주의력 결핍 과잉 행동 장애

"주의력결핍 과잉행동장애"와 "발달장애"라는 용어는 독립적인 질병의 명칭이라기보다는 임상적 현상을 설명하는 용어입니다. 이러한 질환 내에서 특정 원인과 병인을 가진 개별적인 질병분류학적 실체를 규명하기 위한 많은 노력이 있어 왔습니다. 예를 들어, 정신지체, 과잉행동, 자폐증을 동반하는 취약 X 증후군이 있습니다.

주의력결핍 과잉행동장애(ADHD)는 소아정신과 의사와 신경과 의사의 일상적인 진료에서 상당한 부분을 차지하는, 흔히 진단되는 질환입니다. ADHD는 소아과 의사들도 자주 치료하는데, 정신자극제가 효과가 없을 때 환자를 전문의에게 의뢰하는 경우가 많습니다. ADHD 증상은 환자의 평생 지속될 수 있으므로, ADHD는 발달 장애("유전이성 장애")로 간주될 수 있습니다. 최근 성인 ADHD에 대한 관심이 높아지고 있지만, 이 질환의 병인, 임상 양상, 그리고 치료법은 아직 잘 알려져 있지 않습니다. 자폐증은 매우 흥미롭고 다소 "이세상과 동떨어진" 병리로 여겨지며, 최고의 소아청소년 정신과 의사들의 관심을 사로잡고 있습니다. 동시에, 정신지체 문제를 다루는 전문가들은 전문직 "계급표"에서 상대적으로 낮은 지위에 대해 불평하는데, 이는 아마도 사회에서 이 환자 집단의 위치를 반영하는 것일 것입니다.

정신약리학은 ADHD 및 기타 발달 장애 치료의 한 분야일 뿐이지만, 매우 중요한 분야입니다. 이러한 질환 치료에 포괄적인 "생물심리사회적-교육적" 접근법을 적용하는 것 또한 마찬가지로 중요하며, 이를 위해서는 다양한 전문 분야의 전문가들이 협력해야 합니다. 발달 장애 치료에는 새로운 약물 개발이 필수적입니다. 정신자극제를 제외하고는 충분한 검증을 거친 약물이 거의 없지만, 새로운 세대의 비정형 항정신병약의 등장은 긍정적인 전망을 제시합니다. 소아를 대상으로 한 정신약리학적 약물의 임상시험은 성인을 대상으로 한 연구에 비해 다소 지연되는데, 이는 특정 질환에 대한 정식 승인이 나지 않은 약물을 사용할 때 특별한 주의가 필요하기 때문입니다.

심리약물치료는 행동을 조절하는 뇌 기전에 대한 최신 지식과 환자의 정서 상태 및 일상생활에 유익한 효과를 미치는 심리치료법을 보유한 의사에게 효과적인 도구입니다. 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD) 및 기타 발달 장애에 대한 심리약물치료의 효과는 의사가 환자에게 진심으로 공감하고 "내 가족 구성원도 같은 치료를 받는 것을 원할까?"라는 질문을 끊임없이 던질 때 크게 향상됩니다.

주의력결핍 과잉행동장애(ADHD)는 부주의, 과잉행동, 충동성을 동반하는 증후군입니다. ADHD는 세 가지 주요 유형으로 나뉩니다. 주의력결핍 우세형, 과잉행동-충동성 우세형, 그리고 혼합형입니다. 진단은 임상적 기준을 바탕으로 합니다. 치료는 일반적으로 정신자극제 복용, 행동 치료, 그리고 학교 생활 개선을 포함합니다.

주의력결핍 과잉행동장애(ADHD)는 발달 장애로 분류되지만, 행동 장애로 간주되는 경우가 점차 늘어나고 있습니다. ADHD는 학령기 아동의 3%에서 10%에 해당하는 것으로 추산됩니다. 그러나 많은 전문가들은 ADHD 진단 기준이 정확하게 적용되지 않아 과잉 진단이 이루어지고 있다고 생각합니다. ADHD 진단 및 통계 편람 제4판에 따르면, ADHD는 주의력결핍, 과잉행동-충동성, 그리고 혼합형의 세 가지 유형으로 나뉩니다. 과잉행동-충동성 ADHD는 남학생에게 2~9배 더 흔하며, 주의력결핍 ADHD는 남학생과 여학생 모두에게 거의 비슷한 빈도로 나타납니다. ADHD는 가족력이 있는 경향이 있습니다.

현재 ADHD의 단일 원인은 알려져 있지 않습니다. 잠재적 원인으로는 유전적, 생화학적, 감각운동적, 생리적, 행동적 요인이 있습니다. 위험 요인에는 출생 체중 1,000g 미만, 두부 외상, 납 노출, 산모의 흡연, 음주, 코카인 사용 등이 있습니다. ADHD 아동의 5% 미만만이 다른 신경학적 손상 증상 및 징후를 보입니다. 도파민 및 노르아드레날린 시스템의 이상이 관련되어 있으며, 상위 뇌간 및 전두엽-중뇌 경로의 활동이나 자극이 감소한다는 증거가 증가하고 있습니다.

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주의력결핍 과잉행동장애의 원인

ADHD의 원인은 아직 밝혀지지 않았습니다. 취약 X 증후군, 태아 알코올 증후군, 극소 저체중 출생아, 그리고 매우 드문 유전성 갑상선 질환에서도 유사한 임상 양상이 나타나지만, 이러한 질환들은 ADHD 환자의 극히 일부만을 차지합니다. ADHD의 원인을 찾기 위한 연구는 유전학, 신경화학적, 구조적, 기능적 신경영상 연구 등을 통해 다양한 방향으로 진행되고 있습니다. 예를 들어, ADHD 환자는 전뇌량(anterior corpus callosum)의 크기가 감소되어 있습니다. 단일광자방출 전산화단층촬영(SPECT)에서 선조체의 국소적 저관류와 감각 및 감각운동 피질의 과관류가 관찰되었습니다.

주의력결핍 과잉행동장애 - 원인

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주의력결핍 과잉행동장애의 증상

첫 번째 증상은 보통 4세 이전에 나타나고, 항상 7세 이전에 나타납니다. ADHD 진단을 받기 가장 좋은 연령은 8세에서 10세 사이입니다. 그러나 주의 집중형 ADHD의 경우, 청소년기 후반에야 진단이 내려질 수도 있습니다.

ADHD의 주요 증상과 징후는 부주의, 과잉행동, 충동성으로, 아동의 발달 수준에 비해 예상보다 심각합니다. 학업 성취도가 낮고 사회적 기능이 손상되는 경우가 흔합니다.

주의력 결핍은 아동이 주의력, 빠른 반응, 시각적 또는 지각적 탐색, 체계적 또는 장시간의 청취를 요구하는 활동에 참여할 때 종종 나타납니다. 주의력 결핍과 충동성은 학교 기술 및 사고 발달뿐만 아니라 행동 전략의 근거, 등교 동기, 사회적 요구에 대한 적응에도 지장을 줍니다. 주의력 결핍이 우세한 ADHD 아동은 지속적인 감독이 필요하고, 장시간의 집중력과 과제 완수를 요구하는 수동적 학습에 어려움을 겪는 학생인 경향이 있습니다. 전반적으로 ADHD 아동의 약 30%는 학습 장애를 가지고 있습니다.

행동 병력을 통해 좌절, 반대, 짜증, 공격성, 사회성 및 동료 관계 부족, 수면 장애, 불안, 불쾌감, 우울증, 기분 변화 등의 낮은 인내력을 보일 수 있습니다. 이러한 환자들에게는 특별한 신체적 또는 검사 소견이 없지만, 경미한 운동 실조 또는 둔함, 국소화되지 않는 "연성" 신경학적 증상, 그리고 지각-운동 기능 장애 등의 증상과 징후가 나타날 수 있습니다.

미국 소아과 학회는 ADHD의 진단 및 치료에 대한 지침을 발표했습니다.

주의력결핍 과잉행동장애 - 증상

주의력결핍 과잉행동장애 진단

진단은 임상적으로 이루어지며, 의학적, 심리적, 발달적, 학교 기술 검사를 종합적으로 실시하여 이루어집니다.

DSM-IV 진단 기준에는 부주의의 9가지 증상과 징후, 과잉행동의 6가지 증상과 징후, 충동성의 3가지 증상과 징후가 포함됩니다. 이러한 기준을 사용하여 진단하려면 7세 미만의 아동이 최소한 두 곳(예: 집과 학교)에서 이러한 증상이 나타나야 합니다.

ADHD와 다른 질환의 감별 진단은 어려울 수 있습니다. 과잉 진단은 지양하고 다른 질환을 정확하게 감별해야 합니다. 미취학 아동기에 나타나는 ADHD 징후 중 상당수는 다른 발달 장애(예: 광범위 발달 장애)뿐 아니라 특정 학업 습득 장애, 불안 장애, 우울증, 품행 장애(예: 품행 장애)에서 발생할 수 있는 의사소통 장애를 나타낼 수도 있습니다. 아동이 성장함에 따라 ADHD 징후는 더욱 명확해집니다. 이러한 아동은 지속적인 하지 운동, 운동 기능 장애(예: 목적 없는 움직임, 작고 지속적인 손 움직임), 충동적인 언어, 그리고 주변 환경에 대한 주의력 부족이나 심지어 부주의함을 보입니다.

DSM-IV ADHD 기준 ¹

증상 클래스	개별 증상
주의력 결핍 장애	세부 사항에 주의를 기울이지 않는다 학교에서 주의력을 유지하는 데 어려움이 있음이 지적되었습니다. 말을 해도 주의 깊게 듣지 않는다. 작업을 완료하기 위한 지시를 따르지 않습니다. 활동을 조직하고 작업을 완료하는 데 어려움이 있습니다. 장시간이 필요한 작업을 피하거나 싫어하거나 수행하기를 꺼려합니다. 정신적 스트레스 물건을 자주 잃어버리다 주의가 쉽게 산만해진다 잊기 쉬운
과잉행동	손과 발을 종종 불안하고 긴장된 움직임으로 만듭니다. 수업 중이나 다른 장소에서 자주 자리에서 일어납니다. 종종 앞뒤로 뛰어다니거나 계단을 오르내린다 그는 침착하게 플레이하기 힘들어요. 마치 모터가 있는 것처럼 끊임없이 움직이고 있었습니다. 종종 너무 많이 말한다
충동성	종종 끝까지 듣지 않고 질문에 대답합니다. 그는 차례를 기다리는 게 힘들다. 다른 사람의 대화를 자주 방해하고 방해합니다.

ADHD - 주의력결핍 과잉행동장애.

¹ DSM-IV 기준에 따른 진단은 7세까지 최소 두 가지 상황에서 증상이 나타나야 합니다. 부주의 우세형 진단의 경우, 가능한 9가지 부주의 증상 중 최소 6가지가 필요합니다. 과잉행동-충동형 진단의 경우, 가능한 9가지 과잉행동 및 충동성 증상 중 최소 6가지가 필요합니다. 혼합형 진단의 경우, 최소 6가지 부주의 증상과 6가지 과잉행동-충동성 증상이 필요합니다.

의학적 평가는 ADHD 증상에 영향을 미치거나 악화시킬 수 있는 치료 가능한 질환을 파악하는 데 중점을 둡니다. 발달 평가는 증상 및 징후의 시작과 진행을 판단하는 데 중점을 둡니다. 학교 평가는 주요 증상과 징후를 기록하는 데 중점을 두며, 학교 성적 증명서 검토 및 척도 또는 검사 시행을 포함할 수 있습니다. 그러나 척도와 검사만으로는 ADHD를 다른 발달 또는 행동 장애와 구별하기에 항상 충분하지는 않습니다.

주의력결핍 과잉행동장애 - 진단

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주의력결핍 과잉행동장애 치료

무작위 대조 시험에서 행동 치료 단독은 정신자극제 약물 단독 치료보다 효과가 떨어지는 것으로 나타났으며, 병용 요법에서는 엇갈린 결과가 나타났습니다. ADHD 환자의 신경생리학적 차이는 약물로 교정되지는 않지만, 약물은 ADHD 증상을 완화하고 주의력 저하와 충동성으로 인해 이전에는 불가능했던 활동을 할 수 있도록 하는 데 효과적입니다. 약물은 종종 이상 행동 발작을 중단시켜 행동 치료 및 학교 개입의 효과, 동기 부여, 자존감을 향상시킵니다. 성인 치료도 동일한 원칙을 따르지만, 약물 선택 및 용량에 대한 권장 사항은 아직 개발 중입니다.

약물: 메틸페니데이트나 덱스트로암페타민을 포함한 정신자극제가 가장 널리 사용됩니다. 치료 반응은 매우 다양하며, 용량은 행동 장애의 심각도와 아동의 약물 내성에 따라 달라집니다.

메틸페니데이트는 일반적으로 1일 1회 5mg 경구 투여(속방형)로 시작하여 매주 증량하여 보통 1일 3회 5mg까지 투여합니다. 덱스트로암페타민(단독 또는 암페타민과 병용)의 일반적인 초기 용량은 6세 미만 어린이의 경우 1일 1회 2.5mg 경구 투여이며, 이후 점진적으로 1일 2회 2.5mg까지 증량할 수 있습니다. 6세 이상 어린이의 경우, 덱스트로암페타민의 초기 용량은 보통 1일 1회 5mg이며, 점진적으로 1일 2회 5mg까지 증량합니다. 용량을 증량함에 따라 효과와 부작용 사이의 균형을 유지할 수 있습니다. 일반적으로 덱스트로암페타민 용량은 1일 2회 투여량의 약 2/3입니다.메틸페니데이트. 메틸페니데이트와 덱스트로암페타민 모두 최적 용량에 도달하면, 학교 약물 복용을 피하기 위해 동일한 용량의 서방형 약물을 투여합니다. 저용량으로도 학습 능력이 향상되는 경우가 많지만, 행동 교정을 위해서는 더 높은 용량이 필요한 경우가 많습니다.

특정 요일이나 시간대(예: 학교 수업 시간, 숙제 시간)에 더 효과적인 효과를 제공하기 위해 정신자극제 투여량을 조절할 수 있습니다. 주말, 공휴일, 여름방학 동안 약물 복용을 중단할 수 있습니다. 추가 약물 사용 필요성을 판단하기 위해 주기적인 위약 투여 기간(관찰 결과의 신뢰성 확보를 위해 5~10일)을 두는 것도 권장됩니다.

정신자극제의 일반적인 부작용으로는 수면 장애(불면증), 우울증, 두통, 복통, 식욕 감소, 심박수 및 혈압 상승 등이 있습니다. 일부 연구에서는 2년간 정신자극제를 사용했을 때 성장 지연이 나타났다고 보고했지만, 이러한 현상이 장기간 치료 후에도 지속되는지는 불분명합니다. 정신자극제의 효과에 민감한 일부 환자는 지나치게 집중력이 떨어지거나 무기력해 보일 수 있습니다. 정신자극제 용량을 줄이거나 약물을 변경하는 것이 도움이 될 수 있습니다.

선택적 노르에피네프린 재흡수 억제제인 아토목세틴도 사용됩니다. 이 약물은 효과적이지만, 정신자극제 결과와 비교했을 때 효과에 대한 데이터는 엇갈립니다. 많은 소아가 메스꺼움, 과민성, 분노 폭발을 경험하며, 심각한 간독성과 자살 충동은 드물게 관찰되었습니다. 아토목세틴은 1차 치료제로 고려되어서는 안 됩니다. 일반적인 초기 용량은 0.5mg/kg을 1일 1회 경구 투여하고, 매주 1.2mg/kg까지 증량합니다. 반감기가 길어 1일 1회 투여가 가능하지만, 효과를 얻으려면 지속적인 투여가 필요합니다. 최대 1일 용량은 60mg입니다.

부프로피온과 같은 항우울제, 클로니딘과 구안파신과 같은 알파-2 작용제, 그리고 기타 향정신성 약물은 각성제가 효과가 없거나 용납할 수 없는 부작용을 보일 때 때때로 사용되지만, 효과가 훨씬 떨어지므로 1차 치료제로 권장되지 않습니다. 페몰린은 더 이상 권장되지 않습니다.

행동 치료: 인지 행동 치료(예: 목표 설정, 자기 모니터링, 모델링, 역할극)를 포함한 상담은 아동의 ADHD 이해에 효과적인 경우가 많습니다. 체계적인 치료 계획과 일상 생활이 필수적입니다.

학교에서의 행동은 소음과 시각적 자극을 통제하고, 아동의 능력에 맞는 작업 기간, 작업의 참신함, 연습, 교사와의 근접성 및 접근성을 통해 개선되는 경우가 많습니다.

가정에서 어려움을 겪는 경우, 부모는 추가적인 전문가의 도움과 행동 치료 교육을 받도록 권장해야 합니다. 추가적인 인센티브와 상징적 보상은 행동 치료를 강화하며 종종 효과적입니다. 과잉행동과 충동성을 보이는 ADHD 아동은 부모가 일관되고 체계적인 규칙과 명확한 한계를 정해 주면 가정에서 도움을 받을 수 있는 경우가 많습니다.

제거 식단, 고용량 비타민, 항산화제, 기타 보충제, 그리고 식이 조절 및 생화학적 교정은 효과가 현저히 낮았습니다. 바이오피드백은 효과가 입증되지 않았습니다. 대부분의 연구에서는 미미한 행동 변화만 나타났으며 장기적인 결과는 없었습니다.

주의력결핍 과잉행동장애 - 치료

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주의력결핍 과잉행동장애 예후

전통적인 학교 교육과 활동은 치료되지 않았거나 부적절한 ADHD 아동의 증상을 악화시키는 경우가 많습니다. 사회적, 정서적 미숙함은 지속될 수 있습니다. 또래 수용 부족과 외로움은 나이가 들면서, 그리고 ADHD의 명백한 징후와 함께 증가하는 경향이 있습니다. 동반되는 낮은 지능, 공격성, 사회적 및 대인 관계 문제, 그리고 부모의 정신병리는 청소년기와 성인기의 좋지 않은 결과를 예측합니다. 청소년기와 성인기의 문제는 주로 학업 실패, 낮은 자존감, 그리고 적절한 사회적 행동 발달의 어려움으로 나타납니다. 충동성 ADHD가 우세한 청소년과 성인은 인격 장애와 반사회적 행동의 발생률이 높을 수 있으며, 많은 경우 충동성, 불안, 그리고 낮은 사회성 기술을 유지합니다. ADHD를 가진 사람들은 학교나 가정생활보다 직장 생활에 더 잘 적응합니다.

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