만성 췌장염: 약물 및 수술적 치료

만성 췌장염 치료의 목표는 다음과 같습니다.

• 질병의 임상적 증상(통증 증후군, 외분비 기능 부전 증후군 등)이 완화됩니다.
• 합병증 예방.
• 재발 방지.

만성 췌장염이 악화되는 경우, 주요 치료는 염증 과정의 심각성을 완화하고 췌장 효소를 불활성화하는 데 중점을 둡니다. 관해기에는 주로 대증 요법과 대체 요법으로 치료가 제한됩니다. [ 1 ]

만성 췌장염이 심하게 악화되는 경우, 급성 췌장염과 마찬가지로 반드시 병원(중환자실, 외과 또는 위장병과)에서 치료를 받아야 합니다. 따라서 질병 악화의 초기 징후가 비교적 뚜렷해지면 환자는 입원해야 합니다. 환자가 집에 있는 동안에는 지속적인 의료 감독과 적절한 치료 조치 수정 없이는 질병의 추가 진행을 예측하기가 매우 어렵고, 예후도 예측할 수 없기 때문입니다. [ 2 ]

일반적으로 상복부와 좌측 하복부에 냉찜질(얼음이 든 고무 "거품")을 처방하거나, 소위 국소 위 저체온술을 몇 시간 동안 실시합니다.

처음 2~3일 동안 췌장은 "기능적 휴식"을 필요로 합니다. 이를 위해 환자는 금식을 처방받고, 보르조미, 제르묵 등 유사한 성분의 미네랄워터(따뜻하고 가스가 없으며, 소량씩)를 하루 1~1.5L(하루 5~6회 200~250ml)씩, 그리고 연한 차나 로즈힙 차(하루 1~2잔)만 섭취하도록 합니다. 위액의 염산이 십이지장으로 유입되어 세크레틴 분비를 통해 점막에 작용하여 췌장 분비를 자극하기 때문에, 환자가 음식을 섭취하지 않더라도 췌장의 "기능적 휴식" 상태가 관찰되지 않기 때문에, 지속적인 경피 탐침(얇은 경비 탐침을 사용하는 것이 더 좋습니다)을 이용한 위액 흡인술이 필요한 경우가 많습니다(특히 다른 치료 방법이 처음 몇 시간 동안 효과가 없고 이전 검사에서 위 과분비의 병력이 있는 경우 더욱 그렇습니다). 환자가 음식을 섭취하지 않더라도 위액의 염산이 십이지장 점막에 작용하여 췌장 분비를 자극하기 때문입니다. 즉, 췌장의 "기능적 휴식" 상태는 관찰되지 않습니다. 환자가 등을 대고 누워 있을 때 위액은 주로 위체와 위저부에 축적되므로, 탐침 흡인 구멍은 바로 이 부위에 설치해야 합니다. 탐침의 정확한 설치 여부는 탐침 삽입부의 길이를 평가하거나 방사선학적 검사(이를 위해 방사선 불투과성 탐침을 사용하는 것이 좋습니다)를 통해, 그리고 산성 위 내용물의 흡인 "성공"을 통해 확인합니다. 위액 흡인 여부와 관계없이 환자는 하루 5~6회 제산제(버지스 용액, 알마겔, 카올린 10g, 탄산칼슘, 산화마그네슘, 질산비스무트 0.5g으로 구성된 제산제-수렴제 혼합물 - 분말을 따뜻한 물 50~80ml에 현탁액으로 복용하거나 튜브를 통해 투여하거나 환자에게 천천히 조금씩 마시도록 합니다) 또는 위액의 염산과 결합하는 다른 약물을 처방받습니다. 환자가 지속적으로 위액 흡인을 하는 경우, 제산제 복용 기간과 20~30분 동안 일시적으로 흡인을 중단합니다. [ 3 ]

최근 위 분비를 억제하기 위해 강력한 항분비 효과가 있는 H2 수용체 차단제가 사용되었습니다. 이러한 약물로는 시메티딘(벨로메트, 히스토딜, 타가메트, 시나메트 등)과 새로운 약물인 라니티딘(잔탁)과 파모티딘이 있습니다.

시메티딘(및 유사체)은 하루 3회 200mg, 야간 400mg을 경구로 처방되므로, 체중이 약 65~70kg인 사람의 경우 일일 복용량은 1g입니다. 이러한 약물에는 근육 내 및 정맥 내 투여 형태가 있으며, 췌장염이 악화되는 경우 더 바람직합니다(예: 10% 용액 2ml가 함유된 히스토딜 앰플). 라니티딘은 하루 2회 150mg 또는 야간 300mg의 단일 복용량으로 처방되고, 파모티딘은 하루 2회 20mg 또는 야간 단일 복용량으로 처방됩니다. 급성 췌장염 및 만성 췌장염이 악화되는 경우 비경구 투여가 더 바람직합니다. 만성 췌장염 악화 치료에 소마토스타틴을 사용하는 것은 유망한 것으로 여겨지지만 이 분야에 대한 추가 연구가 필요합니다.

췌장 외분비 기능 부전의 경우 다음의 조합 치료 요법이 사용됩니다: 효소, 제산제, 항콜린제 및 H2 수용체 차단제. [ 4 ]

• I. 효소 + 제산제 제제.
• II. 효소제제 + H2수용체 차단제(시메티딘, 라니티딘 등).
• III. 효소 + 제산제 + H2 수용체 차단제.
• IV. 효소제제 + H2수용체 차단제 + 항콜린제.

같은 목적과 통증 완화를 위해 환자들은 종종 항콜린제(아트로핀 황산염 0.1% 용액 0.5-1ml 피하주사, 메타신 0.1% 용액 1-2ml 피하주사, 플라티필린 0.2% 용액 1ml 하루 여러 번 피하주사, 가스트로세핀 또는 피렌제핀 1앰플 근육주사 또는 정맥주사 등)를 처방받습니다. 급성기에 췌장의 "부종 제거"를 위해 이뇨제 처방이 권장되는 경우가 많습니다. 문헌상 이 문제에 대한 충분히 설득력 있는 데이터는 없지만(상반되는 보고가 많이 발표됨), 저희는 이러한 권장 사항이 여전히 중요하다고 생각합니다. 췌장 질환 분야의 저명한 미국 전문가인 P. Banks(1982)는 특히 부종성 췌장염에 대해 이뇨제로서 뿐만 아니라 위 분비를 감소시키는 약물로서도 디아카브를 사용할 것을 권장했습니다.

췌장염 악화 시 통증 완화는 주로 항콜린제와 근이완제(노-샤파, 파파베린 염산염)를 처방하여 간췌관 팽대부 괄약근을 이완시키고, 췌관계 압력을 감소시키며, 췌액과 담즙이 췌관에서 십이지장으로 원활하게 흐르도록 함으로써 달성됩니다. 일부 위장병 전문의는 간췌관 팽대부 괄약근을 이완시키는 니트로글리세린과 기타 니트로제 사용을 권장합니다. 니트로글리세린은 비교적 오랫동안 응급의들이 담석증 발작(적어도 일시적인)을 완화하는 데 사용되어 왔으며, 종종 효과적인 것으로 나타났습니다. 유필린은 근육 주사(24% 용액 1ml) 또는 정맥 주사(2.4% 용액 10ml를 20% 포도당 용액 10ml에 녹인 것) 시 간췌관 괄약근의 긴장을 효과적으로 감소시킵니다.

지속적이고 심한 통증이 있는 경우, 아날진(50% 용액 2ml)이나 바랄진 (5ml)을 추가로 투여하며, 종종 항히스타민제와 병용 투여합니다. 디펜히드라민 1% 용액 2ml, 수프라스틴 2% 용액 1-2ml, 타베길 0.1% 용액 2ml 또는 이 계열의 다른 약물을 병용 투여합니다. 항히스타민제는 주된 효과 외에도 진정, 경미한 최면(특히 디펜히드라민), 항구토 효과가 있어 이 경우 매우 유용합니다. 효과가 없는 경우에만 마약성 진통제(프로메돌)를 사용하되, 모르핀은 간췌관 팽대부 괄약근 경련을 증가시키므로 절대 투여하지 마십시오.

해독 목적으로 혈액투석(hemodesis)을 정맥으로 투여하는데, 심한 구토, 저수분, 저혈량증이 발생하여 췌장으로의 혈액 공급을 악화시키고 질병 진행을 촉진합니다. 이러한 경우 혈액투석 외에도 알부민 용액, 혈장 및 기타 혈장 대체 수액이 투여됩니다.

만성 췌장염 악화 시 상당히 많은 용량의 광범위 항생제 (암피실린 1g을 하루 6회 경구 투여, 겐타마이신 0.4-0.8mg/kg을 하루 2-4회 근육 주사 등)가 널리 사용됩니다. 그러나 많은 위장관 전문의에 따르면, 급성 췌장염 및 만성 췌장염 악화 시 항균 요법은 대부분의 경우 질병의 임상 경과를 개선하지 못하며, 항균 요법을 처방하는 것은 괴사성 종양의 감염을 예방하고 농양 형성을 예방하는 데에만 도움이 될 뿐입니다. [ 5 ], [ 6 ]

파괴성 췌장염의 경우, 세포 증식 억제제(5-플루오로우라실, 사이클로포스파마이드 등)가 권장되며, 특히 복강 내 국소 투여 시 효과적입니다. 췌장 전체 괴사 및 화농성 합병증이 있는 경우, 이러한 약물의 투여는 금기입니다. [ 7 ]

마지막으로, 췌장염의 최후의 치료법은 트라실롤, 콘트리칼, 고르독스와 같은 항효소제를 정맥 투여하여 췌장 효소 활성을 억제하는 것입니다. 현재 많은 사람들이 이러한 약물의 효과를 부정하고 있지만, 시간이 지남에 따라 사용 적응증에 대한 명확한 정의가 내려지면 특정 형태의 췌장염과 초기 단계에서 효과가 입증될 것입니다. 일부 저자들은 특히 중증 환자에서 복막투석을 통해 활성화된 췌장 효소와 복강 내 독성 물질을 제거하는 데 성공했다고 보고합니다.

일부 위장병 전문의들은 만성 췌장염 악화를 헤파린(매일 10,000 IU) 또는 아미노카프로산(5% 용액 150~200ml를 점적 정맥 주사, 10~20회 주입)으로 성공적으로 치료했지만, 이러한 데이터는 추가적인 검증이 필요합니다. 일부 위장병 전문의들이 권장하는 코르티코스테로이드 호르몬의 사용은 다른 많은 전문가들의 의견과는 달리 정당화될 수 없습니다.

이러한 모든 조치는 질병이 악화되는 첫 몇 시간 동안 수행됩니다. 효과가 없으면 의사는 이에 대한 설명을 찾고 가능한 합병증을 배제하고 질병에 대한 수술적 치료의 타당성을 결정해야 합니다. [ 8 ], [ 9 ]

치료가 성공적이고 악화 증상이 완화되면 1~1.5~2일 후에 위 흡인관을 제거할 수 있지만, 제산제와 H2 수용체 차단제 치료는 계속합니다. 음식 섭취는 하루 5~6회 매우 소량으로 허용됩니다(5p 식단, 점액질 시리얼 수프, 물에 우려낸 죽, 소량의 단백질 오믈렛, 갓 만든 코티지 치즈, 살코기로 만든 고기 수플레 등). 이 식단은 저칼로리이며 지방 섭취를 엄격히 제한하고 기계적, 화학적으로 완화합니다. 이후 며칠 동안은 질병의 진행 상황을 고려하여 식단을 점진적으로 확대하지만, 지방, 튀김, 매운 음식 및 소화액 분비를 강하게 자극하는 음식은 금합니다. 앞으로 며칠 동안 투여 약물의 용량을 줄이고, 일부 약물은 중단하며, 제산제와 H2 수용체 차단제만 2~3주 동안, 그리고 필요한 경우 더 오랜 기간 동안 투여합니다. 대부분의 경우, 치료 시작 후 1~1.5~2주 이내에 환자 상태가 안정됩니다.

만성 췌장염의 완화 단계에 대한 모든 치료 조치의 주요 목표는 질병을 완전히 치료하는 것입니다(장기 질환의 경우 항상 가능한 것은 아닙니다. 5~10년 이상). 질병이 재발하는 것을 막고, 완전히 치료할 수 없는 경우 환자에게 고통을 주는 증상을 (가능한 한) 없애는 것입니다.

가장 중요한 것은 질병의 원인 요인을 제거하는 것입니다. 알코올성 췌장염의 경우, 환자에게 음주의 위험성을 설명하고, 필요한 경우 알코올 중독 치료를 시행하도록 시급하고 합리적인 권고를 하는 것이 중요합니다. 소위 담낭췌염의 경우, 담낭염과 담석증에 대한 보존적 또는 수술적 치료가 필요합니다. [ 10 ]

가장 중요한 것은 영양 섭취를 조절하고 특정 식단을 고수하는 것입니다. 즉, 췌장 기능을 급격히 자극하는 식품을 음식에서 제한하거나 완전히 제거해야 합니다(동물성 지방, 특히 돼지고기, 양고기 지방, 튀긴 음식, 매운 음식, 진한 고기 수프, 국물 등을 식단에서 제거해야 합니다).

병리학적 치료법은 현재 제대로 개발되지 않았습니다. 이러한 목적으로 코르티코스테로이드를 사용하는 것에 대한 권장 사항은 신중하게 다루어야 합니다. 코르티코스테로이드 사용은 주로 부신 기능 부전의 경우에 정당화됩니다.

만성 췌장염이 완화되는 기간 동안 일부 환자들은 상당히 만족감을 느낍니다(1기 환자 일부와 2기 환자 개별 환자). 하지만 많은 환자들이 여전히 통증, 소화불량, 점진적인 체중 감소 등 몇 가지 증상을 호소합니다. 어떤 경우에는 주관적인 증상만 나타나는 반면, 다른 경우에는 의사나 특별한 검사 방법을 통해 변화가 발견됩니다(주로 2기, 특히 3기 환자). 모든 경우에 있어, 개별 환자에 맞는 차별화되고 개별화된 치료법을 선택하는 것이 필수적입니다.

만성 췌장염에 소위 면역조절제를 사용하라는 의학 문헌의 권고(일부 저자들은 레바미솔, 탁티빈 등을 권장) 역시 매우 신중하게 다뤄져야 할 것으로 보입니다. 첫째, 만성 췌장염 발병 기전의 어떤 "면역학적 연관성"에 영향을 미쳐야 하는지(그리고 어떻게 영향을 미쳐야 하는지) 항상 명확하지는 않습니다. 둘째, 이러한 경우 현재로서는 최대한의 면역학적 연구와 역동적인 면역학적 조절이 필요하지만, 이 모든 것이 실제로 적용되기는 여전히 매우 어렵습니다.

질병 완화 기간 동안, 많은 환자들이 비교적 건강 상태가 양호하고, 경우에 따라서는 증상이 완전히 또는 거의 완전히 없어지더라도 만성 췌장염 환자는 식사 일정(하루 5~6회)을 엄격히 준수해야 합니다. 각 식사 사이에 거의 동일한 시간 간격을 두고, 정확히 "정해진 시간"에 맞춰 식사하는 것이 좋습니다. 환자에게 음식을 매우 잘게 씹어야 한다는 점을 강력히 경고해야 합니다. 비교적 단단한 음식(딱딱한 사과, 완숙육 등)은 잘게 다져(으깨거나 다져서) 섭취하는 것이 좋습니다.

만성 췌장염은 종종 내분비 췌장 기능 부전(2차성 당뇨병)을 유발하므로 예방 목적으로 만성 췌장염 환자는 식단에서 가장 "단순한" 탄수화물(주로 설탕인 단당류 및 이당류)을 제한(또는 더 나은 경우 제거)하도록 조언을 받아야 합니다. [ 11 ]

질병의 증상이 없고 환자가 건강하다고 느낄 경우, 특별한 약물 치료는 필요하지 않습니다.

만성 췌장염의 약물 치료에서는 다음과 같은 주요 목표를 달성하고자 합니다.

1. 어떤 경우에는 매우 극심한 췌장통을 완화합니다.
2. 췌장 효소 결핍으로 인해 소장의 소화 과정이 정상화되지 않음
3. 소장에서의 흡수 과정이 정상화되거나 적어도 어느 정도 개선됨
4. 장내 흡수가 부족한 경우 알부민, 혈장 또는 비경구 영양을 위한 특수 복합 약물(필수 아미노산, 단당류, 지방산, 필수 이온 및 비타민 함유)을 정맥 주사(점적)하여 보상합니다.
5. 내분비 췌장 기능 부전(발생할 경우)에 대한 보상.

부종성 만성 췌장염의 경우, 이뇨제(디아카르브, 푸로세미드, 히포티아지드 - 정상 용량)와 베로시피론이 복합 치료 요법에 포함됩니다. 치료 기간은 2~3주입니다.

만성 췌장염 환자가 좌측 하연부(hypochondrium)에 통증을 호소하는 경우(아마도 췌장 손상으로 인한 것일 수 있음), 그 원인이 췌장 부종(따라서 비대)인지, 췌장낭의 늘어짐인지, 만성 신경주위 염증인지, 일광 삼출액인지, 또는 담석에 의한 주췌관 폐색인지 확인해야 합니다. 원인에 따라 적절한 약물을 선택합니다. 간췌관 괄약근의 경련이나 결석으로 인해 주관이 막힌 경우 항콜린제와 근력 강화 진경제가 처방됩니다(아트로핀 황산염을 0.00025-0.001g씩 하루 2-3회 경구 투여, 0.1% 용액 0.25-1ml을 피하 주사; 메타신을 0.002-0.004g씩 하루 2-3회 경구 투여, 가스트로세핀이나 피렌제핀을 50mg씩 하루 2회 식전 30분에 경구 또는 비경구 투여 - 근육 주사 또는 정맥 주사로 5-10mg씩 하루 2회, 노-샤파를 0.04-0.08g씩 하루 2-3회 경구 투여 또는 2% 용액 2-4ml을 정맥 주사, 천천히 투여 및 이 그룹의 다른 약물). 신경 주위 염증이나 일광 삼출액으로 인한 심각하고 지속적인 통증의 경우, 비마약성 진통제를 권장할 수 있습니다(아날진은 25% 또는 50% 용액 1-2ml를 하루 2-3회 근육 또는 정맥 주사하고, 바랄진은 1-2정을 하루 2-3회 경구로 투여합니다. 통증이 특히 심한 경우 1앰플(5ml)을 하루 2-3회 천천히 정맥 주사합니다). 극단적인 경우나 단기간인 경우, 프로메돌을 처방할 수 있습니다(6.025-0.05g을 하루 2-3회 경구로 투여하거나, 1% 또는 2% 용액 1-2ml를 하루 2-3회 피하 주사합니다). 모르핀은 매우 심한 통증에도 처방되어서는 안 됩니다. 주로 간췌관 괄약근의 경련을 일으키고 췌장액과 담즙의 유출을 방해하여 췌장의 병리학적 과정의 진행에 기여할 수 있기 때문입니다. [ 12 ], [ 13 ]

일부 환자에서는 신주위 또는 척추주위 노보카인 차단 으로 심한 통증이 완화되었습니다. 어떤 경우에는 반사요법(정신 치료 효과 때문인 듯?)으로 극심한 통증이 완화되었습니다. 일부 물리치료 시술은 효과가 좋습니다. 저희 병원에서는 4년 넘게 만성 췌장염(통증성) 환자를 대상으로 콘트리컬 전기 조절법(전기영동법의 한 변형)을 성공적으로 사용해 왔습니다. 콘트리컬 5000 U를 50% 디메틸 설폭사이드 용액 2ml에 녹인 것입니다. 비열 투여량의 UHF 및 기타 물리치료법도 사용됩니다. [ 14 ]

참을 수 없을 정도로 심한 통증이 있는 경우, 어떤 경우에는 수술적 치료가 필요합니다.

광선염과 광선통의 경우, 신경절 차단제와 진경제가 매우 효과적일 수 있습니다(강글레론 1-2-3ml 1>5% 용액을 피하 또는 근육 주사, 벤조헥소늄 1-1.5ml 2.5% 용액을 피하 또는 근육 주사, 또는 이 그룹의 다른 약물).

만성 췌장염 환자에게 외분비 췌장 기능 부전(췌장액에 리파아제, 트립신, 아밀라아제 등의 효소 함량이 부족함) 증상이 나타나면 소화불량, "췌장성" 설사, 배변 검사 결과의 특징적인 변화(지방변이 지속적으로 나타나고, 정도가 덜하지만 지방변과 아밀라아제)가 나타나므로 이러한 효소가 함유되어 소장에서 영양소의 소화를 돕는 약물을 처방해야 합니다.

만성 췌장염 환자에게 췌장 효소를 함유한 특정 약물을 권장할 때는 이러한 약물의 표준화가 어렵다는 점을 고려해야 합니다. 같은 회사에서 출시된 약물이라도 일정 간격으로 출시될 경우 활성에 다소 차이가 있을 수 있습니다. 따라서 이러한 약물 사용의 효과가 모든 경우에 일정하게 유지되는 것은 아닙니다. 또한 환자 개개인의 신체적 특성도 고려해야 합니다. 어떤 환자는 특정 약물이 더 효과적일 수 있고, 어떤 환자는 다른 약물이 더 효과적일 수 있습니다. 따라서 특정 효소 제제를 처방할 때는 환자에게 과거 사용 시 어떤 약물이 더 효과적이었고 내약성이 더 좋았는지 문의해야 합니다.

위장관내과 전문의마다 권장하는 효소 제제 사용 전략은 약간씩 다릅니다. 따라서 췌장 효소 제제는 식전(약 20~30분) 또는 식중, 매 식사 시 처방될 수 있습니다. 위산 분비가 증가하거나 정상인 환자의 경우, 식전에 췌장 효소 제제를 처방하고, 보르조미, 스미르노프스카야, 슬라비아노프스카야, 예르무크 등과 같은 "알칼리성" 미네랄워터를 포함한 액상 또는 젤 형태의 제산제와 함께 복용하는 것이 좋습니다. 이러한 권장 사항은 췌장 효소가 pH 7.8-8-9의 중성 또는 약알칼리성 환경에서 가장 활성이 높기 때문입니다. pH 3.5 미만에서는 리파아제 활성이 상실되고, 트립신과 키모트립신은 위액의 펩신에 의해 불활성화됩니다. 저산소증, 특히 위산 무산증의 경우, 식사 중에 췌장 효소 제제를 처방하는 것이 좋습니다. [ 15 ]

최근에는 췌장 효소를 함유한 약물을 H2 수용체 차단제(시메티딘, 라니티딘 또는 파모티딘)와 함께 복용하는 것이 권장되고 있는데, 이 두 약물은 위 분비를 가장 강력하게 억제합니다.

각 환자에게는 질병의 심각도(하루 3-4-5-6회 1-2정 또는 캡슐, 최대 하루 20-24정)를 고려하여 효소 제제의 개별 용량이 처방되어야 합니다. 어떤 경우에는 우리의 관찰에 따르면 세 가지 주요 효소를 함유한 표준 제제(판지노름, 페스탈 등)와 판크레아틴을 병용하는 것이 이 제제의 용량을 두 배로 늘리는 것보다 더 효과적입니다. 이는 판크레아틴이 리파아제, 트립신, 아밀라아제와 같은 주요 효소 외에도 키모트립신, 엑소펩티다아제, 카르복시펩티다아제 A 및 B, 엘라스타아제, 콜라게나아제, 데옥시리보뉴클레아제, 리보뉴클레아제, 락타아제, 수크라아제, 말타아제, 에스테라아제, 알칼리성 인산가수분해효소 및 기타 여러 효소를 함유하고 있기 때문인 것으로 보입니다. [ 16 ]

췌장 효소의 어떤 제형, 즉 정제(알약)와 캡슐 중 어떤 제형이 가장 효과적인지에 대한 질문은 문헌에서 널리 논의되고 있습니다. 캡슐에 담긴 분말 또는 소과립 형태의 췌장 제제를 사용하는 것이 정제나 알약 형태보다 (선험적으로) 더 타당해 보입니다. 정제 제제가 십이지장이나 공장에서 충분히 빠르고 신속하게 용해되어 소화 과정에 참여하지 않고 소장의 근위부로 불용성 형태로 "미끄러지지" 않을 것이라는 확신이 부족하기 때문입니다.

일부 위장병 전문의는 만성 췌장염이 특히 심한 경우, 음식 섭취량과 관계없이 매시간(야간 제외) 췌장 효소 제제를 대량으로 처방할 것을 권장합니다. 하루 16-26-30정을 복용하는 것이 좋습니다. 이러한 전략에는 몇 가지 장점이 있습니다. 췌장 효소가 장으로 균일하게 유입되기 때문입니다. (결국, 음식이 위장에서 오랜 시간 동안 머물고 장으로 나누어져 들어오기 때문에 소장의 소화 과정은 거의 끊임없이 일어나기 때문에 췌장 효소가 거의 항상 필요합니다. 소장에는 유미즙이 거의 없는 경우가 없습니다.)

효소 요법의 효과는 위 분비를 억제하는 약물을 병용 투여할 경우 더욱 향상됩니다(물론 위산분비억제증이 발생한 경우는 제외). 이러한 목적에 가장 효과적인 것은 H2 수용체 차단제(라니티딘, 파모티딘 등)와 항콜린제(황산아트로핀, 메타신, 가스트로세핀)를 병용하는 것입니다.

항콜린제는 위액 분비 억제 효과 외에도 소장을 통한 영양소의 통과를 늦춥니다(산성 활성 위액은 중성 또는 약알칼리성 환경 반응이 최적인 췌장 효소의 작용을 방해하여 일부를 불활성화하거나 파괴한다는 점을 기억하십시오). 항콜린제의 이러한 마지막 작용은 소장에 유미즙이 머무르는 시간을 늘려 소화 과정과 흡수를 촉진합니다(따라서 최종 소화 산물이 소장 점막과 접촉하는 시간을 늘리면 흡수가 크게 증가합니다).[ 17 ]

췌장 효소 제제를 이용한 치료의 효과와 선택된 제제 용량의 정확성 및 적절성 제어는 환자의 주관적 감각의 역학과 몇 가지 객관적 지표에 초점을 맞춰 수행됩니다.소화불량 현상의 감소 또는 소멸, 배변 빈도와 배변의 특성이 정상화되거나 완전히 정상화되는 경향의 출현, 반복적인 배변 현미경 검사 결과, 환자 체중의 감소 또는 긍정적 역학 경향의 출현 둔화.[ 18 ]

외분비 췌장 기능 부전증 환자에서 췌장 기능을 자극하기 위해 세크레틴과 판크레오지민 호르몬을 사용하라는 일부 위장병 전문의의 권고는 매우 신중해야 합니다(심지어는 부정적일 수도 있습니다). 첫째, 그 효과는 매우 짧습니다(수십 분). 둘째, 아마도 가장 중요한 점일 텐데, 췌장 기능을 자극하려고 하면 췌장염이 악화될 수 있습니다.

만성 췌장염, 특히 2기 또는 3기 환자의 경우, 다음 치료 방향은 소장의 흡수 과정 장애를 보상하는 것입니다. 만성 췌장염에서 영양소(아미노산, 단당류, 지방산 등) 가수분해의 최종 산물 흡수가 부족한 것은 주로 소화 과정 장애와 소장 점막의 이차적인 염증 손상이라는 두 가지 요인의 작용 때문입니다. 첫 번째 요인은 대부분의 경우 적절한 용량의 췌장 효소로 보상될 수 있으며, 점막에 국소 보호(포위 및 수렴) 효과가 있는 약물을 사용하여 점막의 염증 과정을 감소시킬 수 있습니다. 이를 위해 일반적으로 만성 장염 및 장염에 사용하는 것과 동일한 방법, 즉 염기성 질산비스무트 0.5g, 카올린(백토) 4-10-20g/회, 탄산칼슘 0.5g을 사용합니다. 이들 약물은 각각 하루에 5~6회 따로 복용할 수 있으며, 소량의 따뜻한 물에 현탁액을 타서 복용하는 것이 바람직하고, 함께 복용하는 것이 더 바람직합니다(복용 시 표시된 복용량을 분말 형태로 섭취할 수 있습니다). 또한 하루에 4~5~6회 복용할 수도 있습니다. 수렴 효과가 있는 약용 식물, 주입액 또는 달인물을 사용할 수도 있습니다. 마시멜로 뿌리 주입액(물 200ml당 5g), 오동나무 뿌리 줄기 달인물(물 200ml당 15g), 블루헤드 뿌리가 있는 뿌리 줄기(물 200ml당 15g), 새 체리 열매 주입액 또는 달인물(물 200ml당 10g), 오리나무 열매 주입액(물 200ml당 10g), 세인트존스워트 주입액(물 200ml당 10g), 카모마일 꽃 주입액(물 200ml당 10-20g) 등입니다.

더욱 심한 외분비 기능 부전(2~3도)과 흡수 장애 증상을 동반한 만성 췌장염 환자에게는 에너지 소비를 충당하고 체중을 회복하는 데 필요한 소화가 잘 되는 영양소의 섭취를 늘리기 위해 일반적인 식단 권장 사항(식이 요법 No. 5p) 외에 특수 영양 혼합물(enpits)을 처방하거나, 이러한 혼합물이 없는 경우 영아용 영양 혼합물을 처방합니다. 특히 비타민과 필수 이온이 강화된 비경구 영양 혼합물(예: 해외에서 생산된 Vivonex)이 유용합니다. 모든 영양 혼합물이 맛이 좋은 것은 아니며 환자의 식욕이 감소할 수 있으므로, 이러한 영양 혼합물은 식간에 하루 1~2~3회 관을 통해 위장으로 투여할 수 있습니다.

더욱 심각한 흡수 장애와 환자의 현저한 체중 감소가 나타나는 경우, 비경구 영양을 위한 특수 제제(카제인 가수분해물, 아미노크로빈, 피브리노졸, 아미킨, 폴리아민, 리포푼딘 등)가 추가로 처방됩니다. 이러한 모든 제제는 매우 느리게 정맥 주사합니다(분당 10-15-20방울로 시작하여 25-30분 후에는 분당 40-60방울까지 다소 빠르게). 400-450ml를 하루 1-2회 투여합니다. 1회 투여 시간은 3-4시간이며, 투여 간격은 2-5일, 총 5-6회 주입합니다. 물론 이러한 주입은 병원에서만 가능합니다. 저단백혈증을 제거하기 위해 혈장을 사용할 수도 있습니다.

상당한 체중 감소가 있는 환자에게는 체내 단백질 흡수를 개선하기 위해 단백동화 스테로이드 호르몬이 처방됩니다. 메탄드로스테놀론(디아나볼, 네로볼) 0.005-0.01g(5mg 정제 1-2정)을 하루 2-3회 식전 투여하고, 레타볼릴(오일 용액 형태로 근육 내 투여) 0.025-0.05g을 2-3주 간격으로 6-8-10회 주사합니다. 임상적으로 이러한 약물 치료는 환자의 식욕 증진, 점진적인 체중 증가, 전반적인 상태 개선, 칼슘 결핍 및 골다공증 환자의 경우 골 석회화 촉진(체내 칼슘염 추가 섭취) 등의 효과를 나타냅니다.

장기 췌장염의 경우, 소장의 염증 과정 이차적 침범 및 흡수 장애로 인해 비타민 결핍 증상이 자주 관찰됩니다. 따라서 환자에게는 종합 비타민제(하루 3-4회 1-2정)와 개별 비타민(특히 B2, B6, B12, 니코틴산, 아스코르브산) 및 지용성 비타민(주로 비타민 A와 D)이 처방됩니다. 비타민 결핍 증상이 뚜렷한 경우, 개별 비타민, 특히 필수 비타민을 주사 형태로 추가로 투여할 수 있습니다. 만성 췌장염이 장기간 지속되면 비타민 B12 결핍과 그에 따른 빈혈이 발생할 수 있다는 점을 기억해야 합니다. 빈혈은 체내 철 이온 결핍과 함께 발생할 수도 있으며, 비타민 B12와 철 이온이 동시에 결핍되는 혼합형 다발성 결핍성 빈혈이 발생할 수 있습니다. 칼슘 흡수가 부족하면 ^골다공증 이 점진적으로 발생합니다. 따라서 환자 혈청 내 이러한 이온(Ca ²⁺, Fe ² " ¹ ")이 감소하는 경우, 특히 결핍의 임상적 징후가 나타나는 경우, 추가 투여를 보장해야 하며, 바람직하게는 비경구 투여가 필요합니다. 따라서 염화칼슘은 10% 용액 5-10ml를 매일 또는 이틀에 한 번씩 천천히, 매우 조심스럽게 정맥 주사해야 합니다. 페룸 렉은 근육 내(2ml) 또는 정맥 내(5ml) 투여에 적합한 앰플에 담아 하루 0.1g씩 근육 내 또는 정맥 내 투여합니다. 이 약물은 천천히 정맥 내 투여합니다. [ 19 ], [ 20 ]

내분비 췌장 기능 부전은 당뇨병과 마찬가지로 적절한 식이요법 및 치료적 조치의 교정을 필요로 합니다. 많은 위장병 전문의에 따르면, 비석회화성 췌장염 환자의 약 30~50%, 석회화성 췌장염 환자의 70~90%에서 당뇨병이 발생합니다. 동시에, 당 내성 감소는 지방변보다 더 자주 발생하고 더 일찍 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 만성 췌장염과 함께 발생하는 당뇨병은 고유한 특징을 가지고 있다는 점을 명심해야 합니다. 염증성 경화 과정에 의한 췌장 섬 손상은 인슐린뿐만 아니라 글루카곤 생성을 감소시킵니다. 이 질환에서 증상성 당뇨병과 고혈당의 경과는 매우 불안정합니다. 특히, 소량의 인슐린 투여만으로도 글루카곤 생성 부족으로 인해 투여된 인슐린 용량에 비해 혈당이 현저히 낮아질 수 있습니다. 글루카곤 생성 부족은 이러한 환자에서 당뇨병성 케톤산증이 비교적 드물게 발생하는 이유이기도 합니다. 당뇨병성 케톤산증의 경우, 간 조직이 유리 지방산을 아세토아세트산과 베타-하이드록시부티르산으로 전환하는 능력이 감소하기 때문입니다. 문헌에 따르면 만성 췌장염 환자에서 망막병증, 신병증, 미세혈관병증, 혈관 합병증 등 일부 당뇨병 합병증이 비교적 드물게 발생한다고 합니다. 만성 췌장염 환자의 이차성(증상성) 당뇨병 치료 시에는 적절한 식이요법과 더불어 경구 혈당강하제를 사용하여 당 내성을 높여야 합니다.

만성 췌장염 환자는 대사 과정을 자극하는 약물(펜톡실은 1회 0.2~0.4g, 메틸우라실은 1일 3~4회 0.5~1g)을 1년에 3~4회 정기적으로 투여받는 것이 권장됩니다. 이러한 약물의 치료 기간은 3~4주입니다. 이전에는 메티오닌이나 리포카인과 같은 소위 지방 분해 촉진제가 이러한 약물과 함께 처방되었지만, 그 효과는 미미했습니다.

급성 증상이 가라앉고 더 이상 악화되지 않도록 하려면 보르조미, 에센투키, 젤레즈노보츠크, 퍄티고르스크, 카를로비바리 및 지역 위장병 요양소에서 스파 트리트먼트를 받는 것이 좋습니다.

만성 췌장염 환자는 엄격한 식단을 준수하는 것이 불가능한 유형의 작업을 하는 것이 권장되지 않습니다. 질병이 심각한 경우 환자는 장애 그룹을 결정하기 위해 의료 및 사회 전문가 위원회에 의뢰되어야 합니다. h [ 21 ]

[ 22 ]

입원에 대한 지표

급성기 만성 췌장염은 환자의 생명에 대한 위협과 비경구적 약물 투여 및 추가적인 연구 방법의 필요성으로 인해 입원 치료가 필요합니다.

만성 췌장염의 발병 기전을 바탕으로 치료는 다음과 같은 문제를 해결하는 것을 목표로 해야 합니다.

• 췌장 분비 감소
• 통증 완화;
• 효소 대체 요법을 실시하고 있습니다.

만성 췌장염의 수술적 치료

만성 췌장염의 수술적 치료는 심한 통증을 동반한 만성 췌장염의 경우, 총담관 및(또는) 주담관의 흉터성 염증성 협착, 농양 형성 또는 담관낭종 발생과 같은 어떠한 치료로도 통증이 완화되지 않을 때 시행됩니다. 각 경우 수술의 종류는 췌장 염증 과정의 특징과 발생한 합병증의 종류에 따라 결정됩니다. 따라서 참을 수 없을 정도로 심한 통증이 있는 경우, 장간절제술 및 미주신경절제술, 아크릴 접착제를 이용한 주담관 결찰 또는 폐쇄술 등이 시행됩니다. 다른 심각한 경우에는 췌장의 원위부 또는 근위부 절제술(가성낭종, 드물지만 제한적인 염증 과정, 주로 췌장의 꼬리 또는 머리 부위 등), 췌십이지장 절제술, 주췌관 배액술 및 기타 수술적 중재가 시행되며, 그 종류는 각 질환의 특성에 따라 결정됩니다. 수술 후에는 췌장염 악화 시와 마찬가지로 식이요법 및 치료적 조치가 시행되며, 만성 질환의 경우와 마찬가지로 장기적으로는 질환의 특징과 중증도에 따라 치료가 이루어집니다.

만성 췌장염의 자연 치유 사례는 아직 관찰되지 않았습니다. 그러나 저희의 경험에 따르면, 진료소에서 관찰하는 환자에서 체계적인 치료 조치를 시행하면 대부분의 환자에서 질병 경과가 유의미하게 개선되고, 장기간(5~7년 이상) 관찰을 통해 안정적인 관해가 나타날 가능성이 매우 높습니다.

비약물 치료

식이요법은 췌장액 분비를 자극해서는 안 됩니다. 심한 악화 시에는 첫 3~5일 동안 금식(표 0)과 염화수소수(HCSO)를 투여합니다. 필요한 경우 단백질 용액(알부민, 단백질, 혈장), 전해질, 포도당을 비경구적으로 투여합니다. 비경구적 영양 공급은 중독과 통증 증후군을 줄이고 저혈량성 쇼크 발생을 예방하는 데 도움이 됩니다.

십이지장 정체의 경우 얇은 탐침을 이용해 위 내용물을 흡인합니다.

3~5일 후 환자는 경구 영양 공급으로 전환합니다. 음식 섭취는 소량씩 자주 해야 합니다. 췌장 분비를 자극할 수 있는 지방(특히 열처리된 지방), 신맛이 나는 식품의 섭취를 제한하십시오. 칼슘이 풍부한 유제품(코티지 치즈, 치즈)의 섭취를 제한하십시오.

일일 식단에는 소화가 잘 되는 단백질(계란 흰자, 삶은 살코기, 생선) 80~120g, 지방 50~75g, 탄수화물(가급적 다당류 형태) 300~400g이 포함되어야 합니다. 개인의 내성이 좋으면 생채소도 섭취할 수 있습니다.

알코올, 매운 음식, 통조림 식품, 탄산 음료, 신맛이 나는 과일과 열매, 신맛이 나는 과일 주스는 섭취가 금지되어 있습니다.

외분비 췌장 기능 대체 요법

설사와 체중 감소를 동반하지 않는 경미한 지방변은 식이요법으로 교정할 수 있습니다. 효소 처방의 적응증은 설사와 체중 감소를 동반한 하루 15g 이상의 지방 감소를 동반한 지방변입니다. [ 23 ]

효소 제제의 용량은 췌장 기능 부전의 정도와 환자의 식이요법 의지에 따라 달라집니다. 중증 외분비 기능 부전 환자의 정상적인 소화와 충분한 영양 공급을 위해서는 매 식사 시 10,000~30,000 U의 리파제를 섭취해야 합니다.

사용되는 효소 제제는 위액의 pH를 낮추거나 췌장 분비를 자극해서는 안 됩니다. 따라서 담즙 및 위 점막 추출물(판크레아틴)을 함유하지 않은 효소를 처방하는 것이 바람직합니다.

효소 제제는 평생 처방됩니다. 지방과 단백질 섭취를 제한하는 엄격한 식단을 통해 용량을 줄일 수 있으며, 식단을 확대하여 용량을 늘릴 수 있습니다. 효소 용량이 올바르게 선택되었는지 확인하는 지표는 체중의 안정 또는 증가, 설사, 지방변, 그리고 지방변의 멈춤입니다. [ 24 ]

고용량의 효소(리파아제 30,000U) 투여에도 효과가 없다면, 더 이상의 용량 증가는 부적절합니다. 그 이유는 동반 질환일 수 있습니다. 십이지장의 미생물 증식, 소장의 기생충 침입, 담즙산 침전, 그리고 pH 감소로 인한 십이지장 효소 불활성화 등이 있습니다. 효소 불활성화 외에도, 낮은 pH에서는 효소 함량이 감소된 담즙과 췌장액 분비가 증가합니다. 이는 효소 농도 감소로 이어집니다. 십이지장 내용물의 pH가 낮을 경우, 효소 복용과 함께 항분비제(양성자 펌프 억제제, H2-히스타민 수용체 차단제 ₎ 를 병용하는 것이 권장됩니다.

환자의 추가 관리

만성 췌장염의 악화가 완화된 후에는 저지방 식단과 효소 제제를 이용한 지속적인 대체 요법이 권장됩니다.

환자 교육

환자에게 효소 제제의 섭취는 일정해야 하며, 환자는 섭취하는 음식의 구성과 양에 따라 효소의 복용량을 조절할 수 있다는 점을 설명해야 합니다.

효소 제제를 장기간 사용해도 2차 외분비 기능 부전이 발생하지 않는다는 점을 설명하는 것이 중요합니다.

만성 췌장염의 예후

엄격한 식단 준수, 금주, 그리고 적절한 유지 요법은 환자의 70~80%에서 악화 빈도와 중증도를 현저히 감소시킵니다. 만성 알코올성 췌장염 환자는 금주를 완전히 실천하면 최대 10년까지 생존합니다. 만약 계속해서 술을 마실 경우, 절반은 이 기간 전에 사망합니다. 만성 췌장염의 안정적이고 장기적인 관해는 정기적인 유지 요법을 통해서만 가능합니다.