제왕절개는 언제 하나요?

의사는 출산 훨씬 전에 제왕절개(계획된 제왕절개)를 권할 수도 있고, 분만 중에 산모와 아기의 안전을 위해 이 외과적 개입을 시행할지 결정을 내려야 할 수도 있습니다.

다음과 같은 경우 계획되지 않은 제왕절개술이 수행됩니다.

• 힘들고 느린 분만;
• 갑작스러운 진통 중단
• 아기의 심박수를 늦추거나 빠르게 함;
• 전치 태반
• 산모의 골반과 태아의 머리 사이의 임상적 불일치.

이러한 모든 사항이 미리 명확해지면 의사는 제왕절개 수술을 계획합니다. 다음과 같은 경우 계획된 제왕절개 수술을 권유받을 수 있습니다.

• 임신 후반에 태아가 골반위로 나오는 경우
• 심장병(산모의 상태는 자연 분만 중에 상당히 악화될 수 있음)
• 산모 감염 및 질 분만 시 아기에게 전염될 위험 증가
• 다태 임신
• 이전 제왕절개 수술 후 절개 부위 파열 위험 증가.

경우에 따라 이전에 제왕절개 수술을 받은 여성이 스스로 아기를 낳을 수 있습니다. 이를 제왕절개 후 자연분만이라고 합니다. 하지만 이러한 출산의 가능성 여부는 의사만이 판단할 수 있습니다.

지난 40년 동안 제왕절개 수술률은 출산 20명 중 1명에서 4명 중 1명으로 증가했습니다. 전문가들은 이 수술이 필요 이상으로 자주 시행되고 있다는 점을 우려하고 있습니다. 이 시술에는 위험이 따르기 때문에 전문가들은 제왕절개 수술은 응급 상황과 임상적으로 필요한 경우에만 시행할 것을 권장합니다.

제왕절개는 현대 산부인과에서 중요한 위치를 차지합니다.

• 올바르게 사용하면 산모와 주산기 질병 및 사망률을 크게 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다.
• 수술의 좋은 결과를 위해서는 수술적 개입의 계획적이고 시기적절한 성격이 매우 중요합니다(장기간의 무수 기간이 없고, 산도 감염 징후가 없고, 진통이 길어야 함).
• 수술 결과는 의사의 자격과 수술 수련에 따라 크게 좌우됩니다. 산부인과 병원에서 근무하는 모든 의사는 수술 기법, 특히 자궁 하부 제왕절개술과 자궁 질상부 절단술에 능숙해야 합니다.
• 선택된 방법은 자궁 하부 부분을 가로 절개하여 제왕절개하는 것입니다.
• 자궁의 아랫부분에 접근할 수 없고, 이 부위에 뚜렷한 정맥류가 있으며, 자궁 경부 근종이 있고, 제왕절개를 반복했으며, 자궁 몸체에 불완전한 흉터가 있고, 완전한 전치 태반이 있는 경우에는 체형 제왕절개가 허용됩니다.
• 감염이 있거나 감염 위험이 높은 경우, 복강 경계를 설정하거나 배액하는 경복막 제왕절개술을 시행하는 것이 좋습니다. 적절한 외과 수술 훈련을 받은 자격을 갖춘 의료진이 있는 병원에서는 복강외 제왕절개술을 시행할 수 있습니다.
• 아이를 적출한 후 감염 증상이 심하게 나타나는 경우, 튜브를 이용해 자궁을 제거한 다음, 측면 도관과 질을 통해 복강을 배액합니다.

제왕절개에 대한 확장된 적응증:

• 빠르고 부드러운 분만을 위한 조건이 갖춰지지 않은 상황에서 정상적으로 위치한 태반이 조기에 박리되는 현상.
• 불완전 전치 태반(출혈, 빠른 분만을 위한 조건 부족)
• 태아의 횡위치
• 지속적인 노동력 약화와 약물 치료 실패
• 약물 치료에 반응하지 않는 임신 후기 중독증의 심각한 형태
• 초산부의 고령 및 기타 불리한 요인(산모의 골반 위치, 머리의 잘못된 삽입, 골반 협착, 분만력 약화, 임신 후기, 심각한 근시)이 있는 경우
• 산모의 나이에 관계없이 태아의 골반위 위치와 복잡한 분만(분만력이 약함, 골반이 좁아짐, 태아가 큼, 임신 후기)
• 이전 수술 후 자궁에 흉터가 있는 경우
• 교정할 수 없는 자궁 내 태아 저산소증의 존재(태아-태반 기능 부전)
• 산모(대태아)의 당뇨병
• 다른 악화 요인과 함께 장기간 불임이 있는 경우
• 특히 산부인과 병리학과 병행하는 경우 약물이나 수술적 교정이 불가능한 심혈관 질환
• 자궁 근종이 출산에 장애물이 되는 경우, 임신 중 만성 태아 저산소증이 있는 경우, 출산 예후를 악화시키는 추가 합병증이 있는 경우.

제왕절개 수술의 적응증은 지난 10년 동안 크게 변화했습니다. 최근 외국 저자들의 방대한 임상 자료를 분석한 결과, 9.5%의 사례에서 첫 번째 제왕절개 수술이 시행되었고 4%에서는 재수술이 시행된 것으로 나타났습니다. 가장 흔한 제왕절개 수술 적응증(분만 시 약화, 임상적으로 좁은 골반, 태아의 둔위, 재수술, 태아 가사)은 분석 기간 동안 변화가 없었습니다.

산모의 골반위 제시 빈도가 4% 이내로 유지되고 있음에도 불구하고, 이 경우 제왕절개 빈도는 지난 10년 동안 증가하여 64%에 달했습니다. 위 기간 동안 반복 제왕절개 빈도는 각각 2.6%, 4%, 5.6%였습니다. 지난 4년 동안 이 지표는 안정화되었습니다. 동시에 미국과 다른 국가에서 제왕절개 빈도를 증가시키는 데 있어 태아 모니터링의 역할은 여전히 논란의 여지가 있습니다. 모니터 사용이 시작되면서 태아 고통에 대한 수술 빈도가 26%로 증가했고, 이후 몇 년 동안 분만 중 모니터링 이전 수준으로 감소했습니다. 첫 번째 제왕절개 빈도가 감소했음에도 불구하고 주산기 사망률은 16.2%에서 14.6%로 감소했습니다. 일부 저자들은 제왕절개에 대한 적응증을 확대한다고 해서 항상 주산기 및 산후 결과가 개선되는 것은 아니라고 생각합니다. 제왕절개 수술의 적응증을 확대하는 것은 태아의 골반위 위치, 자궁의 흉터 등 특정 유형의 병리에만 필요합니다.

다양한 분만 방법에 대한 문헌 자료를 요약하면, 몇 가지 중요한 점을 강조할 수 있습니다. 예를 들어, 제왕절개로 분만한 아기의 주산기 사망률은 3.06%에서 6.39%입니다. Beiroteran 등에 따르면 제왕절개로 분만한 신생아의 이환율은 28.7%입니다. 가장 큰 비중을 차지하는 것은 호흡기 질환이며, 그 다음으로 황달, 감염, 산과적 외상입니다. 이러한 아이들은 고통 증후군 발생 위험이 높은데, Goldbeig 등에 따르면 고통 증후군은 수술 자체와 관련이 있으며, 다른 요인들은 이차적으로 중요합니다.

제왕절개로 태어난 신생아는 마취 중 사용된 약물의 영향으로 세포막 투과성 저하와 관련된 고칼륨혈증을 보입니다. 대사 및 내분비 과정이 손상됩니다. 교감신경-부신계의 부신 연결이 우세한데, 이는 태아에게 사전 적응 없이 생활 환경이 급격히 변화하여 스트레스가 많은 상황이 발생할 가능성을 배제하지 않으며, 이는 생리적 분만 과정에서 발생하는 것으로 보입니다. 제왕절개로 태어난 신생아는 또한 표면활성제 재합성에 필요한 스테로이드 호르몬 수치가 낮습니다. 표면활성제의 붕괴 시간은 30분이며, 이로 인해 고통 증후군과 유리막 질환이 발생합니다.

Krause 등에 따르면, 제왕절개로 태어난 아기의 8.3%에서 대사성 산증이 발견되었는데, 이는 질식분만으로 태어난 아기보다 4.8배 높은 수치입니다.

제왕절개술이 산모에게 미치는 영향 또한 부정적입니다. 그렇기 때문에 최근 몇 년 동안 여러 임상의들은 제왕절개술의 적응증을 좁히고 자연 산도를 통한 합리적인 분만 유도 방법을 찾는 것이 바람직하다는 의견을 점점 더 강하게 제시해 왔습니다. 제왕절개술은 산모의 이환율과 사망률을 높이고, 산모의 입원 기간을 늘리며, 고비용 분만 방법이며, 후속 임신 시 위험을 초래하는 것으로 알려져 있습니다. 스웨덴 과학자들에 따르면, 제왕절개술로 인한 산모 사망률은 10만 건의 제왕절개술 중 12.7명이었고, 질식 분만은 10만 건의 출산 중 1.1명이었습니다.

따라서 스웨덴에서 제왕절개 후 산모 사망 위험은 질식 분만보다 12배 더 높습니다. 한 건을 제외한 모든 사망은 응급 수술과 관련이 있었습니다. 제왕절개 후 가장 흔한 사망 원인은 폐혈전색전증, 양수색전증, 응고병증 및 복막염이었습니다. 동시에 연구 데이터에 따르면 제왕절개 중 여성의 생명과 건강에 대한 위험 정도가 매우 높으므로 이러한 유형의 분만은 가능하다면 정당한 적응증에 대해서만 수행해야 하며, 무수분 기간이 길고 수술 전 기간에 많은 수(10-15회)의 질 검사가 있는 경우에는 수술을 거부해야 합니다. 저자에 따르면 최근 몇 년 동안 병원에서 제왕절개 빈도를 12.2%에서 7.4%로 줄일 수 있었습니다. 스위스에서 수술적 개입의 비용이 자연분만에 비해 거의 3배나 높은 것과 관련된 문제가 고려됩니다.

또 다른 어려움은 복막외 제왕절개술을 사용한다고 해서 항상 감염 예방을 위한 외과적 방법이 되는 것은 아니라는 점입니다. 따라서 의사들은 복막외 제왕절개가 감염 예방책이 될 수 있다는 가설을 검증하기 위해 자체 데이터를 바탕으로, 경험이 풍부한 외과의가 시행하더라도 복막외 제왕절개술 자체가 경복막 제왕절개술에 비해 감염을 예방하지 못한다는 결론을 내립니다. 그러나 복막외 제왕절개술은 장 마비 발생률이 낮고, 분만 중인 여성이 정상적인 식단으로 더 빨리 전환하며, 입원 기간이 단축되고, 수술 후 진통제 사용량이 줄어듭니다. 따라서 복막외 제왕절개술은 항균 요법을 병행하는 경우에만 자궁내막염 위험을 확실하게 줄일 수 있습니다. 지난 5년 동안 제왕절개율이 크게 증가했고, 많은 병원에서 임산부 4~5명 중 1명이 복강경 분만을 하기 때문에, 일부 산부인과 의사들은 이러한 현상을 긍정적이고 현대 산부인과 접근 방식의 자연스러운 결과로 보는 반면, 피트킨에 따르면 보다 보수적인 산부인과 의사들은 이러한 사실에 우려를 표합니다. 피트킨은 이러한 추세가 주관적인 이유보다는 감정적인 요인에 더 많이 기인한다고 지적합니다.

연구에 따르면, 제왕절개는 생리적 분만보다 세포 매개 면역이 현저히 감소하고 회복 속도가 더딘 것으로 나타났습니다. 제왕절개 후 분만 중과 분만 시 여성에게 나타나는 부분 면역 결핍은 분만 중 여성의 감염 민감도가 증가하는 이유 중 하나입니다.

예방 목적으로 항생제가 널리 사용됨에도 불구하고, 상당수의 여성에게 산후 감염이 발생합니다. 제왕절개 후 발생하는 합병증 중 불임이 가장 흔하게 나타납니다. 제왕절개 후 심각한 화농성 합병증은 여성의 8.7%에서 나타납니다. 수술 후 합병증은 여성의 14%에서 발생합니다. 합병증의 1/3은 염증 과정과 요로 감염입니다.

따라서 제왕절개술이 산모와 태아 모두에게 미치는 영향은 결코 작지 않습니다. 따라서 최근 몇 년 동안 제왕절개술의 적응증을 제한하는 경향이 있습니다. 태아에게 해를 끼치지 않는 제왕절개술의 전체 빈도는 30%까지 감소할 수 있습니다. 산부인과 의사는 태아 평가 방법을 활용하여 각 제왕절개술의 적응증을 신중하게 평가하고, 가능한 한 자연 분만을 위해 노력해야 합니다.

지난 10년 동안 임상 주산기학의 여러 영역에서 새로운 데이터가 수집되었지만, 태아를 위한 제왕절개 적응증 개발에는 아직 충분히 반영되지 않았습니다. 태아를 위한 복식 분만 적응증 확대는 태아의 자궁 내 상태에 대한 심층적이고 포괄적인 평가(심박동조영술, 양수검사, 양수천자, 산-염기 평형 및 산모와 태아의 혈액 가스 검사 등)를 현대적 연구 방법을 활용하여 수행해야 했습니다. 이전에는 임상 주산기학이 지난 20년 동안 발전하기 시작했기 때문에 태아를 위한 제왕절개 문제는 적절한 수준에서 해결될 수 없었습니다.

제왕절개 수술에는 어떤 위험이 있나요?

대부분의 산모와 아기는 제왕절개 수술 후 아무 문제 없이 잘 지냅니다. 하지만 제왕절개는 큰 수술이기 때문에 자연분만보다 위험이 훨씬 큽니다.

합병증:

• 자궁벽 절개 부위의 감염
• 대량의 혈액 손실
• 혈전 형성
• 어머니나 아이에게 트라우마를 주는 경우
• 마취의 부정적 효과: 메스꺼움, 구토 및 심한 두통
• 예정보다 일찍 제왕절개를 하면 아기가 호흡하기 어려워집니다.

제왕절개 후 여성이 다시 임신하게 되면 질분만 중에 태반 파열이나 전치태반이 생길 위험이 약간 있습니다.