치매 치료

행동 장애 치료의 첫 단계는 그 특성, 가능한 원인, 그리고 합병증을 파악하는 것입니다. 치료는 행동 변화의 강도, 지속 기간, 그리고 빈도를 기반으로 계획됩니다. 행동 장애는 보호자의 의사소통 방식에 의해 악화될 수 있습니다. 예를 들어, 환자는 복잡한 표현을 이해하지 못할 수 있습니다. 이 경우, 보호자는 더 짧고 간단한 표현을 사용하도록 권장되어야 합니다. 이를 통해 행동 문제를 제거하고 다른 치료 방법을 사용할 필요가 없어질 수 있습니다. 부적절한 행동은 환자의 관심을 끌고 고립감을 줄일 수 있습니다. 보호자가 환자의 부적절한 행동이 주의 증가로 인해 의도치 않게 강화된다는 것을 인지한다면, 환자의 고립감을 줄이기 위한 다른 방법이 필요합니다.

가능하다면 환자의 행동은 환자의 기본적인 욕구라는 관점에서 분석되어야 합니다. 예를 들어, 환자가 점심 시간인지(실제 시간과 관계없이) 끊임없이 묻는다면, 이는 배가 고프다는 사실로 쉽게 설명될 수 있습니다. 환자가 화분에 식물을 심고 싶어 하는 것은 이해하기 어렵지만, 예를 들어 화장실에 대한 환자의 공포증으로 설명될 수 있습니다. 환자가 화장실에 들어갔을 때 거울에 비친 자신의 모습을 보면 다른 사람이 화장실에 있다고 생각하기 때문입니다.

부적절한 행동은 동반되는 신체 질환으로 인해 발생할 수도 있습니다. 치매 환자의 경우, 증상 악화는 통증, 변비, 감염, 그리고 약물 복용으로 설명될 수 있습니다. 치매 환자는 종종 자신의 증상을 설명하지 못하고 행동 변화를 통해 불편함을 표출합니다. 치매 환자의 부적절한 행동은 동반되는 정신 질환으로 인해 발생할 수도 있습니다.

행동 장애 치료 접근법은 환자의 자극 수준을 변화시키는 것을 목표로 할 수 있습니다. 환자에게 과거에 대해 이야기할 수 있는데, 이는 장기 기억의 상대적 보존 덕분에 환자가 일반적으로 잘 기억하는 부분입니다. 신경심리학적 검사나 면밀한 임상 면담을 통해 보존된 신경심리학적 기능을 확인할 수 있으며, 환자의 집중력 향상을 위한 노력은 여전히 강력한 기능을 기반으로 해야 합니다. 환자의 일상생활이 엄격한 규칙적인 생활 습관에 따라 이루어질 때 행동 장애는 종종 감소합니다. 환자의 활동은 최적의 자극 수준을 확보할 수 있도록 조절되어야 합니다. 이러한 관점에서, 경험적으로 입증된 바와 같이 작업 치료는 노인의 행동 장애 교정에 효과적인 방법이 될 수 있습니다.

치매 환자의 정신병적 장애는 망상이나 환각으로 나타날 수 있습니다. 환자의 망상적 추론은 종종 "누군가 물건을 훔쳤다"는 생각과 관련이 있습니다. 이러한 병적인 인색함의 한 가지 가능한 이유는 환자가 작화(作話)로 인한 기억 상실로 인한 문제에 대한 설명을 찾으려 하기 때문입니다. 예를 들어, 물건을 찾는 데 실패하면 환자는 그 물건이 도난당했다고 결론짓습니다. 동일시 장애는 치매 환자에게서 흔히 나타나는 장애입니다. "이 집은 내 집이 아니다" 또는 "내 배우자는 사실 모르는 사람"이라는 병적인 확신으로 나타날 수 있습니다. TV를 보거나 거울에 비친 자신의 모습을 보면서 환자는 "이 방에 다른 사람들이 있다"라고 주장할 수도 있습니다. 동일시 장애는 알츠하이머병 환자에서 발견되는 시공간적 장애로 설명될 수 있습니다. 체계적 망상은 치매 환자에서 드물게 나타나는데, 이는 인지 기능, 특히 추상적으로 생각하는 능력이 상대적으로 보존되어 있음을 시사하기 때문입니다. 알츠하이머병 환자에서는 시각적 환각이 청각적 환각보다 더 흔합니다.

우울 증후군. 기존 우울증은 치매 발병과 관련하여 악화될 수 있습니다. 그러나 우울증 증상은 치매 발병 후에 나타나는 경우가 많습니다. 어떤 경우든 우울증 증상을 인지하는 것이 중요합니다. 우울증 치료는 환자와 보호자의 삶의 질을 향상시킬 수 있기 때문입니다. 우울증은 불쾌감, 과민성, 불안, 부정적 태도, 억제할 수 없는 울음 등으로 나타날 수 있습니다. 정서 장애가 주요 우울증, 양극성 장애 또는 DSM-IV 진단 기준에 따른 다른 정식 진단을 동반할 만큼 심각하지는 않지만, 이러한 증상은 환자와 보호자의 상태를 악화시킬 수 있습니다. 이 경우 항우울제, 기분 안정제 또는 항불안제를 처방해야 합니다.

수면-각성 장애. 수면-각성 장애는 환자와 보호자의 삶의 질에 부정적인 영향을 미치는 또 다른 요인이 될 수 있습니다. 환자가 잠을 자지 못하면 환자와 주변 사람들은 피로감을 느끼고, 이로 인해 다른 행동 증상이 악화됩니다.

수면-각성 장애 환자의 경우, 수면 위생 조치 및 광선 요법을 포함한 비약물적 조치가 효과적일 수 있습니다. 철저한 검사를 통해 하지불안증후군이나 수면 무호흡증과 같이 특정 치료가 필요한 기저 원인을 찾을 수 있습니다. 수면 위생 조치에는 낮잠을 자지 않고 침대는 수면과 성관계에만 사용하는 것이 포함됩니다. 침실은 편안한 온도를 유지하고 외부 소음과 빛이 들어오지 않도록 해야 합니다. 환자가 30분 이내에 잠들지 못하면 침대에서 나와 침실을 떠났다가 다시 졸음이 올 때만 침대로 돌아가도록 안내해야 합니다. 취침 전 따뜻한 우유나 따뜻한 목욕은 수면 유도에 도움이 될 수 있습니다. 환자의 약물을 신중하게 검토해야 하며, 카페인과 같은 각성제는 복용을 중단하거나 아침에 복용해야 합니다. 수면제를 복용 중인 경우 저녁에 복용해야 합니다. 이뇨제는 하루 중 오전에 처방해야 합니다. 또한, 밤에는 수분 섭취를 제한해야 합니다. 수면 시간에 관계없이, 매일 같은 시간에 잠자리에 들고 일어나는 것이 좋습니다.

광선요법은 수면 장애 치료에도 어느 정도 효과가 있을 수 있습니다. 한 예비 연구에서, 황혼기 방향 감각 상실과 수면 장애를 겪는 알츠하이머병 입원 환자 10명을 1주일 동안 매일 2시간씩 밝은 빛에 노출시켰습니다. 그 결과, 이 환자 중 8명에서 임상 척도의 호전이 관찰되었습니다.

수면-각성 주기 장애의 약물학적 치료에는 기존의 수면 보조제를 사용할 수 있으며, 부작용 양상을 고려하여 약물을 선택합니다. 이상적인 약물은 빠르고 단시간에 작용하며, 다음 날 졸음을 유발하지 않고, 인지 기능에 부정적인 영향을 미치지 않으며, 의존성을 유발하지 않아야 합니다.

불안. 치매 환자의 불안은 신체 질환, 약물 부작용 또는 우울증의 징후일 수 있습니다. 환자가 복용하는 약물에 대한 철저한 검사 및 분석을 통해 항불안제 또는 항우울제 처방 여부를 결정할 수 있습니다. 경우에 따라 정상기분(normothymic)을 사용할 수도 있습니다.

배회. 특정 유형의 행동 장애로, 그 위험성은 환자의 위치에 따라 크게 달라집니다. 붐비는 고속도로 근처 도심에서 보호자 없이 환자가 배회하는 것은 매우 위험합니다. 하지만 요양원에 있는 같은 환자는 보호자의 감독 하에 정원에서 거의 위험 없이 배회할 수 있습니다. 배회는 그 원인을 고려하여 고려해야 합니다. 특정 약물의 부작용일 수도 있습니다. 어떤 환자들은 단순히 집 앞을 지나가는 사람들을 따라가려고 하기도 합니다. 어떤 환자들은 멀리서 눈에 띄는 문이나 다른 물체를 보려고 합니다. 환자 행동의 원인을 이해하는 것은 치료 계획에 중요합니다. 배회에 대한 비약물적 치료에는 환자의 안전을 보장하기 위한 보호자 감독, 알츠하이머병 협회에서 제공하는 식별 팔찌("안전 귀가") 사용이 포함됩니다. 또 다른 치료 접근법은 환자의 기존 행동 패턴을 활용하는 것입니다. 출구 문 위나 근처에 정지 신호등이나 유사한 표지판을 설치하면 배회 행위를 예방할 수 있습니다. 같은 목표를 달성하기 위해 환자에게서 나타나는 시공간적 장애를 활용할 수 있습니다. 출구 근처 바닥에 있는 특수 표시(예: 어두운 줄무늬)는 환자가 움푹 들어간 곳이나 구멍으로 오인하여 피해야 할 곳으로 오인할 수 있습니다. 또한, 출구 문은 환자가 열 수 없도록 잠금장치를 설치해야 합니다. 환자에게 음식이나 즐거움을 줄 수 있는 다른 활동을 제공함으로써 주의를 돌리는 것은 일시적인 효과를 가져올 수 있습니다. 음악 또한 비슷한 주의를 돌리는 효과를 가져올 수 있습니다.

비약물적 치료가 충분히 효과적이지 않을 때 약물을 사용합니다. 모든 계열의 향정신성 약물은 어느 정도 효과가 있을 수 있습니다. 적절한 약물은 시행착오를 거쳐 선택해야 하는 경우가 많습니다. 항정신병제는 배회 행동을 증가시켜 정좌불능증을 유발할 수 있으므로 신중하게 사용해야 합니다. 진정제는 불안한 환자의 낙상 위험을 증가시킵니다. 예비 자료에 따르면, 콜린에스테라아제 억제제는 알츠하이머병 환자의 무목적 배회 행동을 감소시키는 것으로 나타났습니다.

무관심/무감각. 무관심과 무감각은 치매 환자에서도 관찰됩니다. 말기에는 기억력 및 언어 장애로 인해 환자들은 거의 완전히 고립된 것처럼 보이며, 스스로를 돌볼 능력이 전혀 없습니다. 진찰 시 섬망과 같은 무감각의 가역적 원인을 먼저 배제해야 합니다. 섬망이나 신속하게 치료할 수 있는 다른 질환을 배제한 후, 다음 단계는 무감각이나 무감각의 원인이 정신자극제 치료에 반응할 수 있는 우울증인지 확인하는 것입니다. 이 경우 항우울제 또한 효과적이지만, 정신자극제보다 작용 속도가 느립니다.

행동 장애 교정을 위한 약물 선택.

신경이완제. Schneider 등(1990)은 다양한 유형의 치매를 앓고 입원한 환자의 행동 장애 치료에 있어 신경이완제의 효과에 대한 여러 연구의 메타분석을 수행했습니다. 평균적으로 신경이완제의 효과는 위약의 효과를 18% 상회했습니다(p < 0.05). 그러나 분석된 연구가 다양한 유기적 뇌 병변이 있는 환자를 포함하여 환자의 이질적인 표본을 대상으로 수행되었고 위약의 효과가 높았기 때문에 이러한 결과는 신중하게 받아들여야 합니다. 치매 외래 환자의 행동 장애 치료에 있어 신경이완제의 효과에 대한 여러 연구가 수행되었습니다. 그러나 위약을 복용한 환자 대조군이 없었고 환자 표본도 이질적이었기 때문에 많은 연구의 가치가 제한적입니다.

기존 데이터만으로는 행동 장애 교정을 위한 신경이완제를 과학적으로 타당하게 선택할 수 없습니다. 따라서 약물을 선택할 때는 주로 부작용 양상을 고려하게 되는데, 이는 약물마다 다릅니다. 저용량 신경이완제는 진정 및 항콜린 작용과 기립성 저혈압을 더 자주 유발합니다. 항콜린 작용은 인지 기능 장애를 악화시키고, 요폐를 유발하며, 변비를 악화시킬 수 있습니다. 고용량 신경이완제를 사용할 경우 파킨슨병 발생 위험이 더 높습니다. 다른 신경이완제를 사용할 경우 지연성 운동 이상증이 발생할 수 있습니다. 개별 대조군 연구에서 밝혀진 바와 같이, 리스페리돈, 클로자핀, 올란자핀, 퀘티아핀과 같은 차세대 신경이완제는 행동 장애 교정에 유용할 수 있으며 기존 약물보다 내약성이 더 좋을 수 있지만, 부작용이 없는 것은 아닙니다.

치매 환자의 행동 장애 교정을 위한 항정신병제의 최적 용량 선택에 대한 과학적 근거는 없습니다. 일반적으로 노인 환자에게는 저용량을 사용하고 용량 조절은 더 천천히 진행됩니다. 경험에 따르면 치매 및 정신병 환자의 경우 할로페리돌 치료는 하루 0.25~0.5mg의 용량으로 시작해야 합니다. 그러나 일부 환자에게는 이 용량만으로도 심각한 파킨슨병이 발생할 수 있습니다. 따라서 치료 시작 후 또는 용량 변경 후 첫 몇 주 동안 환자 상태를 주의 깊게 모니터링해야 합니다. 일반적으로 치매 환자의 정신병 치료에는 6~12주가 소요됩니다(Devenand, 1998).

정상 조율제. 치매 환자의 행동 장애 치료에 있어 카르바마제핀의 효능은 요양원 환경에서 실시된 공개 및 이중맹검 위약대조 연구 데이터를 통해 뒷받침됩니다. 이중맹검 위약대조 연구에서 카르바마제핀은 평균 300mg/일 용량에서 효과적이었으며, 일반적으로 내약성이 양호했습니다. 이 연구에서 치료 기간은 5주였습니다. 저자들은 이 약물이 후속 사용 시 긍정적인 결과를 보였다고 보고했습니다.

발프로산은 치매 환자의 행동 장애 치료에 유용할 수 있는 또 다른 기분 안정제입니다. 그러나 이 약물의 효능은 다양한 환자 집단을 대상으로 한 비대조군 임상시험에서만 입증되었습니다. 이 연구에서 발프로산의 용량은 240mg/일에서 1500mg/일 사이였으며, 혈중 농도는 90ng/L에 달했습니다. 진정 작용으로 인해 약물 용량이 제한될 수 있습니다. 발프로산 치료 중에는 간 기능 및 임상 혈구 수치를 모니터링해야 합니다.

리튬은 일부 치매 환자의 행동 장애에 유익한 효과가 있는 것으로 보고되었지만, 대부분의 경우 효과가 없었습니다. 심각한 부작용이 발생할 가능성이 있으므로 노인 환자, 특히 치매 환자에게 이 약물을 사용할 때는 주의해야 합니다. 리튬염은 양극성 장애가 없는 치매 환자에게는 일반적으로 권장되지 않습니다.

항불안제. 행동 장애를 동반한 치매 환자에서 벤조디아제핀의 효능과 안전성은 충분히 연구되지 않았습니다. 이러한 약물은 의존성, 졸음, 기억상실, 탈억제, 낙상을 유발할 수 있습니다. 동시에 불안 장애와 수면 장애 치료에도 유용할 수 있습니다. 체내에서 활성 대사산물을 형성하지 않는 로라제팜과 옥사제팜을 우선적으로 사용해야 합니다.

부스피론은 비벤조디아제핀계 항불안제로 중독성은 없지만 두통과 현기증을 유발할 수 있습니다. 행동 장애가 있는 치매 환자를 대상으로 부스피론에 대한 대조 연구는 수행되지 않았습니다. 한 연구에서는 요양원에서 불안을 호소하는 26명의 환자를 대상으로 할로페리돌(1.5mg/일)과 부스피론(15mg/일)의 효능을 비교했습니다. 부스피론은 불안과 긴장을 감소시켰습니다. 두 군 모두 행동 정상화 경향을 보였지만, 이 연구에는 위약 대조군이 없었습니다.

졸피뎀은 비벤조디아제핀계 수면제입니다. 저용량 투여가 치매 환자의 불안을 감소시키는 것으로 보고되었습니다(Jackson et al., 1996). 그러나 행동 장애에 대한 졸피뎀의 대조 임상시험은 수행되지 않았습니다.

항우울제. 알파2-아드레날린 수용체 및 5-HT2 수용체 길항제인 트라조돈은 항우울제로 흔히 사용됩니다. 여러 보고에 따르면, 이 약물은 하루 최대 400mg까지 복용 시 불안과 공격성을 감소시킬 수 있습니다. 트라조돈과 할로페리돌에 대한 이중맹검 비교 연구에서 두 약물 모두의 효능이 입증되었습니다. 트라조돈은 할로페리돌보다 부정성, 고정관념, 언어적 공격성의 심각도를 감소시키는 데 더 효과적이었습니다. 트라조돈을 복용한 환자는 할로페리돌을 복용한 환자보다 연구에서 중도 탈락률이 낮았습니다. 이 연구에는 위약 대조군이 없었습니다. 또한, 트라조돈을 복용한 일부 환자에서 섬망이 발생했습니다. 기립성 저혈압, 졸음, 현기증과 같은 다른 부작용 또한 트라조돈의 사용을 제한합니다.

SSRI. 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)는 치매 환자의 행동 장애 치료에 널리 사용됩니다. 특히 초조함을 감소시키는 능력은 잘 연구되어 왔습니다. 알라프라콜라트, 시탈로프람, 세르트랄린은 행동 장애 치료에 효과가 있는 것으로 나타났습니다. 하지만 플루복사민과 플루옥세틴은 치매 환자의 행동 장애 치료에 효과가 입증되지 않았습니다. 이 계열 약물들의 행동 장애 치료에서의 역할을 명확히 밝히기 위해서는 추가 연구가 필요합니다.

베타 차단제. 공개 연구에 따르면 프로프라놀롤은 하루 최대 520mg의 용량으로 유기성 뇌 손상 환자의 불안 증상을 완화하는 효과가 있는 것으로 나타났습니다. 그러나 서맥과 저혈압으로 인해 효과적인 용량에 도달하지 못할 수 있습니다. 일부 자료에 따르면 가스트솔롤은 프로프라놀롤만큼 효과적일 수 있지만 이러한 부작용은 없습니다. 베타 차단제의 효과를 확인하기 위해서는 추가 연구가 필요합니다. 그러나 현재 베타 차단제는 치매 환자의 불안 증상 완화에 권장될 수 있습니다.

호르몬: 치매 남성을 대상으로 한 소규모 공개 연구에서는 결합 에스트로겐과 메드록시프로게스테론 아세테이트가 공격적인 행동을 감소시킬 수 있다는 사실을 보여주었습니다.