전립선암 치료의 삶의 질

"삶의 질"이라는 개념은 세계보건기구(WHO)에서 채택한 건강의 정의와 밀접한 관련이 있습니다. 이 개념은 인간 삶의 신체적 측면뿐만 아니라 정신적, 사회적 측면까지 고려합니다. 더 좁은 의학적 틀에서는 "건강 관련 삶의 질"이라는 개념이 사용되는데, 이는 문화적, 사회적, 정치적 요인을 고려하지 않고 질병과 치료가 환자의 삶의 질에 미치는 영향에 초점을 맞춥니다. 삶의 질은 환자의 개인적 특성, 질병에 대한 내적 인식, 심리적 안녕, 질병 증상의 심각성 및/또는 치료 결과에 따라 달라집니다. 이러한 모든 요소는 환자가 자신의 질병에 대해 갖는 개인적인 관점을 형성하며, 때로는 의사의 관점과 다를 수 있습니다. 실제 임상에서는 기기로 기록된 편차가 없다고 해서 환자의 주관적 인식의 중요성이 감소하는 것은 아니며, 항상 주관적 인식과 일치하는 것도 아닙니다.

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국소 전립선암의 현대적 치료법이 삶의 질에 미치는 영향의 비교 특성

국소 전립선암 치료법 선택의 어려움은 근치적 전립선 절제술, 외부 방사선 치료, 그리고 근접 치료의 세 가지 주요 치료법에 대한 무작위 비교 연구가 부족하기 때문입니다. 각 치료법의 효과를 연구하는 것 외에도, 이러한 치료법이 환자의 삶의 질에 미치는 영향을 평가하는 것이 중요합니다. 삶의 질은 특정 치료 전략을 선택하는 데 중요한 요인으로 작용하기 때문입니다.

5P-36 설문지를 사용한 결과, 근치적 전립선절제술이 외부 방사선 치료 및 근접치료에 비해 유리한 것으로 나타났습니다. 수술 후 첫 달에는 삶의 질 지표가 유의미하게 감소하여 수술 후 더 심각한 시기를 특징짓는 것으로 나타났지만, 4개월 후에는 초기 수준으로 회복되었습니다. 전립선절제술(RP)을 받은 환자의 초기 삶의 질 지표가 다른 군보다 7~10점 더 높았다는 점에 주목해야 합니다. 이는 수술적 치료를 선택한 환자의 연령이 평균 6세 더 낮았기 때문입니다.

수술 후 합병증 발생 빈도는 낮지만, 근접치료는 삶의 질에 미치는 영향 측면에서 가장 선호되지 않는 방법으로 여겨집니다. 대조군(치료를 받지 않은 환자)과 비교했을 때, 근접치료 후 배뇨 장애(자극 증상 및 배뇨량 감소), 성기능 장애, 그리고 위장관 장애가 관찰되었습니다. 외부 방사선 치료를 시행할 경우, 장(腸)의 방사선 손상 징후가 두드러지게 나타납니다. 설사, 출혈, 폐색 등이 있습니다. 직장에도 종종 영향을 미치는데, 항문 괄약근을 지배하는 신경의 방사선 손상으로 인해 변실금이 종종 관찰됩니다. 발기부전 발생도 동일한 기전으로 발생합니다.

근치적 전립선 절제술을 받은 환자들은 요실금과 성기능 장애를 경험하지만, 전반적인 삶의 질은 수술 후 가장 높은 것으로 간주됩니다. 이는 수술이 국소 종양을 제거하는 유일한 확실한 방법이며, 수술 후 합병증으로 인한 어려움을 극복하려는 심리적 동기를 부여하기 때문입니다.

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신보조 호르몬 요법과 삶의 질

현재 국소 전립선암 환자에서 전립선적출술(RP) 전 신보조 호르몬 요법의 필요성에 대한 의문은 여전히 남아 있습니다. 수많은 연구에서 신보조 호르몬 요법은 기대 수명을 증가시키지 않고 수술 후 재발 위험을 유의미하게 감소시키지 않는다는 사실이 밝혀졌습니다. 동시에, 6개월 이상의 장기 사용은 삶의 질 저하, 전반적인 웰빙 저하, 안면홍조 발생, 성욕 감퇴 및 성 기능 저하를 초래합니다.

반면, 성선자극호르몬 방출호르몬 작용제(트립토렐린)를 최대 3개월의 단기간 사용으로 투여하면 전립선의 크기가 커서 수술이 복잡해지므로, 전립선의 용적을 크게 줄일 수 있습니다. 또한, 트릴토렐린 치료는 수술 중 출혈량을 줄이는 데 도움이 됩니다. 단기간 트립토렐린 투여는 성욕과 성기능을 크게 저하시키지 않으며, 환자의 내약성이 우수하다는 점에 유의해야 합니다. 또한, 트립토렐린을 사용하면 (질병 진행 위험 없이) 수술을 연기하고 가장 편리한 시기에 투여할 수 있습니다. 장기 투여는 환자 개개인의 상황에 따라 결정해야 하며, 국소 종양 전이 위험이 높은 환자에게 적합합니다.

호르몬 저항성

항안드로겐 요법은 내성 세포 발달에 유리한 환경을 조성하여 궁극적으로 종양의 상당 부분을 차지하게 됩니다. 내성 발달에 있어 핵심적인 역할을 하는 것은 안드로겐 수용체를 통한 신호 전달 장애입니다. 안드로겐 수용체 돌연변이는 이를 암호화하는 유전자의 발현과 리간드에 대한 수용체의 민감도에 영향을 미칠 수 있습니다. 그러나 이러한 돌연변이는 일부 종양 세포에서만 발견되며, 모든 호르몬 요법 내성 사례가 이러한 돌연변이와 관련이 있다고 보기는 어렵습니다. 단백질 성장 인자는 종양 진행에 중요한 역할을 합니다. 상피 성장 인자는 전립선 상피와 기질의 증식을 급격히 증가시킵니다. 이는 종양에서 활발하게 생성되며 측분비 성장 자극제 역할을 합니다. 호르몬 요법에 대한 내성이 생기면 자가분비 자극의 중요성이 커지고, 이 단백질은 조절되지 않는 종양 성장을 촉진합니다.

호르몬 치료에 저항하는 종양(호르몬 저항성 전립선암, 호르몬 비의존성 전립선암 또는 안드로겐 비의존성 전립선암)은 매우 다양한 집단으로 구성되어 있으며 예후도 다양합니다.

호르몬 요법에 대한 저항에는 두 가지 수준이 있습니다. 2차 호르몬 요법(에스트로겐, 글루코코르티코이드, 항안드로겐 중단)이 도움이 될 수 있는 항안드로겐 단독 요법에 대한 저항과, 모든 유형의 호르몬 요법에 대한 저항을 구분해야 합니다.

호르몬 요법에 대한 저항성 기준:

• 거세 후 테스토스테론 수치
• PSA 수치가 2주 간격으로 3회 연속 증가하여 최소값이 두 배가 됨
• 2차 호르몬 치료 중 PSA 수치가 증가하고 최소 4주 동안 항안드로겐 약물을 동시에 중단한 경우
• 종양 병소의 증가
• 항종양 효과 감소.

항종양 효과는 표준 기준(RECIST)을 사용하여 평가해야 합니다. 환자의 80~90%는 이러한 기준을 충족하는 측정 가능한 종양 병소를 가지고 있지 않으며, 이러한 병소 내 골 전이의 수를 정량화하기 어렵습니다. 골외 전이가 우세한 환자는 일반적으로 골 전이 환자보다 예후가 나쁩니다. 따라서 호르몬 요법의 효과 평가에 대한 명확한 의견은 없습니다. 마지막으로, 전립선암 환자의 경우 사망 원인을 규명하기 어렵기 때문에 종양으로 인한 사망 위험보다는 전체 생존율을 고려하는 것이 바람직합니다.

때로는 PSA 수치의 변동성을 통해 치료 효과를 평가하지만, 완화에 대한 통일된 기준(PSA 수치 감소의 정도와 기간)은 없습니다. PSA 수치의 변동성을 통해 신약의 효과를 신속하게 평가할 수 있습니다. PSA 수치에 따른 완화 평가의 적절성에 대한 데이터는 상반됩니다. 때로는 치료로 인해 PSA 수치가 급격히 변동하기도 하는데, 이는 약물이 PSA 생성에 미치는 일시적인 영향을 나타냅니다. 따라서 PSA 수치의 변동성을 기반으로 약물의 효과를 판단하려면 약물이 PSA 생성에 미치는 영향을 파악하고 다른 임상 데이터를 고려해야 합니다. 이러한 한계에도 불구하고, 초기 PSA 수치가 2배 이상 감소하면 생존율이 유의미하게 증가하는 것으로 나타났습니다. 분자적 예후 인자(예: PSA mRNA 수치)는 알려져 있으며, 이는 역전사 중합효소 연쇄 반응을 통해 측정됩니다. 치료의 완화 효과는 골 전이와 관련된 통증 감소로 평가할 수 있습니다.

치료 효과를 평가하기 위해 주관적인 기준이 점점 더 많이 제안되고 있습니다. 임상시험은 충분한 수의 환자를 포함하고, 명확한 효과 기준을 사용하며, 각 기준을 개별적으로 고려해야 합니다(예: 부분 관해와 완전 관해를 함께 고려하지 않음). 또한 PSA 수치의 변동성을 다른 지표와 함께 평가해야 하며, 질병 증상이 지속되는 환자의 삶의 질을 평가해야 합니다.

효과 평가를 위한 임상 지침

PSA 수치가 8주 동안 50% 이상 감소하면 다른 환자에 비해 생존율이 상당히 높아집니다.

골외 전이가 있는 경우, 치료 효과는 RECIST 기준에 따라 평가해야 합니다.

증상이 뚜렷하면 치료의 효과는 증상의 변화를 통해 평가할 수 있습니다.

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항안드로겐 치료 지속

호르몬 요법에 대한 저항성은 거세 배경에 대한 종양 성장을 의미합니다. 이러한 경우, 먼저 거세 후 테스토스테론 수치가 실제로 측정되었는지(20~50ng% 이하) 확인해야 합니다. 일반적으로 항안드로겐 요법을 지속하는 효과는 미미합니다. 장기 치료 시 생존율 증가에 대한 명확한 데이터는 없지만, 무작위 연구가 부족한 상황에서 평생 항안드로겐 요법을 권장해야 합니다. 항안드로겐 요법의 잠재적 이점이 부작용의 빈도와 심각성보다 크기 때문입니다.

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2차 호르몬 치료

진행 중인 항안드로겐 치료를 배경으로 한 호르몬 치료에는 항안드로겐, 에스트로겐, 스테로이드 호르몬 합성 억제제 및 실험 약물의 추가 또는 철수가 포함됩니다.

항안드로겐제 중단

1993년, 플루타미드 복용 중단 후 PSA 수치가 감소하는 현상이 보고되었습니다. 이 발견은 이론적, 실제적으로 매우 중요한 의미를 지닙니다. 항안드로겐제 복용 중 질병이 진행된 약 301명의 환자에서 약물 복용 중단 시 관해(PSA 수치가 50% 이상 감소하는 상태)가 나타나며, 이는 약 4개월 동안 지속되었습니다. 비칼루타미드와 메게스트롤 복용 중단 시에도 관해가 보고되었습니다.

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1차 호르몬 치료 후 치료

테스토스테론 수치가 거세 수치보다 높지 않으면 2차 호르몬 요법의 효과를 예측할 수 없습니다. 비칼루타마이드는 용량 의존적인 것으로 나타났습니다. 호르몬에 민감한 종양에서 200mg/일 투여는 50mg/일 투여보다 PSA 수치를 더 크게 감소시킵니다. 그러나 거세 후 PSA 수치가 증가하면 항안드로겐제, 플루가마이드 또는 비칼루타마이드는 소수의 환자에게만 효과가 있습니다.

부신은 안드로겐의 약 10%를 생성합니다. 거세 후 진행이 진행되었음에도 불구하고 일부 종양은 안드로겐 수치에 의존하며, 부신 절제술이나 스테로이드 호르몬 합성을 억제하는 약물을 통해 안드로겐 수치를 추가로 감소시키면 때때로 관해를 유도합니다. 아미노글루테티마이드, 케토코나졸, 글루코코르티코이드는 이러한 방식으로 작용합니다. 환자의 4분의 1에서 PSA 수치가 두 배로 감소하며, 이는 약 4개월 동안 지속됩니다.

종양 세포에는 에스트로겐 수용체가 있습니다. 동물 실험 결과, 거세 시 에스트로겐 수용체 발현이 증가한다는 것이 밝혀졌습니다. 시험관 실험 결과, 에스트로겐이 항안드로겐 요법에 내성을 가진 종양에서 분리된 돌연변이 안드로겐 수용체를 자극할 수 있음이 밝혀졌습니다. 항에스트로겐은 환자의 10%에서 관해를 유도합니다. 고용량의 에스트로겐을 사용한 경우 관해 사례가 보고되었습니다. 에스트로겐의 작용은 유사 분열을 방해하고 직접적인 세포독성 효과를 유발하는데, 이는 아마도 세포자멸사 유도 때문일 것입니다. 그러나 저용량에서도 디에틸시그모이돌은 환자의 31%에서 심부정맥혈전증을, 1%에서 심근경색을 유발할 수 있습니다.

증상 치료를 위한 임상 지침

뼈 전이로 인한 합병증을 예방하기 위해 비스포스포네이트(졸레드론산)가 권장됩니다.

뼈에 통증이 처음 나타나면 증상에 따른 치료(동위원소 투여, 외부 빔 조사, 진통제)를 처방해야 합니다.

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근치적 전립선 절제술 후 환자의 요로 장애

근치적 전립선절제술 후 발생하는 배뇨 장애 중 요실금이 가장 흔합니다. Karakevich 등(2000)의 연구에 따르면, 이 합병증은 근치적 전립선절제술 후 삶의 질을 저하시키는 주요 요인입니다. 15~60%의 환자에서 발생합니다. 이처럼 다양한 수치를 보이는 이유는 많은 경우 요실금이 몇 주 또는 몇 달 후 저절로 사라지는 일시적인 현상이기 때문입니다.

신경 보존 옵션과 달리 전통적인 RPE 기술을 사용하면 괄약근 장치 기능 회복 기간이 두 배로 늘어납니다.

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방광 조절

요실금 빈도에 영향을 미치는 또 다른 중요한 요인은 환자의 연령입니다. 60~69세 환자의 장기 요실금(2년 이상) 빈도는 5~10%, 70세 이상 환자의 장기 요실금은 15%입니다. 수술 후 1년 후에도 수술 전 수준으로 소변을 참을 수 있는 환자는 61%에 불과하지만, 90%의 환자는 6개월 후에도 패드를 사용하지 않습니다. 따라서 수술 후 6개월 후에도 괄약근 기능 장애가 지속되더라도 환자에게 큰 문제는 되지 않습니다.

장기간 요실금이 지속되는 경우, 콜라겐 주사나 인공 괄약근 삽입술을 시행할 수 있지만, 이러한 방법을 사용하는 환자는 3%에 불과합니다. 수술 전 유사한 증상을 보였던 환자에서 장기간 요실금이 가장 많이 발생한다는 점에 유의해야 합니다.

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근치적 전립선 절제술 후 성 기능 장애

발기부전은 전립선절제술의 흔한 합병증으로, 환자의 삶의 질에 중대한 영향을 미칩니다. 많은 남성들이 전립선암 치료법을 선택할 때 기대 수명 연장보다는 발기력 유지에 초점을 맞춘다는 사실에서도 이를 확인할 수 있습니다. 대다수의 환자는 수술 후 첫 몇 달 동안 이러한 문제에 직면합니다. 이후 정상적인 성 기능 회복은 수술 전 성 기능 장애 유무, 호르몬 상태, 그리고 신경 보존 전립선절제술의 사용 여부에 따라 달라집니다. 그러나 혈관-신경 다발을 보존하더라도 발기 기능 회복에는 수개월 또는 수년이 걸릴 수 있습니다. 포스포디에스테라제-5 억제제, 요도 좌약, 프로스타글란딘 약물의 해면체 내 주사, 그리고 진공 장치 사용과 같은 약물을 사용하여 발기를 향상시키는 것은 타당하다고 여겨집니다. 음경 내 보형물은 발기부전 교정에 매우 효과적인 방법으로 여겨집니다. 안타깝게도 65세 이상 남성의 대부분은 수술 전과 비교하여 발기 기능이 완전히 자연적으로 회복되지는 않지만, 상당수의 환자가 위에서 언급한 방법을 적응시키거나 사용하여 만족스러운 수준의 성생활을 달성합니다. 신경 보존형 RP 시술 후 40~60세의 젊은 환자는 추가 치료 없이도 완전한 성생활을 할 수 있는 확률이 유의미하게 높습니다. Talcott 등(1997)은 신경 보존형 RP 시술 후 발기부전 발생 빈도가 기존 시술에 비해 낮았음에도 불구하고, 이러한 환자들의 성생활 불만족 수준은 동일함을 보였습니다.

경험에 따르면 성기능 장애는 배뇨 장애보다 환자에게 훨씬 덜 불편한 것으로 나타났습니다. 이는 환자의 연령이 높고, 많은 환자가 수술 전 성관계를 경험하지 않았으며, 수술 후 발기 부전이 삶의 질에 부정적인 영향을 미치지 않는다는 사실에서 설명할 수 있습니다. 연구에 따르면 환자의 75%가 수술 후 성 기능 변화에 만족하거나 적응했으며, 단 12%만이 완전한 발기를 경험했습니다. 치료 방법을 선택할 때 이러한 사실을 고려해야 합니다.

국소 전립선암 환자 치료에서의 삶의 질

현대 문헌에서는 전립선암(PCa) 환자의 치료 완료 후 삶의 질 문제에 많은 관심이 집중됩니다.

모든 현대 전립선암 치료법은 심각하고 장기적인 합병증을 수반하며, 현재로서는 여러 치료법 중 가장 효과적인 방법을 골라내는 것이 불가능합니다. 대부분의 종양 질환에서 5년 생존율은 완치의 지표가 되는 반면, 국소 전립선암으로 인한 첫 5년 사망률은 매우 드뭅니다.

따라서 기대수명이 길기 때문에 치료 방법을 선택할 때 환자의 의견을 고려해야 하며, 치료 결과가 질병 자체보다 더 심각해서는 안 됩니다. 이러한 맥락에서 최근 몇 년 동안 치료 방법의 효과뿐만 아니라 환자의 삶의 질에 미치는 영향에도 관심이 높아지고 있습니다.

전립선암에 대한 화학요법과 삶의 질

여러 화학 요법이 호르몬 저항성 전립선암에서 효능을 보였습니다. 최근 두 건의 임상시험에서 도세탁셀은 미톡산트론 + 프레드니솔론 병용 요법에 비해 중앙 생존 기간을 약 2개월 증가시켰습니다. TAX-327 임상시험에는 미톡산트론( 3주 ^마다 12mg/m2 - 그룹 1) 또는 도세탁셀(3주마다 75mg/ ^{m2 - 그룹 2; 5주 연속으로매주} 30mg/m3 투여 후 1주일 휴식 - 그룹 3)을 투여받은 1,006명의 환자가 포함되었습니다. 중앙 생존 기간은 각각 16.5개월, 18.9개월, 17.4개월이었고, 관해율(PSA 수치가 2배 이상 감소)은 각각 32%, 45%, 48%였으며, 유의미한 통증 완화를 보인 환자의 비율은 각각 22%, 35%, 31%였습니다. 세 그룹 모두 부작용은 비슷했으나, 도세탁셀을 투여한 그룹의 삶의 질이 유의미하게 높았습니다.

SWOG 99 연구에서 16,674명의 환자가 미톡산트론(3주마다 12mg/ ^{m² ) 또는 도세탁셀(3주마다} 60mg/m² )과 에스트라무스틴을 병용 투여받았습니다. 중앙 생존 기간은 각각 15.6개월과 17.5개월이었고, 진행까지의 중앙 시간은 각각 3.2개월과 6.3개월이었으며, 관해율(PSA 감소)은 각각 27%와 50%였습니다. 두 군 모두 통증 완화 효과는 유사했지만, 부작용 발생 빈도는 도세탁셀에서 유의하게 더 높았습니다.

화학요법 시작의 최적 시기는 알려져 있지 않습니다. 호르몬 요법을 받는 동안 PSA 수치가 증가했을 때의 효과에 대한 연구가 아직 이루어지지 않았기 때문입니다. 화학요법으로의 전환은 개별적으로 결정해야 하며, 경우에 따라 PSA 수치가 두 번 연속 증가하여 5ng/ml 이상에 도달한 후에 화학요법을 시작하는 것이 권장됩니다.

각산(gaksans)과 안티센스 올리고뉴클레오타이드, 칼시트리올, 엑시술린드, 탈리도마이드 병용 투여 시험에서 관해율은 60%에 달했습니다. 도세탁셀(3주 연속 30mg/m² ^주 1회 투여, 1주일 휴식)과 탈리도마이드(1일 200mg 경구 투여) 병용 투여를 시행한 소규모 무작위 연구에서는 관해율이 도세탁셀 단독 요법(37%)보다 높았습니다(53%). 진행까지의 중앙 시간은 각각 5.9개월과 3.7개월이었고, 1년 6개월 생존율은 각각 68%와 43%였습니다. 그러나 탈리도마이드 요법을 추가했을 때 합병증(혈전색전증 포함) 발생 위험이 0%에서 28%로 증가했습니다.

전이와 관련된 골통증에 대해 미톡산트론과 글루코코르티코이드의 병용 요법에 많은 관심이 집중되고 있습니다. "САLGB 9182" 시험에서 244명의 환자는 히드로코르티손 또는 히드로코르티손과 미톡산트론(3주마다 12mg/m²)을 병용 투여받았습니다 ^. 미톡산트론 병용 요법에서 관해 빈도, 진행 시간, 그리고 삶의 질이 유의미하게 향상되었습니다. 161명의 환자를 대상으로 한 또 다른 연구에서는 프레드니솔론에 미톡산트론을 병용 투여했을 때 진통 효과(각각 29%, 12%)와 증상 지속 기간(각각 43주, 18주)이 유의미하게 증가했습니다. 관해 빈도와 중앙 생존 기간은 미톡산트론을 사용하지 않은 경우와 동일했습니다. 이러한 시험 중 어느 것도 생존율 증가를 보이지는 않았지만, 통증 감소로 인해 미톡산트론 투여 시 삶의 질이 유의미하게 향상되었습니다.

예비 시험에서 결합 독소루비신, 파클리탁셀 + 카보플라틴 + 에스트라무스틴, 빈블라스틴 + 독소루비신과 동위원소 병용, 도세탁셀 + 미톡산트론의 병용은 좋은 결과를 보였습니다. 무작위 연구는 수행되지 않았습니다.

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예측

조직 및 혈청 표지자를 이용하려는 수많은 시도에도 불구하고, 종양 질환의 예후에 가장 중요한 요인은 종양 세포의 분화도와 질병의 병기입니다. 고분화 종양 환자는 종양 특이 생존율이 높습니다. 저분화 종양이나 전립선 피막 침윤(T3 ₎ 이 있는 국소 전립선암 환자의 예후는 매우 나쁩니다.

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