만성 신부전 - 증상

CF 감소 정도와 치료 전략에 따라 만성 신부전증은 3단계로 나뉩니다.

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만성 신부전 초기 단계(CF가 40-60ml/min로 감소)

만성 신부전증의 초기 증상은 비특이적인 "마스크"입니다. 빈혈, 고혈압, 무력증, 통풍, 골수염과 같은 증상이 나타나며, 예를 들어, 안정형 당뇨병에서 특정 용량의 인슐린을 투여했을 때 저혈당증이 더 자주 발생하는 등 약물의 신장 배설 감소로 인한 합병증도 나타납니다.

만성 신부전의 초기 단계는 다뇨증, 야뇨증, 그리고 중등도의 빈혈을 동반한 잠복기를 특징으로 합니다. 40~50%의 환자에서 동맥 고혈압이 발견되며, 식욕 감퇴도 흔히 나타납니다.

• 수분과 전해질 장애.
  • 다뇨증과 야간뇨증은 세뇨관의 수분 재흡수 감소로 인한 신장 농축 능력 저하로 인해 발생하는 만성 신부전의 초기 증상입니다. 다뇨증은 본질적으로 "강제적"이므로, 만성 신부전 환자에서 수분 섭취를 제한할 경우 탈수, 저혈량증, 고나트륨혈증의 위험이 있습니다.
  • 세뇨관 나트륨 재흡수 장애가 추가되면 나트륨 소모 증후군(소금 손실 신장)이 발생함을 시사합니다. 후자는 신전성 급성 신부전으로 인해 악화됩니다.
  • 저칼륨혈증은 만성 신부전의 다뇨 단계에서 염분 이뇨제 과다 복용, 심한 설사 등의 경우에도 발생합니다. 저칼륨혈증은 심각한 근력 약화, 심전도 변화, 그리고 강심 배당체의 독성 증가로 나타납니다.
  • 만성 신부전증 환자의 경우, 음식과 함께 섭취하는 나트륨의 양이 최대 배설량을 초과하여 나트륨이 축적되면 과수화를 동반한 고혈량증, 심근의 체액 과부하, 그리고 체액-Na ⁺ 의존성 고혈압이 발생합니다.
• 동맥 고혈압. 고혈압과 만성 신부전의 연관성은 야간 혈압 강하가 나타나지 않고 좌심실 비대가 조기에 발생하는 등, 조절이 잘 되지 않는 경과를 고려할 때 추정되어야 합니다.
  • 체액 의존성 Na ⁺ 고혈압(사례의 90-95%)은 만성 고혈량증, 고나트륨혈증, 저레닌혈증으로 나타나며, 과수분 공급과 Na 과부하가 증가함에 따라 심해지고, 체액과 염분 제한, 요산제 복용 또는 혈액 투석을 실시하면 정상화됩니다.
  • 당뇨병성 신병증의 고혈압은 체액량에 따라 달라지는 특성이 있음에도 불구하고 ^초기 에는 조절이 불가능해지고(CF가 30~40ml/min으로 감소), 만성 신부전증과 당뇨병성 증식성 망막병증의 진행이 급격히 빨라지고 때로는 급성 좌심실 부전으로 인한 폐부종과 망막 박리가 발생하기도 합니다.
  • 레닌 의존성 고혈압(5~10%)은 이완기 혈압의 지속적인 상승을 특징으로 합니다. 이 경우 레닌과 OPSS 수치가 증가하고 심박출량과 혈중 나트륨 농도가 감소합니다. 과수분 상태를 교정하더라도 염분 이뇨제 투여 후(그리고 혈액 투석 중) 혈압은 정상화되지 않습니다. 레닌 의존성 동맥 고혈압은 종종 악성이며, 심저, 중추 신경계, 심근의 심각한 손상(급성 좌심실 부전)과 함께 발생합니다.
  • 만성 신부전이 진행됨에 따라 한 가지 형태의 고혈압이 다른 형태의 고혈압으로, 보통 더 심한 형태로 변할 수 있습니다. 신우신염의 경우, 일반적으로 저혈압 치료에 잘 반응하는 고혈압이 한쪽 신장이 수축하고 신동맥의 죽상경화성 협착증이 발생하면 조절이 불가능해질 수 있습니다.
• 빈혈은 만성 신부전 초기(CF가 분당 50ml로 감소)에 흔히 발생하며, 신장이 수축함에 따라 내인성 에포에틴 결핍이 증가하기 때문에 신부전이 진행됨에 따라 증가합니다. 에포에틴 결핍성 빈혈은 정상 적혈구, 정상 색소성이며, 느리게 진행됩니다. 빈혈의 중증도는 무력증 증후군의 중증도, 만성 신부전 환자의 신체 활동 내성, 그리고 식욕 부진의 정도를 크게 좌우합니다. 빈혈은 만성 신부전으로 인한 심혈관 합병증 위험, 감염 위험을 증가시키고, 잦은 수혈로 인한 이차성 혈색소침착증, HBV 및 HCV 감염을 촉진합니다. 빈혈은 다낭성 신장 질환의 만성 신부전에서 흔하지 않으며, 신혈관성 고혈압에서는 흔히 나타나지 않습니다.
• 심근병증 및 진행성 죽상경화증. 만성 신부전증 환자의 진행성 죽상경화증은 관상동맥, 뇌동맥, 신장동맥에 영향을 미칩니다. 50세 이상 말기 신부전 환자의 15%에서 신장동맥의 양측 죽상경화증이 진단됩니다. 심한 좌심실 비대와 고지혈증을 동반한 만성 신부전증 환자는 급성 심근경색 위험이 높습니다. 만성 신부전증 초기 단계에 진단되는 좌심실 비대와 관상동맥 심장 질환은 환자의 30~40%에서 투석으로 진행되어 급성 심근경색, 심근병증, 만성 심부전으로 이어집니다.

만성 신부전의 보수적 단계(CF 15-40 ml/min)

이 단계에서는 보존적 치료가 효과적이며, 잔여 신기능을 유지합니다. 투석 치료는 사용되지 않습니다. 이 단계의 시작은 다뇨증에 무력증 증후군이 추가되고, 업무 능력 저하, 식욕 부진, 식욕 부진, 체중 감소, 그리고 질소혈증이 발생하는 것으로 나타납니다.

• 질소혈증. 만성 신부전증에서, 크레아티닌(CF) 수치가 40ml/min 미만으로 감소하면 혈중 질소 노폐물(크레아티닌, 요소 질소, 요산) 수치가 지속적으로 증가합니다. 모든 질소 대사 지표 중 혈중 크레아티닌 수치는 만성 신부전증 진단에 가장 특이적입니다. 혈중 요소 및 요산 수치 증가는 해석하기가 더 어렵습니다("통풍성 신증" 참조). 크레아티닌 수치가 50ml/min 이상인 상황에서 혈중 요소 수치가 증가하고 크레아티닌 수치가 정상인 경우, 신장 이외의 원인으로 인한 질소혈증이 발생할 가능성이 높습니다. 탈수, 영양 장애(단백질 과다, 기아), 과분해성 대사가 그 원인일 수 있습니다. 혈중 요소 및 요산 수치 증가 정도와 고크레아티닌혈증의 중증도 사이에 직접적인 연관성이 발견되면 만성 신부전증 진단에 도움이 됩니다.
• ^{대상성 고염소혈증성 산증은 중탄산염의 세뇨관 재흡수 장애와 H +} 및 NH4 ₊^-hohob 의 세뇨관 분비 감소로 인해 발생합니다. 이는 만성 신부전의 보존적 단계에서 특징적으로 나타납니다. 고칼륨혈증과 과분해작용을 증가시키고 요독성 부갑상선기능항진증의 발생을 가속화합니다. 임상 증상은 쇠약, 호흡곤란입니다.
• 고칼륨혈증은 만성 신부전증의 가장 흔하고 생명을 위협하는 증상 중 하나입니다. 신장이 정상 혈중 칼륨 농도를 유지하는 능력은 오랫동안 유지되다가 혈중 칼륨 농도가 15~20ml/min 미만으로 감소할 때(말기 만성 신부전) 비로소 중단되지만, 초기 고칼륨혈증은 다양한 요인의 영향으로 발생하는 경우가 많습니다. 당뇨병 환자의 만성 신부전증 초기 단계에서 이미 임계 고칼륨혈증 발생 위험이 증가합니다. 인슐린 결핍 및 과분해를 동반한 중증 고혈당증 외에도, 고칼륨혈증의 발병 기전은 제4형 신세뇨관 산증을 유발하는 저레닌혈증성 저알도스테론증 증후군과 관련이 있습니다. 임계 고칼륨혈증(혈중 칼륨 농도가 7mEq/L 이상)에서는 근육과 신경 세포의 흥분 기능을 상실하여 마비, 급성 호흡 부전, 중추 신경계 미만성 손상, 서맥, 방실 차단, 심지어 완전 심정지까지 초래합니다.
• 요독성 부갑상선기능항진증. 만성 신부전의 보존적 단계에서 부갑상선기능항진증은 대개 골통증, 근육병증의 형태로 무증상으로 발생합니다. 계획된 혈액투석을 받는 만성 신부전 환자에서 부갑상선기능항진증이 악화됩니다.
• 만성 신부전증에서 대사 및 약물 작용 장애. 만성 신부전증 환자에서는 건강한 신장을 가진 사람보다 약물 과다 복용 및 부작용이 유의미하게 더 자주 발생합니다. 부작용으로는 잔여 신기능에 영향을 미치는 신독성과 전신 독성이 있습니다. 위축된 신장으로 인해 약물의 배설 및 대사가 감소하면 혈액 내 축적이 발생하고 주효과가 증가하며, 그 정도는 잔여 신기능 수준에 반비례합니다. 간에서 대사되는 약물은 만성 신부전증 환자에서 과다 복용 및 부작용을 유발하지 않습니다.
• 영양 상태 장애. 만성 신부전증 환자에서 낭포성 섬유증(CF)의 진행이 느려지고 식욕이 감소하며 중독 증상이 심해지면 단백질과 에너지 섭취가 저절로 감소합니다. 적절한 교정 없이는 이러한 감소와 과분해가 영양 상태 장애로 이어질 수 있습니다. 저알부민혈증은 만성 신부전증 환자의 동반 질환, 입원 및 사망률 증가와 밀접한 관련이 있습니다.

만성 신부전증의 고칼륨혈증 원인

고칼륨혈증의 심각도	이유
초기 고칼륨혈증	과도한 식이 칼륨 섭취 과분해작용 심각한 체액 제한, 소변량 감소 대사성, 호흡성 산증 세포에서 칼륨을 배출시키는 약물
말기 고칼륨혈증	저알도스테론증(저레닌혈증, 선택적) 알도스테론 효과의 경쟁적 억제 세뇨관 칼륨 분비 장애 소금을 잃는 신장 CF < 15-20 ml/min에서

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말기 만성 신부전(GFR 15ml/분 미만)

말기에는 신장 대체 요법, 즉 투석 방법(일반 혈액 투석, CAPD)이나 신장 이식만이 효과적입니다.

만성 신부전의 보존적 단계가 말기 단계로 접어들면 수분 배설 기능이 저하되어 "강제성" 다뇨증이 핍뇨증으로 대체되고 과수화 현상이 발생합니다. 고혈압은 종종 조절되지 않아 시력이 급격히 저하되고, 폐부종을 동반한 급성 좌심실 부전이 발생합니다. 이 단계의 만성 신부전 증상은 다음과 같습니다. 졸음, 근육 약화, 메스꺼움, 식욕 부진을 동반한 구토, 종종 식욕 부진, 설사(요독성 장염). 피부 가려움증이 특징적입니다. 출혈(비강, 위장관, 자궁), 뼈와 척추 통증, 경련성 근육 경련이 관찰됩니다. 말기 요독증에서는 다음과 같은 증상이 나타납니다. 입에서 나는 암모니아 냄새, 심낭염, 말초 신경계 및 중추 신경계 손상, 비대상성 대사성 산증 증상: 주기적 호흡, 이차성 통풍(관절염, 통풍결절 동반).

• 신경계 손상.
  • 요독성 뇌병증의 초기 증상은 기억 상실, 간단한 수학 연산 수행 능력 상실, 수면 역전입니다.
  • 말기에는 요독성 혼수 상태가 발생합니다. 만성 신부전증의 혼수 상태는 심각한 과수분 공급으로 인한 뇌부종이나 심각한 고혈압 위기 등 다른 원인으로도 발생합니다.
  • 당뇨병 환자의 경우, 만성 신부전이 추가되면 신장이 수축됨에 따라 인슐린 대사 속도가 감소하기 때문에 저혈당성 혼수 위험이 증가합니다. 특히 자율성 당뇨병성 다발신경병증으로 인한 전형적인 저혈당 증상이 나타나지 않는 것은 당뇨병성 신병증 환자에게 매우 위험합니다.
  • 말초 감각운동 다발신경병증은 하지불안증후군, 감각이상, 때로는 심각한 근력 약화, 그리고 동맥압의 일주기 리듬 장애를 특징으로 합니다. 마비와 감각 운동실조는 감각운동신경병증의 말기에서 전형적으로 나타납니다.
  • 자율신경병증은 혈역학적 불안정성(기립성, 투석 중 저혈압), 발한 감소, 부정맥을 동반한 심장의 "미주신경 변성", 갑작스러운 심장 마비 위험, 위장 마비, 심한 야간 설사 및 발기부전을 특징으로 합니다.
• 고음이온 결핍을 동반한 대사성 산증은 황산염과 인산염의 저류로 인해 발생합니다. 또한, 만성 신부전증 환자의 신빈혈 및 조직 저산소증 상태에서는 젖산산증 발생 위험이 증가합니다. 비대상성 대사성 산증(혈액 pH 감소)에서는 쿠스마울 호흡, 기타 중추신경 손상 증상, 심지어 산증성 혼수까지 나타납니다.
• 심낭염. 요독성 심낭염은 말기 만성 신부전의 증상으로, 긴급 혈액투석의 적응증입니다. 전형적인 증상으로는 호흡 및 자세 변화와 관련된 흉통(종종 심한), 리듬 장애, 심낭 마찰음 등이 있습니다. 심낭염은 만성 신부전 환자의 3~4%에서 사망 원인입니다.
• 만성 신부전증으로 인한 호흡기계 손상. 요독성 간질성 폐부종("수성 폐")은 만성 신부전증에서 가장 흔한 호흡기계 손상입니다. 급성 좌심실 부전 및 RDS 증후군과 구별하는 것이 중요합니다. 당뇨병 환자에게 만성 신부전증이 추가되면 비심인성 폐부종의 위험이 증가합니다. 만성 신부전을 동반한 당뇨병성 신증 환자에서는 심각한 고혈당증이 삼투성 이뇨를 동반하지 않기 때문에, 고삼투압 증후군이 발생하여 간질성 폐부종을 동반한 심각한 고혈량성 과수화로 이어집니다. 폐쇄성 수면 무호흡증은 만성 신부전증에서 흔히 발생합니다.
• 급성 세균성 폐렴(포도상구균 폐렴, 결핵 폐렴)은 만성 신부전을 악화시키는 경우가 많습니다. 만성 신부전 환자에서 결핵은 신장 기능이 정상인 환자보다 7~10배 더 흔하게 발생합니다.
• 중증 요독증에서 위장관 손상. 만성 신부전의 특징적인 증상은 다음과 같습니다: 식욕부진, 중증 소화불량 증후군, 설염, 구순염, 구내염, 볼거리, 잦은 설사. 사망률이 50%를 넘는 위 출혈은 위궤양, 미란성 식도염, 위장관 점막의 혈관이형성증으로 인해 투석 환자 10명 중 1명에서 발생합니다. 천공을 동반한 장 출혈의 또 다른 위험 요인은 다낭성 질환의 특징인 결장 게실증입니다. 요독증으로 인한 위장관 손상은 흡수 장애 증후군으로 이어지며, 이는 식욕부진, 분비 장애, 복부 동맥 죽상경화증, 위장관 자율신경병증에 의해 악화됩니다.