 신경학적 증상의 존재, 뇌 혈관계의 병리를 나타내는 임상적 검사 결과, 경추의 퇴행성 변화 징후의 존재 등을 통해 신경과 의사는 실신 상태의 특성을 주로 뇌혈관 메커니즘과 관련된 것으로 평가할 수 있습니다. 이는 실신의 주요 병인 메커니즘이 자율 신경계 연결의 장애인 실신과 대조됩니다.