척추측만증 치료

현대적 개념에 따르면, 특발성 척추측만증은 그 기원에 대한 일반적으로 수용되고 증거에 기반한 이론이 부족하기 때문에 예방하는 것이 사실상 불가능하므로, 척추측만증 치료는 시의적절해야 합니다.

우리가 할 수 있는 유일한 일은 중증 질환의 발병을 예방하는 것입니다. 이를 위해서는 미취학 아동과 학령기 아동을 대상으로 보편적 선별 검사를 실시해야 합니다. 가장 효과적인 방법은 KOMOT 검사법으로 알려져 있으며, 이 검사는 고정식과 이동식 장비로 개발되었습니다. 선별 검사 과정에서 여러 아동 집단이 식별됩니다.

• 첫 번째는 정기적인 예방 검진만 필요한 건강한 어린이입니다.
• 두 번째 그룹은 신체 등쪽 표면의 기립 장애가 명백히 나타나는 소아입니다. 이들에게 정형외과 전문의의 정밀 검사와 함께 선 자세에서 척추 조영술을 시행해야 합니다. 척추 조영술 데이터를 통해 각기 다른 치료 전략이 필요한 세 가지 하위 그룹의 환자를 파악할 수 있습니다.
• 기형 각도가 20° 미만인 환자는 골격 형성이 완료될 때까지 정형외과 의사가 역동적으로 관찰해야 하며, 주기적(6개월에 한 번) 척추 조영술을 시행해야 합니다.
• 20°에서 40°까지의 변형에는 척추측만증에 대한 복합적인 보수적 치료가 필요합니다.
• 코브 각도가 40° 이상인 척추측만증은 수술적 개입이 필요한 것으로 간주됩니다.

척추측만증의 보수적 치료

초기 척추측만각이 20° 미만으로 진행되면 환자는 보존적 치료가 필요한 두 번째 하위 그룹으로 이동합니다. 오늘날 이러한 환자의 척추측만증에 대한 최적의 치료는 전문 기숙학교에서 정형외과 의사의 지속적인 감독 하에 복합적인 치료를 받는 것으로 여겨집니다. 이러한 치료에는 전통적으로 수업 시간 동안 척추에 부담을 주는 정형외과적 요법, 교정 운동 및 일반 치료 운동, 마사지, 수영, 물리 치료, 그리고 심리적 안정이 포함됩니다. 척추 변형의 모든 유형에 대해 수기 치료 또는 기타 유사한 기술을 사용하여 척추 모양을 교정하는 것은 엄격히 금기임을 강조하는 것이 중요합니다.

기숙학교에는 컴퓨터 단층촬영 장치를 갖추어야 하며, 이를 통해 검사 중 방사선 부하를 줄일 수 있습니다. 척추측만증 변형의 진행이 확인된 경우, 교정용 코르셋(고정용이 아닌!)을 이용한 코르셋 치료가 권고되며, 이는 변형된 척추에 적극적으로 영향을 미칩니다. 코르셋 상태와 교정 노력을 지속적으로 모니터링하는 코르셋 치료는 전문 기숙학교 환경에서도 시행됩니다. 콥(Cobb)에 따르면 변형 진행 가능성이 높아 복잡한 보존적 척추측만증 치료가 실패하고, 변형 각도가 40°를 초과하는 경우, 척추과 클리닉에서 환자의 생리 주기를 고려하여 수술적 치료를 고려해야 합니다.

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특발성 척추측만증에 대한 코르셋 치료

척추측만증 환자를 치료하기 위한 보철 및 정형외과 기기를 제작하기 위한 원리를 개발할 때 가장 중요한 관심사는 신체의 수직 위치 유지를 결정하는 생체역학적 패턴을 이해하는 것입니다.

특발성 척추측만증에서는 정면에서 정적 모멘트를 형성하는 체중이 척추주변 근육의 동일한 작용이 아닌, 서로 다른 작용에 의해 저항을 받습니다. 결과적으로, 척추측만증 환자는 체중의 비대칭적인 작용과 근육 및 인대의 일방적인 항중력 작용을 특징으로 합니다.

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코르셋 제작의 기본 원리

첫째, 척추측만증 치료는 체중의 변형 효과를 감소시키는 것을 목표로 해야 합니다. 체중의 정적 모멘트는 외부 지지대를 통해 감소될 수 있으며, 이를 통해 체중의 일부가 골반으로 직접 전달됩니다. 이러한 코르셋 제작 원리는 오랫동안 알려져 왔습니다. 하지만 세로 부목으로 골반 슬리브에 연결된 헤드 홀더를 도입함으로써 눈에 띄는 하중 감소 효과를 얻을 수 있었습니다. 밀워키 코르셋과 TsNIIPP 코르셋이 그 예입니다.

체중의 변형 효과를 줄이는 두 번째 방법은 체중이 하중을 가하는 선을 척추의 곡선부에 더 가깝게 하는 것입니다. 이는 코르셋 내 신체 부위의 관계를 변화시킴으로써 가능합니다. 환자가 교정된 자세를 유지하면 체중의 정적 모멘트가 감소하여 척추주변 근육의 항중력 작용이 감소합니다. 결과적으로 척추에 가해지는 압력이 감소합니다.

오늘날 사용되는 대부분의 코르셋에는 가로로 배치된 스플린트가 장착되어 있습니다. 이 스플린트에서 세 가지 수평력이 신체에 작용합니다. 그중 하나는 만곡부 정점 부위에 작용하고, 나머지 두 가지는 반대 방향으로 만곡부 위아래에 작용합니다.

따라서 코르셋을 구성하는 데에는 몇 가지 기본적인 생체역학적 원리가 있습니다. 척추의 부담을 덜어주고, 곡률을 교정하고, 몸통의 최대 움직임을 유지하고, 코르셋을 착용한 상태에서 자세를 적극적으로 유지하는 것입니다.

대부분의 현대 코르셋 디자인은 척추에 미치는 다양한 효과를 결합합니다. 그러나 코르셋 착용 시 근육의 활발한 활동을 보장하는 디자인이 가장 중요합니다.

널리 사용되는 시스템으로는 밀워키 코르셋, 보스턴 코르셋 시스템, 스태그프라 코르셋, 셰데 그룹의 정형외과 장치, TsNIIPP 코르셋 등이 있습니다.

특발성 척추측만증에 대한 코르셋 착용 표준 프로그램은 하루 23시간이지만, 실제로 이 프로그램에 동의하는 청소년 환자는 매우 적습니다. 부분 코르셋 착용 프로그램은 전체 코르셋 착용 프로그램보다 더 효과적일 수 있습니다. 실제로는 다음과 같이 진행됩니다. 약 9개월(또는 초기 교정 시 90%) 동안 전체 코르셋을 착용하고 6개월 동안 착용합니다. 이 시점에 모든 조건이 양호하다면, 환자는 하루 16~18시간 동안 코르셋을 착용하여 코르셋 프로그램을 마칠 수 있습니다.

또 다른 유형의 부분 코르셋 착용 프로그램은 야간 수면 시에만 시행됩니다. 이를 위해 1980년대 중반 흉요추-천골 정형외과 장치 "찰스턴"이 개발되었습니다. 이 장치를 사용한 초기 결과는 다른 저평형 정형외과 장치 사용 결과와 유사했습니다.

기존의 코르셋 치료 프로그램은 모두 불완전합니다. 그 이유는 질병의 원인을 제거할 수 없고, 일부 기계적 증상에만 영향을 미치기 때문입니다.

코르셋 치료의 성공적 결과는 코르셋 사용을 중단한 후 오랜 시간(평균 5년)이 지난 후에야 언급할 수 있는데, 이는 호의 상당한 진행 위험이 있는 환자에서 이러한 결과가 얻어지고 코르셋 효과 중단 후 척추측만증 호의 크기가 치료를 시작하기 전보다 크지 않은 경우에 가능합니다.

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척추측만증의 수술적 치료

척추측만증 치료의 역사

척추측만증 치료의 역사는 정형외과 역사보다 훨씬 깁니다. 하워드 스미스 파피루스(기원전 2500년)에는 이집트 피라미드 건설자들의 질병과 부상에 대한 기록이 있습니다. 그 당시에도 고대에는 척추 기형과 그 불치병에 대한 언급이 있었습니다. 히포크라테스(기원전 460-370년)는 그 후 수 세기 동안 사용된 교정 원리를 정립했습니다. 바로 척추의 혹(혹) 위쪽을 가로로 압박하고 세로로 견인하는 것입니다. 갈레노스(131-201년)는 "척추측만증", "척추후만증", "척추전만증", "척추전만증"(척추측만증 척추의 회전)이라는 용어를 실제로 사용했습니다. 그가 일했던 페르가몬의 아스클레피온에서는 호흡 운동을 포함한 능동 및 수동 운동을 통해 척추 기형을 교정하려고 노력했습니다. 이것이 치료 체조의 첫걸음이었습니다. 중세 의사들은 이러한 접근 방식에 큰 변화를 주지 않았습니다.

앙브루아즈 파레(1510-1590)는 선천성 척추측만증을 최초로 기술했으며, 척수 압박이 하반신 마비의 원인이라는 결론을 내렸습니다. 그는 척추 기형을 교정하기 위해 금속 코르셋을 사용했습니다. 이러한 코르셋은 1575년에 저자에 의해 기술되었습니다.

파리 의과대학 학장이자 왕실 고문이었던 니콜라 앙드리(1658-1742)는 히포크라테스의 의견에 공감하며 척추를 제대로 펴려면 특수 테이블이 필요하다고 주장했습니다. 앙드리의 조언에 따르면, 젊은 여성들의 변기에 필수적인 코르셋은 환자의 성장에 따라 교체해야 했습니다.

스위스의 산부인과 의사이자 정형외과 의사인 장앙드레 베넬(1740-1791)은 1780년 스위스의 오르브에 세계 최초의 정형외과 병원을 설립했습니다.

19세기 초, 거의 모든 유명 외과의들이 척추측만증 치료에 참여했습니다. 정형외과에 관심이 있는 외과의사들뿐만 아니라 의족 의사와 엔지니어들도 특히 성공을 거두었습니다. 당시 영국에서는 티모시와 윌리엄 셸드레이크 형제가 큰 명성을 얻었는데, 이들은 스프링이 달린 코르셋을 실제로 사용하기 시작했습니다.

19세기에는 척추측만증 치료를 위한 교정 체조가 특히 독일에서 널리 퍼졌습니다. 스웨덴 출신의 페터 헨리크 링(1776-1839)은 "스웨덴 체조"로 알려진 운동 체계를 개발했습니다.

동시에 척추측만증 수술 치료가 발전하기 시작했습니다. 프랑스의 해부학자이자 외과의사인 앙리-빅토르 부비(1799-1877)는 1835년 파리에서 척추측만증 교정을 위한 최초의 근절개술을 시행했습니다.

1865년, 영국의 의사 W. 애덤스는 그의 강연에서 척추뼈가 회전하는 경향으로 인해 구조적 척추측만증에서 갈비뼈 혹이 형성된다는 사실을 설명했습니다. 이 진단법은 오늘날까지도 그의 이름을 따서 명명되었습니다.

척추측만증 치료 문제에 중요한 공헌을 한 또 다른 인물은 영국인 JW 세이어(1877)로, 이전에는 포트병에만 사용되었던 교정용 석고 코르셋을 사용했습니다.

엑스선의 발견은 척추 기형 연구에 큰 역할을 했습니다.

19세기 말, 척추측만증 치료를 위한 수술적 방법이 등장하여 오늘날까지도 본래 형태 그대로 또는 변형된 형태로 사용되고 있습니다. 유명한 독일 외과의사 리하르트 폰 폴크마름(1830-1889)이 최초의 흉곽성형술을 시행했습니다. 러시아에서는 늑골 돌출증에 대한 최초의 흉곽성형술을 1924년까지 15명의 환자를 관찰한 R.P. 브레덴(RP Vreden)이 시행했습니다.

프리츠 랑게(1864-1952) - 결핵성 척추염 환자의 척추를 금속 와이어로 고정하여 극돌기를 고정하는 방법을 개발했습니다. 아마도 이것이 척추학에서 금속 삽입술을 처음 시도한 사례였을 것입니다.

척추측만증에 대한 현대 외과적 치료는 제1차 세계 대전 직전에 시작되었습니다. 이 분야의 절대적인 우위를 차지한 사람은 미국의 외과의 러셀 히브스(1869-1932)였습니다. 그는 1911년, 척추유합술로 치료한 결핵 환자 세 명을 보고한 후, 이 방법을 척추측만증 치료에 사용할 것을 제안했습니다. 그는 1914년에 이를 실행했고, 1931년에는 360명의 환자를 대상으로 한 척추유합술 결과를 발표했습니다.

또 다른 미국인 존 콥(1903-1967)은 X선 촬영을 통해 척추측만증의 만곡도를 측정하는 방법을 발명했는데, 이 방법은 오늘날까지도 사용되고 있습니다. 콥은 척추측만증 수술적 치료법을 적극적으로 도입한 사람 중 한 명입니다. 1952년, 그는 15년 이상에 걸쳐 672명의 환자를 대상으로 척추측만증 유합술(dorsal spondylodesis) 결과를 발표했습니다.

제2차 세계 대전이 발발했을 때, 미국 정형외과 협회는 샨즈가 이끄는 위원회를 구성하여 척추측만증의 실태를 조사하고 가장 효과적인 치료법을 결정하는 것을 목표로 삼았습니다. 1941년, 이 위원회는 다음과 같은 결론을 내렸습니다.

환자들의 주요 불만은 미용적 결함과 관련이 있습니다. 척추측만증에 대한 보존적 치료는 환자의 40%에서 척추측만증의 진행을 예방하지만, 나머지 60%의 환자는 변형이 진행됩니다.

척추고정술 없이 견인과 코르셋을 이용한 척추측만증 교정 치료는 효과가 없습니다.

척추유합술 후 곡률의 자가 교정은 교정을 유지하고 긍정적인 결과를 얻을 수 있는 기회를 제공합니다.

이 보고 이후 척추측만증의 수술적 치료가 유일한 선택지가 되었습니다. 1959년 니켈(Nickel)과 렙(Rep)은 헤일로(Halo) 장치를 이용한 척추 직접 견인법을 제안했습니다. 이 장치는 척추측만증과 척추후만증 환자의 수술 전 준비에도 적용되었습니다.

척추측만증 수술 발전에 크게 기여한 사람은 미국 정형외과 의사 존 모(John Moe)입니다. 그는 1958년 266명의 환자를 대상으로 한 등쪽 척추유합술(dorsal spondylodesis) 결과를 발표했습니다. 이 연구에서 모는 척추유합 부위의 후관절을 조심스럽게 파괴하고 결손 부위에 추가 이식편을 삽입해야 한다고 강조했습니다. 이 기법을 통해 실패율을 65%에서 14%로 줄일 수 있었습니다.

1955년, 영국의 저명한 정형외과 의사 R. 로프(R. Roaf)는 최초의 골단 척추유합술(epidophysiospondylodesis)을 시행했습니다. 그는 척추의 성장과 기형 부위의 볼록한 면의 높이를 제한하여 환자의 성장 과정에서 만곡을 스스로 교정하고자 했습니다.

러시아 척추의학의 창시자인 Ya.L. Tsivyan은 1961년 척추측만증에 복측 척추유합술(자가 또는 이골)을 최초로 시행했습니다. 이 수술의 목적은 척추의 지속적인 비틀림을 제한하여 변형의 진행을 막는 것입니다. 이 수술적 개입은 위대한 러시아 정형외과 의사 V.D. Chaklin의 아이디어를 기반으로 합니다.

내부 금속 교정이라는 아이디어가 떠돌아다니며 구상되고 있었습니다. 앨런(Allan)의 개발을 언급할 필요가 있는데, 그는 두 개의 Y자형 지지대로 구성된 일종의 잭을 제안했습니다. 이 지지대는 변형된 쪽 끝 척추뼈의 횡돌기에 오목하게 설치되고 속이 빈 원통형 막대(나중에 AV 카즈민(A. V. Kazmin)에 의해 개량됨)로 연결되었습니다. 내부 교정기인 바이스플로그(Wejsflog, 1960)와 벵거(Wenger, 1961), 스프링 내부 교정기인 A. 그루카(A. Gruca, 1958)도 있습니다. 이 모든 장치들은 이제 단지 역사적 관심의 대상으로 남을 뿐입니다. 척추측만증 수술 치료의 황금 표준으로 여겨지며 여전히 사용되고 있는 최초의 척추 교정기는 폴 캔달 해링턴(Paul Kandall Harrington, 텍사스 휴스턴)의 발명품입니다.

특수한 경우의 척추측만증 치료 및 CDI 기법

심각한 경직성 흉추 및 흉요추 척추측만증

코브(Cobb)에 따르면 이 그룹에는 약 75~90°의 척추측만 변형이 포함되어야 합니다. 이러한 변형에서는 주곡률의 정점에서 심한 비틀림 변화로 인해 회전 제거(derotation) 기법이 효과적이지 않거나 사실상 시행이 불가능합니다. 이와 관련하여, 이 기법의 저자들은 3-로드(three-rod) 기법을 제안했습니다.

오목한 쪽의 두 막대는 길이가 다릅니다. 하나는 아치 끝 척추뼈 사이에(긴 막대), 다른 하나는 중간 척추뼈 사이에(짧은 막대) 있습니다. 6~8cm 길이의 짧은 막대를 먼저 삽입합니다. 긴 막대는 흉추와 요추의 정상적인 시상면 모양에 맞춰 미리 구부립니다. 두 막대에 신연력을 가합니다. 그런 다음 두 개의 DTT 막대를 묶고 서로 당겨 변형 각도를 줄입니다. 볼록한 쪽의 미리 구부린 막대는 위에서 설명한 대로 후크에 압박하여 삽입합니다. 수술이 끝나면 긴 막대를 두 개의 DTT 막대로 더 묶습니다.

측방 경사를 동반한 척추 조영술에서 기형의 극심한 강직이 나타나는 경우, 척추를 가동화하기 위한 예비적 중재술을 시행해야 합니다. 이는 주 만곡부를 따라 추간판 절제 및/또는 등쪽 가동화(인대 장치 절개, 관절 돌기 절제)로 구성될 수 있습니다. 가동화와 CDI 기구를 이용한 교정은 모두 한 번에 시행됩니다.

이중 흉부 변형

문제는 흉추 후만증 전체를 회복하기 위해 양쪽 호를 모두 교정해야 한다는 것입니다. 따라서 막대를 양쪽 호에서 한 방향으로 회전시킬 수 없습니다. 이 문제를 해결하는 방법은 두 가지가 있습니다.

• 첫 번째 방법은 일반적인 흉추 변형에서처럼 회전 및 후만 형성을 위해 하부 흉추 만곡의 오목한 면에 갈고리와 막대를 고정하는 것입니다. 그런 다음, 회전을 통해 후만증을 회복하기 위해 상부 만곡의 오목한 면에 막대를 이식합니다. 하지만 이 막대는 하부 만곡의 볼록한 면을 잡을 수 있을 만큼 길어야 하며, 이 지점에서 막대는 회전을 강화하기 위해 하부 만곡의 정점을 중립으로 눌러야 합니다. 하부 만곡의 볼록한 면의 아래쪽 끝 척추뼈에 갈고리를 고정하여 자연스럽게 압박을 가합니다. 마지막으로, 짧은 막대를 상부 만곡의 볼록한 면에 이식하고, 연결기를 사용하여 하부 흉추의 오목한 면을 따라 위치한 막대와 연결합니다.
• 두 번째 방법은 척추의 시상면 윤곽에 맞춰 구부러진 두 개의 긴 막대를 사용하여 후크에 순차적으로 삽입하는 것입니다. 이때 견인과 압력만 가하고 회전은 가하지 않습니다. 두 막대의 축을 따라서만 교정이 이루어집니다.

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요추 척추측만증

요추의 정상적인 시상면 윤곽을 회복하거나 유지하려면 척추의 반원형 아치를 모아야 하므로, 변형된 부분의 오목한 면에 가해지는 견인력은 해로울 수 있습니다. 원하는 결과를 얻으려면 아치의 볼록한 면을 따라 압박하여 교정합니다. 첫 번째 막대는 아치의 볼록한 면에 있는 후크에 삽입하고, 먼저 정상적인 요추 전만각에 따라 구부린 다음, 요추 아치의 정점이 복측으로 중앙선을 향해 이동하도록 회전시킵니다. 이를 통해 다중 평면 교정이 가능합니다. 많은 외과의는 아치 정점이나 척추 끝 부분에 후크 대신 가위 척추에 척추경 나사를 사용하는 것을 선호합니다. 이는 교정 효과를 높이고 결과적인 효과를 더욱 안정적으로 고정합니다.

첫 번째 막대보다 덜 굽은 두 번째 막대는 신연 모드에서 만곡부의 오목한 쪽에 이식됩니다. 이는 오목한 쪽의 개방을 증가시키고, 정점 척추를 등쪽으로 이동시켜 회전을 약간 증가시킵니다. 두 개의 DTT를 설치하여 설계를 완료합니다.

변형이 시작되었습니다

이 범주에는 90° 이상의 변형이 포함됩니다. 이러한 변형은 일반적으로 치료되지 않았거나 부적절하게 치료된(예: 수기 치료) 소아 및 유아 척추측만증의 악성 진행으로 인해 발생합니다. 콥(Cobb)에 따르면 이러한 변형의 정도는 130°~150°에 달하는 경우가 많으며, 이는 신체 형태의 심각한 왜곡을 동반합니다. 흉곽은 척추측만증 호의 볼록한 부분 쪽으로, 그리고 원위부로 이동하여 아래쪽 갈비뼈가 큰 골반의 강에 잠기게 됩니다. 골격 변형은 불가피하게 내부 장기(주로 심장과 폐)의 기능에 영향을 미칩니다.

4~6개의 추간판을 절제하는 방식으로 아치의 구조적으로 가장 많이 변형된 부분을 추가로 가동하면 CDI를 통해 변형 자체와 신체 균형을 매우 효과적으로 교정하여 미용적 결함을 크게 줄일 수 있습니다. 두 가지 시술 모두 동일한 마취 하에 시행하는 것이 좋습니다. 처음에는 복측 접근법을 통해 추간판 절제술과 복측 추체간 척추유합술을 시행하며, 이 경우 절제된 갈비뼈에서 자가골을 사용하는 것이 가장 좋습니다. 그 후, CDI 기구를 이용하여 변형을 교정하고 자가골을 이용한 배측 척추유합술을 시행합니다. 변형이 심한 경우, 상하부 후크를 형성하는 것이 매우 중요하며, 각 후크에는 최소 4개의 후크가 포함되어야 합니다. 정점 후크와 중간 후크는 역할이 약간 작은데, 특히 극심한 비틀림으로 인한 해부학적 변화로 인해 설치가 복잡해질 수 있기 때문입니다.

토쿠나가 등은 가장 심각한 척추 변형을 동반한 척추측만증에 대해 다소 근본적인 치료법을 사용합니다. 복부 중재술 시, 변형 정점에 위치한 척추체의 해면골과 그에 상응하는 추간판을 완전히 제거합니다. 그 결과, 척추체의 종판으로 구성된 벽을 가진 상당한 공간이 형성됩니다. 그 안에 제거된 해면골과 절제된 갈비뼈 조각인 자가골을 삽입합니다. 저자들은 이 기법을 통해 척추의 가동성을 더욱 높이고, 결과적으로 곡률 호를 따라 안정적인 골 블록을 형성할 수 있다고 설명합니다.