망막 박리 - 치료

망막박리의 수술적 치료는 망막 파열을 막고 망막을 유리체강으로 끌어당기는 유리체망막유착을 제거하는 것을 목표로 합니다.

모든 수술적 개입 방법은 조건부로 세 가지 그룹으로 나눌 수 있습니다.

망막 파열 부위에 접착성 염증을 유발하고 망막을 단단히 고정하기 위해 고안된 과열 또는 저온(광응고술, 고주파응고술, 냉동고정술) 국소 동공 또는 강막을 통한 효과입니다.

경화성 수술(망막 열공 돌출 부위에 실리콘이나 생물학적 임플란트를 이용한 일시적인 풍선 수술 또는 영구적인 국소, 원형 또는 복합 공막 버클링)은 망막과 기저막의 접촉을 회복하는 것을 목표로 합니다. 공막 바깥쪽에서 버클을 적용하여 공막을 안쪽으로 눌러 안구의 외낭과 맥락막을 박리되고 짧아진 망막에 더 가깝게 위치시킵니다.

유리체강내 수술은 안구 내 수술입니다. 먼저 유리체절제술을 시행하여 변형된 유리체와 유리체망막 유착을 제거합니다. 망막을 안구 내막에 밀착시키기 위해 팽창 가스, 과불소 유기 화합물 또는 실리콘 오일을 주입합니다. 망막절개술은 짧아지고 수축된 박리된 망막을 절개한 후, 냉동 또는 내시경 레이저 응고술을 이용하여 가장자리를 곧게 펴고 고정하는 수술입니다. 경우에 따라 미세 망막 못과 자석을 사용하기도 합니다. 이러한 모든 수술은 특수 조작기를 이용한 내시경 조명을 이용하여 시행됩니다.

망막박리 수술의 성공에 필수적인 것은 적절한 시기입니다. 장기간의 망막박리는 망막 시신경 요소의 괴사로 이어지기 때문입니다. 이러한 경우, 망막이 해부학적으로 완전히 유착되더라도 시각 기능의 회복이나 개선은 불가능합니다. 수술 중 모든 망막 열공을 안정적으로 차단하기 위해서는 지속적인 검안경 검사 모니터링이 필수적입니다. 열공 영역에서 망막과 그 아래 막 사이의 접촉이 없는 경우, 망막하액의 외부 또는 내부 배출과 상공막 및 유리체내 수술법을 병행하는 것이 좋습니다.

현대 기술 수준으로 수술을 시행할 경우, 환자의 92~97%에서 망막 유착을 달성할 수 있습니다. 수술 후 초기에는 비스테로이드성 및 스테로이드제를 이용한 국소 및 전신 항염증 치료와 출혈이 있는 경우 전신 효소 요법이 시행됩니다. 이후 눈의 혈류역학 및 미세순환을 정상화하는 약물을 포함한 반복적인 치료를 시행하는 것이 좋습니다. 망막 박리 수술을 받은 환자는 안과 전문의의 진료 감독을 받아야 하며, 과도한 신체적 부담을 피해야 합니다.

시력 예후

성공적인 망막 재부착 후 최종 시각 기능을 담당하는 주요 요인은 황반부 침범 기간입니다.

• 황반부에 발생한 망막박리의 대부분 사례에서 수술 전 시력은 유지됩니다.
• 황반부 손상 없이 망막박리에 대한 수술적 개입을 1주일 연기해도 이후 시력 회복에 영향을 미치지 않습니다.
• 황반부에 영향을 미치지 않는 망막 박리가 2개월 미만 지속되는 경우 시력이 다소 저하되지만, 황반부 박리의 지속 기간과 최종 시력 사이에 직접적인 상관관계는 없습니다.
• 황반부에 영향을 미치지 않는 망막박리가 2개월 이상 지속되는 경우 시력이 심각하게 저하되는데, 이는 황반부에 영향을 미치는 기간 때문일 가능성이 가장 높습니다.

강막 좌굴술의 원리

공막 좌굴술은 공막을 안쪽으로 함몰시키는 수술입니다. 외식편은 공막에 직접 봉합하는 재료입니다. 주요 목표는 망막색소상피세포(RPE)를 감각 망막에 연결하여 망막 열공을 닫고, 국소 유리체망막 유착 부위의 동적 유리체망막 견인을 줄이는 것입니다.

지역 외식편

구성

• 방사형 이식편은 변연에 직각으로 배치됩니다.
• 원형의 이식편을 변연과 평행하게 배치하여 부채꼴 모양의 샤프트를 만듭니다.

치수: 망막 파열을 적절히 닫으려면 샤프트가 정확한 위치에 있어야 하며 길이, 너비, 높이가 적절해야 합니다.

• a) 방사능융선의 폭은 망막파열의 폭(망막파열의 앞쪽 끝 사이의 거리)에 따라 달라지고, 길이는 파열의 길이(망막파열의 기저부와 정점 사이의 거리)에 따라 달라집니다. 일반적으로 융선의 크기는 파열 크기의 두 배입니다. 부채꼴 원형융선의 필요한 폭과 길이는 각각 파열의 길이와 폭에 따라 달라집니다.
• b) 높이는 다음과 같은 상호 연관된 요소에 의해 결정됩니다.
  • 외식체의 직경이 클수록 샤프트가 높아집니다.
  • 솔기가 서로 멀리 떨어져 있을수록 샤프트가 더 높아집니다.
  • 솔기가 단단할수록 샤프트가 더 높아집니다.
  • 안압이 낮을수록 축이 높아집니다.

방사형 충전에 대한 표시

• 물고기 입 현상이 발생할 가능성이 거의 없는 큰 U자형 파열.
• 비교적 뒤쪽에 찢어진 부분이 있어 봉합하기가 쉽습니다.

부문별 원형 채우기에 대한 표시

• 1~2개 사분면에 국한된 여러 개의 파열이 발생합니다.
• 닫히기 쉬운 앞쪽 찢어짐.
• 넓은 투석 유형의 눈물.

순환하는 식물체

치수. 가장 흔히 사용되는 테이프는 폭 2mm(40번)입니다. 원형 테이프는 비교적 좁은 융기부를 형성하므로, 큰 열상을 막기 위해 방사형 턱이나 원형의 튼튼한 실리콘 테두리를 함께 사용하는 경우가 많습니다. 충전재를 12mm로 조이면 2mm의 융기를 얻을 수 있습니다. 원형 충전재로 형성된 융기는 (국소 충전재와 달리) 영구적입니다.

표시

• 3개 이상의 사분면에 걸친 틈.
• 3개 이상의 사분면을 포함하는 "격자" 또는 "달팽이 발자국" 유형의 퇴화입니다.
• 눈에 띄는 분리 없이 널리 퍼진 망막 박리, 특히 매체 불투명도가 특징입니다.
• 실패한 현지 개입 이후, 실패의 이유가 불분명해졌습니다.

강막 좌굴술 기술

사전 준비

1. 결막 가위를 사용하여 망막 파열에 해당하는 사분면의 변연 근처에 협착성 캡슐이 있는 결막에 원형 절개를 합니다.
2. 힘줄 절단술 후크는 해당 직장근 아래에 삽입한 후, frenal 봉합사를 적용합니다.
3. 강막을 검사하여 얇아지거나 비정상적인 소용돌이 정맥이 있는 부위를 찾아내는데, 이는 이후 봉합 및 망막하액 배액에 영향을 미칠 수 있습니다.
4. 5/0 다크론 강막 봉합사는 찢어진 부위의 정점에 해당하는 부위 위에 놓입니다.
5. 봉합사 끝부분은 매듭에 최대한 가깝게 곡선형 모기형 족집게를 사용하여 잡습니다.
6. 간접 검안경 검사에서는 핀셋을 돌려 경화압박술을 시행합니다. 압흔이 파열 부위와 일치하지 않으면 정확한 국소화가 이루어질 때까지 반복합니다.
7. 크라이오팁을 사용하여 경화압박을 조심스럽게 시행한 후 파열 부위 주위에 희어지는 부분(2mm)이 형성될 때까지 냉동고정을 실시합니다.

국소 이식편 봉합

1. 위에 나열된 기준에 따라 적절한 크기의 이식편이 선택됩니다.
2. 측정 나침반을 사용하여 봉합 위치를 결정하고 열 소작술을 통해 강막에 표시합니다.

참고: 일반적으로 봉합사 사이의 거리는 이식편 직경의 1.5배여야 합니다.

3. 이식편은 매트리스 봉합사를 사용하여 봉합합니다.
4. 필요한 경우 망막하액을 배출합니다.
5. 샤프트에 대한 브레이크의 위치를 확인하고, 필요한 경우 샤프트의 위치를 변경합니다.
6. 봉합사는 이식편 위에 조여진다.

배수-공기-냉동-이식편 기술

망막하액 수치가 낮은 전방 결손의 경우 국소화가 비교적 간단합니다. 수포성 망막 박리의 경우, 특히 결손이 적도 후(postequatorial)에 위치하는 경우 정확한 국소화가 매우 어렵습니다. 이러한 경우에는 이 기법이 가장 적합합니다.

1. 망막하액을 배출하여 망막(따라서 파손)과 RPE 사이에 접촉을 만듭니다.
2. 배액으로 인한 저혈압을 예방하기 위해 유리체강에 공기를 주입합니다.
3. 이후, 후속적인 극저온 응고를 통해 파열 부위를 정확하게 찾을 수 있습니다.
4. 식물체 제거가 소개되었습니다.

원형고정술

1. 필요한 직경의 테이프를 선택하세요.
2. 테이프의 한쪽 끝을 모기 모양의 굽은 족집게로 잡고 직장근 4개 아래에 놓습니다.
3. 테이프의 끝부분은 원래 사분면에 따라 Watzke 슬리브에 삽입됩니다.
4. 테이프의 끝부분을 당겨서 "재그" 선 주위에 깔끔하게 놓이도록 테이프를 조입니다.
5. 테이프를 살짝 뒤로 밀어 넣고(약 4mm) 각 사분면에 지지 스티치로 고정합니다.
6. 망막하액을 배출합니다.
7. 간접 검안경 검사로 제어하여 압입 샤프트의 필요한 높이를 달성하기 위해 테이프를 더욱 조입니다.

참고: 이상적인 높이는 2mm입니다. 테이프 둘레를 12mm로 줄이면 됩니다.

8. 원형 움푹 들어간 샤프트는 망막 파손이 샤프트의 앞면에 "놓이도록" 만들어졌습니다(즉, 샤프트가 파손 바로 뒤에 위치해야 합니다).
9. 필요하다면 밴드 아래에 방사형 스펀지를 삽입하여 큰 U자형 찢어짐을 막거나 원형 밴드를 삽입하여 여러 개의 찢어짐을 막을 수 있으며, 이때 샤프트가 유리체 바닥을 앞쪽으로 덮도록 해야 합니다.

망막하액 배액

망막하액 배액은 감각 망막과 망막상피세포(RPE) 사이의 즉각적인 접촉을 보장합니다. 대부분의 망막박리는 배액 없이 치료할 수 있지만, 경우에 따라 배액이 필요합니다. 그러나 잠재적인 합병증이 발생할 수 있습니다(아래 참조). 배액하지 않으면 이러한 합병증을 피할 수 있지만, 감각 망막과 망막상피세포(RPE) 사이의 즉각적인 접촉이 이루어지지 않아 황반 영역이 평평해지는 경우가 많습니다. 5일 이내에 접촉이 이루어지지 않으면 망막상피세포(RPE) 밀도 감소로 인해 결손 부위 주변에 만족스러운 테두리가 형성되지 않습니다. 이로 인해 망막 비유착이 발생하고, 경우에 따라 수술 후 결손 부위가 이차적으로 "열리게" 됩니다. 또한, 망막하액 배액을 통해 내부 탐폰(공기 또는 가스)을 사용하여 큰 물집을 형성할 수 있습니다.

표시

• 특히 적도 횡단 파열의 경우, 수포성 유체 분리로 인한 파열의 국소화에 어려움이 있습니다.
• 망막 부동성(예: PVR)은 배액 없이도 수술이 성공적으로 이루어질 수 있는 경우, 박리된 망막이 수술 후 재부착될 수 있을 만큼 충분히 움직일 수 있기 때문입니다.
• 오래된 망막 박리는 망막하액이 점성이 있어 해결되기까지 몇 달이 걸릴 수 있으므로, 배액 없이도 파열을 막을 수 있다 하더라도 배액이 필요합니다.
• 적도 파열을 동반한 하망막박리는 조심스럽게 배수해야 합니다. 수술 후 환자가 똑바로 누워 있는 경우 망막하액의 잔여물이 아래로 이동하여 이차 파열을 유발할 수 있기 때문입니다.

배수 기술에 대한 표준은 없습니다. 가장 널리 사용되는 두 가지 방법을 아래에 설명합니다.

방법 A

• 견인 봉합사를 풀고 눈꺼풀 거울을 들어올려 안구에 가해지는 외부 압력을 줄입니다.
• 가장 높은 망막하액 수치가 있는 부위 바로 위에서 4mm 길이의 방사형 강막절개술을 시행하고, 맥락막을 절개 부위에 삽입합니다.
• 삽입된 맥락막은 주사기에 있는 주사 바늘이나 바늘 홀더에 있는 수술용 바늘을 사용하여 접선을 따라 천공됩니다.

방법 B

• 천공은 피하 바늘을 사용하여 강막, 맥락막 및 RPE를 통해 단일의 빠르고 조절된 움직임으로 직접 수행하며, 바늘 끝에서 2mm 떨어진 각도로 유지합니다.
• 배액 부위의 출혈을 예방하기 위해, 중앙 동맥이 막히고 맥락막 혈관망이 완전히 창백해질 때까지 안구에 외부 디지털 압박을 가합니다.
• 5분간 압박을 실시한 후, 안저를 검사합니다. 출혈이 계속되면 압박을 2분간 더 반복합니다.

합병증

• 출혈은 일반적으로 큰 맥락막 혈관의 천공과 관련이 있습니다.
• 배수가 잘 안 되는 경우(예: 바늘 끝이 건조한 경우) 눈 틈새에 눈 내부 구조물이 끼어 배수가 잘 안 되는 경우가 있습니다.
• 배수 중 망막 천공으로 인해 눈물이 형성되는 의인성 질환입니다.
• 망막 침범은 추가 치료가 실패할 수 있는 심각한 합병증입니다.
• "물고기 입" 현상은 공막하강 및 망막하액 배액 후 역설적인 확장을 동반한 U자형 균열에서 전형적으로 나타납니다. 이 균열은 망막의 방사상 주름과 연결되어 폐쇄를 더욱 어렵게 만들 수 있습니다. 이 경우, 추가적인 방사상 샤프트를 생성하고 유리체강에 공기를 주입하는 것이 사용됩니다.

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유리체내 공기 주입

표시

• 망막하액 배액 후 급성 저혈압.
• U자형 골절에서의 물고기 입 효과.
• 방사형 망막주름.

기술

• 바늘이 달린 주사기에 5ml의 여과된 공기를 넣습니다.
• 안구를 고정한 후, 바늘을 섬모체의 평평한 부분을 통해 변연부로부터 3.5mm 떨어진 곳에 삽입합니다.
• 콘덴서 렌즈를 사용하지 않는 동시 간접 검안경 검사에서는 바늘을 유리체강 중앙을 향해 겨누고 동공 부위에서 거의 보이지 않을 때까지 진행합니다.
• 단일 주사를 조심스럽게 시행하세요.

잠재적인 합병증

• 유리체강에 바늘을 너무 깊이 삽입하면 작은 공기 방울이 형성되어 안저를 볼 수 없게 됩니다.
• 주입된 공기량이 초과되면 안구 내 압력이 증가합니다.
• 바늘을 앞쪽으로 향하게 하면 렌즈가 손상될 수 있습니다.
• 과도한 후방 바늘 방향으로 인한 망막 손상,

공압 망막 고정술

공압망막고정술은 팽창하는 가스 기포를 유리체강 내로 주입하여 망막 열공을 봉합하고 공막 휘어짐 없이 망막을 재유착하는 외래 시술입니다. 육불화황과 퍼플루오로프로판이 가장 흔히 사용됩니다.

증상은 합병증이 없는 망막 박리로, 망막의 상부 주변부 2/3에 위치한 2시간 경선 내의 작은 망막 열공 또는 열공군을 동반한 경우입니다.

작동 기술

• 파열은 극저온 응고로 차단됩니다.
• _{100% SF6 0.5ml} 또는 100% 퍼플루오로프로판 0.3ml를 유리체내로 투여합니다.
• 수술 후 환자는 5~7일 동안 상승하는 기포가 위쪽에 있는 파열 부위와 접촉하도록 자세를 취합니다.
• 필요한 경우 파열 부위 주변에 극저온 또는 레이저 응고술을 시행할 수 있습니다.

망막박리 - 수술 오류

초기 단계의 실수

대부분의 경우 수술 전이나 수술 후 실수로 인해 막히지 않은 파열이 발생하는 것과 관련이 있습니다.

수술 전 원인. 모든 망막 박리의 약 50%는 여러 개의 파열을 동반하며, 대부분의 경우 서로 90도 각도로 위치합니다. 따라서 외과의는 가능한 모든 파열을 파악하고 망막 박리의 형태에 따라 원발성 파열을 결정하기 위해 정밀 검사를 수행해야 합니다. 매체 혼탁이나 인공수정체(IOL)가 있는 경우 주변부 검사가 어려워 망막 파열을 식별하는 것이 불가능합니다.

참고: 주변에 파손이 감지되지 않으면 고려해야 할 마지막 옵션은 진정한 황반원공과 같이 후극에 파손이 있는지 여부입니다.

수술과 관련된 이유

• 만들어진 움푹 들어간 샤프트의 치수가 부적절하거나, 높이가 잘못되었거나, 위치가 잘못되었거나, 이러한 요인들이 결합된 경우입니다.
• 망막 파열로 인한 물고기 입 현상은 통신망막주름으로 인해 발생할 수 있습니다.
• 망막하액의 부주의한 배액으로 인해 발생한 의인성 파열을 놓친 경우.

후기 단계 오류

성공적인 수술 후에도 망막박리가 재발하는 이유는 다음과 같습니다.

PVR이 가장 흔한 원인입니다. PVR 발생률은 개별 사례와 임상적 위험 요인(무수정체증, 수술 전 PVR, 광범위한 망막 박리, 전방 포도막염, 과도한 냉동 요법 용량)에 따라 5~10%로 추정됩니다. PVR과 관련된 견인력은 기존 망막 손상의 재발 및 새로운 망막 손상의 형성으로 이어질 수 있습니다. 이는 일반적으로 수술 후 4~6주 사이에 발생합니다. 성공적인 망막 재유착과 초기 시력 개선 기간 후, 환자는 몇 시간 이내에 갑작스럽고 점진적인 시력 저하를 경험하게 됩니다.

참고: 고위험 환자의 경우 유리체절제술 중 5-플루오로우라실과 저분자량 헤파린 용액을 추가로 유리체내 투여하면 수술 후 PVR 가능성을 줄일 수 있습니다.

1. PVR 없이 오래된 망막 파열이 재발하는 것은 맥락망막 반응이 부족하거나 버클과 관련된 늦은 합병증으로 인해 발생할 수 있습니다.
2. 국소적 좌굴 후 유리체망막의 지속적인 견인을 받는 망막 부위에 새로운 파손이 나타날 수 있습니다.

수술 후 합병증

Explant와 관련된

• 국소 감염은 언제든지 발생할 수 있으며 충전이 실패하게 만들 수 있으며, 드물게는 안와 셀룰라이트로 이어질 수도 있습니다.
• 수술 후 몇 주 또는 몇 달 후에 이식편 거부 반응이 나타날 수 있습니다. 수술 후 몇 달 안에 이식편을 제거하면 5~10%의 경우 망막박리가 재발할 위험이 있습니다.
• 피부 침식은 매우 드뭅니다.

마쿨로포시아

• "셀로판" 황반병증은 황반부에서 발생하는 병적인 반사를 특징으로 하며, 황반주위혈관의 변화와 관련이 없습니다. 정상 시력은 유지될 수 있습니다.
• 황반주름은 혈관 변화를 동반한 흐린 망막상막막의 존재를 특징으로 합니다. 이 합병증은 망막박리의 유형, 크기, 기간 또는 수술 종류와 무관합니다. 대부분의 경우 시력은 6/18 이하입니다.
• 색소성 황반변성은 대부분 과도한 양의 극저온 응고로 인해 발생합니다.
• 위축성 황반병증은 수술 중 맥락막 출혈로 인해 망막하 공간으로 혈액이 누출되어 발생하는 경우가 많습니다. 망막하액 배액술을 시행하는 수술에서 관찰되는데, 이 경우 바늘을 통해 혈액이 망막하 공간으로 유입됩니다.

복시

일과성 복시는 종종 수술 직후에 발생하며, 황반부 유착을 나타내는 양호한 예후 지표입니다. 영구 복시는 드물며, 수술적 교정이나 CI 볼리눔 독소 주사가 필요할 수 있습니다. 복시의 주요 원인은 다음과 같습니다.

• 직근 아래에 삽입된 충전물의 크기가 큽니다. 대부분의 경우 복시는 몇 주 또는 몇 달 후에 저절로 사라지며, 임시 프리즘 안경을 사용하는 경우를 제외하고는 특별한 치료가 필요하지 않습니다. 매우 드물게는 스펀지를 제거해야 할 수도 있습니다.
• 수술 중 직장근(보통 위쪽이나 아래쪽)이 찢어져 그 아래에 충전물을 삽입하려고 할 때 발생하는 현상입니다.
• 과도한 긴장으로 인해 고환 봉합 부위 근육이 파열되는 현상입니다.
• 심각한 결막 흉터는 일반적으로 반복적인 수술과 관련이 있으며, 눈의 움직임을 기계적으로 제한합니다.
• 수술한 눈의 시력이 좋지 않아 발생하는 심각한 사위의 보상 저하.

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