만성 신부전 - 치료

만성 신부전의 보존적 치료는 증상성 치료와 병인성 치료로 나뉩니다. 보존적 치료의 주요 내용은 다음과 같습니다.

• 만성 신부전증의 진행 억제(신보호 효과)
• 좌심실 비대 형성을 늦추는 효과(심장 보호 효과)
• 요독증 중독, 호르몬 및 대사 장애 제거
• 만성 신부전증으로 인한 감염성 합병증을 제거합니다.

이 약물은 만성 신부전증의 단독요법에 최적입니다. 신장 보호 및 심장 보호 효과가 있으며, 대사적으로 중성이며 부작용이 없습니다.

만성 신부전증에 대한 보수적 치료의 주요 방향은 질소와 수분-전해질 항상성의 교정, 동맥 고혈압 및 빈혈의 치료입니다.

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체내 항상성 및 대사 장애 교정

저단백 식이(LPD)는 요독증 중독 증상을 완화하고, 질소혈증, 통풍 증상, 고칼륨혈증, 산증, 고인산혈증, 부갑상선기능항진증을 감소시키며, 잔여 신기능을 안정시키고, 말기 요독증 발생을 억제하며, 웰빙과 지질 수치를 개선합니다. 저단백 식이의 효과는 만성 신부전 초기 단계와 만성 신부전이 초기에 느리게 진행될 때 더욱 두드러집니다. 동물성 단백질, 인, 나트륨 섭취를 제한하는 저단백 식이는 혈청 알부민 수치를 유지하고, 영양 상태를 유지하며, 약물 치료(ACE 억제제)의 신장 보호 및 심장 보호 효과를 향상시킵니다. 한편, 동화 작용을 하는 에포에틴 약물 치료는 저단백 식이의 장기적 준수에 기여합니다.

만성 신부전증의 우선순위 치료 방법 중 하나로 저단백질 식단을 선택하는 것은 신증의 원인과 만성 신부전증의 단계에 따라 달라집니다.

• 만성 신부전 초기(크레아티닌 0.25mmol/L 미만)에는 적당한 단백질 제한(체중 1kg당 1.0g)과 최소 35~40kcal/kg의 열량을 섭취하는 식단이 허용됩니다. 이 경우 식물성 대두 단백질(최대 85%)이 바람직하며, 식물성 에스트로겐과 항산화제가 풍부하고 육류, 생선, 유단백질(카제인)보다 인 함량이 낮습니다. 유전자 변형 대두 제품은 피해야 합니다.
• 크레아티닌 수치가 0.25-0.5 mmol/l인 만성 신부전 환자의 경우, 동일한 열량(35-40 kcal/kg)을 섭취하더라도 단백질(0.6-0.7 g/kg), 칼륨(최대 2.7 g/일), 인(최대 700 mg/일)의 섭취를 더 제한하는 것이 좋습니다. 저단백 식단의 안전한 유지 및 영양 상태 장애 예방을 위해 필수 아미노산의 케토아날로그(케토스테릴 0.1-0.2 g/(kg x 일)) 사용이 권장됩니다.
• 중증 만성 신부전(크레아티닌 0.5mmol/L 이상) 환자의 경우, 단백질 및 에너지 할당량은 환자 체중 1kg당 단백질 0.6g, 에너지 35-40kcal/kg으로 유지하되, 칼륨은 1.6g/일, 인은 400-500mg/일로 제한합니다. 또한, 다양한 필수 케토산/아미노산(케토스테릴 0.1-0.2g/(kg x 일))을 추가합니다. "케토스테릴"은 과여과 및 부갑상선호르몬(PTH) 생성을 감소시키고, 음성 질소 균형을 제거할 뿐만 아니라 인슐린 저항성을 감소시킵니다.
• 통풍성 신병증과 제2형 당뇨병(NIDDM)을 동반한 만성 신부전 환자의 경우, 심장 보호 효과가 있는 식품 첨가물로 조절된 저지질혈증 특성을 가진 저단백 식단이 권장됩니다. 식단에는 다불포화지방산(PUFA)이 풍부하게 함유되어 있으며, 해산물(오메가-3), 식물성 기름(오메가-6), 콩 제품, 식품 콜레스테롤 흡착제(겨, 곡물, 채소, 과일), 엽산(하루 5~10mg)이 첨가됩니다. 요독성 인슐린 저항성을 극복하는 중요한 방법은 과체중을 정상화하는 일련의 신체 운동을 활용하는 것입니다. 동시에 에포에틴 요법(아래 참조)을 통해 신체 활동 내성을 향상시킵니다.
• 인 섭취를 줄이려면 동물성 단백질 외에도 콩류, 버섯, 흰 빵, 적양배추, 우유, 견과류, 쌀, 코코아 섭취를 제한하십시오. 고칼륨혈증 경향이 있는 경우, 말린 과일(말린 살구, 대추), 바삭하게 튀긴 감자, 구운 감자, 초콜릿, 커피, 말린 버섯을 피하십시오. 주스, 바나나, 오렌지, 토마토, 콜리플라워, 콩류, 견과류, 살구, 자두, 포도, 검은 빵, 삶은 감자, 쌀도 제한하십시오.
• 만성 신부전 환자의 식단에서 인산염 함유 제품(유제품 포함) 섭취를 엄격하게 제한하면 영양실조가 발생할 수 있습니다. 따라서 인산염 섭취를 적당히 제한하는 저단백질 식단과 함께 위장관에서 인산염을 결합하는 약물(탄산칼슘 또는 아세트산칼슘)을 사용합니다. 칼슘염 형태의 필수 케토산/아미노산은 칼슘의 추가 공급원입니다. 이 경우 혈중 인산염 농도가 부갑상선호르몬(PTH)의 과다 생성을 완전히 억제하지 못하는 경우, 비타민 D3-칼시트리올의 활성 대사산물을 치료에 추가하고 대사성 산증을 교정해야 합니다 _. 저단백질 식단으로 산증을 완전히 교정할 수 없는 경우, SB 수치를 20~22 mEq/L 이내로 유지하기 위해 구연산염이나 중탄산나트륨을 경구 투여합니다.

1g의 음식에는 5g의 단백질이 들어 있습니다.

제품	1회 제공량, g
빵	60
쌀	75
곡물(메밀, 오트밀)	55-75
닭알(하나)	50
고기	25
물고기	25
코티지 치즈	30
치즈	15-25
라드(지방)	300
우유	150
사워크림, 크림	200
버터	500
감자	300
콩	25
신선한 완두콩	75
신선한 버섯	150
초콜릿	75
아이스크림 크림	150

만성 신부전 초기 단계 또는 저단백질 식단을 따르기 어려운 경우, 장흡착제(포비돈, 가수분해 리그닌, 활성탄, 산화 전분, 옥시셀룰로스) 또는 장투석을 사용합니다. 장투석은 특수 용액(염화나트륨, 칼슘, 칼륨, 중탄산나트륨, 만니톨)을 장에 관류하여 시행합니다. 포비돈을 1개월 동안 복용하면 질소 노폐물과 인산염 수치가 10~15% 감소합니다. 3~4시간 전에 경구 복용 시, 장투석액 6~7리터를 복용하면 비단백질 질소를 최대 5g까지 제거할 수 있습니다. 결과적으로 시술당 혈중 요소 수치가 15~20% 감소하고 산증이 감소합니다.

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동맥 고혈압 치료

만성 신부전 치료는 동맥 고혈압을 교정하는 것으로 구성됩니다. 만성 신부전에서 충분한 신장 혈류를 유지하고 과여과를 유발하지 않는 최적의 동맥압은 중증 관상동맥 또는 뇌 죽상동맥경화증이 없는 경우 130/80~85mmHg 범위 내에서 변동합니다. 단백뇨가 1g/일을 초과하는 만성 신부전 환자의 경우, 더 낮은 125/75mmHg에서도 동맥압을 유지해야 합니다. 만성 신부전의 어느 단계에서든 신경절 차단제는 금기이며, 구아네티딘, 니트로프루시드나트륨의 전신적 사용, 디아족사이드는 부적절합니다. 염분 이뇨제, ACE 억제제, 안지오텐신 II 수용체 차단제, 베타 차단제, 중추 신경계 작용 약물은 만성 신부전의 보존적 단계에서 저혈압 치료의 목표를 가장 잘 충족합니다.

중추적으로 작용하는 약물

중추신경계에 작용하는 약물은 중추신경계의 아드레날린 수용체와 이미다졸린 수용체를 자극하여 혈압을 낮추고, 이는 말초 교감신경 지배를 차단합니다. 클로니딘과 메틸도파는 우울증 악화, 기립성 저혈압 및 투석 중 저혈압 유발로 인해 만성 신부전 환자의 내약성이 좋지 않습니다. 또한, 이러한 약물의 대사 과정에 신장이 관여하기 때문에 만성 신부전 환자의 경우 용량 조절이 필요합니다. 클로니딘은 만성 신부전 환자의 고혈압 위기를 완화하고, 위장관 자율신경병증 환자의 설사를 억제하는 데 사용됩니다. 목소니딘은 클로니딘과 달리 심장 보호 및 항단백뇨 효과를 나타내며, 중추(억제) 효과는 더 작고, 중추 혈역학의 안정성을 저해하지 않으면서 다른 계열 약물의 혈압 강하 효과를 향상시킵니다. 모소니딘의 복용량은 만성 신부전이 진행됨에 따라 감소해야 합니다. 왜냐하면 약물의 90%가 신장을 통해 배출되기 때문입니다.

살루레틱스

염분뇨제는 과혈량을 교정하고 과도한 나트륨을 제거하여 혈압을 정상화합니다. 만성 신부전 초기 단계에 사용되는 스피로놀락톤은 요독성 고알도스테론증을 억제하여 신장 보호 및 심장 보호 효과를 나타냅니다. 혈중 알도스테론 농도가 50ml/min 미만인 경우, 루프 이뇨제와 티아지드 유사 이뇨제가 더 효과적이고 안전합니다. 이 약물들은 칼륨 배설을 증가시키고 간에서 대사되므로 만성 신부전증 환자에서 용량 변화가 없습니다. 티아지드 유사 이뇨제 중 인다파미드는 만성 신부전에 가장 유망한 약물입니다. 인다파미드는 이뇨 효과와 혈관 확장 효과를 통해 고혈압을 조절하고, OPSS(혈관 확장기 증후군)를 감소시킵니다. 중증 만성 신부전(혈중 알도스테론 농도가 30ml/min 미만)의 경우, 인다파미드와 푸로세미드의 병용 요법이 효과적입니다. 티아지드 유사 이뇨제는 루프 이뇨제의 나트륨 이뇨 효과를 연장합니다. 또한, 인다파마이드는 루프 이뇨제로 인한 고칼슘뇨증을 억제하여 저칼슘혈증을 교정하고, 이를 통해 요독성 부갑상선기능항진증의 발생을 늦춥니다. 그러나 염류이뇨제는 만성 신부전증 환자의 고혈압 단독 요법으로는 사용되지 않습니다. 장기간 사용하면 고요산혈증, 인슐린 저항성, 고지혈증이 악화되기 때문입니다. 반면, 염류이뇨제는 중추신경계 항고혈압제, 베타 차단제, ACE 억제제의 혈압 강하 효과를 강화하고, 칼륨 배설을 통해 만성 신부전 초기 단계에서 스피로놀락톤의 안전성을 보장합니다. 따라서, 상기 항고혈압제를 지속적으로 복용하는 동안 염류이뇨제를 주기적으로(주 1~2회) 투여하는 것이 더 효과적입니다. 고칼륨혈증 위험이 높기 때문에 스피로노락톤은 만성 신부전 초기 단계의 당뇨병성 신증 환자와 비당뇨성 신증 환자(CF가 분당 50ml 미만인 환자)에게 금기입니다. 당뇨병성 신증 환자에게는 루프 이뇨제인 인다파마이드, 지파마이드가 권장됩니다. 만성 신부전의 정치적 단계에서 수분 및 전해질 균형이 적절히 조절되지 않은 루프 이뇨제를 사용하면 급성-만성 신부전, 저나트륨혈증, 저칼륨혈증, 저칼슘혈증, 부정맥, 테타니를 동반한 탈수가 종종 발생합니다. 루프 이뇨제는 또한 심각한 전정 기능 장애를 유발합니다. 살이뇨제와 아미노글리코사이드계 항생제 또는 세팔로스포린 계열의 약물을 병용 투여하면 이독성이 급격히 증가합니다. 사이클로스포린 신병증과 관련된 고혈압의 경우, 루프 이뇨제가 악화될 수 있으며 스피로놀락톤은 사이클로스포린의 신독성을 감소시킬 수 있습니다.

ACE 억제제 및 안지오텐신 II 수용체 차단제

ACE 억제제와 안지오텐신 II 수용체 차단제는 가장 두드러진 신장 및 심장 보호 효과를 나타냅니다. 안지오텐신 II 수용체 차단제, 염분 이뇨제, 칼슘 채널 차단제, 스타틴은 ACE 억제제의 혈압 강하 효과를 증강시키고, 아세틸살리실산과 비스테로이드성 항염증제(NSAID)는 ACE 억제제의 혈압 강하 효과를 약화시킵니다. ACE 억제제의 내약성이 좋지 않은 경우(통증성 기침, 설사, 혈관 부종), 안지오텐신 II 수용체 차단제(로사르탄, 발사르탄, 에프로사르탄)로 대체합니다. 로사르탄은 고요산혈증을 교정하는 요산 배설 촉진 효과가 있습니다. 에프로사르탄은 말초 혈관 확장제 역할을 합니다. 간에서 대사되어 만성 신부전 환자에게 용량을 약간 변경하여 처방되는 서방형 약물이 선호됩니다. 포시노프릴, 베나제프릴, 스피라프릴, 로사르탄, 발사르탄, 에프로사르탄이 그 예입니다. 에날라프릴, 리시노프릴, 페린도프릴, 실라자프릴의 용량은 낭포성 섬유증(CF) 감소 정도에 따라 감량해야 합니다. 허혈성 신장 질환, 중증 신혈관경화증, 고칼륨혈증, 말기 만성 신부전(혈중 크레아티닌 6mg/dl 이상), 그리고 이식 후 시클로스포린 신독성으로 인한 고혈압 환자에게는 금기입니다. 심한 탈수 상태(고용량의 염분뇨제를 장기간 사용하는 경우)에서 ACE 억제제를 사용하면 신부전성 급성 신부전이 유발됩니다. 또한, ACE 억제제는 때때로 에포에틴 계열 약물의 항빈혈 효과를 감소시킵니다.

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칼슘 채널 차단제

칼슘 채널 차단제의 장점으로는 관상동맥 석회화 억제를 통한 심장 보호 효과, 만성 신부전 환자의 동맥압 일주기 리듬 정상화 효과, 그리고 나트륨 및 요산 저류 방지 등이 있습니다. 그러나 음성적인 수축력 때문에 만성 심부전 환자에게는 권장되지 않습니다. 고혈압 및 사이클로스포린 신독성 환자에서는 구심성 혈관수축에 영향을 미치고 사구체 비대를 억제하는 효과가 유용합니다. 이스라디핀, 베라파밀, 니페디핀을 제외한 대부분의 약물은 주로 간에서 대사되기 때문에 만성 신부전 환자에서는 정상 용량으로 사용됩니다. 디히드로피리딘 계열의 칼슘 채널 차단제(니페디핀, 암로디핀, 이스라디핀, 펠로디핀)는 엔도텔린-1 생성을 감소시키지만, ACE 억제제에 비해 사구체 자가조절 장애, 단백뇨 및 기타 만성 신부전 진행 기전에 미치는 영향이 적습니다. 따라서 만성 신부전의 보존적 단계에서는 디히드로피리딘계 칼슘 채널 차단제를 ACE 억제제 또는 안지오텐신 II 수용체 차단제와 병용해야 합니다. 베라파밀이나 딜티아젬은 뚜렷한 신보호 및 항협심증 효과를 나타내므로 단독 요법에 더 적합합니다. 펠로디핀과 마찬가지로 이러한 약물들은 시클로스포린과 타크롤리무스의 급성 및 만성 신독성으로 인한 고혈압 치료에 가장 효과적이고 안전합니다. 또한, 식세포작용을 정상화하는 면역 조절 효과도 있습니다.

만성 신부전증의 원인 및 임상적 특징에 따른 신성 고혈압의 항고혈압 치료

만성 신부전증의 원인 및 특징	금기사항	표시됨
IHD	신경절 차단제, 말초 혈관 확장제	베타 차단제, 칼슘 채널 차단제, 니트로글리세린
허혈성 신장 질환	ACE 억제제, 안지오텐신 II 수용체 차단제	베타 차단제, 칼슘 채널 차단제, 말초 혈관 확장제
만성 심부전	비선택적 베타 차단제, 칼슘 채널 차단제	루프 이뇨제, 스피로놀락톤, ACE 억제제, 베타 차단제, 카르베딜롤
당뇨병성 신병증	티아지드계 이뇨제, 스피로놀락톤, 비선택적 베타 차단제, 신경절 차단제, 메틸도파	루프, 티아지드 유사 이뇨제, ACE 억제제, 안지오텐신 II 수용체 차단제, 칼슘 채널 차단제, 목소니딘, 네비볼롤, 카르베딜롤
통풍성 신병증	티아지드 이뇨제	ACE 억제제, 안지오텐신 II 수용체 차단제, 베타 차단제, 루프 이뇨제, 칼슘 채널 차단제
양성 전립선 비대증	신경절 차단제	A1-아드레날린 차단제
사이클로스포린 신병증	루프, 티아지드 이뇨제, ACE 억제제	칼슘채널차단제, 스피로노락톤, 베타차단제
조절되지 않는 고칼슘혈증을 동반한 부갑상선기능항진증	티아지드 이뇨제, 베타 차단제	루프 이뇨제, 칼슘 채널 차단제

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베타 차단제, 말초 혈관 확장제

베타 차단제와 말초 혈관 확장제는 중증 레닌 의존성 신성 고혈압에 사용되며, ACE 억제제와 안지오텐신 II 수용체 차단제 사용은 금기입니다. 대부분의 베타 차단제와 카르베딜롤, 프라조신, 독사조신, 테라졸린은 만성 신부전 환자에게 정상 용량으로 처방되며, 프로프라놀롤은 평균 치료 용량보다 상당히 높은 용량으로도 고혈압 위기를 완화하는 데 사용됩니다. 아테놀롤, 아세부톨롤, 나돌롤, 베탁솔롤, 히드랄라진은 만성 신부전에서 약동학이 손상되므로 용량을 줄여야 합니다. 베타 차단제는 뛰어난 항협심증 및 항부정맥 효과를 가지고 있어 관상동맥 심장 질환과 상심실성 부정맥이 합병된 만성 신부전 환자의 고혈압 치료에 사용됩니다. 베타 선택적 약물(아테놀롤, 베탁솔롤, 메토프롤롤, 비소프롤롤)은 만성 신부전증 환자의 전신적 치료에 사용됩니다. 당뇨병성 신증에서는 네비볼롤과 카르베딜롤이 더 선호되는데, 이는 탄수화물 대사에 미치는 영향이 적고, 동맥압의 일일 리듬과 내피세포의 일산화질소(NO) 합성을 정상화하기 때문입니다. 메토프롤롤, 비소프롤롤, 카르베딜롤은 교감신경 긴장도 증가와 카테콜아민의 영향으로부터 심근을 효과적으로 보호합니다. 중증 요독성 심근병증(구혈률 30% 미만)에서는 심장 질환 사망률을 30% 감소시킵니다. 알파1-아드레날린 차단제(독사조신, 알푸조신, 테라조신)를 처방할 때는 혈압 강하 효과와 함께 양성 전립선 비대증의 발생을 지연시킨다는 점을 고려해야 합니다.

만성 신부전증 환자의 경우 베타 차단제 사용에 대한 금기 사항으로는 잘 알려진 금기 사항(심각한 심박수 감소, 방실 전도 장애, 불안정한 당뇨병) 외에도 고칼륨혈증, 대사성 산증, 심장 전도계에 석회화가 발생할 위험이 높은 심각한 요독성 부갑상선기능항진증이 있습니다.

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면역억제요법

1차 및 2차 신염 환자에게 사용됩니다.

만성 신부전증에서는 이차성 사구체신염의 신외 전신 징후가 나타나지 않거나 신장 기능의 활성을 반영하지 않는 경우가 많습니다. 따라서 정상 신장 크기를 가진 원발성 또는 이차성 사구체신염 환자에서 신부전이 빠르게 증가함에 따라, 만성 신부전증의 배경에서 신염 악화를 고려해야 합니다. 신장 생검에서 사구체신염의 중증 악화 징후가 발견되면 적극적인 면역억제 치료가 필요합니다. 만성 신부전증에서는 시클로포스파마이드 용량을 조절해야 합니다. 주로 간에서 대사되는 글루코코르티코스테로이드와 시클로스포린 또한 고혈압 및 신내 혈역학적 장애 악화 위험 때문에 만성 신부전증 환자에서는 저용량으로 처방해야 합니다.

빈혈 치료

저단백 식이요법이나 항고혈압제는 신빈혈을 교정하지 못하기 때문에(ACE 억제제는 때때로 신빈혈을 악화시킬 수 있음), 만성 신부전의 보존적 단계에서 에포에틴 약물 사용이 종종 필요합니다. 에포에틴 치료 적응증. 만성 신부전의 보존적 단계에서는 에포에틴을 20~100 U/kg의 용량으로 주 1회 피하 투여합니다. 빈혈을 조기에 완전히 교정하는 것이 중요합니다(혈당 40% 이상, 헤모글로빈 125~130 g/l). 만성 신부전의 보존적 단계에서 에포에틴 치료 중 발생한 철분 결핍은 일반적으로 푸마르산철 또는 황산철을 아스코르브산과 함께 경구 투여하여 교정합니다. 에포에틴은 빈혈을 제거함으로써 현저한 심장 보호 효과를 나타내어 좌심실 비대를 늦추고 관상동맥 심장 질환에서 심근 허혈을 감소시킵니다. 에포에틴은 식욕을 정상화하고 간에서 알부민 합성을 증가시킵니다. 동시에, 약물과 알부민의 결합이 증가하여 만성 신부전증에서 약물의 효과가 정상화됩니다. 그러나 영양 장애가 있는 경우 저알부민혈증, 항빈혈제 및 기타 약물에 대한 내성이 발생할 수 있으므로 필수 케토/아미노산을 투여하여 이러한 질환을 신속하게 교정하는 것이 좋습니다. 고혈압이 완전히 조절되는 경우, 에포에틴은 신장 허혈을 감소시키고 심박출량을 정상화하여 신보호 효과를 나타냅니다. 혈압 조절이 불충분한 경우, 에포에틴으로 유발된 고혈압은 만성 신부전증의 진행 속도를 가속화합니다. ACE 억제제 또는 안지오텐신 II 수용체 차단제로 인한 에포에틴에 대한 상대적 내성이 발생하는 경우, 치료 전략을 개별적으로 선택해야 합니다. 동맥 고혈압을 교정하기 위해 ACE 억제제를 사용하는 경우, 칼슘 채널 차단제 또는 베타 차단제로 대체하는 것이 좋습니다. 당뇨병성 신병증이나 요독증성 심근병증을 치료하기 위해 ACE 억제제(또는 앙지오텐신 II 수용체 차단제)를 사용하는 경우, 에포에틴의 용량을 늘리면서 치료를 계속합니다.

감염성 합병증 치료

급성 폐렴 및 요로감염에는 반합성 페니실린 또는 2세대 및 3세대 세팔로스포린이 선호되며, 이는 혈액 및 소변에서 살균 농도를 제공하고 중등도의 독성을 나타냅니다. 마크로라이드계 항생제(에리스로마이신, 아지트로마이신, 클라리스로마이신), 리팜피신, 그리고 간에서 대사되어 유의미한 용량 조절이 필요하지 않은 합성 테트라사이클린계 항생제(독시사이클린)를 사용할 수 있습니다. 낭포 감염을 동반한 다낭성 질환에서는 친유성 약물(클로람페니콜, 마크로라이드계 항생제, 독시사이클린, 플루오로퀴놀론계 항생제, 클린다마이신, 코트리목사졸)만 비경구적으로 투여합니다. 기회성(대개 그람 음성) 세균총에 의한 전신 감염에는 플루오로퀴놀론계 항생제 또는 아미노글리코사이드계 항생제(겐타마이신, 토브라마이신)가 사용되며, 이는 높은 전신 독성 및 신독성을 특징으로 합니다. 신장에서 대사되는 이러한 약물의 용량은 만성 신부전의 중증도에 따라 감량해야 하며, 사용 기간은 7~10일로 제한해야 합니다. 많은 항바이러스제(아시클로비르, 간시클로비르, 리바비린) 및 항진균제(암포테리신 B, 플루코나졸)의 경우 용량 조절이 필요합니다.

만성 신부전증의 치료는 매우 복잡한 과정이며 다양한 전문 분야의 의사의 참여가 필요합니다.