주의력 결핍 과잉 행동 장애 - 치료

주의력결핍 과잉행동장애의 비약물적 치료

치료 선택은 증상의 심각성, 부모, 교육자, 교직원, 그리고 아이들 자신의 의견에 따라 달라집니다. 또한 질병 증상을 완화하는 환경의 능력과 이전 치료의 효과도 고려합니다. 현재 약물 치료와 심리사회적 교정 방법을 결합한 포괄적("다중적") 접근법이 선호되고 있습니다. 약물 치료와 심리사회적 효과는 서로 보완적입니다. 예를 들어, 약물 치료의 효과가 감소하는 기간 동안 심리사회적 교정은 환자의 상태를 개선할 수 있습니다.

다양한 비약물적 방법이 개발되었는데, 여기에는 행동 교정을 포함하고 가정이나 학교에서 사용되는 방법이 포함됩니다. 부모를 훈련하고, 예를 들어 예상치 못한 상황에서 어떻게 반응해야 하는지 가르치는 방법들이 개발되었습니다. 학교와 가정에서의 행동을 반영하는 일기를 쓰고, 행동을 평가하기 위한 특별한 상징 체계를 만드는 것은 매우 중요할 수 있습니다. Cantwell(1996)에 따르면, 부모 훈련은 자존감을 강화하고, 가정에서 파괴적인 행동의 발현을 줄이는 데 도움이 되며, 가정 내 긴장을 완화합니다. Cantwell은 또한 부모 심리 상담, 학교 분위기 교정, 사회성 기술 개발을 위한 집단 치료, 자존감 향상, 우울증과 불안 감소, 충동 조절 강화, 사회성 기술 향상을 목표로 하는 개별 상담 또는 심리 치료와 같은 방법을 언급합니다. 좋은 학교 분위기의 중요한 구성 요소는 잘 갖춰진 교실입니다.

주의력결핍 과잉행동장애의 정신약리학

ADHD 아동은 교사와 가까이 앉아 주의 산만을 줄이고 학습에 더 집중해야 합니다. ADHD 아동의 행동은 자신이 알고 있는 규칙에 따라 명확하게 조절될 때 개선됩니다. 보상, 칭찬, 그리고 활동 중 휴식 시간은 학교와 가정 모두에서 활용되어야 합니다. 등교는 매우 중요하지만, 정규 수업, 때로는 개별 지도로 보완되는 수업, 특별 프로그램, 전문 학급, 또는 전문 학교 등 다양한 형태로 나타날 수 있습니다. 임상의는 아동의 교육 환경과 특별 프로그램의 필요성을 결정하는 데 중요한 역할을 합니다.

여러 여름 프로그램들이 개발되었는데, 이 프로그램들은 특정 과목에서 아이들의 행동을 "끌어올리는" 것이 아니라, 아이들의 행동을 교정하고 의사소통 능력을 향상시키는 것을 목표로 합니다. 미국에는 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD) 환자와 그 가족을 위한 지원 그룹이 있습니다. 형이나 누나는 환자에게 긍정적인 영향을 미칠 수 있습니다. 부모, 교사, 그리고 아이들 스스로를 위해 출판된 대중 문헌에는 ADHD에 대한 정보가 담겨 있으며, 이해하기 쉬운 언어로 제공됩니다. 부모의 정신병리적 특성과 불화한 가족 관계를 평가하고 교정하면 치료 효과를 높일 수 있습니다.

주의력결핍 과잉행동장애 치료에 사용되는 정신자극제

정신자극제는 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD)에 사용되는 주요 약물군입니다. 가장 널리 사용되는 정신자극제는 메틸페니데이트(리탈린), 덱스트람페타민(덱세드린), 그리고 이페몰린(질러트)입니다. 덱스트람페타민 외에도 아데랄이라는 혼합 암페타민염이 생산되는데, 이는 라세믹 암페타민과 덱스트람페타민의 조합으로 이루어져 있습니다. 메틸페니데이트와 덱스트람페타민의 인기는 빠르고 극적인 효과와 저렴한 가격 때문입니다. 이 약물들은 비교적 안전하며 치료 범위가 넓습니다. 이들은 주로 불안, 과잉행동, 충동성, 파괴적이고 공격적인 행동에 긍정적인 영향을 미칩니다.

정신자극제는 학교와 같은 조직적인 활동에서 과활동성을 감소시키고, 부정성과 공격성을 줄이며, 통제력, 학업 성취도, 생산성을 향상시킵니다. 조직적인 활동 이외의 활동에서는 효과가 일정하지 않습니다. 이 약물은 아동의 부모, 형제자매, 또래, 교사, 그리고 전반적인 가족 관계를 개선합니다. 또한, 이 약물은 아동이 스포츠 경기나 게임과 같은 활동적인 여가 활동에 더욱 생산적으로 참여할 수 있도록 해줍니다.

합병증

주의력결핍 과잉행동장애(ADHD) 아동은 동반 질환을 갖는 경우가 많기 때문에 ADHD를 별도의 질병분류학적 실체로 분리하는 것의 타당성에 의문이 제기됩니다. 특히 영국 의사들은 동일한 진단 기준을 사용하더라도 ADHD 진단에 더욱 엄격합니다. 더욱이, 많은 영국 정신과 의사들은 ADHD를 독립적인 질병분류학적 실체로 간주할 수 있는지에 의문을 제기합니다. 동반 질환은 치료 효과에 상당한 영향을 미칠 수 있습니다. 예를 들어, 동반 불안장애가 있는 경우, 정신자극제의 효과는 떨어지고 부작용을 더 자주 유발합니다. 정신자극제는 일반적으로 행동 치료보다 더 효과적일 가능성이 높고, 행동 치료와 정신자극제의 병용 치료보다 효과가 떨어지는 것으로 보이지만, 이러한 결과는 주로 동반 질환에 따라 달라집니다.

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약물 선택

메틸페니데이트는 일반적으로 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD)에 대한 1차 선택 약물로 여겨지지만, 덱스트로암페타민도 효과가 동등하며 과잉행동, 주의력결핍장애, 충동성에 유사한 효과를 보입니다. 두 약물 모두 효과가 동등한 것으로 보이지만, 민감도 요인이 있습니다. 환자의 약 4분의 1은 한 가지 약물에만 반응하고 두 가지 약물 모두에는 반응하지 않습니다. 그러나 메틸페니데이트는 운동 활동을 더 크게 감소시키기 때문에 약간 더 효과적인 것으로 보입니다. 전반적으로 정신자극제는 위약보다 훨씬 효과적이며, ADHD 아동의 18%에서만 증상 개선을 보입니다. 미취학 아동과 성인에서 정신자극제의 효과는 더 다양합니다.

페몰린은 위에서 설명한 두 가지 각성제보다 효과가 떨어질 가능성이 높습니다. 최근까지 페몰린은 3차 치료제로 여겨졌으며, 메틸페니데이트와 덱스트로암페타민이 효과가 없을 때 처방되었습니다. 그러나 최근 간부전으로 발전하는 심각한 독성 간 손상 사례가 보고되면서 페몰린의 사용은 크게 감소했습니다. 3차 치료제로 유력한 후보 중 하나는 부프로피온(웰부트린)인데, 간질 발작의 역치를 낮출 수 있다는 알려진 위험에도 불구하고 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD)에 긍정적인 효과를 보입니다.

다음 대안은 삼환계 항우울제, 특히 심장 부작용이 적은 항우울제(노르트립틸린 또는 이미프라민)나 알파-아드레날린 작용제입니다. 후자는 틱이 있거나 틱 또는 투렛 증후군 가족력이 있는 소아에게 선택 약물이 될 수 있습니다. 현재 사용되는 알파-아드레날린 작용제는 클로니딘(정제 및 피부 패치)과 구안파신(정제로만 제공) 두 가지입니다. 구안파신은 클로니딘보다 진정 효과가 약합니다. 이후 발프로산, 리튬염, 카르바마제핀과 같은 기분 안정제 처방을 고려할 수 있습니다. 이러한 약물은 특히 동반 정동 장애가 있거나 가족력이 있는 경우 처방됩니다. 병력 및 심전도 검사 결과 심장 병리가 없는 경우 데시프라민을 사용할 수 있습니다. 그러나 데시프라민 사용과 관련된 급사 사례가 4건 보고되었으므로 신중하게 처방해야 합니다. 더욱이 세 건의 사례에서 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD) 치료에 처방되었습니다. 특별한 식단과 비타민의 효능은 입증되지 않았으며, 때로는 해로울 수 있다는 점에 유의해야 합니다.

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정신 자극제의 작용 기전

정신자극제는 카테콜아민이 아닌 교감신경흥분 아민입니다. 간접 아민 작용제로 작용하여 시냅스 전 재흡수를 차단함으로써 시냅스 간극에서 도파민과 노르에피네프린의 농도를 증가시킵니다. 덱스트란페타민(덱스트린)은 세포질 도파민 방출을 촉진하고 도파민, 노르에피네프린, 세로토닌의 재흡수를 차단합니다. 메틸페니데이트(리탈린)는 구조와 약리학적 특성이 암페타민과 유사하지만 작용 기전은 다소 다릅니다. 메틸페니데이트는 도파민 방출을 촉진하지 않으며 노르에피네프린보다 도파민의 재흡수를 더 크게 차단합니다. 정신자극제는 장에서 잘 흡수되며 혈액-뇌 장벽을 쉽게 통과합니다. 음식을 동시에 섭취하면 흡수가 향상됩니다. 소아의 경우 혈장 농도는 2~3시간에 최고치를 기록하고 반감기는 4~6시간이지만, 개인차가 상당합니다. 주관적으로 최대 임상 효과는 투여 후 1~3시간, 즉 최고 혈장 농도에 도달하기 전에 나타납니다. 메틸페니데이트의 경우, 혈장 농도는 1~2시간(덱스트란페타민보다 빠름)에 최고치를 기록하고, 임상 효과는 30분 이내에 나타나며, 반감기는 2.5시간입니다. 여러 연구에서 이러한 효과는 일반적으로 흡수 단계에서 나타난다는 것이 확인되었습니다. 다른 정신자극제와 구조적으로 다른 페몰린은 도파민 재흡수를 차단하지만, 교감신경흥분 효과는 미미합니다. 소아의 경우, 다른 정신자극제와 마찬가지로 작용이 빠르게 나타나며, 최고 혈장 농도는 2~4시간, 반감기는 12시간으로 하루 한 번 복용이 가능합니다.

덱스트로암페타민과 메틸페니데이트는 주의력, 활동, 반응 시간, 단기 기억력, 시·언어 지각에 대한 신경심리학적 검사에서 성적을 향상시킵니다. 이는 실행 기능 향상과 신호대잡음비 증가 때문일 수 있으며, 결과적으로 아동의 집중력이 향상되고 외부 자극에 덜 주의가 산만해집니다. 이러한 효과는 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD) 환자에게만 국한되지 않습니다. 정신자극제는 건강한 아동과 성인의 인지 및 행동 기능에 유사한 변화를 초래합니다. 신경심리학적 지표의 명백한 개선에도 불구하고, 정신자극제의 장기간 사용은 전반적인 학업 성취도나 다른 영역의 유의미한 향상으로 이어지지 않습니다. 또한, 정신자극제는 장기적인 사회적 적응력을 향상시켜 더 명망 있는 직업을 얻는 것과 같은 후속적인 삶의 성공에 기여하는 것으로 나타나지 않았습니다.

다양한 매개변수에 대한 용량-반응 곡선의 차이가 있는 것으로 나타났습니다. 한 매개변수(예: 과잉행동)의 개선이 다른 매개변수(예: 주의력)의 악화를 동반할 수 있습니다. 이러한 현상은 스프라그 효과로 알려져 있습니다. 최대 행동 효과를 제공하는 용량이 인지 능력을 제한하여 인지 과정의 유연성을 감소시킬 수 있다는 사실로 설명할 수 있습니다. 이러한 경우, 정신자극제의 용량을 줄여야 합니다. 인지 기능에 대한 부정적인 영향은 이미 갇히고 지속되는 경향이 있는 발달 지연 아동에게 특히 바람직하지 않습니다.

정신 자극제의 생리학적 및 정신 생리학적 효과

정신자극제는 연수(medulla oblongata)의 호흡 중추에 흥분 효과를 나타내지만, 호흡수에는 유의미한 영향을 미치지 않습니다. 또한 망상활성계를 자극하여 때때로 불면증을 유발하지만, 동시에 주의력 및 검사 수행 능력에 대한 긍정적인 효과를 부분적으로 설명할 수 있습니다. 심혈관계에 직접적인 영향을 미치기 때문에 수축기 및 이완기 혈압이 약간 상승할 수 있지만, 임상적으로 유의미한 경우는 드뭅니다. 정신자극제는 기관지 평활근을 이완시키고 방광 괄약근을 수축시키며, 때로는 예상치 못한 위장관 장애를 유발합니다. 덱스트란페타민이 야간 프로락틴 분비를 억제하는 효과가 보고되었습니다.

정신 자극제의 부작용

정신자극제의 가장 흔한 단기 부작용으로는 불면증, 식욕 부진, 체중 감소가 있습니다. 식욕 억제는 포만감을 조절하는 시상하부 외측에 영향을 미치는 것으로 추정됩니다. 이로 인해 저녁에 공복감이 반동적으로 증가하기도 합니다.

정신자극제와 관련된 성장 지연은 일반적으로 일시적인 것으로 여겨지지만, 덱스트란페타민과 메틸페니데이트의 장기 치료에서는 통계적으로 유의미한 성장 지연 및 체중 증가가 보고되었습니다. 특히 환자가 성장 제한 가능성을 받아들이기 어려울 수 있는 경우 이 점을 고려하는 것이 중요합니다. 덱스트란페타민은 반감기가 더 길고 프로락틴 분비를 억제할 수 있기 때문에 성장과 체중에 미치는 영향이 더 클 수 있습니다. 덜 흔한 부작용으로는 현기증, 두통, 메스꺼움, 복통, 발한 등이 있으며, 이러한 부작용은 대개 단기적으로 나타나며 약물 복용을 중단해야 하는 경우는 드뭅니다. 복통, 메스꺼움, 식욕 감퇴는 용량 감량, 음식과 함께 복용, 서방형 약물로 전환 또는 제산제 처방을 통해 관리할 수 있습니다. 일반적으로 메틸페니데이트 용량이 1mg/kg을 초과하지 않고 덱스트란페타민 용량이 0.5mg/kg을 초과하지 않을 때는 부작용이 드물게 발생합니다.

정신자극제 사용과 관련된 특별한 문제는 틱과 투렛 증후군을 유발하거나 "드러내거나" 악화시킬 수 있다는 것입니다. 정신자극제가 ADHD 증상뿐만 아니라 틱 증상까지 완화시킨 사례가 보고된 바 있습니다. 정신자극제의 다른 부작용으로는 불쾌감, 정서 "둔화", 과민성 등이 있으며, 이는 특히 발달 지연 아동에게 흔하게 나타납니다. 중요한 문제는 다음 복용량 또는 약물 중단 시 행동 증상이 반동적으로 증가할 가능성이 있다는 것입니다. 이러한 경우, 증상은 치료 전보다 더 심해질 수 있습니다. 언어 불안, 과민성, 불순종, 불면증은 마지막 복용량 복용 후 5~15시간 후에 발생하며, 30분 이상 지속될 수 있습니다. 행동 장애의 반동 증가는 특히 미취학 아동에서 자주 관찰됩니다. 이러한 효과는 서방형 제제를 처방하거나 낮 동안 소량의 메틸페니데이트를 추가하면 감소될 수 있습니다.

정신자극제의 드문 부작용으로는 백혈구 증가증, 촉각 및 시각 환각을 동반한 중독성 정신병, 조증, 편집증, 무도병(페몰린 투여 시), 심장 부정맥(특히 페몰린 투여 시 드물게 발생), 과민증, 협심증 등이 있습니다. 메틸페니데이트는 간질 발작 발생 역치를 낮추는 것으로 알려져 있으며, 덱스트로암페타민은 그 반대 효과를 나타냅니다. 그러나 치료 용량으로 복용할 경우, 정신자극제는 간질 활동에 유의미한 영향을 미치지 않으며, 특히 항경련제로 간질 발작이 잘 조절되는 경우에는 더욱 그렇습니다.

하지만 가장 큰 우려는 각성제 중독 위험입니다. 건강한 성인이 각성제를 사용할 때 느끼는 행복감은 건강하거나 과잉행동을 보이는 사춘기 전 아동에게서는 나타나지 않는 것으로 보입니다. 중독 위험은 존재하지만, 주로 약물 남용 및 반사회적 인격 장애 병력이 있는 성인에게서 발생하며, 이들은 일반적으로 메틸페니데이트와 덱스트란페타민을 정맥 주사합니다. 그러나 최근 보고에 따르면 각성제 중독은 실제로 아동과 청소년에게 발생할 수 있습니다. 따라서 메틸페니데이트와 덱스트란페타민은 엄격한 처방 관리가 필요한 DEA 2등급 약물로 분류되었습니다. 반면 페몰린은 엄격한 관리가 필요하지 않은 4등급 약물입니다. 각성제가 지시 사항에 따라 엄격하게 사용되지 않는 사례, 특히 학교에서 부적절한 행동을 하는 아이들에게만 처방되는 사례에 대한 대중의 우려가 제기되었습니다. 이는 각성제에 대한 대중의 회의론으로 이어졌습니다.

정신 자극제 사용에 대한 금기 사항

정신자극제 사용에 대한 금기 사항은 거의 없으며, 정신병적 장애, 틱, 투렛 증후군(상대적 금기) 등이 있습니다. 투렛 증후군과 소아에게 흔한 경증 일과성 틱을 구분해야 합니다. 최근 연구에 따르면 정신자극제 치료를 지속하더라도 대부분의 소아에서 틱이 사라지는 것으로 나타났습니다. 이러한 증상이 호전되지 않으면 클로니딘, 구안파신, 할로페리돌, 피모자이드와 같은 추가 약물을 처방하여 틱을 교정합니다. 다른 금기 사항으로는 교감신경흥분제 사용을 불가능하게 하는 신체 질환, 또는 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD) 아동이나 ADHD 치료를 받는 성인의 가족 내 약물 남용 사례가 있습니다. 후자의 경우, 페몰린(다른 정신자극제보다 행복감이 덜한 약물), 부프로피온, 또는 삼환계 항우울제를 사용할 수 있습니다. 경계성 인격 장애는 정서 불안정성을 증가시킬 수 있으므로 정신자극제 사용에 대한 또 다른 상대적 금기 사항입니다.

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주의력결핍 과잉행동장애 치료 효과 평가

약물 치료를 시행할 때는 준비 단계, 용량 조절 단계, 유지 치료 단계 등 여러 단계로 구분할 수 있습니다. 준비 단계에서는 키, 몸무게, 혈압, 심박수를 측정하고 임상 혈액 검사를 실시해야 합니다. 주요 증상과 동반 증상을 정량적으로 평가하기 위해 코너스 교사 평가 척도(CTRS)와 코너스 부모 평가 척도(CPRS)가 널리 사용됩니다. CTRS 평가 표준 방법을 사용하여 과잉행동 척도를 만들 수 있습니다.

코너스 교사 설문지(CTQ)를 사용하여 교사가 평가한 과잉행동의 전반적인 수치가 25% 감소하는 것은 만족스러운 치료 효과 기준으로 간주됩니다. 이 효과는 충동성(불필요한 반응 또는 충동적 오류의 횟수)이나 부주의(반응 누락 또는 불활성 오류의 횟수)를 평가하는 컴퓨터화된 연속 수행 검사(CPT)를 통해서도 평가할 수 있습니다. 부모나 교사가 작성할 수 있는 축약 평가 척도(ARS) 또한 치료 효과를 평가하는 데 널리 사용됩니다. 이 척도는 10개 문항으로 구성되어 있으며, 간단하고 많은 시간이 소요되지 않지만 신뢰도가 높습니다. 척도의 최대 점수는 30점입니다.

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실험실 연구

페몰린은 간염 및 간부전 위험을 증가시키므로 치료 시작 전, 그리고 이후 6개월마다 정기적으로 간 기능 검사를 받아야 합니다. 다른 정신자극제와 마찬가지로, 사용 전에 전혈구검사와 생화학 검사를 시행하는 경우가 있지만, 이상이 발견되지 않으면 일반적으로 용량 조절 및 유지 단계에서 이러한 검사를 반복할 필요는 없습니다.

복용량 선택

정신자극제를 복용한 적이 없는 환자에게는 메틸페니데이트나 덱스트로암페타민이 처방되는데, 이는 치료받지 않은 환자에게 효과가 없는 경우가 드물기 때문입니다. 이러한 약물의 용량을 선택하는 몇 가지 방법이 개발되었습니다.

첫 번째는 단계적 적정법입니다. 미취학 아동의 경우 메틸페니데이트 치료는 2.5~5mg(아침 식사 후 오전 7시 30분 또는 8시에 복용)의 용량으로 시작합니다. 효과의 지속 시간과 심각도에 따라 원하는 효과가 나타날 때까지 2.5~5mg씩 용량을 점차 늘립니다. 필요한 경우, 보통 아침 용량의 효과가 감소하기 시작하기 30분 전에 두 번째 용량을 투여합니다. 두 번째 용량 덕분에 효과가 더 오래 지속되고 증상의 반동 증가 가능성이 줄어듭니다. 두 번째 용량은 아침 용량 최대치의 절반에 해당하는 값에서 적정합니다. 원하는 효과가 나타나거나 부작용이 발생할 때까지 3~7일 간격으로 용량을 늘립니다. 일반적으로 용량은 하루 2회 최대 10~15mg까지 증량할 수 있습니다. 때로는 세 번째 용량(2.5~10mg)을 투여하기도 합니다. 이는 이전 일일 복용량 종료 30분 전 또는 숙제 시작 전에 투여합니다. 학령기 아동의 경우, 치료는 5mg 용량으로 시작합니다.

두 번째 방법은 환자 체중에 따라 0.3~1.2mg/kg(바람직하게는 0.3~0.6mg/kg)의 비율로 용량을 결정하는 것입니다. 최대 1일 용량은 60mg입니다.

세 번째 옵션에 따르면, 치료는 경험적 시작 용량으로 시작합니다.덱스트람페타민과 메틸페니데이트의 경우 5mg을 하루 2회(6세 이상 어린이), 페몰린의 경우 18.75mg(이후 임상 효과가 나타날 때까지 매주 18.75mg씩 증량하여 최대 75mg/일까지 투여합니다)입니다.제조사의 권장 사항에 따르면 메틸페니데이트의 최대 용량은 하루 112.5mg입니다.반감기가 긴 페몰린은 하루 한 번 처방할 수 있으므로 학교에서 약을 복용할 필요가 없습니다.따라서 아동은 학교에서 환자로 분류되지 않으며, 약물 복용에 이의를 제기하는 교직원과 갈등이 발생하지 않습니다.정신 자극제를 복용한 적이 없는 환자는 일반적인 시작 용량의 절반을 처방받을 수 있습니다. 최근 몇 년 동안, 작용 지속 시간이 긴 새로운 혼합 암페타민염(애더럴)이 점점 더 많이 사용되고 있습니다. 애더럴은 덱스트로암페타민과 동일한 용량으로 하루 1~2회 복용합니다. 덱스트로암페타민이나 메틸페니데이트 최대 용량을 2주간 복용하거나 페몰린을 5주간 복용한 후에도 증상이 호전되지 않으면 복용을 중단하고 환자의 상태를 재평가해야 합니다.

정신자극제는 식욕 부진과 복부 불편감을 유발하므로 식사 중이나 식사 직후에 복용하는 것이 좋습니다. 또한, 이는 약물 흡수를 향상시킵니다. 치료 목적에 따라 다른 용량이 처방될 수 있습니다. 예를 들어, 인지 기능 향상에는 저용량이 바람직하고, 행동 정상화에는 고용량 필요. 아동의 성장에 따라 체중 증가에 따라 용량을 증가시킬 수 있으며, 사춘기가 시작되면 용량을 줄이는 경우도 있습니다. 약물을 처방할 때는 환자와 부모에게 약물의 부작용과 이점, 그리고 효과가 없을 경우 추가 치료 계획에 대해 알려야 합니다. 환자 차트에 해당 내용을 기록해야 합니다. 부모의 사전 동의와 환자 본인의 동의를 받아야 하며, 이는 차트에 반영되어야 합니다.

약물 복용 요법을 포함한 자세한 지침도 제공해야 하며, 이 지침의 사본은 환자 차트에 보관해야 합니다. 차트에는 새로 처방된 약물, 용량 변경 및 중단에 대한 정보를 기록하는 별도의 시트가 있어야 합니다. 이는 치료 진행 상황을 추적하고(보험 회사 포함) 후속 활동을 계획하는 데 도움이 됩니다. 유지 치료 단계에서는 의사 방문, 검사 및 약물 휴약 일정을 명확하게 설정해야 합니다. 가능하다면 부모와 보호자의 우려를 해소하기 위해 대략적인 치료 기간을 정해야 합니다. 치료는 학년 일정을 고려하여 편리하게 계획하는 것이 좋으며, 약물 휴약은 스트레스가 가장 적은 학년도 기간에 사용하는 것이 가장 좋습니다. 경우에 따라 초기 치료 기간 이후에는 용량을 약간 줄일 수 있습니다.

정기적인 방문 시 환자를 진찰하고 치료 효과를 평가하며, 특히 학업 성취도나 타인과의 관계 변화에 대해 평가하고 부작용을 파악합니다. 이와 동시에 심리 상담과 교육적 상담도 진행됩니다. 환자가 약물을 정기적으로 복용하는지 평가하는 것이 중요합니다. 이를 위해 부모나 보호자에게 사용한 약병을 가져오도록 요청하고, 남은 약의 개수를 확인합니다. 체중, 키(결과는 특수 성장 차트에 그래프로 표시하는 것이 좋습니다), 혈압, 심박수는 매달 측정해야 합니다. 종합 신체 검사, 임상 혈액 검사, 간 기능 검사는 매년 받는 것이 좋습니다(페몰린 복용 시에는 연 2회 실시).

정신자극제는 일반적으로 합병증 없이 즉시 중단할 수 있습니다. 약물 효과에 대한 내성이 발생하는지는 아직 불분명합니다. 더 흔하게는 약물의 자발적인 중단으로 인해 발생하는 소위 "가성 내성"이 관찰되지만(Greenhill, 1995), 이러한 경우 위약 효과가 소진되었거나 제네릭 약물의 효능이 낮을 가능성을 배제할 수 없습니다. 유지 단계에서는 교사 또는 학교 교장과 서면 또는 구두로 연락을 유지하는 것이 중요합니다. 또한 CTPS 또는 ARS와 같은 평가 척도를 정기적으로 작성하도록 요청받습니다. 이러한 척도는 최소 4개월에 한 번(약물 대체, 용량 조절 또는 증상 악화 기간에 더 자주) 평가하는 것이 좋습니다. 메틸페니데이트는 6세 이상 어린이에게 사용하도록 승인되었지만, 많은 의사들이 미취학 아동의 1차 치료제로도 사용합니다. 성인의 경우 메틸페니데이트 사용에 대한 경험은 제한적이며, 이 경우 복용량은 약 1mg/kg 이상이지만 하루 60mg을 초과하지 않습니다.

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약용 휴일

과거에는 각성제 복용으로 인한 성장 지연 가능성을 보완하기 위해 약물 휴약이 권장되었습니다. 하지만 이제는 아동의 교육이 학교뿐 아니라 학교 밖에서도 이루어진다는 점, 그리고 각성제가 또래 및 부모와의 관계를 개선할 수 있다는 점이 명확해졌습니다. 이러한 점에서 약물 휴약은 표준적인 절차로 권장되지 않으며, 휴약 여부는 개인별로 결정됩니다. 예를 들어, 일부 부모는 주말에 자녀에게 약물을 투여하는 것이 비교적 가능하다면 약물을 투여하지 않기를 선호합니다. 이러한 결정은 여러모로 각성제의 위험성, 특히 약물 의존성 발생 위험에 대한 대중의 광범위한 여론에 의해 좌우됩니다. 그러나 추가 치료의 필요성을 평가하기 위해 1년에 한 번 약물 복용을 중단할 수 있습니다.

약물 조합

클로니딘은 종종 정신자극제, 특히 메틸페니데이트와 병용되어 왔습니다. 이 병용 요법은 주로 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD) 또는 각성제 유발 수면장애와 관련된 수면 장애에 널리 사용되었습니다. 그러나 최근 몇 년 동안 이 병용 요법의 안전성에 의문이 제기되었습니다. 메틸페니데이트와 클로니딘을 동시에 복용한 소아에서 갑작스러운 사망 사례가 4건 보고되었습니다. 그러나 이 사망 사례가 두 약물 중 어느 것과 관련이 있는지는 아직 불분명합니다. 실용적인 관점에서, 특히 심혈관 질환이 있는 소아의 경우 이러한 약물의 동시 투여는 피해야 합니다(진정 효과를 위해 밤에는 클로니딘만 허용되기도 합니다). 공개 연구에서는 틱과 관련된 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD)가 있는 소아 및 청소년에게 삼환계 항우울제와 아드레날린 작용제를 병용하는 것이 효과적임을 보여주었습니다. 메틸페니데이트와 클로나제팜을 병용하는 것도 틱 치료에 성공적으로 사용되었습니다. 정신자극제에 삼환계 항우울제를 추가하는 것도 가능합니다. 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(예: 플루옥세틴 또는 세르트랄린)는 특히 정동 장애가 동반되는 경우 정신자극제와 병용 투여됩니다. 그러나 이러한 병용 투여는 불안을 증가시킬 수 있습니다.

다른 약물과의 상호작용

MAO 억제제와 각성제의 병용은 치명적일 수 있는 심각한 고혈압 위기의 위험 때문에 금기입니다. 기관지 천식을 동반한 환자의 경우, 경구 테오필린 투여는 심계항진, 현기증, 초조함을 유발할 수 있으므로 흡입 기관지 확장제나 스테로이드를 우선적으로 사용해야 합니다. 덱스트란페타민은 프로프라놀롤의 작용을 차단하고 페니토인과 페노바르비탈의 흡수를 지연시킵니다. 메틸페니데이트는 삼환계 항우울제, 쿠마린계 항응고제, 페닐부타존의 혈중 농도를 증가시킬 수 있습니다.

정신자극제의 제형. 메틸페니데이트는 일반 정제(5mg 및 10mg)와 서방형 제제(20mg 정제)로 제공됩니다. 두 가지 형태 모두 효과적이지만, 20mg을 함유한 서방형 메틸페니데이트 정제 한 정은 표준 10mg 정제 두 정과 효능 면에서 동등하지 않은 것으로 보입니다. 따라서 서방형 제제는 편리함에도 불구하고 비교적 드물게 처방됩니다. 처방 시 일반적으로 1일 복용량을 30~50% 증량해야 합니다.

덱스트람페타민은 5mg 정제와 5mg, 10mg 또는 15mg을 함유한 특수 서방형("스판술라")으로 제공됩니다. 표준 덱스트람페타민 제제에서 서방형 제제로 전환할 때 용량을 늘릴 필요는 없습니다. 페몰린은 18.75mg, 37.5mg, 75mg 정제와 37.5mg 츄어블 정제로 제공됩니다. 혼합 암페타민염 제제(애더럴)는 10mg 및 20mg 정제로 제공됩니다. 3세에서 5세 사이의 어린이에게는 이 약물 치료를 시작할 때 1일 1회 2.5mg, 6세 이상의 어린이에게는 1일 1회 또는 2회 5mg을 투여하는 것이 권장됩니다.

주의력결핍 과잉행동장애에 사용되는 비정신자극제 약물

주의력결핍 과잉행동장애(ADHD) 환자의 약 25~30%는 정신자극제의 효과가 충분하지 않습니다. 이러한 환자에서는 다른 약물을 단독 요법으로 처방하거나 정신자극제에 추가하여 효과를 증진시키는 방법으로 효과를 볼 수 있습니다. 현재로서는 ADHD의 개별 변이를 구분할 만한 자료가 부족합니다. 각 변이는 병인이 다르고 정신자극제, 비정신자극제 또는 병용 요법에 대한 반응도 다릅니다. ADHD에 사용되는 비정신자극제에는 비정형 항우울제인 부프로피온, 아드레날린 작용제인 클로니딘과 구안파신, 삼환계 항우울제(예: 노르트립틸린), 기분 안정제(예: 발프로산), 그리고 차세대 항정신병제(예: 리스페리돈)가 있습니다.

미국 의학 협회(American Medical Association)에 따르면, 공식적으로 승인되지 않은 적응증에 대한 비정신자극제 사용은 "타당한 과학적 이론, 전문가 의견 또는 통제된 임상 시험 데이터에 기반한 경우" 가능합니다. 또한 "경험에서 알 수 있듯이 적응증에 대한 공식적인 확인은 새로운 과학적 지식과 논문보다 뒤떨어져 있다"고 덧붙입니다. Green(1995)은 "정신자극제가 효과가 없거나 비정신자극제 약물의 선호도에 대한 과학적으로 입증된 데이터가 있는 경우 비정신자극제 처방이 정당하다"고 생각합니다.

부프로피온은 아미노케톤 계열에 속하는 항우울제입니다. 일부 자료에 따르면 부프로피온은 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD)가 있는 소아 및 청소년에게 효과적입니다. 한 연구에서는 이러한 환자들의 인지 기능도 향상시킨다는 결과가 나왔습니다. 부프로피온은 ADHD와 함께 심각한 행동 장애 증상이 나타나는 경우에 특히 효과적인 것으로 나타났습니다. 부프로피온의 비교적 흔한 부작용으로는 알레르기성 발진, 부종, 초조, 구강 건조, 불면증, 두통, 메스꺼움, 구토, 변비, 떨림 등이 있습니다. 드물게는 경조증이 발생할 수 있습니다.

그러나 부프로피온의 가장 심각한 부작용은 간질 발작입니다. 이 발작은 최대 450mg/일의 용량으로 약물을 복용하는 성인 환자의 0.4%에서 발생합니다. 용량이 증가할수록 발작 위험이 증가합니다. 동반되는 섭식 장애가 있는 환자의 경우 발작 위험이 더 높습니다. 발작 가능성을 줄이려면 매일 복용량을 여러 번 복용하는 것이 좋습니다. 발달 지연이 있는 어린이의 경우 발작 위험이 더 높을 수도 있지만, 이러한 가정은 연구 자료에 의해 뒷받침되지 않습니다. 부프로피온은 주의력 결핍 과잉 행동 장애(ADHD)와 투렛 증후군이 있는 어린이의 틱을 증가시키는 것으로 나타났으므로 이러한 상태에서는 비교적 금기입니다. 부프로피온은 하루 2~3회 처방됩니다. 초기 용량은 하루 2회 37.5~50mg이며, 이후 최소 2주 동안 점진적으로 증량하여 최대 250mg/일을 달성합니다. 청소년의 경우 최대 300~400mg/일입니다.

삼환계 항우울제

주의력결핍 과잉행동장애(ADHD)에 삼환계 항우울제(TCA)를 사용하는 데에는 광범위한 경험이 있습니다. 일부 자료에 따르면, 데시프라민의 ADHD 치료 효과는 70%에 달합니다. 최근까지 항우울제는 ADHD 치료에 있어 2차 치료제로 여겨졌습니다. 그러나 최근 몇 년 동안, 항우울제의 심장독성 효과(특히 사춘기 이전 연령에서 흔함)와 과다 복용 관련 합병증에 대한 일련의 보고 이후 많은 의사들이 항우울제 처방을 줄이고 있습니다. 많은 TCA는 ADHD 환자의 과잉행동, 충동성을 감소시키고 기분을 개선할 수 있습니다. 동반되는 불안장애나 우울증에서는 TCA의 효과가 정신자극제보다 높습니다. 그러나 이러한 약물이 집중력과 학습에 미치는 영향에 대한 연구는 부족합니다. 또한, TCA는 종종 현저한 진정 효과를 유발합니다.

TCA는 일반적으로 반감기가 비교적 길어 학교에서 약물을 복용할 필요가 없습니다. 방과 후와 저녁 시간에는 TCA 치료가 정신자극제보다 더 큰 효과를 보이는 경우가 많습니다. ADHD에서 TCA의 효과는 항우울제 효과와 관련이 없는 것으로 보입니다. 따라서 ADHD에서 TCA의 최적 용량은 우울증 치료보다 낮으며 효과 발현 속도도 더 빠릅니다. TCA 중 하나에 내성이 있는 환자에게는 같은 계열의 다른 약물이 효과적일 수 있다는 것이 밝혀졌습니다.

삼환계 항우울제의 심장독성

소아의 약동학은 고유한 특성을 지닙니다. 지방과 근육 조직의 비율이 낮기 때문에 소아의 분포 용적이 작고, 지방 저장고가 성인만큼 과다 복용을 효과적으로 예방하지 못합니다. 또한, 소아에서 이러한 약물의 대사는 청소년이나 성인보다 빠르게 일어나 혈중 농도 변동이 더 큽니다. 삼환계 항우울제는 간질 발작 발생의 역치를 낮추므로 간질 환자에게는 신중하게 사용해야 합니다.

소아의 경우, 동일 용량의 TCA 투여 후 혈장 농도는 개인차가 큽니다. 유전적으로 결정되는 시토크롬 P450 2D6 활성 감소는 전체 인구의 3~10%에서 나타나며, 이는 TCA를 더 느리게 대사시켜 용량이 5mg/kg을 초과하지 않더라도 약물이 독성 농도에 도달할 수 있는 환경을 조성합니다. 이러한 독성 효과는 심혈관계 및 중추신경계의 기능 장애로 나타날 수 있으며, 질병 증상의 증가로 오인될 수 있습니다. TCA 용량과 혈청 농도 사이에는 명확한 연관성이 없고, 잠재적으로 위험한 부작용 발생 가능성은 혈청 농도에 따라 달라지기 때문에, 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD) 치료 시 약물 자체와 대사체의 혈중 농도를 모니터링하는 것이 필수적입니다. 최고 혈청 약물 농도에서 발생하는 부작용을 최소화하기 위해 소아는 TCA를 하루 2~3회(1일 용량이 1mg/kg을 초과하는 경우) 투여하는 것이 권장됩니다. 같은 이유로 이미프라민 파모에이트 캡슐과 같은 장기 작용 약물을 처방하는 것은 바람직하지 않습니다.

삼환계 항우울제(TCA)의 독성 효과는 모든 연령대에서 발생할 수 있지만, 특히 소아와 청소년에게 위험합니다. 특히 우려되는 것은 심전도의 지연, 즉 심전도상 PR hQRS 간격 증가, 빈맥 및 기타 심장 리듬 장애 발생, 그리고 방실 차단 가능성입니다. 데시프라민을 복용한 12세 미만 소아에서 최소 5건의 급사가 보고되었습니다. 사망 원인은 "피루엣" 빈맥성 부정맥(torsade de pointes)과 관련이 있는 것으로 추정됩니다. 3건의 사망 사례는 신체 활동 후 발생했습니다. 사망한 소아 중 4명은 9세 이하, 5명은 12세였습니다. 이와 관련하여, 약물 처방 전, 용량 조절 기간 및 유지 용량 투여 중에 QT 간격 측정을 포함한 심전도 검사를 실시하는 것이 권장됩니다. 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD) 치료에 삼환계 항우울제(TCA)를 사용하는 공식 지침은 치료 시작 전 3mg/kg/일 용량으로 심전도(ECG) 검사를 시행하도록 요구하며, 최종 용량은 5mg/kg/일을 초과해서는 안 됩니다. 권장 기준은 다음과 같습니다. PR 간격은 210ms, QRS 간격 폭은 초기값의 30%를 초과해서는 안 됩니다. QT 간격은 450ms 미만, 심박수는 분당 130회를 초과해서는 안 됩니다. 최대 수축기 혈압은 130mmHg, 최대 이완기 혈압은 85mmHg입니다. 혈중 약물 농도가 안정된 후 검사를 시행합니다.

심전도(ECG)는 6개월마다 실시해야 합니다. 한 연구에 따르면 데시프라민을 복용하는 ADHD 소아 및 청소년의 10%에서 불완전 우각차단(10세 미만 소아에서는 정상으로 간주됨)이 발생하고, QRS 간격이 120ms 이상으로 증가하며, 환자의 18%에서 분당 100회 이상의 동성빈맥이 나타났습니다. 그러나 이러한 변화가 데시프라민으로 인한 합병증 위험을 증가시키는지는 알려져 있지 않습니다.

일일 심전도(ECG) 모니터링 결과, 데시프라민을 장기간 복용한 소아는 단독 및 쌍 조기 심방 수축과 상심실성 빈맥 발작 빈도가 유의미하게 높았습니다. 또한, 동정지(sinus pause)와 결절성 리듬(nodal rhythm)의 빈도도 감소했습니다. 그러나 혈중 데시프라민 농도는 쌍 조기 심실 수축과만 상관관계를 보였습니다. 심장으로 가는 부교감 신경 자극은 나이가 들면서 현저히 감소하고, 데시프라민은 주로 젊은 환자에서 교감신경과 부교감신경 활동의 비율을 증가시킬 수 있기 때문에, 심박 변이도 감소는 심각한 부정맥 위험 증가와 관련이 있을 수 있습니다.

1992년 미국 아동청소년정신의학회는 데시프라민을 치료 용량으로 복용한 5~14세 아동의 갑작스러운 사망 위험이 일반 인구의 같은 연령대 아동과 거의 동일하다고 보고했습니다. 연간 인구 백만 명당 1.5~4.2건입니다. 따라서 이 질문은 여전히 미해결 상태입니다. 일부 전문가는 데시프라민 사용을 엄격히 제한해야 한다고 제안하는 반면, 다른 전문가들은 이것이 불필요하다고 생각하고 사망과 데시프라민 사이의 인과관계가 아직 입증되지 않았다고 생각합니다. Green(1995)은 갑작스러운 사망 사례가 적기 때문에 직접적인 원인을 알 수 없으며 예후적 가치가 있는 심장 활동의 특정 변화가 없기 때문에 어떤 TCA를 처방하든 ECG, 약물 및 대사체의 혈중 농도를 모니터링하여 권장 매개변수 내에서 유지해야 한다고 생각합니다. 더 확실한 데이터가 확보될 때까지는 이러한 실용적인 권고 사항을 따르고 사춘기 전 소아에서는 다른 TCA보다 노르트립틸린과 이미프라민을 우선적으로 사용할 것을 권장합니다. 또한, 심장 질환 가족력이 있는 경우 TCA 사용에 대한 상대적 금기 사항으로 고려해야 합니다.

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삼환계 항우울제는 주의력결핍 과잉행동장애에 가장 흔히 사용됩니다.

이전에 설명된 심장 독성 위험을 감안할 때, TCA는 현재 주의력 결핍 과잉 행동 장애 치료에 덜 자주 사용됩니다. 많은 의사들이 노르트립틸린을 선호합니다. 치료에 반응하지 않는 주의력 결핍 과잉 행동 장애 환자 58명에 대한 데이터를 수집한 Wilens(1993)는 수반되는 질환의 존재 여부와 관계없이 평균 일일 용량 73.6mg의 노르트립틸린이 환자의 48%에서 중간 정도의 긍정적 효과를 보였다는 것을 발견했습니다. "현저한 개선"의 대부분의 경우, 노르트립틸린의 혈중 농도는 50~150ng/ml 범위였습니다. 이러한 환자에서 부작용은 경미했으며 심장 전도에 유의미한 변화는 관찰되지 않았습니다. 노르트립틸린은 주의력 결핍 과잉 행동 장애와 투렛 증후군 또는 다른 유형의 틱이 함께 나타날 때 효과적일 수 있다는 점이 주목되었습니다.

데시프라민과 이미프라민은 가장 많이 연구된 약물이며, 최근까지 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD) 치료에 가장 흔히 사용되는 TCA였습니다. 데시프라민은 오늘날에도 여전히 널리 사용되고 있습니다. 3mg/kg/일 미만의 용량에서도 심장독성을 최소화하며 매우 효과적인 것으로 나타났습니다. 이미프라민은 야뇨증 치료에 자주 처방되기 때문에 소아에서 가장 널리 사용되는 TCA일 것입니다. 여러 연구에 따르면 이미프라민은 ADHD와 투렛 증후군 모두에 효과적이지만, 부작용 발생률이 높고 내약성이 낮습니다. 아미트립틸린은 대조 임상시험에서 일부 소아에게 효과가 있는 것으로 나타났으며, 가정과 학교에서 과잉행동과 공격성에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 나타났습니다. 하지만 진정 작용과 같은 잦은 부작용으로 인해 필요한 용량을 복용하기 어렵습니다. 소아와 청소년에게 사용되는 또 다른 TCA는 클로미프라민입니다. 부작용으로는 졸음, 구강 건조증, 조혈 억제, 간질 발작 위험 증가 등이 있습니다.

주의력결핍 과잉행동장애에 사용되는 기타 약물

선택적 세로토닌 재흡수 억제제

플루옥세틴, 세르트랄린, 파록세틴, 플루복사민, 시탈로프람을 포함한 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)는 TCA보다 훨씬 안전하기 때문에 현재 더 자주 처방되고 있습니다. 심혈관계에 미치는 영향이 미미하며 과다 복용 시 위험도가 낮습니다.

이러한 약물에 대한 경험은 일반적으로 제한적이지만, 동반 질환 유무와 관계없이 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD) 소아 및 청소년에게 플루옥세틴을 투여했을 때 긍정적인 결과가 보고되었습니다. 주의력결핍 과잉행동장애에서 SSRI와 TCA 및 부프로피온의 효능을 비교하기 위한 추가 연구가 필요합니다. SSRI와 관련된 부작용으로는 불안, 과잉행동, 행동 활성화, 불면증, 충동성, 자살 충동 등이 있습니다.

알파 2-아드레날린 수용체 작용제

알파2-아드레날린 작용제인 클로니딘과 구안파신은 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD) 치료에 자주 사용됩니다. 단독 요법으로서의 효과는 충분히 연구되지 않았지만, 정신자극제와 병용하면 과잉행동과 불안을 감소시키는 것으로 나타났으며, 틱 장애가 있는 소아에게도 효과적일 수 있습니다.

클로니딘은 시냅스 전 알파2-아드레날린 수용체를 자극하고 노르에피네프린 분비를 억제하는 항고혈압제입니다. 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD) 아동의 경우, 클로니딘은 좌절 내성, 과제 지향성을 향상시키고 과흥분을 감소시킵니다. 특히 어린 나이에 증상이 나타나는 경우, 과흥분, 과잉행동, 충동성, 탈억제와 같은 증상이 관찰되며, 이는 인지된 행동 규범 위반 및 부정성을 동반합니다. 클로니딘은 주의력 장애에는 효과가 거의 없으며, 과잉행동이 없는 ADHD에는 그다지 효과적이지 않습니다. 클로니딘 용량은 0.05mg/일로 시작하여 3일마다 같은 용량씩 증량하여 3-5mcg/kg/일로 점진적으로 증량하는 것이 권장됩니다. 클로니딘의 1일 용량은 3-4회 투여합니다.

클로니딘은 피부 부착용 패치 형태로도 제공됩니다. 한 연구에 따르면 경구 투여에서 경피 투여로 전환할 경우 클로니딘의 일일 용량을 3분의 1로 늘려야 합니다. 환자의 약 절반은 패치를 착용한 지 5일 후에 효과가 감소합니다. 이는 어린이(4~6시간)와 청소년(8~12시간)의 반감기가 성인의 경우 12~16시간으로 짧기 때문일 수 있습니다. 클로니딘을 사용한 임상적 개선은 한 달 후에야 나타납니다. 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD) 소아의 경우 클로니딘은 5년 동안 효과가 지속될 수 있습니다. 클로니딘 치료를 중단할 경우, 고혈압 위기 및 금단 증상(과민성, 초조, 두통)을 피하기 위해 2~4일 동안 용량을 점진적으로 줄여야 합니다.

클로니딘의 가장 흔한 부작용은 졸음입니다. 일반적으로 약물 복용 후 1시간 후에 나타나 30~60분 동안 지속됩니다. 일반적으로 진정 효과에 대한 내성은 치료 3주 후에 나타납니다. 표시된 용량을 사용하면 평균 동맥압이 약 10% 감소합니다. 약 5%의 소아 및 청소년이 이 약물을 복용할 때 우울증 증상을 경험합니다. 이러한 합병증은 가족력에 정동 장애가 있는 경우 더 흔하므로 이러한 범주의 환자에게 이 약물을 처방하는 것은 권장되지 않습니다. 주의력 결핍 과잉 행동 장애는 투렛 증후군 환자의 약 50%에서 발견되며, 이 중 20~50%에서 정신 자극제 복용으로 틱이 증가합니다. 이러한 상황뿐만 아니라 부작용으로 인해 정신 자극제를 견딜 수 없는 모든 경우에서 클로니딘이 최선의 선택이 될 수 있습니다.

Hunt 등(1990)은 행동 장애 및 반항성 장애(ODD)를 동반한 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD) 아동에게 클로니딘과 메틸페니데이트 병용 투여를 보고했습니다. 이 아동들은 사회 규범 붕괴, 부정적 태도, 심한 과흥분, 그리고 주의 산만함을 보였습니다. 클로니딘을 추가 투여함으로써 메틸페니데이트 용량을 줄일 수 있었습니다. 이는 메틸페니데이트가 심각한 부작용(예: 반동성 불면증, 심각한 성장 지연, 또는 체중 감소)을 유발할 때 특히 유용합니다.

구안파신은 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD)가 있는 소아 및 청소년 치료에도 사용되며, 특히 틱과 병용 투여 시 효과적입니다. 클로니딘과 마찬가지로 구안파신은 알파2-아드레날린 수용체를 자극하여 혈압 강하 효과를 나타내지만, 클로니딘과는 작용 방식이 다릅니다. 클로니딘과 달리 구안파신은 전전두엽 피질의 시냅스전 알파2-아드레날린 수용체보다는 시냅스후 알파2-아드레날린 수용체에 더 큰 영향을 미칩니다. ADHD와 투렛 증후군 환자 10명을 대상으로 한 공개 연구에서 구안파신의 유효 용량은 0.75mg/일에서 3mg/일 사이였으며, 대부분의 환자에게 최적의 일일 용량은 1.5mg이었습니다. 그룹 전체에서 ADHD 증상의 유의미한 감소는 관찰되지 않았지만, 3명의 환자에서는 중등도의 개선이, 1명의 환자에서는 유의미한 개선이 관찰되었습니다. 그룹 전체에서 틱 증상의 심각도는 안정적으로 감소했습니다. 가장 흔한 부작용은 졸음, 두통, 불면증, 현기증이었지만, 모두 3~4일 내에 소실되었습니다. 구안파신은 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD)와 만성 틱을 동시에 겪는 소아와 청소년에게 특히 유용할 수 있습니다.

항정신병제

주의력결핍 과잉행동장애(ADHD) 치료에 있어 항정신병제와 정신자극제의 효과를 비교하는 연구는 대부분 20년 이상 전에 수행되었습니다. 더욱이, 이러한 연구들 대부분에서 정신자극제가 항정신병제보다 더 효과적이었습니다. 항정신병제는 어느 정도 효과가 있지만, 대부분의 의사들은 비가역적인 지연성 운동이상증, 악성 신경이완제 증후군, 진정 효과로 인한 인지 기능 및 학습에 대한 부작용 위험 때문에 사용을 자제하고 있습니다. 그러나 현재 ADHD에 대한 항정신병제는 적절한 용량으로 처방될 경우 인지 기능에 미치는 영향이 미미하다고 알려져 있습니다. 또한, 일부 자료에 따르면, 티오리다진은 발달 지연 아동의 ADHD 치료에 정신자극제보다 더 효과적일 수 있습니다.

그러나 지연성 운동이상증의 위험으로 인해 ADHD에서 기존 항정신병약의 사용은 제한적입니다. 그러나 파킨슨병과 지연성 운동이상증 발생 위험이 상대적으로 낮은 리스페리돈과 같은 차세대 약물은 ADHD의 중증 행동 증상에 사용될 수 있습니다. 새로운 비정형 항정신병약인 올란자핀은 리스페리돈보다 추체외로 합병증 발생률이 낮을 수 있지만, ADHD에서의 효능은 임상시험을 통해 검증되어야 합니다.

모노아민 산화효소 억제제

비선택적 모노아민 산화효소 억제제인 페넬진과 트라닐시프로민은 주로 항우울제로 사용됩니다. 이 약물들은 심각한 부작용, 특히 고혈압 위기를 유발할 수 있으며, 티라민 함유 식품 섭취를 제한해야 하고, 많은 약물을 사용할 수 없게 만듭니다. 이러한 이유로 두 약물 모두 소아 및 청소년에게 권장되지 않지만, 트라닐시프로민은 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD)에 효과가 있는 것으로 보고되었습니다. 셀레길린(데프레닐)은 MAO-B를 선택적으로 차단하기 때문에 더 안전하며, 고용량으로 사용해야만 고혈압 위기를 유발합니다. 이 약물은 ADHD와 투렛 증후군의 병용 요법에 가장 많이 사용됩니다. 셀레길린은 5mg 정제로 제공되며, 최대 1일 복용량은 15mg입니다. 이 약물은 오전과 오후 두 번 복용합니다.

주의력결핍 과잉행동장애에 사용되는 다른 그룹의 약물

기분 안정제(리튬, 카르바마제핀, 발프로산)는 ADHD의 핵심 증상에는 효과가 없는 것으로 보이지만, 행동 폭발이나 반복적 정서 장애에는 도움이 될 수 있습니다. 벤조디아제핀과 미안세린 또한 다른 질환이 없는 특발성 ADHD에는 효과가 없습니다.

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