전립선암에 대한 근접 치료(방사선 치료)

근접치료(간질 방사선치료)는 방사선 치료와 최소 침습 비뇨의학과의 접목으로 탄생한 첨단 치료법입니다. 1983년에 처음 소개된 근접치료 기법은 수술 전 3차원 방사선원 배치 계획 및 수술 후 선량 측정을 가능하게 했습니다. 근접치료는 동위원소 125-1을 함유한 미세캡슐을 전립선 조직에 주입하는 방식을 기반으로 ^합니다.

마이크로캡슐은 특정 방사선 특성을 가진 저방사선의 폐쇄형 방사선원입니다. 전립선암의 간질 방사선 치료를 위한 최신 폐쇄형 시스템은 4.5 x 0.8mm 크기에 두께 0.05mm의 티타늄 마이크로캡슐입니다. 캡슐 내부에는 은 또는 흑연 매트릭스에 흡수된 동위원소 125⁻⁻¹이 들어 있으며 ^, 캡슐의 양 끝은 레이저 빔으로 밀봉되어 있습니다. 마이크로캡슐은 소위 자유 입자 형태로 사용되거나, 더 유망한 방법으로는 고분자 흡수성 실에 고정되어 있습니다.

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전립선암에 대한 근접치료(방사선 치료): 적응증

• 조직학적으로 확인된 전립선 선암.
• 임상 단계 T1-2c. MRI, CT에 따른 종양 확산의 임상적 징후가 없고 정낭이나 국소 림프절 손상 위험이 낮음.
• 이식 후 기대 수명은 10년 이상입니다(환자의 경우 75세까지).

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전립선암에 대한 근접치료(방사선 치료): 금기사항

• ⁹⁹ Tc 뼈 신티그래피 에 따른 뼈 전이.
• 전립선의 부피는 60cm3 이상입니다 ⁽ TRUS 자료에 따름).
• 전립선의 3분의 1 이상은 음모궁으로 덮여 있습니다.
• PSA 농도가 30ng/ml를 초과합니다.
• IVO(배뇨량이 100ml일 때 Qmax<12ml/s)와 잔뇨의 존재 여부, 그리고 수술적 치료의 징후가 있는지 또는 있을 수 있는지 여부입니다.
• 급성 전립선염 및 기타 비뇨생식기 계통의 감염성 및 염증성 질환.
• 출혈성 소인.

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환자 검진

• 환자를 면담하여 병력을 파악합니다.
  • 병력, 진단 조치
  • 전립선 선종 및/또는 암에 대한 이전 치료,
  • 치료 이력 및 상태
  • 약물 불내성
• 직장지검사
• 실험실 연구 방법
  • 임상 혈액 검사:
  • 공익광고(PSA)
  • 생화학적 혈액 검사
  • 응고도:
  • 일반 소변 분석:
  • 소변의 세균학적 분석을 통해 세균뇨의 정도를 확인하고 항생제 감수성 검사를 실시합니다.
• 심전도
• 흉부 엑스레이.
• 골반 장기의 MRI.
• 골신티그래피.
• 신장, 전립선, 복부 장기 및 복막후 공간의 초음파.

근접치료의 결과를 크게 좌우하는 중요한 요소 중 하나는 정확한 환자 선정입니다. 환자 선정은 임상 및 검사실 지표 평가, 직장수지검사, 그리고 전립선 용적의 정확한 측정을 기반으로 합니다. 경직장 및 다초점 전립선 생검은 정확한 진단을 내리고, 종양 분화도와 유병률을 판단할 수 있는 방법입니다. 골반 장기의 MRI 검사는 악성 진행 단계를 파악하고, 수술 시 전립선과 치골궁의 상대적 위치를 파악하는 데 매우 중요합니다. 직장 코일을 사용할 경우 이 검사가 가장 유익합니다. 근접치료 계획

대부분의 고형 종양을 치료하는 데 필요한 선량은 주변 조직의 민감도 역치를 초과합니다. 외부 빔 방사선 치료를 이용한 전립선암 치료의 경우, 종양 사멸을 보장하는 방사선량은 건강한 조직의 허용 범위를 크게 초과합니다. 75 Gy 이상으로 선량을 증량하면 대부분의 경우 국소 제어를 달성할 수 있습니다. Zelefsky 외(1998)의 연구는 임상 결과가 투여 선량에 직접적으로 의존함을 보여주었습니다. 근치적 방사선 치료는 일반적으로 최소 70-75 Gy의 선량을 사용하며, 80 Gy 이상으로 증량하면 필연적으로 합병증이 발생합니다. 전립선은 작은 골반 중앙에 위치하고 중요 장기(방광, 직장, 요도)와 매우 가까워 외부 빔 치료를 시행하는 데 어려움을 겪습니다. 간질 방사선 치료 기법을 사용하면 추가적인 선량 증량 문제를 해결할 수 있습니다. 근접 치료의 주요 목표는 표적 장기에 고선량의 방사선 에너지를 정확하게 전달하는 것입니다. 주된 조건은 주변의 민감한 건강한 조직에는 영향을 주지 않고 표적 장기에 최대 선량을 제공하는 것입니다. 전립선 근접치료는 표적 장기에 100Gy 이상의 선량을 제공하는 기술을 사용합니다.

예를 들어, ^{125 I로 전달되는 145 Gy는60} Co 장치 를 사용하여 2 Gy 분할로 전달되는 100 Gy의 용량과 동일합니다. 현재 미국 의학 물리학 협회(AAPM TG-43)의 ¹²⁵ I 단일 요법에 대한 권장 사항은 전립선 부피의 96%까지 144 Gy이고, 40-45 Gy 용량의 외부 빔 방사선 요법 후 최대 100 Gy의 부스터 방사선입니다. 이 상황에서는 일반적으로 25 분할(1.8 Gy/분할)로 45 Gy 용량의 외부 빔 방사선 요법을 수행한 다음 110 Gy 용량의 ¹²⁵ I 근접 치료를 수행하는 것이 권장됩니다. 많은 저자는 캡슐 외부 확산의 평균 및 높은 위험이 있는 환자에게 외부 빔 방사선 요법과 근접 치료를 병용하는 것이 좋다고 주장합니다. 이 환자 그룹은 병기 >T2b, PSA > 10 ng/ml, Gleason >6에 따른 형태학적 병기가 특징입니다.

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신보조 호르몬 요법

전립선 용적이 60cm³를 초과하는 경우, 치골 분지가 전립선의 일부를 덮어 전립선의 전외측에 방사성 캡슐을 이식하는 것이 불가능합니다. 이러한 상황은 수술 전 계획 단계에서 파악할 수 있으며, 이를 통해 치골과 전립선의 상대적 위치를 파악할 수 있습니다. 전립선 용적이 45cm³ 미만이면 ^{이러한 문제를 어느 정도 예방할수 있습니다}. 전립선 용적이 큰 환자에게는 성선자극호르몬 방출호르몬 유사체를 단독 요법으로 또는 항안드로겐제와 병용하는 것이 타당하며, 이를 통해 전립선 용적의 현저한 감소를 기대할 수 있고, 이는 다시 방사성 캡슐 이식을 가능하게 합니다. 항안드로겐제의 신보조적 사용은 종양 림프절 용적 감소로 인한 장기적인 치료 결과 개선을 기대할 수 있게 합니다. 이는 동일한 용량으로 종양 용적이 작을수록 더 효과적이기 때문에 중요합니다. 동시에, 이를 통해 이식 횟수를 약간 줄이고 중재 시술 비용을 절감할 수 있습니다.

근접치료 기술

근접치료 기술은 두 단계로 구성됩니다. 컴퓨터 계획 시스템을 사용하여 전립선에 방사선량을 가장 정확하고 효과적으로 분배하려면 전립선의 모양과 부피에 대한 정확한 정보를 얻어야 합니다. 이는 TRUS를 통해 달성되는데, 이 과정에서 좌표 격자가 중첩된 전립선의 횡단 초음파 단면을 여러 장 얻습니다. TRUS는 환자가 쇄석 자세를 취한 상태에서 시행합니다. 검사 중 5mm 간격으로 전립선 횡단 단면의 영상을 얻습니다. 설치된 요도 카테터는 요도의 정확한 위치를 파악하고 이물질이 요도 내강으로 들어가는 것을 방지합니다. 전립선 부피 검사는 비뇨기과 전문의, 의학물리사, 간호사가 X선 비뇨기과 수술실에서 이식 수술과 최대한 유사한 환경에서 수행합니다. 획득된 영상은 컴퓨터에 설치된 계획 시스템에서 3차원 모델을 생성하는 기초 자료로 사용되며, 이는 방사선원의 위치를 결정하는 데 필수적입니다. 임플란트의 대략적인 수를 결정하려면 복용량을 미리 계산해야 합니다.

이식은 경막외 마취 하에 시행됩니다. 마취 후, 환자는 전립선 용적 검사를 시행할 때와 마찬가지로 앙와위 자세를 취합니다. 이 방법은 경막외 초음파(TRUS) 조절 하에 방사성 캡슐(바늘, 그레인)을 이식하는 것을 포함합니다. 바늘은 이식체의 75%가 주변부에, 25%가 중앙부에 위치하도록 배치됩니다. 먼저 중앙 바늘을 삽입한 후, 전립선 전체 용적에 방사선이 조사되도록 바늘의 개수와 삽입 방식을 계산합니다. 이식은 전립선 전방부에 위치한 그레인에서 시작하여 직장 방향으로 진행됩니다. 수술이 끝나면 수술 후 그레인 위치를 확인하기 위해 골반 장기의 X-선 촬영을 실시합니다.

퇴원 시 환자에게 다음과 같은 지시가 내려집니다. 알파1-아드레날린 차단제와 항생제를 단기간에 투여해야 합니다. 2주 동안 성생활을 금하는 것이 좋습니다. 4~5주 후에는 근접치료 결과 평가 및 추가 치료 계획을 위해 CT 촬영을 의무적으로 실시합니다. 수술 후 선량 측정을 통해 방사선원의 실제 위치를 수술 전 계획과 비교할 수 있습니다. CT는 이식편 식별에 가장 적합합니다. 영상을 계획 시스템으로 내보내면 선량의 90%, 100%, 150%(D90, D100, D150)를 받은 전립선 용적이 계산됩니다. 이는 시행된 이식편의 품질을 나타내는 지표입니다. 이 데이터를 통해 체계적인 오류의 존재 여부를 분석하고 향후 수정할 수 있는 기회를 제공합니다.

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전립선암에 대한 근접치료(방사선 치료): 치료 결과

PSA 농도의 변동은 근접치료 후 수년간 관찰됩니다. 수술 및 방사선 치료의 효과를 평가하는 데 사용되는 기준은 다릅니다. 2005년 유럽 데이터베이스에는 여러 센터에서 근접치료를 받은 1,175명의 환자가 포함되었습니다. 얻은 결과는 다양합니다. 초기 PSA 농도가 10ng/ml 미만인 전립선암 환자의 70-100%에서 5년 추적 관찰 동안 생화학적 재발이 기록되었고, PSA 수치가 10ng/ml 이상인 환자의 45-89%에서 기록되었습니다. Gleason 7 이상에 따른 형태학적 단계의 환자를 치료한 결과는 예후가 더 나쁘고 생화학적 재발이 발생할 때까지의 기간이 약 4년이라는 특징이 있습니다. 근접치료를 받은 전립선암 환자의 10-15년 추적 관찰 결과가 발표되었습니다. 10년 후 특정 생존율은 98%였습니다. Ragde 등에 따르면, 전립선암 환자 229명(T1a-3a, 평균 PSA 농도 10.9 ng/ml, G2-10)을 대상으로 18개월에서 144개월의 관찰 기간 동안 간질 치료 후 무재발 생존율은 70%였습니다. 또한, 단독 치료군에서는 66%, 체외 방사선 치료(EBRT)와 병용한 근접치료군의 경우 79%였으며, 비재발 생존율은 98%였습니다. 전립선암 제거 기준은 PSA <0.5 ng/ml, 전이(방사선 연구 방법론 결과), 그리고 생검 소견이었습니다. 근접치료는 근치적 수술과 동등한 효과를 보입니다.

근접치료 결과

연구 저자	환자 수	생화학적 재발	관찰 기간(년)
그림	125	14.9%	10
베이어 브라흐만	695	29%	5
래지	147	34%	10
그라도	490	21%	5
스톡, 스톤	258	25% (PSA<20|	4
젤레츠키	248	29%	5
크르츠	689	12%	5
블라스코	534	15°/	10

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전립선암에 대한 근접치료(방사선 치료): 합병증

근접치료의 가장 흔한 합병증은 방사선 반응(방사선 전립선염, 요도염, 직장염)입니다. 전립선염과 요도염은 근접치료 후 1년 이내에 평균 80%의 환자에서 다양한 중증도와 지속 기간을 가진 배뇨곤란으로 임상적으로 나타납니다. 요실금은 전립선 경요도절제술(TUR)을 받은 환자에서 주로 관찰되며, 최대 4.7%의 빈도를 보입니다. 기타 합병증으로는 요도 협착(0~8%), 급성 요폐(최대 22%), 출혈(최대 2%)이 있습니다. 근접치료 후 직장염은 경증으로 환자의 2~10%에서 발생하며, 발기부전은 환자의 16~48%에서 관찰됩니다.

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