망막 박리 - 병인

열공성 망막박리의 병인

열공성 망막박리는 매년 인구 1만 명당 약 1명꼴로 발생하며, 그중 10%는 양측성입니다. 망막박리의 원인인 망막열공은 동적 비트레오레날 견인과 망막 주변부의 소인성 이영양증의 상호작용으로 발생할 수 있습니다. 근시 또한 중요한 역할을 합니다.

동적 유리체망막 견인

병인학

유리체 합착(synchysis)은 유리체의 액화입니다. 합착이 있는 경우, 황반 위에 위치한 유리체의 얇아진 피질 부분에 구멍이 생기는 경우가 있습니다. 유리체강 중앙에서 흘러나온 액화된 물질은 이 결손부를 통과하여 새로 형성된 유리체후방 공간으로 이동합니다. 이 경우, 감각 망막의 내경계막에서 유리체 기저부의 후방 경계까지 유리체 후벽 표면의 수압 박리가 발생합니다. 남아 있는 치밀한 유리체는 아래로 내려가고 유리체후방 공간은 액화된 물질로 완전히 채워집니다. 이 과정을 안검하수를 동반한 급성 열공성 후유리체 박리라고 합니다. 급성 후유리체 박리의 가능성은 나이가 들수록, 그리고 근시가 있을 때 증가합니다.

급성 후부 유리체 박리와 관련된 합병증

이는 현재 유리체망막 유착의 강도와 크기에 따라 달라집니다.

• 합병증이 없는 것은 대부분 약한 유리체망막 유착의 경우의 전형적인 모습입니다.
• 망막파열은 약 10%의 경우 강력한 유리체망막 유착의 견인으로 인해 발생합니다. 급성 후유리체박리와 동반된 망막파열은 대개 U자형으로 안저 상반부에 국한되며, 말초혈관 파열로 인한 유리체 출혈을 동반하는 경우가 많습니다. 형성된 망막파열에서 액화된 유리체후액이 망막하 공간으로 자유롭게 침투할 수 있으므로, 예방적 레이저 응고술이나 망막파열 냉동치료를 통해 망막박리 위험을 줄일 수 있습니다.
• 망막 열공이 형성되지 않고 주변 혈관이 파열되어 망막 내 출혈이 발생하는 경우입니다.

주변망막변성증의 징후

약 60%의 망막파열은 망막 주변부에서 발생하며, 특정 변화를 유발합니다. 이러한 변화는 병적으로 얇아진 망막이 자연적으로 파열되어 구멍이 생기거나, 급성 후유리체박리로 인한 망막파열의 원인일 수 있습니다. 망막 구멍은 일반적으로 파열보다 크기가 작으며, 망막박리로 이어지는 경우는 드뭅니다.

"격자" 이영양증

전 세계 인구의 8%, 망막박리 환자의 40%에서 발생합니다. 젊은 근시 환자의 망막박리의 주요 원인입니다. 격자형 변화는 마르판 증후군, 스티클러 증후군, 엘러스-단로스 증후군 환자에서 흔히 발견되며, 이러한 증후군은 망막박리 발생 위험이 높습니다.

손짓

• 전형적인 "격자상"은 망막이 엄격하게 정의된 주변부의 방추형 얇아짐 영역으로 구성되며, 대부분은 적도와 유리체 기저부 후연 사이에 위치합니다. "격자상"은 내경계막의 완전성 손상과 그 아래 감각 망막의 다양한 위축을 특징으로 합니다. 변화는 대개 양측성이며, 대부분 망막의 측두엽 절반, 주로 위쪽에 국한되고, 드물게는 아래쪽 비측에 국한됩니다. 특징적인 특징은 RPE 질환으로 인해 췌도에 형성된 얇은 흰색 줄무늬의 가지가 뻗은 망상입니다. 일부 "격자상" 이영양증은 "눈송이"(뮐러 세포의 퇴행성 변화 잔여물)와 유사할 수 있습니다. "격자상" 위쪽 유리체는 액화되고, 이영양증 가장자리를 따라 치밀한 유착을 형성합니다.
• 비정형 "격자형"은 말초 혈관까지 확장되고 적도 뒤쪽으로 이어질 수 있는 방사형 변화를 특징으로 합니다. 이러한 유형의 이영양증은 주로 스티클러 증후군에서 발생합니다.

합병증

대부분의 환자에게는 합병증이 나타나지 않으며, 종종 "격자" 변형증 섬에서 발견되는 작은 "구멍 같은" 찢어짐이 있는 경우에도 마찬가지입니다.

위축성 "구멍" 파손과 관련된 망막 박리는 주로 젊은 근시 환자에게서 발생합니다. 이러한 환자에게는 급성 후유리체 박리의 경고 증상(광시증이나 부유물)이 나타나지 않을 수 있으며, 망막하액 누출은 일반적으로 더디게 발생합니다.

견인 파열로 인한 망막 박리는 급성 후유리체 박리가 있는 눈에서 관찰될 수 있습니다. 견인 파열은 일반적으로 격자 변성의 후연을 따라 발생하며, 유리체망막 유착이 강한 부위에서 동적 견인이 발생하기 때문입니다. 때때로 망막 파열편에서 작은 격자 영역이 발견될 수 있습니다.

달팽이 발자국 영양실조

징후: 촘촘하게 뭉친 "눈송이" 형태의 뚜렷한 원주형 이영양증 띠가 망막 주변에 하얀 얼음 무늬처럼 보입니다. 일반적으로 "격자형" 이영양증 섬보다 범위가 넓습니다. "달팽이 자국" 이영양증은 유리체 액화와 관련이 있지만, 유리체 후연 부위에서 상당한 유리체 견인이 관찰되는 경우는 드물기 때문에 견인에 의한 U자형 파열은 거의 발생하지 않습니다.

합병증으로는 "펀치홀" 눈물이 형성되어 망막 박리가 발생할 수 있습니다.

퇴행성 망막분리증

망막분리증은 감각 망막이 외층(맥락막)과 내층(유리체)의 두 층으로 갈라지는 현상입니다. 크게 퇴행성 망막분리증과 선천성 망막분리증으로 나뉩니다. 퇴행성 망막분리증은 전 세계 20세 이상 인구의 약 5%에서 발생하며, 주로 원시(환자의 70%가 원시)와 함께 발생하며 거의 대부분 무증상입니다.

분류

• 일반적으로 분열은 바깥쪽 망상층에서 발생합니다.
• 망상형, 덜 흔하게 발생하는 분할은 신경 섬유층 수준에서 발생합니다.

손짓

• 초기 변화는 일반적으로 양쪽 눈의 극단적인 하측두엽 주변부에 나타나며, 망막 융기와 함께 넓은 낭성 변성 영역으로 나타납니다.
• 진행은 원주 방향으로 나타날 수 있으며, 망막 주변부까지 완전히 침범될 수 있습니다. 전형적인 망막분리증은 대개 적도 앞쪽에서 발생하지만, 망상망막분리는 적도 뒤쪽으로 확장될 수 있습니다.
• 내층 표면에서는 '눈송이' 형태의 변화가 감지되고, '은선'이나 '케이스' 증상과 같은 혈관의 특징적인 변화가 나타나며, 찢어진 회백색 플랩이 틈새를 통과할 수 있습니다("스키시스").
• 바깥층은 '깨진 금속'처럼 보이고 '압력에 따라 하얗게 변하는' 현상이 나타납니다.

망막박리와는 달리 망막분리는 안정성을 특징으로 합니다.

합병증

• 대부분의 경우 합병증이 발생하지 않는 것이 양호한 경과를 보이는 전형적인 사례입니다.
• 눈물은 망상 형태로 나타날 수 있습니다. 내층의 눈물은 작고 둥글지만, 외층의 눈물은 크고 가장자리가 말려 있으며 적도 뒤쪽에 위치합니다.
• 망막박리는 매우 드물지만, 양쪽 망막층 모두에 열공이 있는 경우 발생할 수 있습니다. 외막에 열공이 있는 경우에는 일반적으로 망막박리가 발생하지 않습니다. 이는 분리막 내부의 액체가 점성이 있어 망막하 공간으로 빠르게 누출될 수 없기 때문입니다. 그러나 때때로 액체가 액화되어 열공을 통해 망막하 공간으로 누출되어, 주로 망막분리막 내부에 있는 제한된 외측 망막박리 부위가 들어 올려질 수 있습니다.
• 유리체 출혈은 흔하지 않습니다.

"압박 없는 흰색"

손짓

A) "압박에 의한 백색" - 경화 압박으로 인해 망막에 발생하는 반투명한 회색 변화입니다. 각 영역은 경화 압박이 인접 영역으로 이동하더라도 변하지 않는 특정 구조를 가지고 있습니다. 이 현상은 정상 망막뿐 아니라 "격자" 이영양증, "달팽이 발자국" 이영양증, 그리고 후천성 망막분리증의 외층에서 흔히 관찰됩니다.

B) "압박감 없는 백색"은 유사한 양상을 보이지만, 경화 압박 없이 나타납니다. 일반 검사에서 "압박감 없는 백색"으로 둘러싸인 정상 망막 영역은 편평한 "구멍" 망막 열공으로 오인될 수 있습니다.

합병증: 때때로 "무압력 백색" 영역의 뒤쪽 경계를 따라 거대한 찢어짐이 발생합니다.

근시의 의미

근시는 전 세계 인구의 약 10%에 영향을 미치지만, 전체 망막 박리의 40% 이상이 근시안에서 발생합니다. 굴절률이 높을수록 망막 박리 위험이 높아집니다. 다음과 같은 상호 연관된 요인들이 근시안에서 망막 박리를 유발합니다.

• 격자형 근시증은 중등도 근시에서 더 흔하게 발생하며 정상적인 눈물과 천공된 눈물로 이어질 수 있습니다.
• 달팽이궤도변성증은 근시안에서 발생하며 "구멍 같은" 파손이 동반될 수 있습니다.
• 확산성 맥락망막위축은 고도 근시에서 작은 "구멍 같은" 파손으로 이어질 수 있습니다.
• 황반 구멍은 고도 근시의 경우 망막 박리를 일으킬 수 있습니다.
• 유리체 이영양증과 후부 유리체 박리가 흔합니다.
• 백내장 수술 중 유리체 손실, 특히 수술 중 실수가 발생한 경우 근시가 6D를 초과하는 경우 약 15%에서 망막 박리가 발생할 수 있습니다. 근시가 10D를 초과하는 경우 위험이 훨씬 더 높습니다.
• 후방낭절개술은 근시안에서 망막박리의 위험이 높은 것으로 알려져 있습니다.

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