나병의 피부 변화

나병(나병, 한센병)은 마이코박테리움 레프라(Mycobacterium leprae)에 의해 발생하는 만성 감염성 질환입니다. 원인균은 마이코박테리움 레프라입니다. 모든 사람이 이 질환에 똑같이 취약한 것은 아닙니다. 원인균이 발견되기 전에 이 질환의 주요 발병 가설이 유전적이라는 것은 우연이 아닙니다. 남성이 더 자주 발병합니다. 흑인이 나병에 더 취약하지만, 발병률은 더 가볍습니다. 이 질환은 인도, 나폴리, 그리고 아프리카 국가에서 가장 흔하게 발생합니다. 10~20세에 가장 많이 발병합니다.

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나병의 원인과 병인

이 질병의 원인균은 나병균인 마이코박테리움 레프라(Mycobacterium leprae)입니다. 이 균은 곧거나 약간 굽은 형태이며, 산에 강하고 길이 5µm, 두께 0.5µm입니다. 영양 배지나 세포 배양에서는 자라지 않습니다. 주요 숙주는 사람이고, 그 외에도 아르마딜로, 여러 마리의 원숭이, 침팬지 등 야생 동물이 있을 수 있습니다.

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나병의 조직발생

질병의 발달에서, 레프로민 검사를 사용하여 검출된 나병의 결핵균에 대한 현저한 과민증의 배경에 대한 세포 면역 상태 및 비특이적 방어 인자의 위반에 큰 중요성이 부여됩니다. 질병에 대한 감수성(저항성)에 대한 유전적 소인의 존재는 이란성 쌍둥이에 비해 일란성 쌍둥이의 유의미하게 높은 일치도, 나병 증상의 인종 간 차이, 발병 확률이 비슷한 환자의 친척 간의 감수성 차이와 같은 데이터에 의해 입증됩니다. 질병과 특정 조직 적합성 항원(주로 HLA-B8, DR2, HLA-BW21)의 연관성이 발견되었으며, 이는 면역 반응의 특성과 그에 따른 임상 양상의 특징에 영향을 미칠 수 있습니다. 나병 환자에서 대식세포의 결함이 확인되어 결핵균 항원을 면역원성 항원으로 전환할 수 없습니다. 면역 조절 세포의 불균형은 질병의 형태에 따라 다르게 나타납니다. 나종형 나병에서는 억제-세포독성 기능을 가진 림프구 아형이 우세하고, T-헬퍼 항체에 결함이 있을 수 있으며, 세포 매개 지연형 과민반응은 거의 나타나지 않습니다(레프로민 검사는 음성). B세포의 과활성과 높은 수준의 항체가 검출되지만, 나병 결핵균에 대한 보호 역할은 없습니다. AA Yarilin(1999)은 특정 형태의 나병 발병이 면역 형성 경로, 즉 체액성 Th2 의존성(나병) 또는 Th1 의존성(결핵성)에 의존한다는 점에 주목합니다. 결핵성 나병 환자에서는 T-헬퍼 항체 아형이 우세하게 검출되고, 레프로민 검사는 양성이며, 나병 결핵균 항원은 검출되지 않습니다. 말초신경계 손상 메커니즘에서는 나병균과 신경조직의 항원 공통성에 의해 발생하는 자가면역 반응이 중요성이 부여됩니다.

나병의 증상

나병은 인간에게만 감염됩니다. 대부분의 경우, 나병은 나병 환자로부터 전염됩니다. 감염은 공기 중 비말, 상기도 점막, 손상된 피부, 그리고 오염된 음식과 물의 섭취를 통해 발생할 수 있습니다. 잠복기는 수년입니다. 위험 요인은 다음과 같습니다.

• 풍토병이 만연한 지역에 살고 있음;
• 아픈 친척의 존재
• 감염된 아르마딜로와의 접촉. 아르마딜로는 병원균을 배양하는 데 사용되며, 아르마딜로에서는 나병 육아종(나종)이 발생합니다.

질병의 진행은 특정 세포 면역 상태에 따라 달라집니다. 나병 병원균은 말초 신경에서 증식합니다. 또한, 여러 장기에서 발견되며, 내피 세포와 식세포에 오랫동안 머물러 있습니다. 감염자의 20%만이 발병하는데, 이는 세포 면역이 약하기 때문입니다.

현재 나병은 나종형, 결핵형, 불확정형, 그리고 이형형 등 여러 가지 임상 유형으로 구분됩니다. 나종형은 병변에 많은 병원균이 존재하기 때문에 나병 중 가장 심각하고 전염성이 높습니다.

이 질병은 피부, 점막, 눈, 림프절, 말초 신경줄기, 내분비계 및 일부 내부 장기가 손상되는 것이 특징이며, 이 부위에는 나병균이 많이 포함된 과립종과 나병종성 침윤물이 형성됩니다.

피부 증상은 얼굴, 귓바퀴, 사지의 신근 표면, 엉덩이에 나타나며, 다양한 모양과 크기의 홍반성 색소 반점이 뚜렷한 윤곽 없이 나타납니다. 시간이 지남에 따라 반점은 피부 표면 위로 돌출되어 침투하고 크기가 커집니다. 결절과 결절(나종)도 침윤 영역과 그 외부 모두에 나타나며, 크기는 수 밀리미터에서 2cm까지 다양하고, 청갈색 또는 적녹색의 고밀도 탄력성 결절을 보입니다. 얼굴(안와상궁, 뺨, 코, 턱)에 발생하는 미만성 침윤과 나종은 환자의 얼굴을 사자의 주둥이처럼 보이게 하여 흉하게 만듭니다(사자상(facies leonina)).

눈썹털은 바깥쪽부터 빠지기 시작합니다. 환부의 피부는 팽팽해지고, 피부 표면이 매끄러워지며, 털이 빠집니다. 이후 말초신경의 양측 대칭적 손상이 관찰되며, 이로 인해 온도 감각, 통증, 촉각 감각이 사라집니다. 척골신경, 정중신경, 비골신경, 대이개신경, 그리고 안면신경의 상지 분지가 흔히 영향을 받습니다. 이 경우 신경줄기가 두꺼워지고, 조밀하며, 매끄러워집니다. 영양성 및 운동성 장애(토안, 저작근 및 안면 근육 마비, 근위축증, 구축, 영양성 궤양)가 점진적으로 발생합니다.

나병 궤양이 관찰됩니다. 궤양은 대개 가파르고 때로는 침윤된 가장자리를 가지며, 서로 합쳐져 광범위한 궤양성 결손을 형성하고, 고르지 않은 흉터를 남기며 천천히 치유됩니다. 피부 변화와 함께 코, 후두, 구강 점막 손상이 관찰됩니다. 나병의 초기 징후는 종종 코로 숨쉬기 어려움과 코피입니다. 코 점막은 충혈되고 부종되며, 표면에 여러 개의 작은 미란(나종성 비염)이 나타납니다.

시간이 지남에 따라 점막 위축이 진행되고, 주로 비중격 연골 부위에 개별적인 나종과 침윤이 나타납니다. 다양한 모양과 크기의 나종은 옅은 분홍색을 띠며 종종 궤양을 형성하여 비중격의 변형을 초래하고 코로 숨쉬기 어렵게 만듭니다("평평하게 함몰된", "트렁크형", "로넷코", 불독코).

심한 경우에는 입술의 점막, 연구개와 경구개, 후두, 혀의 뒷부분 등이 영향을 받습니다.

결핵형

결핵양(tuberculoid)은 피부와 말초 신경의 병변을 특징으로 하며, 양성 경과를 보입니다. 병변에서 병원균을 발견하기 어렵거나, 더 흔하게는 존재하지 않습니다. 이 유형은 피부에 다양한 모양과 크기의 홍반성 반점 몇 개와 구진성 요소가 나타나는 것이 특징이며, 이는 질병의 주요 증상입니다. 이러한 반점은 얼굴, 목, 사지의 굴곡면, 등, 엉덩이에 흔히 나타납니다. 결절은 대개 작고 편평하며, 적청색을 띠고 다각형이며, 뚜렷한 능선 모양의 융기된 둥글거나 다환형 가장자리를 가진 판으로 합쳐지고 주변으로 성장하는 경향이 있습니다. 시간이 지남에 따라 판의 중심부에서 위축, 색소침착 저하, 박리가 관찰되며,수 밀리미터에서 2~3cm 이상 너비의 홍반성 경계가 가장자리에 남아 있는 결절성 결절(figured tuberculoid)입니다. 이러한 결절성 결절은 색소침착 저하나 위축을 남깁니다. 이 유형의 결절에서는 말초 신경 줄기 손상이 매우 일찍, 때로는 피부 증상이 나타나기 전에 발견됩니다.

척골신경, 요골신경, 비골신경이 가장 흔히 영향을 받으며, 이는 신경이 확산되거나 구슬처럼 두꺼워지고 통증이 나타나는 형태로 나타납니다. 이는 점차적으로 마비, 손가락의 경직, 구축, 소근육 위축, 피부, 손톱, 손발의 손상("물개발", "처진 손", "원숭이발", "떨어지는 발" 등)으로 이어집니다. 온도 감각, 통증, 촉각 감각이 저하되고, 힘줄 반사가 감소합니다. 영향을 받은 부위의 피지 분비와 발한이 감소하고, 연모가 사라집니다.

병태생리학

진피에 나타나는 전형적인 결핵양 육아종은 특징적으로 분리되거나 융합되어 결핵양 침윤물을 형성하며, 주로 표피 바로 아래 진피 상부에 위치하며, 때로는 침윤 과정에 관여하기도 합니다. 육아종은 소수의 림프구에 둘러싸인 상피양 세포로 구성되며, 그중 거대한 피로고프-랑한스 세포가 관찰됩니다. 파괴적인 현상을 보이는 탄력성 네트워크가 특징입니다. 이 유형의 나병에서는 상피양 세포와 림프구양 세포가 침윤한 혈관을 따라 작고 큰 신경줄기가 파괴됩니다. 일반적으로 림프구로 둘러싸인 피부 신경의 현저한 비대가 특징적입니다. 이 유형의 나병에서는 결핵균이 매우 적거나 전혀 발견되지 않지만, 레프로민 검사는 양성입니다. 피부 부속기관은 거의 완전히 파괴되거나 위축되어 섬유 조직으로 대체됩니다.

정의되지 않은 유형

불확정형은 피부에 점상 발진(저색소성, 홍반성, 혼합성, 지형적 윤곽)만 나타나는 것으로 나타납니다. 초기에는 말초 신경 손상이 없다가 점차 특정 다발신경염이 발생하여 사지 말단부의 감각 장애, 소근육 근위축증, 손가락 구축, 영양성 궤양 등을 유발합니다.

이형형

이형형 나병에서는 피부와 점막에 발진이 나타나는데, 이는 나병종형의 특징이며, 결핵형 나병에서처럼 감각 장애가 나타납니다.

모든 유형의 나병은 진행성, 정체기, 퇴행성, 그리고 잔류기로 구분됩니다. 임상에서는 한 유형의 나병이 다른 유형의 나병으로 전이되는 현상이 관찰되는데, 예를 들어 결핵성 나병에서 경계성 나병으로 전이되는 경우가 있습니다.

모든 유형의 나병, 특히 나종성 나병에서 내부 장기(간, 비장, 부신, 고환)가 손상되고, 대사 장애(장기 아밀로이드증)가 나타나며, 영양성 궤양이 관찰됩니다. 일부 환자는 골격계 손상(골나종, 경골, 팔꿈치 및 기타 뼈의 골화성 골막염, 손가락과 발가락의 원위지골 흡수)을 보입니다.

나병에서는 시력 기관의 손상(상강막염, 각막염, 홍채염, 광선공포증, 눈물 흘림)이 관찰됩니다.

레프로민 검사(미츠다 검사)는 진단, 예후 및 역학적 가치가 있습니다. 나종형에서는 이 검사가 음성이고, 결핵형(건강한 사람)에서는 양성이며, 이형나 또는 미분화형나에서는 양성 또는 음성으로 나타날 수 있습니다.

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미분화형 나병

미분화된 유형의 나병은 피부의 다양한 부위에 민감도가 감소된 여러 개의 색소 감소성 또는 홍반성 병변이 나타나는 것과 더불어 큰 주름이 나타나는 것이 특징입니다.

병태생리. 진피 망상층의 림프구 침윤은 진피, 특히 혈관주위, 모낭주위, 그리고 신경줄기를 따라 나타나며, 신경줄기세포의 집중적인 증식을 동반합니다. 림프구 외에도 침윤물에는 조직구, 다스모세포, 호산구성 과립구가 포함됩니다. 침윤물은 점차 섬유조직으로 대체되어 피부 부속기, 신경 종말, 그리고 신경줄기를 압박하고 부분적으로 파괴합니다.

이러한 변화가 진행되면 나병종이나 결핵성 나병으로 발전할 수 있습니다.

나병종형 나병

나종성 나병은 홍반성 반점, 판상 침윤성 병변, 그리고 나종이라는 임상적 다형성을 특징으로 합니다. 반점은 무증상이며 여러 개로, 주로 얼굴, 사지의 신근면, 그리고 엉덩이에 대칭적으로 위치합니다. 반점들이 합쳐져 거의 피부 전체를 차지하는 경우도 있는데, 이를 융합성 반점 나병이라고 합니다. 반점은 오랫동안 존재하다가 사라지거나, 해당 부위에 침윤이나 나종이 발생합니다. 침윤성 병변은 경계가 불분명한 한정된 판상 또는 확산성 병변으로 나타날 수 있으며, 특징적인 갈색-청색을 띱니다. 얼굴에 확산성 변화가 나타나면서 사자의 주둥이(facies leonina)와 유사한 모습이 나타납니다. 경피증, 단독, 펠라그로이드성 변화, 건선과 유사한 발진, 지루성 피부염, 때로는 천포창과 같은 수포성 발진, 포진양 피부염이 있습니다. 나종(나병 결절, 결절)은 피부와 피하에 발생할 수 있습니다. 나종은 반구형이며, 피부 위로 다양한 정도로 돌출되어 있습니다. 질병의 자연 경과에 따라 두 가지 결과가 가능합니다. 흡수 또는 위축성 색소침착 병소 또는 흉터 형성을 동반한 표재성 궤양입니다. 나종성 나병의 특징은 구강, 코, 후두 점막 손상, 나병 신경염 발생입니다. 질병이 악화되는 기간(반응기)에는 다형성 발진이 관찰될 수 있습니다. 가장 특징적인 것은 결절성 홍반(궤양 형성 가능)입니다. 나종성 나병의 특수 변종으로는 루시오나병과 조직양나병이 있습니다. 루시오나병은 피부 전체가 광범위하게 변성되고 충혈됩니다. 다발성 모세혈관확장증이 관찰되며, 경미한 과색소침착이 나타날 수 있습니다. 부종과 침윤으로 인해 피부는 경피증과 유사하고 윤기가 납니다. 광범위한 궤양이 발생할 수 있습니다. 조직양나병의 진단은 조직학적 검사(많은 수의 나병성 결핵균을 함유하는 방추형 조직구 존재)와 임상적 징후(가파르고 가장자리가 뚜렷한 판, 벗겨짐, 그리고 표면 중앙의 점상 함몰)를 기반으로 합니다.

병태생리학

나종성 나병의 조직학적 소견은 매우 특징적입니다. 육아종은 다양한 발달 단계의 조직구에서 형성되며, 수단 III 염색에서 확인된 바와 같이 전형적인 나병성 거품형 비르호우 세포(Virchow cell)를 형성합니다. 이 세포질에는 다수의 나병성 항산균과 지질이 포함되어 있습니다. 이러한 세포에는 삼출물 세포, 즉 림프구와 형질 세포가 있습니다. 피부 병변의 특성에 따라 육아종은 진피의 다양한 면적을 차지하며, 표층 병변에서는 섬세포 또는 좁은 가닥 형태로, 심부 침윤 및 나병에서는 광범위하게 분포합니다. 인지질을 포함한 거대 투톤 세포(Giant Touton cell)는 때때로 침윤 세포 사이에서 발견됩니다. 핵 파괴로 인해 형성되는 러셀소체(Russell bodies)는 나병 세포에서 검출될 수 있습니다. 항산균은 나병 세포 내부에서 다발과 구형으로, 작은 혈관 주변, 그리고 피지선과 땀샘의 분비물 속에 존재합니다. 표피는 대개 편평하고 위축되어 있으며, 표피 돌기는 침윤물의 압력으로 인해 매끈해집니다. 표피 아래에는 종종 변하지 않은 콜라겐 조각이 보이며, 이는 육아종성 침윤물과 표피를 분리합니다.

피부의 혈관과 신경이 이 과정에 관여합니다. 혈관벽은 대식세포 요소에 의해 침투되고, 내피세포는 부풀어 오르고 증식하며, 때로는 나병 세포로 변합니다. 내피세포에는 보통 많은 나병 항산균이 포함되어 있으며, 때로는 구형으로 나타나기도 합니다. 신경은 신경주위막의 층화로 인해 각이 지고, 모든 구조에 상당수의 항산균이 존재합니다.

확산성 나병종성 나병(루시오 현상)의 경우, 위에서 설명한 증상 외에도 표피의 괴사성 변화, 진피의 새로운 혈관 형성, 특히 큰 혈관 주위의 염증 요소를 동반한 피하 지방의 상당한 침윤이 관찰됩니다.

이후 모세혈관 괴사와 이차 피부 괴사 및 궤양이 발생할 수 있습니다. 나병균(Mycobacterium leprae)은 혈관벽을 침범하고 심지어 혈관 내강까지 침투할 수 있습니다.

또한, 나종성 결절성 홍반은 나종성 피하지방염에 기인하는 일반적인 결절성 홍반과 임상적으로 유사한 반응성 형태로 구분됩니다. 진피뿐만 아니라 피하 조직까지 림프구, 호중구 과립구, 형질세포가 혼합된 나종 세포가 급성 염증성 침윤을 보이는 것이 특징입니다. 호산구증가증을 동반한 호중구 백혈구 파괴성 혈관염, 혈관벽의 섬유소양 변화 및 그에 따른 유리질화증이 이 유형의 나종증의 특징입니다. 나병균을 포함한 작은 나종성 육아종이 진피와 피하 조직에서 발견됩니다.

경계형

경계성 나병은 결핵성 또는 나종성 나병의 발진성 요소가 우세한 극성 유형의 징후를 특징으로 합니다. 경계성("이형성") 나병의 임상적 특징은 발진성 요소의 여러 영역에서 과정이 불균등하게 퇴행하여 발생하는 경계성 병변인 "펀치" 또는 "스탬프" 형태의 반점과 판이 존재한다는 것입니다. 다발성 비대칭 신경염이 흔합니다.

병태생리학

결핵성 구조의 병소와 함께, 뚜렷한 나병 세포 징후를 보이는 상당수의 조직구 군집이 관찰되며, 이는 진피 상층에 분산되어 있지만 표피를 관통하지는 않습니다. 망상층에서는 침윤이 주로 피부 부속기 근처에 국한되며, 나종성 나병에서처럼 털을 세우는 근육의 파괴 및 침윤이 관찰됩니다. 피부 신경은 파괴 정도가 적지만 그 수가 감소하고, 드러난 신경 다발은 두꺼워지고 침윤됩니다. 일반적으로 큰 신경 줄기가 영향을 받으며, 이 신경 줄기에는 주로 림프구와 나병 결핵균이 다발 또는 구형으로 존재합니다.

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나병의 감별진단

감별진단은 매독, 백반증, 독성피부증, 결핵성 루푸스 등과 함께 실시합니다.

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나병 치료

치료는 복잡하며 나병병원에서 시행합니다.특정하고 일반적인 강화 요법이 권장됩니다.비타민 A, C, B 비타민, 발열제, 항산화제, 메틸우라실 등이 일반 강장제로 사용됩니다.항나병 약물에는 다프손(정제 또는 분말, 하루 50~200mg 또는 오일 현탁액으로 주 1~2회 근육 주사), 솔루설폰 설페트론 50% 용액(주 2회 근육 주사, 0.5ml로 시작하여 점차 단일 복용량을 3.5ml로 늘림), 시바-1906(하루 0.5~2g 정제 또는 오일 현탁액으로 주 1회 2~6ml 근육 주사), 프로티오나미드(하루 1~3회 0.25g), 람프렌 - 100mg(1캡슐) 매일, 리팜피신(300~600mg 또는 2~4캡슐)이 있습니다. 디우시폰과 디모시폰도 처방됩니다.