무릎 관절의 십자 인대 파열: 원인, 증상, 진단, 치료

ICD-10 코드

S83.5. 무릎관절의 (후방/전방) 십자인대의 염좌 및 파열.

무릎 십자인대 파열의 원인은 무엇입니까?

전방십자인대와 후방십자인대는 정강이가 앞뒤로 움직이는 것을 방지합니다. 경골에 뒤쪽과 앞쪽에서 강한 충격이 가해지면 전방십자인대가 파열되고, 반대 방향으로 힘이 가해지면 후방십자인대가 파열됩니다. 전방십자인대는 후방십자인대보다 훨씬 더 자주 파열되는데, 이는 앞서 설명한 기전뿐만 아니라 정강이가 안쪽으로 과도하게 회전하는 경우에도 손상될 수 있기 때문입니다.

무릎 관절 십자인대 파열의 증상

피해자는 부상 후 무릎 관절에 통증과 불안정함이 생겼다고 호소했습니다.

무릎관절 십자인대 파열 진단

병력

병력은 해당 부상을 나타냅니다.

검사 및 신체 검사

관절은 혈관성 관절염과 반응성(외상성) 활막염으로 인해 비대해집니다. 통증으로 인해 무릎 관절의 움직임이 제한됩니다. 활막 신경 종말을 압박하는 유리액이 많을수록 통증 증후군은 더욱 심해집니다.

십자인대 파열의 확실한 징후는 "전방 및 후방 서랍" 증상으로, 각각 같은 이름의 인대 파열의 특징입니다.

증상은 다음과 같이 확인합니다. 환자는 소파에 등을 대고 누워, 다친 다리의 무릎 관절을 굽혀 발바닥면이 소파 바닥에 닿도록 합니다. 의사는 환자를 마주 보고 앉아 환자의 발이 허벅지에 닿도록 합니다. 검사자는 양손으로 환자의 정강이 위쪽 1/3을 잡고 앞뒤로 번갈아 움직입니다.

정강이가 앞쪽으로 과도하게 전위된 경우 양성 "전방 전위" 증상이고, 뒤쪽으로 전위된 경우 "후방 전위" 증상이라고 합니다. 발레리나와 체조 선수는 인대 파열을 모방하는 가동성 인대 장치를 가지고 있는 경우가 있으므로 양쪽 다리의 정강이 가동성을 확인해야 합니다.

"앞서랍" 증상은 다른 방법으로 검사할 수 있습니다. GP 코텔니코프(1985)가 제안한 방법을 사용합니다. 환자는 소파에 누워 있습니다. 건강한 다리는 무릎 관절에서 예각으로 구부립니다. 아픈 다리는 슬와 부위를 그 위에 놓습니다.

환자에게 근육을 이완시키고 다리 원위부를 부드럽게 누르도록 합니다. 인대가 파열되면 다리 근위부가 쉽게 앞으로 이동합니다. 이 간단한 방법은 방사선 촬영 시 다리의 전방 전위 존재를 입증하는 증거로 사용할 수도 있습니다. 설명된 기법은 간단하며, 대규모 집단을 대상으로 정기적인 검사를 수행할 때 매우 중요합니다.

만성적인 경우, 십자인대 파열의 임상 양상은 무릎 관절 불안정성(보행 시 정강이 탈구, 한쪽 다리로 쪼그리고 앉을 수 없음), "서서 있는" 자세의 양성 증상, 사지의 급속한 피로, 고관절과 허리의 정체된 통증, 그리고 건강한 사지 등의 징후로 구성됩니다. 객관적인 징후는 손상된 다리의 근위축입니다.

무릎 관절을 단단히 붕대로 감거나 무릎 보호대를 착용하면 일시적으로 보행이 수월해지고, 환자에게 자신감을 주며, 파행을 줄일 수 있습니다. 그러나 이러한 장치를 장기간 사용하면 근위축이 발생하여 수술적 치료 효과가 감소합니다.

실험실 및 기기 연구

엑스레이 검사에서 과간 돌기의 파열이 발견될 수 있습니다.

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무릎관절 십자인대 파열 치료

무릎관절 십자인대 파열의 보수적 치료

무릎 관절의 십자인대 파열에 대한 보수적 치료는 불완전 파열이나 어떤 이유로 수술을 할 수 없는 경우에만 사용됩니다.

관절을 천자하고, 혈관종을 제거한 후, 0.5-1% 프로카인 용액 25-30ml를 관절강에 주입합니다. 그런 다음 6-8주 동안 서혜부 주름에서 손가락 끝까지 원형 석고붕대를 부착합니다. 3일차부터 5일차까지 UHF를 처방합니다. 정적 체조가 적응됩니다. 목발 보행은 10일차부터 14일차까지 허용됩니다. 석고붕대 제거 후 무릎 관절에 프로카인과 염화칼슘 전기영동, 오조케라이트, 허벅지 근육의 리듬 전기도금, 온욕, 운동 요법을 처방합니다.

무릎 관절 인대 부상에 대한 진단 및 보수적 치료의 특징.

• 외측 인대 또는 십자 인대 기능 부전을 나타내는 증상은 부상 직후 통증으로 인해 판단할 수 없습니다. 이 검사는 관절혈종을 제거하고 관절을 마취한 후 시행합니다.
• 대퇴골과 경골의 관절돌기 손상과 탈구 골절을 확인하기 위해 엑스레이 검사를 실시하는 것이 필수적입니다.
• 붓기가 가라앉은 후에도 석고 붕대가 느슨해지면 석고 붕대를 다시 위치(교체)해야 합니다.

무릎관절 십자인대 파열의 수술적 치료

무릎 관절 십자인대 파열의 수술적 치료는 파열된 인대를 봉합하는 것을 포함하지만, 수술의 기술적 어려움과 낮은 효율성으로 인해 거의 시행되지 않습니다. 만성적인 경우에는 다양한 종류의 플라스틱이 사용됩니다. 고정 방법 및 기간은 보존적 치료와 동일합니다. 성형 수술 후 3개월 이후에는 다리에 완전한 체중 부하를 허용하지 않습니다.

무릎 관절 십자인대 손상의 외과적 치료. I.I. Grekov(1913)는 자신이 개발한 기법을 사용하여 전방십자인대 성형수술을 최초로 시행했습니다. 이 수술은 다음과 같은 과정으로 이루어졌습니다. 손상된 다리에서 채취한 대퇴부의 넓은 근막에서 채취한 자유이식편을 대퇴골 외측 과두에 뚫은 관을 통해 통과시켜 파열된 인대에 봉합합니다. 이 수술 원리는 이후 M.I. Sitenko, A.M. Landa, Gay Groves, Smith, Campbell 등이 사용했으며, 이들은 외과적 중재 기법에 근본적으로 새로운 요소를 도입했습니다.

가장 널리 사용되는 방법은 게이 그로브스-스미스 방법이다.

무릎 관절을 절개하여 검사합니다. 파열된 반월판을 제거합니다. 허벅지 바깥쪽 표면을 따라 20cm 길이의 절개선을 만듭니다. 허벅지의 넓은 근막에서 길이 25cm, 너비 3cm의 띠를 잘라내어 튜브 형태로 꿰매고, 위쪽을 잘라내어 아래쪽에 영양 공급 척추경을 남깁니다. 대퇴골 외측과 경골 내측에 통로를 뚫고, 여기에 이식편을 통과시킵니다. 이식편 끝을 단단히 당겨 대퇴골 내측과에 특별히 준비된 골층에 봉합하여 전방십자인대와 내측 측부인대를 동시에 형성합니다. 무릎 관절을 20° 굴곡시킨 상태에서 4주 동안 석고 모형으로 고정합니다. 그 후 고정을 해제하고, 체중 부하 없이 재활 치료를 시작하는데, 이는 수술 후 3개월 후에만 가능합니다.

최근 몇 년 동안 인대를 복구하는 데 자가 이식뿐 아니라 사람과 동물에게서 채취한 보존 근막, 힘줄, 라브산, 나일론 등의 합성 소재도 사용되었습니다.

무릎 관절 불안정성의 정도가 다양한 십자 인대를 회복하기 위해 병원에서는 세 가지 그룹으로 나눌 수 있는 새롭고 개선된 수술 방법을 개발했습니다.

• 열림 - 수술 중 무릎 관절이 열리는 경우
  • 폐쇄형 - 작은 절개를 통해 기구가 관절강으로 침투하지만 관절절개술은 수행하지 않습니다.
  • 관절외 - 기구가 관절강에 들어가지 않습니다.

개방형 운영 방식

내반월판을 포함한 무릎 관절의 전방 십자 인대의 성형 수술.

문헌에는 메니스커스를 이용한 수술 방법이 알려져 있으나, 널리 사용되지는 않았습니다.

1983년, GP 코텔니코프는 전방십자인대 반월상 연골 성형술의 새로운 방법을 개발하여 발명으로 인정받았습니다. 무릎 관절은 파이르 내측 슬개골 주위 절개로 개방하고, 재치환술을 시행합니다. 후각 부위에서 반월상 연골 손상이나 종방향 파열이 발견되면, 반월상 연골을 전방각 부착 부위까지 완전히 이동시킵니다. 절단된 끝부분은 크롬 캣거트 실로 봉합합니다.

직경 3-4mm의 얇은 송곳 가이드를 사용하여 대퇴골 전방십자인대 부착점에서 외측 과두 방향으로 대퇴골에 통로를 형성합니다. 이때 연조직에 3cm 길이의 절개를 합니다. 관절 측면에서 통로로 나가는 부분을 반월상연골 크기와 같은 직경의 다른 송곳으로 4-5cm 깊이까지 확장합니다. 실은 외측 상과에서 통로를 통해 가이드 송곳으로 빼냅니다. 가이드 송곳의 도움을 받아 반월상연골 후각을 통로에 삽입하고 최적의 장력을 가한 후 실을 대퇴골의 연조직과 골막에 고정합니다. 4절은 100-110° 각도로 구부립니다.

최근, 혈액 공급이 원활하다는 점을 고려하여 비대해진 지방 조직을 반월판에 봉합하여 영양을 공급하는 방법이 사용되고 있습니다. AF 크라스노프는 환자를 장기간 관찰한 결과 무릎 관절의 지방 조직과 복강의 대망(omentum) 사이에 유사점을 발견했습니다. 이러한 지방 조직의 특성을 이용하여 현재 이러한 수술이 시행되고 있습니다. 수술 과정은 다음과 같습니다. 환자의 다리를 무릎 관절에서 5-0° 각도로 조심스럽게 펼칩니다. 상처 부위는 캣거트(catgut)를 사용하여 층층이 봉합합니다. 손가락 끝에서 허벅지 위쪽 1/3 지점까지 원형 석고 붕대를 감습니다.

반건양근 건을 이용하여 전방십자인대를 자가성형하는 방법입니다. 이 방법은 임상에서 성공적으로 사용되고 있습니다. 반월판을 자가성형에 사용할 수 없는 경우에도 이러한 수술을 시행할 수 있습니다.

절개는 경골의 "거위발"이 부착되는 지점(3~4cm 길이)에서 이루어지거나, 파이라 절개 부위를 확대합니다. 두 번째 절개는 허벅지 안쪽 표면의 아래쪽 1/3 지점(4cm 길이)에서 이루어집니다. 여기서 반건양근의 힘줄을 분리하여 홀더에 고정합니다.

특수 힘줄 추출기를 사용하여 힘줄을 "거위발" 부착 지점까지 피하로 이동시킵니다. 반건양근의 배 부분을 인접한 박근의 배 부분에 봉합합니다. 반건양근의 힘줄 부분을 절단하고, 경골 절개를 통해 힘줄을 꺼냅니다. 경골 결절에서 안쪽으로 1.5~2cm 정도 절개를 하고 경골과 대퇴골에 통로를 형성합니다. 무릎 관절의 각도는 60°입니다. 허벅지 송곳의 출구 지점에 3~4cm 길이의 세 번째 연조직 절개를 합니다. 이전에 힘줄 끝을 봉합하는 데 사용했던 크롬 실을 사용하여 뼈 골단에 형성된 통로를 통해 허벅지 절개를 통해 힘줄을 꺼냅니다. 관절은 15~20° 각도로 신전됩니다. 힘줄은 골막과 허벅지 연조직을 이용하여 이 위치에 당겨 고정합니다. 절개 부위는 캣거트(catgut)로 봉합합니다. 손가락 끝에서 허벅지 위쪽 1/3까지 원형 석고 모형을 5주 동안 부착합니다.

폐쇄형 수술 방법

외과 수술의 발전 역사는 의사들이 최소한의 외상으로 가장 효과적인 외과적 치료법을 제공하고자 하는 열망에서 비롯되었습니다. 무릎 관절 병변에 대한 외과적 개입은 미용적 효과 또한 고려해야 합니다.

일부 국내외 외과의들은 소위 폐쇄형 인대 장치 복원법을 사용했습니다. 그러나 이후 많은 외과의들이 무릎 관절 손상 진단의 불완전성과 관을 형성할 때 정확한 지형학적 방향을 관찰하기 어렵다는 점을 이유로 이러한 방법을 포기했습니다. 최근 몇 년 동안 폐쇄형 인대 성형수술의 활용에 대한 개별 연구들이 문헌에 다시 등장했습니다. 그러나 "폐쇄형 성형수술"이라는 용어 자체는 현실과 완전히 일치하지 않습니다. 수술 중 송곳을 삽입하기 위해 작은 절개를 하기 때문입니다. 뼈의 관을 통해 관절강과 외부 환경 사이에 소통이 이루어집니다. 따라서 "폐쇄형" 수술적 개입은 관절 절개술 없이 시행되는 개입으로 이해해야 합니다.

현재, 어느 정도 경험이 축적되어 폐쇄성 인대 성형술의 새로운 방법들이 제시되었으며, 이러한 수술적 중재의 적응증도 개발되었습니다. 저희는 원칙적으로 외상 후 슬관절 불안정성의 저대상성 및 비대상성 환자에게 폐쇄성 인대 성형술을 시행합니다.

전방십자인대 성형수술. 수술 전, 보존된 건 또는 (사용할 수 없는 경우) 혈관성 라브산(Lavsan) 보형물을 이식편 끝에 준비합니다. 특수 삼지창 모양의 고정 장치를 라브산 또는 크롬 도금된 캣거트(catgut) 실을 사용하여 고정합니다. 이 고정 장치는 탄탈륨 또는 스테인리스강으로 제작됩니다. 수술은 다음과 같습니다. 환자의 다리를 120° 각도로 구부린 후, 경골 결절에서 안쪽으로 1.5~2cm 정도 후퇴시켜 대퇴골 과간와(intercondylar fossa) 방향으로 관을 형성하고, 골단(epiphysis)에서 맹검으로 끝냅니다.

송곳 자체를 제거하고, 경골과 대퇴골 관에 남아 있는 관을 통해 특수 가이드를 사용하여 이식편을 삼지창부터 삽입합니다. 관절에서 관을 제거하고 이식편을 뽑습니다. 삼지창의 이빨을 절개하여 관 벽의 해면골에 고정합니다. 환자의 다리를 15~20° 각도로 뻗고, 이식편을 크롬 캣거트 또는 라브산 실을 사용하여 경골 골막에 고정합니다. 상처 부위를 봉합합니다. 대조 X-선 촬영을 실시합니다. 손가락 끝에서 허벅지 위쪽 1/3까지 원형 석고 붕대를 5~6주 동안 감습니다.

자가건을 이용한 전방십자인대 성형술. 설명된 방법 외에도, 반건양근 자가건을 이용한 인대 성형술은 경골의 "거위발" 부위에 있는 부착 부위를 보존하면서 전방십자인대를 복원하는 데 사용됩니다. 수술 기법은 코텔니코프 전문의의 십자인대 수술 기법과 동일합니다. 개방형 전방십자인대 성형술을 사용합니다. 물론 관절 절개술은 시행하지 않습니다. 고정 기간은 5주입니다.

관절외 수술 방법

폐쇄형 무릎 관절 인대 복원술의 한 가지 변형은 관절외 성형수술입니다. 이 수술은 수술 도구가 관절강을 전혀 관통하지 않습니다. 이러한 수술의 적응증은 다음과 같습니다.

• 이전에 무릎 관절에 수술을 한 적이 있고, 관절 절개술을 반복하는 것은 관절염 발병을 가속화하기 때문에 매우 바람직하지 않습니다.
• 2~3기 변형성 관절염을 배경으로 한 관절 불안정성. 이러한 경우, 관절 절개술은 파괴-이영양증 과정을 악화시킵니다.
• 다른 관절 내 구조물의 손상 없이 무릎 관절 인대만 파열된 경우입니다. 진단을 명확히 하기 위해 먼저 관절경 검사를 통해 관절을 종합적으로 검사합니다.

전방십자인대 및 측부인대 성형수술. 내측 및 외측 상과 아래, 경골 결절 위의 작은 절개(2~4cm)를 통해 골관을 형성합니다. 대퇴부의 넓은 근막으로 만든 자가이식편을 근막하로 삽입하여 영양경(feeding pedicle)을 통해 골관을 통과시킵니다. 경골을 90° 굴곡시킨 상태에서 이식편에 장력을 가한 후, 골막의 입구와 출구를 고정합니다. 무릎을 140° 굴곡시킨 원형 석고 모형을 5주 동안 착용합니다.

전방십자인대 동적 성형수술법입니다. 전방십자인대 파열의 경우, 관절 내 동적 합동성을 확보하기 위해 능동적으로 작용하는 관절외 인대를 형성하는 수술이 효과적입니다. 이 수술은 저대상성 및 비대상성 무릎 관절 불안정성 환자에게 처방됩니다.

1cm 절개창 두 개를 통해 경골 결절상 1cm 위에 직경 4~5mm의 횡관을 만듭니다. 여기에 이식편(넓은 허벅지 근막 또는 보존된 힘줄 조각)을 삽입하고, 입구와 출구를 크롬 캣거트로 고정합니다.

허벅지 안쪽에서 반건양근 힘줄 돌출부, 바깥쪽에서 상완이두근 힘줄 돌출부에 4cm 길이의 절개를 두 번 더 합니다. 이식편 끝을 양쪽에 형성된 터널을 통해 피하 피막 밖으로 절개 부위로 삽입합니다. 환자의 다리를 무릎 관절에서 90° 각도로 구부린 후, 이식편을 당겨 반건양근과 상완이두근에 크롬 캣거트(chromic catgut)로 고정합니다. 상처 부위를 봉합합니다. 손가락 끝에서 허벅지 위쪽 1/3까지 원형 석고 붕대를 감습니다(환자의 다리를 무릎 관절에서 140° 각도로 구부립니다).

이 동적 성형수술법은 보행 중 하지 굴곡근의 힘을 이용하여 근위부가 앞으로 움직이지 않도록 적극적으로 고정합니다. 하지 굴곡 단계에서 굴곡근이 긴장되면 U자형 이식편이 늘어납니다. 이는 이식편의 한 부분이 골내로(근막고정술 또는 건고정술) 밀접하게 고정되고, 다른 두 끝은 바깥쪽과 안쪽에서 굴곡근에 연결되기 때문입니다. 이러한 고정점은 근육의 작용에 따라 적절하게 이동합니다. 하지 전방 탈구(전방 불안정성)는 관절 굴곡 단계에서 가장 흔하게 발생하지만, 적극적으로 작용하는 인대가 이를 고정하고, 각 운동 단계에서 인대는 최적의 장력을 받아 관절면의 동적 일치를 보장합니다. 새롭게 형성된 인대는 관절 운동의 생체역학을 위반하지 않으면서 생리적으로 작용합니다.

무능력의 대략적인 기간

보존적 치료를 통해 2.5~3개월 후에 작업 능력이 회복됩니다. 수술적 치료를 통해 3.5~4개월 후에 작업을 재개할 수 있습니다.

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