만성 염증성 탈수초성 다발성 신경병증

만성 염증성 탈수초성 다발신경병증(CIDP)은 근육 약화, 감각 저하 및 이상 감각으로 나타나는 대칭적 다발신경병증 또는 다발성 신경근병증입니다.

만성 염증성 탈수초성 다발신경병증은 소아에서 비교적 드뭅니다. 한 연구에서는 1.5세에서 16세 사이의 환자 13명을 대상으로 하였는데, 이 중 3명(23%)은 단상성 경과를 보였고, 4명(30%)은 단발성 경과를 보였으며, 6명(46%)은 다발성 악화를 보였습니다. 소아의 경우, 증상 발현은 감염 후 시작되는 경우가 드물고, 증상 발현은 대개 점진적이며, 첫 증상은 보행 변화로 나타나는 경우가 많습니다.

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병인

길랭-바레 증후군에서처럼 신경뿌리와 근위 신경의 염증과 탈수초화는 질병의 경과와 병리학적 변화가 일련의 면역 과정으로 가장 잘 설명될 수 있음을 시사합니다. 이와 관련하여 T 림프구와 B 림프구, 신경 항원에 대한 특이 항체, 활성화된 대식세포, 사이토카인(예: TNF-α), 그리고 보체 성분이 중요할 수 있습니다. 그러나 만성 염증성 탈수초성 다발신경병증의 면역학적 연쇄반응은 길랭-바레 증후군보다 훨씬 덜 이해되어 있습니다. 특히 CIDP에서 길랭-바레 증후군보다 더 긴 경과와 더 낮은 자연적 관해 발생률의 원인이 되는 특정 면역학적 기전은 불분명합니다. 이 질문에 대한 답을 찾는 과정에서 길랭-바레 증후군과 만성 염증성 탈수초성 다발신경병증이 동일한 과정의 급성 및 만성 변이이며, 일부 특정 면역 기전에서 차이가 있다는 사실을 발견하게 될 수 있습니다.

실험적 알레르기 신경염(EAN)은 만성 염증성 탈수초성 다발신경병증의 발병 기전에서 면역 기전의 중요성을 입증하며, 급성 및 만성 염증성 탈수초성 다발신경병증 사이의 연관성을 시사합니다. 단회 고용량 말초 미엘린으로 면역화된 토끼는 만성 진행성 또는 재발성 경과를 보이는 실험적 알레르기 신경염을 나타냅니다. 이 질환의 임상적, 전기생리학적, 병태학적 특징은 인간의 CIDP와 유사합니다. 항미엘린 항체는 확인되었지만, 이에 대한 특이적 T 세포 반응은 아직 밝혀지지 않았습니다. 루이스 랫드에 미엘린 또는 미엘린 단백질 P2와 P0를 투여하면 더 급성적인 EAN 변이가 유도되며, 이는 항원(P2 및 P0) 특이적 T 세포를 이용하여 동계 동물에게 전달될 수 있습니다. 항체가 혈액-신경 장벽을 통과할 수 있다면 체액성 기전 또한 어느 정도 중요할 수 있습니다. 오발부민 특이적 활성화 T 림프구를 투여한 후 신경 내 오발부민을 주사함으로써 혈액-신경 장벽을 실험적으로 파괴할 수 있습니다. 이후 T 림프구와 대식세포가 신경 내 정맥 주위로 염증을 침윤시켜 전도 차단 및 경미한 탈수초화를 유발하는데, 항수초 면역글로불린을 동시에 투여하면 이러한 탈수초화가 유의미하게 촉진될 수 있습니다. 따라서 이 실험 모델에서 T 림프구는 말초 신경에 축적되어 혈액-신경 장벽의 투과성을 변화시키고, 항수초 항체와 함께 일차 탈수초화를 유발하며, 그 작용은 용량 의존적입니다.

인간에서 만성 염증성 탈수초성 다발신경병증의 발생을 유발하는 면역 공격 요소는 길랭-바레 증후군이나 실험 모델만큼 잘 알려져 있지 않습니다. CIDP 환자의 비복신경 생검에서 13건 중 10건에서 CD3 ⁺ T 림프구 침윤이 발견되었고, 13건 중 11건에서 신경외막에서 T 세포가 발견되었습니다. 또한, 신경내막 혈관주변에 CD68 ⁺ 대식세포가 축적되는 것이 흔히 관찰됩니다. 길랭-바레 증후군과 달리, 만성 염증성 탈수초성 다발신경병증에서는 뇌척수액 사이토카인 수치와 혈청 TNF-α 수치가 증가하지 않습니다.

만성 염증성 탈수초성 다발신경병증에서 순환 항체의 우세한 그룹의 존재와 역할은 길랭-바레 증후군에서보다 덜 잘 연구되었습니다. IgM에 속하는 GM1 갱글리오사이드에 대한 항체는 CIDP 환자의 15%에서만 검출되고 GM1에 대한 IgG 항체는 어떤 환자에서도 검출되지 않았습니다. 더욱이 CIDP 환자의 10%만이 C. jejuni 감염의 혈청학적 증거를 가지고 있습니다. 다른 갱글리오사이드, 콘드로이틴 황산염, 설파타이드 또는 미엘린 단백질에 대한 IgG 및 IgM 항체는 10% 미만의 사례에서 검출되었습니다. 인간 뇌 튜불린에 결합하는 IgM 단일클론 항체는 느리게 진행되는 과정과 탈수초의 전기생리학적 증거가 있는 여러 환자에서 검출되었습니다. 그러나 더 많은 CIDP 환자 시리즈에서 베타-튜불린에 대한 항체는 면역 블로팅에서 10.5%의 사례에서만 검출되었습니다. 따라서 길랭-바레 증후군과는 달리, 만성 염증성 탈수초성 다발신경병증은 특정 감염이나 미엘린 자가항원 또는 당접합체에 대한 항체 역가 상승과 관련이 없습니다. 만성 염증성 탈수초성 다발신경병증의 발생을 유발하는 요인을 파악하고, 이 질환의 발생으로 이어지는 병인학적 반응의 순서를 규명하기 위한 추가 연구가 필요합니다.

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조짐 만성 염증성 탈수초성 다발성 신경병증

일반적으로 증상은 최소 2개월에 걸쳐 악화되며, 점진적으로 진행되거나, 단계적으로 진행되거나, 재발하는 등 다양한 경과를 보입니다. 일부 환자는 사망할 때까지 증상이 악화될 수 있지만, 다른 환자는 장기간에 걸쳐 여러 차례 악화와 완화를 반복하며 변동하는 경과를 보입니다. 근위부 및 원위부 근육 모두에서 근력 약화가 관찰될 수 있으며, 건 반사가 약화되거나 사라집니다. 동안신경, 활차신경, 외전신경과 같은 뇌신경의 침범은 드물지만 발생할 수 있습니다.

한 연구에서는 만성 염증성 탈수초성 다발신경병증에 대한 임상적 및 전기생리학적 기준을 충족하는 67명의 환자를 대상으로 하였는데, 그중 51%가 만성 염증성 탈수초성 다발신경병증의 전형적인 양상에서 벗어나는 소견을 보였습니다. 여기에는 순수 운동 장애가 10%, 감각 운동 실조 증후군이 12%, 다발성 단신경염이 9%, 하반신 마비 증후군이 4%, 길랭-바레 증후군과 유사한 재발이 있는 재발 과정이 16% 포함되었습니다. 같은 시리즈에서 환자의 42%가 통증 증후군을 보였으며, 이는 이전 관찰 결과보다 더 흔했습니다. 당뇨병 환자는 만성 염증성 탈수초성 다발신경병증에 대한 전기생리학적 및 임상적 기준을 모두 충족하는 하지를 침범하는 진행성, 중등도, 주로 운동성 다발신경병증이 발생할 수 있습니다.

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진단 만성 염증성 탈수초성 다발성 신경병증

길랭-바레 증후군과 같은 만성 염증성 탈수초성 다발신경병증에서는 근전도 검사, 신경전도속도 측정, 뇌척수액 검사가 진단에 매우 유용합니다. 생화학적 혈액 검사는 유사한 증상을 보일 수 있는 대사성 다발신경병증(예: 당뇨병, 요독증, 간 손상, 갑상선 기능 저하증의 다발신경병증)을 배제하는 데 도움이 됩니다. HIV 감염 및 라임병과 관련된 다발신경병증도 배제하는 것이 중요합니다. 단백질 전기영동은 골수종 또는 원인 미상의 단일클론성 감마글로불린병증에서 발생할 수 있는 단일클론성 감마글로불린병증을 배제하는 데 도움이 됩니다. 단일클론성 감마글로불린병증이 발견되면 골수 방사선 촬영을 통해 골경화성 골수종 또는 고립성 형질세포종을 찾는 데 도움이 됩니다. 또한, 이 경우 소변에서 단일클론성 단백질 검사를 시행하고, 경우에 따라 골수 검사를 시행해야 합니다.

근전도(EMG)는 병변의 지속 기간과 심각도에 따라 탈신경화의 특징적인 운동 단위 전위 변화와 다양한 정도의 세동을 보여줍니다. 상지와 하지의 운동 및 감각 섬유의 전도 속도는 일반적으로 20% 이상 느려집니다(탈수초화 과정이 척수 신경근과 근위 신경에만 국한되지 않은 경우). 다양한 정도의 전도 차단과 총 근활동전위 또는 신경섬유 활동전위의 시간적 분산이 관찰될 수 있습니다. 이 질환에서는 일반적으로 원위 잠복기가 길어집니다. 근위 신경 분절의 전도 속도는 원위 분절보다 더 크게 느려집니다. 만성 염증성 탈수초성 다발신경병증에서 부분 전도 차단의 전기생리학적 기준은 근위 신경 자극 시 원위 자극(예: 팔꿈치와 손)에 비해 총 근활동전위의 진폭이 20% 이상 감소하는 것입니다. 다초점 운동 신경병증은 CIDP와 관련이 없는 별도의 질환으로 간주됩니다. 그러나 만성 염증성 탈수초성 다발신경병증에서 운동 섬유의 부분 전도 차단이 존재한다는 것은 다초점성 운동 신경병증과 만성 염증성 탈수초성 다발신경병증에서 임상적, 전기생리학적 데이터가 어느 정도 중복된다는 것을 나타냅니다.

뇌척수액 검사 시 단백질 수치는 보통 0.6 g/L를 초과하며, 세포증식은 정상(세포 5개 이하)을 유지합니다. 국소 IgG 합성이 증가할 수 있습니다. Q-알부민 수치도 증가할 수 있는데, 이는 혈액신경 또는 혈액뇌장벽 손상을 시사합니다.

비복신경 생검은 염증 및 탈수초화 징후, 그리고 때로는 수초의 현저한 부종을 나타내어 진단적 가치가 있을 수 있습니다. 신경섬유 검사에서 분절성 탈수초화 징후가 나타날 수 있지만, 경우에 따라 축삭 변성이 우세합니다.

최근 만성 염증성 탈수초성 다발신경병증에서 MRI가 진행 중인 염증 과정의 징후를 감지할 수 있다는 보고가 많이 있었습니다. 상완신경총 MRI는 T2 강조 영상에서 신호 강도의 대칭적인 증가를 보입니다. 요천추부 MRI에서는 마미근(cauda equina root)의 급격한 비후가 관찰될 수 있습니다. 또한, CIDP에서는 전기생리학적으로 확립된 탈수초 영역에서 양성자 밀도 및 T2 모드의 신호 강도 증가와 함께 신경줄기의 비후가 관찰될 수 있습니다. 흥미로운 점은 임상적 호전과 함께 가돌리늄 투여 후 병변의 조영제 축적이 중단된다는 것입니다. 이는 국소 전도 장애가 혈액신경 장벽을 침범한 염증성 병변 영역과 일치할 수 있음을 시사합니다.

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치료 만성 염증성 탈수초성 다발성 신경병증

면역억제요법은 만성 염증성 탈수초성 다발신경병증 치료의 주요 방법 중 하나입니다. 최근까지 코르티코스테로이드가 최선의 선택으로 여겨졌으며, 그 효과는 무작위 대조 시험을 통해 입증되었습니다. 프레드니솔론 치료는 일반적으로 하루 60~80mg의 용량으로 시작하여 환자는 8주 동안 아침에 한 번 복용합니다. 이후 한 달에 10mg씩 천천히 감량한 후 격일 복용으로 전환합니다. 근력 증가는 일반적으로 수개월 치료 후 시작되어 6~8개월 동안 지속되어 이 시점에 최대치에 도달합니다. 용량을 감량하거나 코르티코스테로이드 사용을 중단하면 재발할 수 있으며, 이 경우 더 높은 용량으로 다시 투여하거나 다른 치료법을 사용해야 합니다. 코르티코스테로이드 장기 사용의 주요 문제는 체중 증가, 쿠싱증후군 증상, 동맥 고혈압, 내당능 저하, 초조 또는 과민성, 불면증, 골다공증, 대퇴경부 무균성 괴사, 백내장입니다. 이러한 부작용은 특히 고용량으로 복용해야 하는 경우 매우 심각한 임상적 문제가 될 수 있습니다. 때로는 다른 치료 방법으로 전환하게 만들기도 합니다.

혈장교환술은 만성 염증성 탈수초성 다발신경병증에도 효과적인 것으로 나타났습니다. 초기 전향적 이중맹검 대조 연구에서 혈장교환술은 CIDP 환자의 약 3분의 1에서 유의미한 개선을 보였습니다. 최근 이중맹검 연구에서는 이전에 치료받지 않은 18명의 환자를 두 그룹으로 무작위 배정하여 한 그룹은 4주 동안 10회의 혈장교환술을 시행했고, 다른 그룹은 가짜 시술을 시행했습니다. 결과, 혈장교환술은 환자의 80%에서 모든 평가 지표에서 유의미한 개선을 보였습니다. 혈장교환술 완료 후 환자의 66%에서 재발이 발생했으며, 개방형 시술을 사용하여 혈장교환술을 재개한 후 호전되었습니다. 그러나 효과를 안정화하기 위해서는 면역억제 요법이 필요하다는 점이 지적되었습니다. 프레드니솔론은 혈장교환술 치료에 반응하지 않은 환자에게 효과적이었습니다. 따라서 제시된 데이터는 만성 염증성 탈수초성 다발신경병증에서 혈장교환술의 효과를 시사합니다. 그러나 이 치료법은 여러 차례의 시술을 필요로 하며, 단독으로 또는 프레드니솔론과 같은 면역억제제와 병용해야 하는 고비용 치료법입니다. 혈장교환술을 단독으로 또는 프레드니솔론과 병용하여 사용할 때 최적의 빈도를 결정할 수 있는 통제된 연구가 없기 때문에, 다양한 계획이 경험적으로 개발되었습니다. 일부 저자들은 처음에 6주 동안 주 2~3회의 혈장교환술을 시행할 것을 권장하고, 다른 저자들은 3주 동안 주 2회, 그리고 그 후 3주 동안 주 1회 혈장교환술을 시행할 것을 권장합니다. 임상 및 전기생리학적 데이터에서 호전이 나타나면 치료를 중단하고 1~2주마다 환자를 검사해야 합니다. 경우에 따라 치료를 중단하지 않고 혈장교환술을 계속하는 것이 권장되지만, 그보다 드물게 권장됩니다. 호전이 있었지만 유지를 위해 혈장교환술을 자주 받아야 하는 경우, 매일 프레드니솔론 50mg을 추가하면 혈장교환술의 필요성을 줄일 수 있습니다. 이후 혈장교환술 빈도를 줄이고 프레드니솔론을 이틀에 한 번씩 투여할 수 있습니다. 플라스마 교환술이 효과적이지 않으면 대체 면역억제제를 고려해야 합니다.

만성 염증성 탈수초성 다발신경병증에서 정맥 면역글로불린 투여는 임상 연구에서 혈장교환술만큼 효과적인 것으로 나타났습니다. 이중맹검, 위약대조, 전향적, 교차 연구에서 25명의 환자에게 5일 연속으로 면역글로불린(400mg/kg) 또는 위약을 투여했습니다. 모든 평가 지표는 면역글로불린 투여 시 위약 투여 시보다 유의하게 우수했습니다. 또한, 면역글로불린의 효과는 질병 기간이 1년 이하인 환자에서 더 높았습니다. 면역글로불린에 반응한 재발성 만성 염증성 탈수초성 다발신경병증 환자 10명에서 시력 개선은 평균 약 6주 동안 지속되었습니다. 이 경우, 면역글로불린 1g/kg 용량으로 투여된 펄스 요법을 사용한 10명의 환자 모두에서 효과가 유지되고 안정화되었습니다. 따라서 만성 염증성 탈수초성 다발신경병증에서 면역글로불린의 효능은 혈장교환술과 거의 동일합니다. 이미 언급했듯이 면역글로불린은 고가의 약물이지만 부작용은 비교적 경미합니다. 한 연구에서는 CIDP 환자 67명을 대상으로 세 가지 치료법을 모두 비교했습니다. 혈장교환술, 정맥 면역글로불린, 코르티코스테로이드는 거의 동일한 빈도로 호전을 보였지만, 혈장교환술에서 기능적 호전이 더 크게 나타났습니다. 초기 치료에 반응하지 않은 26명의 환자 중 9명(35%)은 대체 치료법으로 호전을 보였고, 세 번째 치료법이 필요했던 11명 중 3명(27%)만이 호전을 보였습니다. 전반적으로 이 시리즈 환자의 66%는 만성 염증성 탈수초성 다발신경병증의 세 가지 주요 치료법 중 하나에 긍정적인 반응을 보였습니다. 길랭-바레 증후군과 마찬가지로, 전향적 대조 임상시험에서 세 가지 주요 치료법의 다양한 조합의 효능을 평가할 필요가 있습니다.