전립선암(전립선암) - 진단

현재, 전립선암을 조기에 시기적절하게 진단하기 위한 최적의 진단 과정에는 직장지검사, 혈청 PSA 및 그 유도체의 활성도 측정이 포함됩니다.

전립선 초음파(경직장, 경복부) 및 경직장 다초점 전립선 생검. 정확한 임상 병기 분류는 전립선암 환자에게 최적의 치료 전략을 선택하는 데 필수적이며, 예상 치료 결과를 예측하는 데 도움이 됩니다. 질병 유병률 연구에 도움이 되는 진단 방법: 직장수지검사, PSA 수치 및 종양 감별 진단, 전립선암 방사선 진단(전립선암), 골반 림프절 절제술.

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직장지 검사

직장수지검사는 전립선 선종 환자의 초기 검사를 위한 기본적인 진단 기법입니다. 사용의 용이성은 종양 진행 과정의 병기 결정 정확도가 상당히 낮다는 단점이 있습니다. 직장수지검사는 피막 외 증식이 있는 종양의 최대 50.0%를 식별하는 데 도움이 됩니다. 직장수지검사에 따르면 국소 전립선암의 약 절반이 수술 중 T3, 심지어 T4 병기로 분류되어 이 기법의 가치를 떨어뜨립니다. 그럼에도 불구하고 간편하고 비용이 저렴하기 때문에 직장수지검사는 1차 진단과 후속 병기 결정 모두에서 필수적이며, 특히 다른 방법과 병행할 때 더욱 그렇습니다. 혈청 전립선 특이 항원(PSA)은 전립선 상피에서 거의 독점적으로 생성되는 세린 프로테아제입니다. PSA의 최대 정상치는 4.0ng/ml입니다. 최근 연구에 따르면 낮은 PSA 수치에서도 임상적으로 유의미한 전립선암 사례(최대 26.9%)가 발견되는 빈도가 상당히 높은 것으로 나타났습니다. 이와 관련하여 대부분의 외국 저자들은 PSA 수치가 2ng/ml 이상으로 증가하면 전립선 생검을 시행할 것을 권고하고 있습니다.

PSA 수치는 일반적으로 유병률을 반영하며 종양의 병리학적 단계 및 부피와 직접적인 관련이 있습니다. 많은 연구자들은 수술 전 혈청 PSA 수치와 캡슐 외 확장 빈도 사이에 명확한 상관 관계가 있다고 지적합니다. PSA 수치가 10.0ng/ml를 초과하는 환자에게 캡슐 외 확장의 상당한 위험이 있는 것으로 나타났습니다. 이 범주의 환자에서 전립선 외 종양 확산 확률은 PSA 수치가 10.0ng/ml 미만인 환자에 비해 약 2배 더 높습니다. 또한 PSA 수치가 20.0ng/ml를 초과하는 남성의 20%와 수치가 50ng/ml를 초과하는 남성의 75%는 국소 골반 림프절 병변이 있습니다. PSA 수치가 50ng/ml를 초과하면 전파 과정의 높은 위험과 관련이 있으며 100ng/ml 이상은 항상 원격 전이를 나타냅니다.

PSA 수치는 전립선염, 선종 등 여러 동반 질환과 종양 분화도에 따라 달라지므로 다른 지표와 함께 평가해야 합니다.

전립선암(전립선암) 진단의 특이성을 높이기 위해 다양한 PSA 매개변수(파생값)가 제안되었는데, 그 중 다음은 임상적으로 매우 중요합니다. 유리 PSA와 총 PSA 비율(f/t-PSA), 연간 PSA 증가 수준, 전립선과 전이대의 PSA 밀도 값, 연령 기준 및 PSA 수치가 두 배가 되는 기간입니다. 가장 큰 임상적 중요성은 유리 PSA와 결합 PSA 비율(f/t-PSA)의 계수를 결정하는 것입니다. 이 비율이 7-10%를 넘지 않으면 주로 암에 대해 이야기하고 있는 반면, 계수가 25%에 도달하면 전립선 선종을 확실히 이야기할 수 있습니다. PSA 밀도는 혈청 PSA 수치와 전립선 부피의 비율입니다. 계산된 값이 0.15 ng / (ml x cm ² )를 초과하면 전립선암을 나타냅니다. PSA 수치가 매년 0.75ng/ml 이상 연속 측정되는 경우에도 악성 종양을 의미합니다. 그러나 이 지표의 특이도는 역치 민감도가 다른 검사 시스템을 사용하기 때문에 상당히 낮습니다.

분자생물학의 최신 연구 성과를 활용하여 PSA보다 민감도와 특이도가 높은 새로운 종양 표지자를 발굴하고 임상에 도입할 수 있게 되었습니다. 가능한 대안으로는 헵신, NMP 48 및 기타 여러 가지 종양 표지자 측정을 들 수 있습니다. 가장 유망한 바이오마커 중 하나는 PSA3(DD3)로, 전립선 디지털 직장 검사 후 소변에서 측정할 수 있습니다. 이 방법의 민감도와 특이도는 각각 74%와 91%로, PSA 수치가 4.0ng/ml 미만인 환자군에서 특히 중요합니다.

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전립선 생검

전립선 생검은 전립선암 진단 과정에서 중요하고 필수적인 단계입니다. 조직학적으로 진단을 검증할 뿐만 아니라 종양의 유병률, 크기, 분화도, 성장 양상을 평가할 수 있습니다. 이러한 데이터는 질병의 임상적 병기와 특정 환자의 예후를 판단하고 치료 방법을 선택하는 데 결정적인 영향을 미칩니다.

현재 널리 사용되는 방법은 특수 가느다란 자동 바늘을 사용하여 초음파로 제어하는 경직장 다초점 생검입니다. 이전에 널리 사용되던 흡인 생검은 종양의 존재 여부만 확인할 수 있을 뿐 조직학적 구조에 대한 신뢰할 수 있는 정보를 제공하지 못했으며, 점점 그 사용이 줄어들고 있습니다.

혈청 PSA 측정법이 임상에 도입되면서 생검 시행 범위가 확대되었습니다.

표준 표시:

• PSA 수치가 연령 기준을 초과하는 경우: 임계값은 4ng/ml로 간주됩니다. 그러나 50세 미만 환자의 경우 이 한계는 2.5ng/ml로 낮아집니다.
• 직장지검사 중 전립선에서 덩어리가 발견됨
• TRUS에서 감지된 저에코 초점
• 충분한 데이터가 없는 경우(TUR, 개방형 선종절제술 후) 확진된 전립선암에 대한 질병 단계를 명확히 하고 치료 방법을 결정해야 할 필요성과 질병의 재발이 의심되는 경우 방사선 치료 후 관찰 중에도 치료 방법을 결정해야 할 필요성입니다.

생검에 대한 금기 사항으로는 직장에 초음파 탐침을 삽입하기 어렵게 만드는 심한 치질 림프절, 직장염, 환자의 심각한 전신 상태, 감염성 질환의 악화, 발열, 환자가 혈액 응고를 감소시키는 약물을 복용하는 경우 등이 있습니다.

주요 기술 원리는 체계적인 생검 시행입니다. 즉, 의심 부위뿐만 아니라 주변부 전체에서 균일하게 조직 기둥을 채취합니다. 현재 표준은 6시야(육분의) 생검 방식으로, 각 전립선 엽의 주변부, 즉 기저부, 중간부(기저부와 정점 사이), 그리고 정점부에서 세 개의 조직 기둥을 채취합니다. 기둥은 횡단면 스캐닝 평면에서 전립선 가장자리를 따라 지나는 직선과 수직선 사이의 각을 이등분하여 얻습니다. 추가 기둥은 저에코 또는 촉진 가능한 병소에서 채취합니다.

현재, 주사의 측면화 기술이 더 유망합니다.주사는 샘 윤곽의 가장자리를 따라 수행되어 컬럼에서 주변 구역의 조직을 최대한 표현합니다.최근 몇 년 동안 8, 10, 12회 또는 그 이상의 주사를 하는 계획이 점점 더 널리 퍼졌으며, 특히 PSA가 10ng/ml 미만이고 전립선 부피가 50cm ^{2 이상인 경우 이점이 확인되었습니다.부피가 50cm2} 미만인 샘의 경우, 6회의 주사를 모두 샘의 정점을 통과하는 한 평면에서 수행하는 팬 생검 기술이 제안되었으며, 이를 통해 주변 구역의 조직을 더 완벽하게 포착할 수 있습니다.

PSA 수치가 20ng/ml 이상이고, 종양이 샘의 기저부에 국한되어 있으며, 초음파에서 침윤 징후가 나타나면 정낭에서 생검을 실시합니다.

획득한 생검 물질을 평가할 때, 전립선 선암의 존재 여부뿐만 아니라 병변의 범위(선의 한쪽 또는 양쪽 엽, 종양이 있는 기둥의 수와 엽 내에서의 위치, 종양 조직이 발견되는 빈도 또는 각 기둥에서의 범위), 글리슨 척도에 따른 종양 분화도, 선 캡슐의 침윤, 혈관 및 신경 주위 침윤(불리한 예후 징후), 특히 전암 상태로 간주되는 고등급의 전립선 상피내 종양도 고려해야 합니다.

생검 중 얻은 조직 검체에서 암세포가 없다고 해서 악성 종양이 없다는 것을 보장하는 것은 아니므로, 재생검의 필요성에 대한 의문이 자연스럽게 제기됩니다. 재생검의 적응증은 다음과 같습니다.

• 초기 생검 중 고등급 전립선 상피내 종양이 발견됨
• 1차 음성 생검 결과를 보인 환자의 경우 PSA 양의 증가 경향이 있으며, PSA가 연간 0.75ng/ml을 초과하여 증가하는 경우
• 1차 생검 결과가 음성인 환자에서 이전에는 감지할 수 없었던 촉진 및/또는 초음파 변화를 감지합니다.
• 환자 관찰 중 방사선 치료의 비근치적 특성에 대한 의심
• 초기 흡인 생검 후 종양에 대한 충분한 정보가 부족합니다.

반복 경직장 다초점 전립선 생검은 전립선의 주변부뿐만 아니라 이행부에서도 조직 칼럼을 채취해야 한다는 점에서 일차 생검과 다릅니다. 주변부에서 일차 생검을 시행하여 음성 판정을 받은 경우, 이행부에서 암을 발견할 확률이 크게 높아지기 때문입니다. 따라서 반복 시술 시 생검 횟수가 첫 번째 생검보다 증가합니다. 반복 시술은 첫 번째 생검 후 3~6개월 후에 시행합니다.

경직장 전립선 생검의 가장 흔한 합병증은 대혈뇨, 혈정액증, 직장 출혈, 식물성 혈관 반응, 발열, 급성 요폐, 방광 및 요도 손상입니다. 또한 전립선 농양, 부고환염 발생 위험도 있습니다. 종양 세포가 바늘을 따라 전립선 조직으로 확산되는 것은 현재까지 임상적 유의성이 입증되지 않았으며, 생검으로 인한 종양의 혈행성 전파 가능성도 있습니다.

전립선암 감별 등급(전립선암)

선암의 분화도는 피막 외 침윤 빈도에도 영향을 미칩니다. 수술 부위에서 글리슨 합이 7 미만인 경우 피막 외 침윤을 검출할 확률은 3.7~16.0%이고, 7 이상인 경우 32~56%입니다. PSA 수치와 글리슨 합을 기반으로 전립선 외 종양 침윤을 예측하는 정확도(특히 PSA 수치가 10ng/ml 이상이고 글리슨 합이 7 이상인 환자에서)는 MRI 결과를 크게 능가하며 각각 89.7%와 63.3%입니다.

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전립선암 방사선 진단

TRUS, CT, MRI는 전립선암의 진단 및 수술 전 병기 결정에 세 가지 목적으로 사용됩니다. 첫째, 암의 국소 전이 정도(저에코 병소, 피막 외 침윤, 정낭 침윤), 둘째, 국소 림프절 상태, 셋째, 원격 전이 여부를 확인합니다. 많은 연구에서 MRI와 TRUS 간에 전립선암의 국소 전이 정도를 판단하는 정확도에 차이가 없음이 밝혀졌습니다. TRUS의 피막 외 침윤 여부 및 국소화 검사 민감도는 66.0%에 불과하고, 전립선암 진단 특이도는 46.0%에 불과합니다.

직장내 코일을 이용한 MRI가 임상에 도입됨에 따라, 피막외 확장 진단에 있어 이 방법의 민감도와 특이도가 향상되었습니다. 이러한 환자군에 대한 선정 기준은 다음과 같습니다.

• PSA 수치가 4 ng/mL 미만이고 Gleason 점수가 7인 전립선 생검에서 얻은 양성 컬럼의 50.0% 이상:
• PSA 수치 4-10 ng/ml, 글리슨 점수 5-7:
• PSA 수치 10-20 ng/ml, Gleason 점수 2-7

방사선 치료는 국소 림프절 전이 진단에 있어 효율성이 상대적으로 낮아 사용이 제한적입니다. 대부분의 저자들은 디지털 직장 검사에서 "연골성 밀도" 결절(피막 외 확장 가능성이 높음) 형태의 국소적 변화와 불량한 전립선 생검 결과(글리슨 합 7 이상, 신경주위 침윤)가 있는 환자에서 국소 림프절 전이 여부를 확인하기 위해 CT와 MRI를 시행하는 것이 적절하다고 생각합니다.

골 전이의 존재와 유병률은 예후를 명확하게 반영하며, 조기 발견은 의사에게 가능한 합병증에 대한 경고를 제공합니다. 골 전이를 감지하는 가장 민감한 방법은 신티그래피입니다. 민감도 측면에서 신체 검사, 혈청 알칼리성 인산분해효소 활성 측정(70%의 경우 골 전이는 알칼리성 인산분해효소의 골 동형 활성 증가를 동반함), 방사선 촬영보다 우수합니다. PSA 수치가 낮으면 골 전이를 감지할 확률이 낮으며, PSA가 20ng/ml 미만인 증상이 없고 고도 및 중등도 분화 종양인 경우 신티그래피를 피할 수 있습니다. 동시에 저분화 종양과 피막 침윤의 경우 PSA 수치와 관계없이 골 신티그래피가 적응됩니다.

골반 림프절 절제술

골반 림프절 절제술(개복 또는 복강경)은 임상 및 방사선학적 방법의 민감도와 특이도가 낮기 때문에 국소 림프절의 종양 진행 정도를 판단하는 "골드 스탠다드"입니다. 따라서 노모그램(파틴 표)에 따르면 글리슨 합이 8~10인 국소 림프절 전이 확률은 8~34%이며, 이 환자군에서 림프절 절제술 중 제거된 림프절의 조직학적 검사 결과 종양 진행이 55~87%로 나타났습니다. 림프절 절제술은 전립선암 환자의 다양한 치료법(치골 후부 절제술, 회음부 전립선 절제술, 방사선 치료) 전에 시행되는 경우가 많습니다. 최종 치료 옵션 전에 골반 복강경 림프절 절제술을 시행하는 기준은 아직 확정되지 않았습니다. 대부분의 경우, 직장수지검사에서 글리슨 합이 8 이상인 환자, 즉 피막 외 확장 가능성이 높은 환자에게 시행됩니다. 전립선암의 방사선학적 진단에 따라 PSA가 20ng/ml 이상이거나 림프절이 커진 것이 존재하는 경우(전립선암).

위 지표들의 예측 가치는 전체 평가가 진행될수록 증가한다는 점에 유의해야 합니다. 이 분야에서 AV Partin 등은 수천 명의 환자를 대상으로 전립선비대증(RP) 시행 결과를 분석하여 국소 전립선암, 피막외 확장, 림프절 및 정낭 병변의 발생 가능성을 예측할 수 있는 노모그램(Partin 표)을 개발했습니다. 이 표는 수술 전 PSA 수치, 글리슨 합계, 전립선 생검 데이터, 그리고 수술 후 거시적 전이의 병리학적 결론을 비교하여 개발되었습니다.